PSICOLOGIA NA NUTRIÇÃO

Terapia Cognitivo Comportamental

Trata-se de uma ferramenta para trabalhar a mudança de comportamento.

Princípio: emoções e comportamentos são determinados pela forma que

interpretamos a realidade.

Bases filosóficas

A Terapia Cognitiva desenvolvida por Aaron Beck,

na Universidade da Pensilvânia no início da década de 60.

Psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente. Direcionada a

resolver problemas atuais e a modificar os pensamentos e os comportamentos
disfuncionais.

O modelo cognitivo propõe que o pensamento distorcido ou disfuncional

(que influencia o humor e o comportamento) seja comum a todos os distúrbios
psicológicos.

A avaliação realista e a modificação no pensamento produzem uma

melhora no humor e no comportamento.

No entanto, há determinados princípios filosóficos que estão por trás do

modelo teórico e que influenciam e/ou determinam a atitude do terapeuta em
sua abordagem teórica e, portanto no tratamento do caso.

Princípio 1:

A terapia cognitiva se baseia em uma formulação em contínuo

desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos.

 Identificar o pensamento atual que ajuda a manter a dor emocional;

 Os comportamentos problemáticos;
 Os fatores precipitantes;
 Os eventos desenvolvimentais chaves (fatores predisponentes)
 E os padrões duradouros de interpretação (crenças).

Princípio 2:

A terapia cognitiva requer uma aliança terapêutica segura

  Cordialidade, empatia, atenção, respeito genuíno e competência.

Princípio 3:

A terapia cognitiva enfatiza a colaboração e a participação ativa

 Encorajar o paciente a ver o tratamento como um trabalho em equipe.

Princípio 4:

A terapia cognitiva é orientada em meta e focalizada em problemas

 Desde a primeira sessão procura-se enumerar os problemas e

estabelecer metas específicas.

Princípio 5:

A terapia cognitiva inicialmente enfatiza o presente

 Iniciar com o exame de problemas no aqui-agora, independentemente

do diagnóstico e da história passada.

A atenção volta-se para o passado em três circunstâncias:

1. Quando o paciente expressa uma forte predileção a fazer isso;

2. Quando o trabalho voltado em direção a problemas atuais produz pouca ou

nenhuma mudança cognitiva, comportamental e emocional;

3. Quando o terapeuta julga que é importante entender como e quando as

ideias disfuncionais importantes se originaram e como essas ideias afetam
o paciente hoje.

Princípio 6:

A terapia cognitiva é educativa, visa a ensinar o paciente a ser seu próprio

terapeuta e enfatiza a prevenção da recaída

 Educar o paciente sobre a natureza e o desenvolvimento do seu

problema, sobre o processo de tratamento e o modelo cognitivo (como
os pensamentos influenciam as emoções e os comportamentos) e a
manter um registro de sua evolução, inclusive dificuldades e estratégias
de enfrentamento utilizadas.
 Princípio 7:

A terapia cognitiva visa a ter um tempo limitado

 O tempo do tratamento é o tempo do paciente. Enquanto alguns

pacientes resolvem seus problemas em dois meses outros precisam de
dois anos ou mais.

Princípio 8:

As sessões de terapia cognitiva são estruturadas

 Não importa qual o diagnóstico ou estágio do tratamento, o terapeuta

cognitivo tende a aderir a uma estrutura estabelecida em cada sessão.
Seguir um formato tende a tornar o processo de terapia mais
compreensível, facilitando a aprendizagem do papel de auto-terapeuta.

Princípio 9:

A terapia cognitiva ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a

seus pensamentos e crenças disfuncionais

 Para tal, o terapeuta ajuda o paciente a focalizar um problema

específico; identificar seu pensamento disfuncional; avaliar a validade do
seu pensamento e projetar um plano de ação.

Três técnicas importantes são utilizadas para esse princípio

Questionamento Socrático
Consiste em fazer perguntas contínuas sobre o que o paciente pensa,
levando-o a novas descobertas sobre seus próprios pensamentos.

Empiricismo Colaborativo
Consiste em experimentar o comportamento para verificar seus
pensamentos e emoções.

Descoberta Orientada
Processo em que o terapeuta questiona o paciente sobre o sentido dos
seus pensamentos a fim de lhe revelar as crenças subjacentes (atitudes,
suposições ou regras) que mantém em relação a si mesmo, ao mundo e as
outras pessoas.
 Princípio 10:

A terapia cognitiva utiliza uma variedade de técnicas para mudar o

pensamento, o humor e o comportamento

 O terapeuta seleciona técnicas com base em sua formulação de caso e

seus objetivos em sessões específicas.

Bases Metodológicas e Conceituação Cognitiva

A terapia cognitiva baseia-se no modelo cognitivo, que levanta a hipótese

de que as emoções e os comportamentos das pessoas são influenciados por
sua percepção dos eventos.

Não é uma situação por si só que determina o que as pessoas sentem, mas
sim, o modo como elas interpretam essa situação. Por exemplo: a leitura de um
livro; a apreciação de um filme; a avaliação de uma aula. Cada indivíduo tem
uma resposta emocional diferente para cada uma dessas situações com base
no que está passando por suas cabeças naquele momento.

Portanto o modo como as pessoas se sentem está associado ao

modo como elas interpretam e pensam sobre uma situação.

A situação em si não determina diretamente como as pessoas se sentem;

sua resposta emocional é intermediada por sua percepção da situação.

O terapeuta cognitivo está interessado nesses pensamentos.

Em geral esses pensamentos são rápidos e avaliativos e não são

decorrentes de deliberação ou raciocínio.

Modelos de Crenças em Saúde

O Modelo de Crenças em Saúde: Health Belief Model – HBM

Modelo Cognitivo: considerado um dos mais amplamente pesquisados para

explicar e predizer comportamentos de saúde.
 Benefícios e barreiras
Susceptibilidade e percebidos com relação
gravidade percebida na aos comportamentos de
doença prevenção ou tratamento
da doença

Suceptibilidade
percebida

Barreiras Gravidade
percebidas percebida

Benefícios percebidos

1. S : -
pessoal de contrair uma doença;
2. Gravidade percebida: a gravidade ou seriedade da doença pode ser
avaliada tanto pelo grau de perturbação emocional, criada ao pensar na
doença, quanto pelos tipos de consequências que a doença pode
acarretar (dor, morte, gasto material, interrupção de atividades,
perturbações nas relações familiares e sociais, etc,);
3. : -
percepção de suas consequências positivas;
 4. Barreiras percebidas: os aspectos negativos da ação são avaliados em
uma análise do tipo custo- beneficio, considerando possíveis custos de
tempo, dinheiro, esforço, aborrecimentos, etc...

Além dessas 4 dimensões: fatores de origem interna p.e. sintoma ou

externa, por exemplo influencia da família, dos amigos, meios de
comunicação, etc.

Percepções Fatores Probabilidade de

individuais modificadores ação
Variáveis demográficas
(idade, sexo, etnia...)
Benefícios percebidos na
Variávies psicossociais ação preventiva
(personalidade, classe social,
pressão social...) Barreira percebidas na
ação preventiva
Variáveis estruturais
(conhecimento sobre a doença,
contato anterior com a doença)

Susceptibilidade percebida
à doença
Ameaça percebida da doença
Gravidade da doença

Estímulos para a ação: Probabilidade de praticar a

- Campanhas de ação preventiva
comunicação de massa
- Conselho de outros
- Recomendações médicas
- Doença de membro da
família ou de amigo
- Artigo de revista ou jornal
 Modelos Transteórico de Mudança

uma prática mais integrada e compreensiva

Teoria de mudança que explique como as pessoas mudam por si mesmas?

Maioria das pessoas não faz terapia e, mesmo as que o fazem, se

encontram em sessão por um breve espaço de tempo, mesmo em processos
psicoterápicos de longa duração.

G
mínima parte no decorrer delas e, em vári
relacionada a uma melhoria da qualidade de vida da pessoa, em que não
necessariamente se encontram envolvidos processos psicopatológicos.

Processo de mudança: constructo que inclui diferentes dimensões, que

devem ser consideradas em conjunto para se apreender a complexidade dos
fenômenos.

-lo.

São os seguintes os estágios empiricamente definidos:

 Pré-contemplação;
 Preparação;
 Contemplação;
 Ação;
 Manutenção;
 Término.

Pré-contemplação

 I


- P 995

N
- -

Contemplação

À medida em que começa a admitir que tem um problema e a considerar

a necessidade de - - -
 Na prática diária são inúmeras as situações em que a passagem da
intenção ao ato pode demorar meses, anos, ou mesmo nunca se concretizar.

Preparação

Quando se verifica alguma tentativa de mudança, mas ela não chega a

ser bem-sucedida ou a persistir, fala-se que a pessoa se encontra no estágio
de preparação.

É, por exemplo, o caso do regime retomado toda segunda-feira, mas

abandonado na quarta, porque se ficou nervoso com alguma coisa, ou porque
a sobremesa do almoço era irrecusável.

Ação
H
E
Do ponto de vista -

Manutenção

-
E :

Término
Quando os padrões de conduta resultantes da mudança encontram-se
suficientemente estáveis, por não se ter motivo de recaída ou de retrocesso,
pode-se falar em estágio de término.
S
 Teoria da Aprendizagem Social

Foi desenvolvida pelo psicólogo social Albert Bandura.

N
exclusivamente pelos nossos
mecanismos reflexos, nem pelas
consequências que esperamos
dos comportamentos. Em
situações sociais, aprendemos
especialmente através da
imitação, observação e
reprodução do comportamento
dos outros, ou seja, grande parte
das nossas aprendizagens
efetuam-se através da
observação dos modelos sociais
existentes e com os quais
contatamos. É possível aprender
uma extensa gama de
comportamentos sem que
tenhamos de experimentá-los,
bastando observá-

 A aprendizagem social traduz-se na capacidade de reproduzir um

comportamento observado.

 Distingue-se de outros tipos de aprendizagem por assentar na imitação

e, portanto, no fato de que sem ela tais comportamentos dificilmente
seriam apreendidos.

 Aprendizagem ativa: aprender, fazendo (e experimentando as

conseqüências da ação).

 Aprendizagem indireta: aprender, observando os outros.

1º pressuposto

 Aprendizagem por observação

1. Atenção, incluindo os eventos apresentados (clareza, valência afetiva,

complexidade, frequência, valor funcional) e as características do
 observador (capacidades sensoriais, nível de atenção despertada,
conjunto de percepção, reforço anterior),

2. Retenção, incluindo codificação simbólica, organização cognitiva, ensaio

simbólico, ensaio motor),

3. Reprodução motora, incluindo capacidades físicas, auto-observação da

reprodução, exatidão do retorno

4. Motivação, incluindo reforço externo, indireto e próprio controle dos

próprios reforçadores).

2º pressuposto

 Determinismo Recíproco

Determina que as pessoas, comportamentos e ambientes interagem

reciprocamente

3º pressuposto

 Auto Eficácia

Senso de uma pessoa ser capaz de lidar efetivamente com uma tarefa

Características comportamentais do paciente obeso

Obesidade não é um Transtorno Alimentar.

Pode estar associada a outras doenças psiquiátricas como a depressão.

5,3 – 7,4 % em obesos não graves

15,5 % em obesos grau II

19,3 % em obesos grau III

 Transtornos Alimentares (“ f ” “ ã f ”) mais associados à
obesidade:

 Transtorno da Compulsão Alimentar (TCA)

 Síndrome da alimentação noturna (SAN) Nocturnal Eating Syndrom –
NES

Desordem da composição corporal definida por um excesso relativo ou

absoluto de gordura corporal, provocado por desequilíbrio nutricional associado
ou não a distúrbios genéticos ou endócrino-metabólicos.

Homens: maior prevalência no meio urbano e

na região Sul e menor no Nordeste. Aumenta
com a renda.

Mulheres: maior prevalência no meio rural

(exceto no Nordeste) e maior na região Sul e menor
no Norte. Maior em classes intermediárias de renda.

Distribuição da Gordura:

- Dobras cutâneas

- Bioimpedância

- US/TC/RNM

- Relação circunferência abdominal/ quadril

- Circunferência Abdominal:

Risco de complicações Homem Mulher

metabólicas
Aumentado ≥ 94 ≥ 80
Aumentado ≥ 02 ≥ 88
substancialmente
 NHLBI, 2001

ESTIGMA: um atributo que é profundamente desacreditado e que desqualifica

uma pessoa da completa aceitação social.

TELEVISÃO: obesos são objetos de piadas, têm menos chance de representar

protagonistas de relacionamentos românticos e são mais frequentemente
mostrados comendo fora de controle.

É ú
diminuído a estigmatização de grupos raciais, religiosos ou de gênero,
enquanto que o preconceito contra obesos continua sendo tolerado e até

Visão do nutricionista sobre pessoas com sobrepeso e obesidade

N = 187 nutricionistas inglesas.

- Obesos seriam piores trabalhadores.

- As pessoas se sentiriam desconfortáveis em se associar a obesos.

- Obesos não poderiam levar uma vida normal.

- Obesos são responsáveis pelo seu estado.

- Principais causas da obesidade: sedentarismo, comer muito dos alimentos

errados, mudanças de humor que levam ao exagero alimentar, prática de
dietas, influência da família e de pares, falta de força de vontade.

Quanto menos o nutricionista aceitava a obesidade, menor era o tempo

utilizado para dar conselhos sobre aspectos sociais e psicológicos e para
desenvolver uma boa relação com o paciente.
 Os nutricionistas que mais acreditavam que a prática de dietas causava a
obesidade mais aconselhavam sobre atividade física e aspectos sociais e
psicológicos, mais valorizavam a atualização científica, se sentiam mais
confiantes nas suas capacidades de aconselhamento e menos prescreviam
ditas.

Conclusão: preconceito pode também atrapalhar o tratamento

nutricional!

Características comportamentais do paciente obeso

Fatores
emocionais

Sedentarismo e
Genética
alimentação

Fatores
Ambiente
Neuroendócrinos

Genética

 Poligênica: + de 127 polimorfismos identificados

 Risco de Obesidade:

 Nenhum dos pais obeso: 9%

 Um dos pais obeso: 50%

 Pai: 40%

 Mãe: 60%

 Ambos pais obesos: 80%

 40% a 70% da diferença peso pode ser explicada pela carga genética

 Entre 15 e 40% da variação de padrão alimentar também pode ser

justificada por influências genéticas
  Síndrome de Prader Willi e a de Bardet-Biedl

Fatores neuroendócrinos

 Insulina/Glucagon

 Grelina/Obestatina

 Leptina

 α-MSH (hormônio melanocítico estimulante- gene agouti)

 PYY

 Oxintomodulina

 PP (polipeptídeo pancreático)

 Amilina

 GLP1 – GLP2 (receptores do glucagon)

 Somatostatina (SMT)

 NPY, AgRP, CART, CRH, TRH

 Sistema endocanabinóide

 Receptores de histamina H3

Ambiente

 predispostos

Índios Pima: > obesidade e DM

Aborígenes australianos: > obesidade, DM e hipertrigliceridemia

Estresse: hiperatividade do eixo hipotálamo- →
→ ↑ ú

Medicamentos (benzodiazepínicos, corticosteroides, antipsicóticos,

antidepressivos tricíclicos, antiepiléticos, sulfonulreias, insulina)

Abandono do tabagismo

DETERMINANTES DO DESEQUILÍBRIO ENERGÉTICO

- AUMENTO DA INGESTÃO ALIMENTAR

- DIMINUÍÇÃO DO GASTO ENERGÉTICO

- MAIOR CAPACIDADE DE ESTOCAR GORDURA

- OXIDAÇÃO DE GORDURAS DEFICIENTE

AUMENTO DA INGESTÃO ALIMENTAR

Fisiológicos:

- Sensação de fome (que leva um animal a procurar e ingerir alimentos)

- Sensação de prazer (que leva a continuar com uma refeição)

- Sensação de saciação (que leva a interromper uma refeição)

- Sensação de saciedade (que o leva a adiar a refeição seguinte)

S ≠S

CAUSAS PRÉ DEGLUTIÇÃO

 Papel do Inconsciente

 Pipoca Velha (Wansink, 2004)

 Balde grande > 173 calorias

 53% a mais que balde médio

 Vinho Dakota do Norte (Wansink et al., 1998)

 Californiano + 11% da refeição

  10 minutos a + à mesa

Não guardamos com precisão o que comemos (Booth & Freeman, 1995;
Lowe, 2005)

31% das pessoas que saem de um restaurante italiano não se lembram

qual quantidade de pão comeram e 12% dos comedores de pão negam ter
comido um único pedaço.

Não somos capazes de estimar o tamanho das refeições.

 Eutróficos => estimaram 20% menos

 Obesos => 30 a 40% menos

Entretanto, um estudo mostrou que os indivíduos – eutróficos ou obesos –

subestimam os níveis calóricos com previsibilidade matemática.

 Alimentos pequenos (300kcal) => subestimavam 10%

 Alimentos maiores (900kcal) => subestimavam 40%

As pessoas não ingerem calorias, ingerem volume.

TOPOGRAFIA DA MESA

É
Papel do Tamanho das Porções Alimentares
Porções cada vez maiores, principalmente de alimentos ricos em lipídios,
açúcares e, consequentemente, energia.

Crença popular: comer entre as refeições engorda?

Cuidado: lanches entre refeições 

Estudos tem demonstrado relação inversa (Drummond et al., 1996) ou falta de

relação (Summerbell et al., 1996; Crawley & Summerbell, 1997) entre
frequência alimentar e peso corporal.

Chapelot et al. (2006): verificaram efeito de acrescentar ou omitir uma refeição

(vespertina) na alimentação, respectivamente, de pessoas que ingeriam três e
quatro refeições diariamente.

• 3 →+ →
 • 4 → - 1 refeiçõe →
massa gorda (possível causa: maior consumo de gordura nas
outras refeições)

Investigação das alterações comportamentais

Importância de uma boa avaliação nutricional: prezar a individualidade.

A elucidação dos padrões dietéticos tem implicações no tratamento e

conhecimento da variabilidade clínica dos indivíduos.

Instrumentos padronizados X entrevistas clínicas: não é necessário usar

→
para pesquisa.

Na prática clínica, é melhor desenvolver sua própria anamnese.

• Dados básicos:

– Idade, estado civil, filhos, escolaridade, profissão, com quem

mora e como, indicação para tratamento.

• Dados antropométricos: coletar

– Peso e altura (IMC), peso desejado/habitual/mínimo/máximo,

circunferências, dobras cutâneas, bioimpedância, etc.
 Dados de saúde:

– Dados de saúde (doenças pregressas e atual, tratamentos já

realizados ou em andamento, medicamentos, suplementos,
qualidade do sono) devem ser coletados:

– Exame físico

• Histórico do peso, da alimentação:

– Não são indicadas anamneses estruturadas, com muitas

perguntas fechadas, pois elas não dão chance para o paciente
contar sua história e apresentar suas questões únicas e
particulares

– Recomenda-se que não faça perguntas diretas

– I C
â ?

– Anotar os dados, atentando para momentos importantes

– Levantar o histórico, prestando atenção em momentos

importantes, como infância, adolescência, reação às mudanças
corporais da puberdade e gestações, mudanças do padrão ou
consumo alimentar, etc.

• Avaliação clínica e bioquímicas e exames complementares

• Aspectos atuais:

 História alimentar simplificada, com rotinas e horários, abordando o que

o paciente costuma comer normalmente
 R24h não é recomendado  enorme variação de consumo de um dia
para o outro. Exemplos de compulsão e frequência.
 Alimentação habitual durante semana e finais de semana
 Métodos inadequados para controle de peso
 Aversões e preferências alimentares
 TA
 Comportamento
(Ações, padrão e
consumo)
Pensamento

Atitudes Alimentares

Sentimento Crenças

Atitudes Alimentares:

• Refere-se à ingestão alimentar que independe dos estados de fome e

saciedade, ou seja, não atende as necessidades fisiológicas.

• É regulado pelo inconsciente, irracional, por emoções.

• São determinadas pelas qualidades sensoriais dos alimentos (sabor,

cheiro, textura e aparência).

• Difere da nutrição, ou comportamento nutricional, enquanto esta é

racional, cognitiva.

• Refere-se a adequação quantitativa e qualitativa da alimentação.

 Testes utilizados para auxiliar diagnóstico

Instrumento e Escalas:

- Forma de compreender;

- Avaliar;

- Diferenciar características de pessoas.

Existem diversos instrumentos.

- Necessário especificar exatamente qual o que se quer medir, em que tipo de

estudo e com qual objetivo.

- Deve-se privilegiar instrumentos que tenham tido suas propriedades

psicométricas testadas em amostras semelhantes à população de estudo.

Instrumentos devem complementar, e não substituir, a escuta na prática

clínica.

Dividem-se em:

1) instrumentos autoaplicáveis

2) entrevistas clínicas padronizadas.

1) instrumentos autoaplicáveis:

• Entrevistas clínicas padronizadas: informações de forma sistemática.

• Mais precisa que questionários autoaplicáveis.

• Desvantagens: tempo de avaliação e necessidade de entrevistador

treinado.

• Maioria validada em originalmente em inglês.

 • Maior parte é apenas uma sessão de outro instrumento diagnóstico de
transtornos psiquiátricos mais amplos.

Testes utilizado para auxiliar

• EDE: Diag e psicopatologia de Tas. Avalia restrição dietética e episódios

bulímicos, grande riqueza de detalhes (ep bulim objs, subjs, hiperalim.
Objs, subjs). Cooper et al., 1989.

• EAT: Rastreamento de TA, Gross et al., 1986.

• ChEAT: Rastreamento de TA em crianças, Maloney et al., 1988.

• BITE: Rastreamento de BN, avalia C. Alim. Henderson e Freeman, 1987.

• BES: Rastreamento de TCA, avalia C. Alim. Gormally et al., 1982.

• QEWP-R: Rastreamento de TCA na pop geral. Spitzer et al., 1993.

• BSQ: Avalia distúrbios de Imagem Corporal. Cooper et al., 1987.

• Escala de Figuras de Stunkard: Avalia distúrbios de Imagem Corporal.

Stunkard et al., 1983.

• BAQ: Avalia distúrbios de Imagem Corporal. Ben-Tovin e Wlaker, 1991.

• TFEQ: Avalia controle sobre o C. Alim. Stunkard e Messick, 1985.

• RS: Avalia C. Alim. Herman e Mack, 1975.

• NKS: Avalia conhecimentos sobre a importância da alimentação para a

saúde. Harnack et al., 1997.

• DEAS: Avalia atitudes alimentares. Alvarenga et al., 2010.

• EEICA: Avalia distúrbios de imagem corporal. Conti et al., 2009.

Fome física x Fome emocional

Gatilhos alimentares e emocionais

SITUAR A ALIMENTAÇÃO EM CONTEXTO PURAMENTE CIENTÍFICO

E NUTRICIONAL É UM ERRO!
 O que nos leva a comer além da fome?

- Simbolismo

- Prazer

- Lembranças

- Relações com algo ou alguém

Relação entre alimento e corpo: alimento é responsável direto pela

manutenção do corpo.

CONTEXTO ATUAL: Valorização da magreza com símbolo de beleza,

atratividade, poder e sucesso.

Enorme disponibilidade de alimentos, aumento da obesidade, transição

nutricional.

Alimento tornou-se ameaça. Aumento da incidência de transtornos

alimentares.

Comer apenas com fome.

• De que maneira? Como fazer? Como saber?

• Fome ou Vontade? Fome física ou emocional?

A alimentação é uma atividade central e necessária.

É de extrema complexidade por envolver aspectos psicológicos, fisiológicos e

socioculturais.

As atitudes em relação à comida pautam-se em um aprendizado que se inicia

bem cedo, reforçado por adultos afetivamente poderosos.

Por ser uma atividade constante, envolve uma rotina de aprendizado calcada
entre tantas questões no reforço positivo e na satisfação frente aos
comportamentos.

Cenário atual: as informações sobre Nutrição e Alimentação são divulgadas

não só por profissionais capacitados.

Restrições alimentares severas: ú limentar

melhor e alterar o peso.
Comer X Prazer da alimentação.

DIETA É GATILHO?

Dieta para perda de peso

• Causam pensamentos obsessivos para com os alimentos e o peso

corporal.

• Não melhoram a auto estima e nem significam disciplina ou auto

controle.

• Causam irritabilidade, letargia e mau humor.

Dieta para perda de peso

• Levam ao reganho de peso.

• A restrição diminui o metabolismo e o organismo é obrigado a funcionar

com menos energia.

• Podem desencadear episódio de descontrole e compulsão.

Experiências adversas são gatilhos?

Abuso sexual, trauma e estímulos negativos,

como comentários depreciativos recebidos ao
longo do desenvolvimento podem ser fatores
importantes.

Fatores sócio-culturais são gatilhos?

• Mudanças na disponibilidade e no significado dos alimentos.

• Mudanças no conceito de beleza e supervalorização da magreza.

Comportamentos Assertivos

• Habilidades Sociais:

Considera um contexto social determinado, padrões de comunicação social

que variam em diferentes culturas e dentro de uma mesma cultura, a depender
de alguns fatores tais como sexo, classe social, idade e educação.

Pessoa hábil socialmente:

• É eficaz para atingir seus objetivos

• É eficaz para manter ou melhorar relações

 • É eficaz na avaliação de seu comportamento

Ou seja: é uma pessoa capaz de se comportar de forma a aumentar o

acesso a reforçadores positivos e diminuir a coerção e seus efeitos
colaterais.

Assertivo Agressivo Passivo

Avalia a situação e Sempre exige que seus Aceita sempre os

seleciona o melhor objetivos sejam objetivos dos outros,
comportamento a ser realizados, colocando os seus em
emitido, considerando independentemente da segundo plano
seus objetivos e o dos situação e dos objetivos
outros dos outros

Nem sempre o assertivo Nem sempre agride o Normalmente seus

consegue o que quer outro diretamente objetivos não são
alcançados

Nem sempre o assertivo Agressão: ignorar os

mostra seus objetivos objetivos dos outros
sempre

“ ”
agressividade e
passividade
Treino de HS: objetivos

Modelar e ampliar o repertório social do indivíduo para que este altere os

controles antecedentes e consequentes de seu comportamento.

Focaliza:

• Déficits comportamentais: indivíduo não emite comportamentos

requeridos em uma situação específica ou quando as tentativas
realizadas não alcançam os efeitos pretendidos.

• Excessos comportamentais: os comportamentos emitidos

ultrapassam (em frequência, extensão, e magnitude) o que é
requerido para situação.

• Contexto situacional e cultural: A análise desses contextos busca

caracterizar os interlocutores do cliente, os valores e as normas
de seu grupo social, as situações e interações significativas e as
consequências usuais para diferentes desempenhos
interpessoais.

Objetivos ou metas: sempre levando em consideração o repertório inicial

de cada indivíduo.

Limite de cada paciente

 Presença de Comorbidades

 Definimos comorbidade como a ocorrência conjunta de dois ou

mais transtornos num mesmo indivíduo avaliado clinicamente.

 Comorbidades psiquiátricas são comuns em pacientes com

transtornos alimentares e obesidade.

 Alguns estudos sugerem que quase 50% dos pacientes

psiquiátricos recebem mais de um diagnóstico

 Estudo americano com 2.436 pac. com TA internados apresentou

uma incidência de 94% de comorbidades psiquiátricas.

 Em pacientes obesos:

 Comorbidades psiquiátricas são mais vistas em indivíduos que

buscam tratamento para perda de peso (hipótese: estes sofrem
 mais com a associação do quadro de obesidade X transtornos
psiquiátricos e buscam ajuda).

 Estas comorbidades podem dificultar o diagnóstico e alterar o

curso natural da doença e sua abordagem terapêutica.

 Portanto, são necessárias estratégias de tratamento diferenciadas

e de profissionais da área da saúde que conheçam estas
comorbidades.

 Comorbidades mais frequentes nos TAs e na Obesidade:

Doenças Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa TCA Obesidade

Transtornos de
Depressão Depressão Depressão Depressão atípica
Humor

Transtornos TOC, fobias e síndrome

TOC Ansiedade Ansiedade
Ansiosos pânico

Abuso de Álcool, maconha,

Álcool, maconha, cocaína
Substâncias cocaína e
e anfetamina
Psicoativas anfetamina

Trans. emocionalmente Trans. emocionalmente Trans. emocionalmente

Transtornos de
Anancástico instável e borderline, instável e borderline, instável e borderline,
Personalidade
histriônico histriônico histriônico
 • A existência da comorbidade não pode ser ignorada pelo nutricionista,
sob o risco da não obtenção de resultados.

• Pacientes com transtorno alimentar com comorbidades tem inúmeras

complicações clínicas que devem ser identificadas ao longo do
tratamento.

• O curso do TA comórbido difere do TA isolado, os indivíduos com

comorbidades, são, em geral, mais resistentes.

HABILIDADE INTERPESSOAL MELHORA A RESPOSTA AO TRATAMENTO

Mantenha contato visual – preste atenção à resposta de seu paciente ao

contato visual e responda apropriadamente.

Demonstre empatia.

Não adote postura julgadora – : E

!?

Fale devagar, cuidado com o excesso de informações.

Procure não interromper o paciente.

Faça um pergunta por vez e espere a resposta. Não coloque palavras na boca
de seu paciente. Aprenda a se sentir confortável com o silêncio.

• Requer:

• :

• Postura: tensa vs. relaxada

• C

Dizer o nome de seu paciente (seletivamente) tende a chamar sua atenção.

Cuidados:

• N
 • Em pacientes mais
:

Avalie: Pense nas vezes em que outra pessoas usaram seu nome e veja que
efeito isso teve sobre você.

COMO DEVO REAGIR ÀS DEMONSTRAÇÕES EMOTIVAS DO MEU

PACIENTE?

Observações sobre sentimentos:

- 4 emoções básicas: raiva, medo, alegria, tristeza

- Cada uma delas pode ser expressa de formas diferentes. Por

exemplo:

Pessoa com medo pode variar de hesitante a apavorada, ou pode sentir-se

vulnerável e agir como se estivesse com raiva.

 Qualquer paciente que regularmente expresse fortes sentimentos

durante as sessões pode se beneficiar de terapia.

 Se o paciente já está em terapia, é interessante conversar com o

terapeuta a respeito da melhor forma de lidar com o paciente naquele
momento (pedir autorização para o paciente antes).

 Alguns pacientes estão justamente trabalhando para expressar mais

seus sentimentos. Procure ter empatia com o paciente, mas não perca o
foco (nutricional).

 Procure responder, não reagir (reagir é um reflexo emocional, responder

requer pensamento, consciência).

 F - ntão
pergunte o que ele(a) gostaria de fazer em seguida:

 P.e. “Você está bastante frustrado, não está? Você está se

esforçando em comer menos há meses e seu peso não
têm diminuído... O que você gostaria da minha parte
agora?”

 Às vezes o paciente, especialmente os mais ansiosos, precisarão de um

 Cuidado: pense no que é possível ser feito. Procure cuidar-se (relaxar,

-
  Q :

 Não significa que você é o culpado

 N – não é
seu trabalho como terapeuta nutricional

 N – ele espera que você

permaneça calmo, sereno, que lhe dê apoio

 Quando ele estiver mais calmo, procure conversar sobre o que

houve e, se for o caso, sugira procurar terapia

POR QUE ALGUNS PACIENTES NÃO RETORNAM?

 E

 N
estilo de vida.

 E

 S
dinheiro.

 E
lhe dizer.

 O

 Etc etc etc...

Devo ir atrás do paciente?

 S
mesmo as condições para a criação de um vÍnculo.

 S
ú
recomendável entrar em contato.

 S

 S
continue em tratamento

claramente.
 Imagem Corporal

“F h f
corpos, e os nossos sentimentos associados a tais características e às
pa .”

Componentes da imagem corporal:

• Componente perceptivo  como a pessoa vê seu corpo

• Componente atitudinal  sentimentos sobre a imagem, importância da

aparência física, o quanto a pessoa se sente atraente fisicamente,
satisfação corporal, depreciação do próprio corpo, ações feitas em prol
da aparência física, preocupação com o corpo...

Distúrbio de imagem corporal:

Perturbação séria e persistente em qualquer um dos componentes da imagem

corporal

Exemplos de distúrbios de IC:

– Se a pessoa se vê de forma diferente daquela que ela é (por ex.

mais gorda), pode-se dizer que ela tem distúrbio no componente
perceptual da imagem corporal ou uma distorção de imagem
corporal
 – Se a pessoa é extremamente insatisfeita com seu corpo ou dá
muita importância à aparência física, pode-se dizer que ela tem
um distúrbio no componente atitudinal da imagem corporal

Distúrbios de IC em BN:

– Nem todas as pacientes com BN superestimam seu tamanho

corporal

– Pacientes com BN têm profunda insatisfação e depreciação para

com seus corpos, comparados a controles

– Bulímicas são mais insatisfeitas do que anoréxicas

– O peso tem importância central na vida

– Insatisfação corporal prediz a persistência dos sintomas bulímicos

ao longo da vida

– Brasil: fatores que prediziam pior resposta ao tratamento:

insatisfação corporal, depreciação corporal, importância pessoal
do peso e das formas corporais

Distúrbios de IC em AN:

– Mais comuns: pavor mórbido de ganhar peso e hipervalorização

da aparência física

– Distorção da imagem corporal (superestimar o peso e o tamanho

do corpo)

• Comum, porém não universal

• Quem tem essa distorção também tem índices mais

elevados de depressão, ansiedade, introversão e pior
prognóstico

• D
como emoções negativas, achar que comeu muito ou ver
imagens de mulheres magras

– Ideal de corpo mais magro e rígido do que na BN

– Menor insatisfação do que na BN, pois já se encontram em seu

O acompanhamento da evolução pode ser feito por meio de escalas e
questionários validados:

• BSQ (Body Shape Questionnaire), Cooper et al. 1987; Di Pietro e

Silveira 2008; Conti et al. 2009: avalia preocupação com peso e formas
-

• Escala de Figuras de Stunkard, Stunkard et al. 1983, Scagliusi et al.

2006: avalia percepção do tamanho corporal e insatisfação corporal.

• BAQ (Body Attitudes Questionnaire), Ben-Tovim e Walker 1991,

Scagliusi et al. 2005: avalia sentimentos relacionados a adiposidade
corporal, depreciação corporal, relevância do peso e forma corporal,
achar-se fisicamente atraente, percepção de gordura nos membros
inferiores do corpo.

• EEICA (Escala de Evaluación de Insatisfación Corporal), Conti et al.

2009: avalia insatisfação corporal.

• Escala de Silhuetas – STUNKARD

Eu, saudável, ideal

 • Escala de Silhuetas – KAKESHITA – Brasil

É importante ao profissional sensibilidade e coerência. Segundo Herrin, 2003,

os pacientes reconhecem quando o terapeuta possui questões próprias de IC.

Conhecer seus limites, boa vivencia corporal (teatro, dança, ioga, circo, etc.).

Técnicas de tratamento da IC derivam de diversas abordagens:

Psicoeducação, TCC, dança, teatro, bioenergética, arteterapia, eutonia...

Intervenções não verbais

1. Representações Mentais:
 • Arte em vez da fala para expressar como o paciente percebe seu
corpo. O terapeuta deve constatar quais partes corporais são
mais chamativas e pedir para que o paciente as explique.

Modelagem do próprio corpo feita por uma

paciente com anorexia nervosa de 16 anos,
em tratamento multidisciplinar.

Nota-se a representação de deformidades nas

regiões da barriga e quadris, suas principais queixas.
Segundo a paciente, sua barriga assemelha-se a

deixa-a pouco delicada.

Modelagem feita por uma paciente de 36 anos,

diabética tipo 1, com peso normal e diagnóstico
de BN.

Tornou-se cega em função do mau uso proposital

da insulina com intuito de perda de peso.

Como a paciente não enxerga, ela se aperta

continuamente, checando especialmente a barriga,
quadril e coxas (justamente as regiões representadas
 2. Sensibilização

Essa técnica faz com que o paciente sinta seu corpo e, com isso, conheça- o
melhor.

Exemplos de dinâmicas: massagem, automassagem, relaxamento e exercícios

de respiração. Ótimo para pacientes com evitação e depreciação corporal. O
terapeuta é guia do processo.

Uso de objetos que intermedeiem o contato, por exemplo bolas de tênis,

podem ajudar.

3. Espaço

Útil para tratar distorção, a referencia do tamanho corporal está fora do corpo.

Exemplo: paciente deve definir o espaço entre duas varas, estando diante das
mesmas, para passar, sem faltar ou sobrar espaço. Nos casos de distorção de
IC é comum que o espaço delimitado seja muito maior que o necessário,
assim, o papel do terapeuta é mostrar para ao paciente a maneira distorcida
que ele se vê.

4. Carimbo

Útil para tratar distorção, a referencia do tamanho

corporal está fora do corpo.

Silhueta desenhada pela paciente

Contorno feito pela equipe
 5. Esquema Corporal

Baseado na Percepção Corporal, componente dimensão corporal.

Por meio de atividades corporais que produzem estímulos específicas que

respeitem a construção neurológica da percepção da dimensão corporal.

O objetivo é a criação de um melhor contato do sujeito com o próprio corpo e

aumentar a tolerância para diferentes sensações motoras e sensoriais. A
interação psicomotora é treinada através de diferentes funções e movimentos
do corpo além de melhorar a capacidade de percepção da relação do corpo
com os espaços ao seu redor.
IPC : medida percebida / medida real x 100

Classificação: Hipoesquematia: <99,4%

Adequado: 99,5% - 112,3%

Hiperesquematia: >112,4%

Intervenções verbais

1. Atividades Educativas

Para os terapeutas Nutricionais, essa intervenção deve ser realizada com

esmero, já que entendemos como uma competência básica do profissional.

Peso Saudável X Peso Desejável X Peso Real

Terapeuta deve ser cuidadoso ao abordar o conceito de peso saudável,

começando pela desconstrução do corpo ideal e inatingível que os pacientes
buscam.

Estrutura corporal, genética, hereditariedade.

Importante conscientizar o paciente com distúrbio de IC que ele não deixe os

pensamentos e sentimentos negativos sobre o corpo determinarem suas
ações.

2. Debates

O questionamento dos padrões de beleza e sua perpetuação na mídia é

importante questão para que se reduza a pressão sociocultural pela magreza.

Debater com argumentos científicos, concebidos por meio de estudos

antropológicos, filosóficos e sociológicos. Evitar explicações simplistas (ex.
H
.
 3. Técnicas cognitivo-comportamentais

Embora abordagem seja psicológica, Cash (2008) adaptou para serem

utilizadas em seu programa de autoajuda: questões presentes nos
pensamentos, emoções e comportamentos do dia a dia.

Espelho: baseada em técnicas que trabalham fobias. Consiste na exposição ao

objeto que causa desconforto (IC do paciente). Exercícios reais e imaginação.

Diário de IC: registro de atividades diárias e pensamentos, sentimentos,

sensações e comportamentos para com o corpo.

Técnicas de Automonitorização

Registro sistemático da ocorrência de algum comportamento (registro

diário, diário de atividades, diário de sintomas e auto-registro).

O diário alimentar é a principal técnica de automonitoramento

utilizada por nutricionistas

Objetivos:

 Elucidar pensamentos e comportamentos

 avaliação durante todo o processo,

 clarificação do diagnóstico

 condução do rumo da consulta

 delimitação dos objetivos da intervenção

 planejamento de metas

 intervenção e avaliação do progresso e resultado final

Tem como efeito a redução na frequência dos comportamentos inadequados e

aumento dos comportamentos adequados.

Quanto maior o tempo de monitoramento dos comportamentos, maior a

tendência à mudança. Apenas o registro dos comportamentos já favorece a
mudança e auxilia na motivação.

Reforço do desempenho positivo e que não reforce fracassos e frustrações.

Deve-se focar na mudança de comportamentos e não na ingestão calórica ou

peso.
Diário Alimentar boa ferramenta para acompanhar a ingestão do paciente

– Episódios Compulsivos

– Símbolo da relação entre o terapeuta nutricional e o paciente

Fonte de informações para o paciente (em primeiro lugar) e para o nutricionista

O nutricionista deve expor a necessidade do preenchimento correto e

contínuo do DA e ressaltar a importância desse instrumento como ferramenta
principal no tratamento nutricional.

Ressaltar a importância da honestidade nos registros.

Mesmo que ocorram excessos, escolhas inadequadas de alimentos, etc.

Mostrar empatia e postura de não julgamento com a presença do diário.

Mudanças de comportamento alimentar

Comportamento alimentar:

- Mudanças não baseadas na perda de peso ou em dietas restritivas. A perda

de peso seria algo natural dentro de um processo onde comer emocional, p.e.,
deixaria de existir.

- Identificação de sentimentos relacionados à comida e ao comer.

- Relação com os alimentos.

Mudanças no comportamento alimentar: Objetiva identificar questões

relacionadas. Capacidade de conduzir alimentação de maneira mais
eficaz e saudável.
O que difere?

Modelo tradicional Nutrição Nutrição Comportamental

Foco em nutrientes, alimentos, ou seja, no que o paciente

Foco em como o paciente come
come

Intervenções de longo prazo, nas quais a educação é um

Intervenções de curto prazo, primariamente educativas
componente.

Relacionamento significativo, que por si só já é parte do

Relacionamento mínimo
tratamento

Plano de ação é determinado rapidamente, nos primeiros

Plano de ação muito individualizado, que evolui com o tempo
contatos
 Competência do nutricionista e do psicólogo

PSICÓLOGO

 Diferentes abordagens.

 Psicólogos Comportamentais, p.e., participam ativamente do processo

terapêutico fazendo perguntas, comentários e propondo atividades que
levem o indivíduo a compreender melhor seu problema e desenvolver
estratégias para superá-lo.

 A intervenção é feita a partir de uma análise cuidadosa do que o levou a

procurar ajuda e de sua vida de forma geral.

 Busca promover a autonomia daquela pessoa, de forma que ela própria

seja capaz, no futuro, de identificar fatores desencadeadores de
problemas e eliminá-los, evitando recaídas.

Terapia Cognitivo Comportamental no tratamento nutricional:

1. Apresentação da diferença entre perda e manutenção de peso.

2. Abordagem durante a fase de emagrecimento, dos potenciais obstáculos

para a aceitação da manutenção de peso.

3. Ajudar os pacientes a adquirirem, e, então praticarem as habilidades

comportamentais e as respostas cognitivas que precisam desenvolver
para controlarem o peso de modo eficaz

NUTRICIONISTA

• Atributos mais importantes: amplo conhecimento da ciência da Nutrição,

habilidade no aconselhamento educacional e comportamental e uma
atitude empática e de não julgamento.

• Papéis do Terapeuta Nutricional:

– Reconhecer os sintomas dos pacientes

– Avaliar os aspectos alimentares atuais do paciente

– Estimar e determinar uma meta de peso apropriada

– Ajudar o paciente a normalizar sua atitude alimentar

 – Dar suporte ao paciente enquanto ele tenta novas atitudes
alimentares

– Ajudar o paciente a entender a conexão entre as emoções e

atitudes alimentares

– Ensinar o paciente como manter um peso corporal saudável

– Trabalhar com os outros profissionais no tratamento

QUESTÕES ÉTICAS

– O nutricionista é o profissional habilitado para trabalhar as

questões relativas à alimentação e peso

– Terapeuta Nutricional: questões que perpetuam o problema

alimentar e interferem com os esforços do paciente para mudar
seus comportamentos alimentares

– Além das questões alimentares, inclui imagem corporal, falta de

motivação e pessimismo em relação ao tratamento

– Exclui relacionamentos, fantasias, abuso sexual, memórias, ideias

suicidas, mutilação, delírios e medicações

Adesão alimentar

O nutricionista:

- Não deve se prender a regras rígidas, como a prescrição de dietas.

- Deve estabelecer, juntamente com o paciente, metas semanais individuais de

acordo com a necessidade específica de cada paciente.

- Metas  devem atender às necessidades mais urgentes do paciente, mas

que também devem levar em conta a capacidade do paciente alcançá-la
naquele momento.

- Deve trabalhar em um passo que o paciente possa acompanhar, evitando

desta forma reforçar sentimentos de frustração e incapacidade.

- Contagem de calorias ou pesagem dos alimentos devem ser desencorajadas.

- O peso ideal  amplitude da variação de adequação, compleição física e

histórico de peso  deve ser determinado em função da saúde e não de
padrões de beleza ou exigência pessoal.
- P
práticas compulsivas, purgativas e restritivas.

- Expressar empatia: mostrar que está entendendo o ponto de vista do

paciente, não julgar...

- Evitar confronto: discussões são contraproducentes, suscitam defesa e

resistência; mostrar aceitação e entendimento.

- Promover auto-eficácia: crença da própria pessoa na sua habilidade de

executar uma tarefa.

- Explorar metas do paciente.

- O :C ?D
anos como você quer estar?

- Estima-se que 90% das pessoas reganhará o peso perdido quando

abandonar a restrição.

- Além disso, dos 50 milhões de brasileiros que fazem dieta, apenas 2%

consegue manter o peso por mais de dois anos.

Transtornos Alimentares

PADRÃO DE BELEZA

Acredita-se que presença da representação feminina na antiguidade se dá em

razão da crença de que as pequenas estatuetas femininas seriam amuletos
relacionados com o culto à fertilidade, fator decisivo para a sobrevivência do
grupo.

Consequência do padrão de Beleza

Crença de que o corpo é tão maleável como se desejaria...

Comer se tornou o pecado da nossa era!

O normal passou a ser visto como excessivo e o desnutrido como normal.

Etiologia

São doenças psiquiátricas que se caracterizam por profundas alterações no

comportamento alimentar e nos comportamentos que visam controle de peso e
forma corporal, levando o organismo a um funcionamento debilitado e inúmeras
complicações.
Etiologia multifatorial:

a) Genética
b) Biológica
c) Sociocultural
d) Familiar
e) Psicológica

a) Fatores genéticos:

Pesquisas indicam maior prevalência de transtornos alimentares em algumas

famílias, sugerindo uma agregação familiar com possibilidade de um fator
genético associado.

Estudos com gêmeos monozigóticos e dizigóticos também apontam a genética

como possível participante etiologia dos transtornos alimentares.

b) Fatores biológicos:

Alterações nos neurotransmissores moduladores da fome e da saciedade como

a noradrenalina, serotonina, colecistoquinina e diferentes neuropeptídeos têm
sido postuladas como predisponentes para os transtornos alimentares.

Existem dúvidas se tais alterações acontecem primariamente ou são

decorrentes do quadro.

c) Fatores socioculturais:

A obsessão em ter um corpo magro e perfeito é reforçada no dia-a-dia da

sociedade ocidental.

A valorização de atrizes e modelos, geralmente abaixo do peso, em oposição

ao escárnio sofrido pelos obesos, é um exemplo disso.

d) Fatores familiares:

Dificuldades de comunicação entre os membros da família, interações

tempestuosas e conflitantes podem ser consideradas mantenedoras dos
transtornos alimentares.

e) Fatores psicológicos:

Algumas alterações características como baixa auto-estima, rigidez no

comportamento, distorções cognitivas, necessidade de manter controle
completo sobre sua vida, falta de confiança podem anteceder o
desenvolvimento do quadro clínico.
Fatores predisponentes:

- Sexo feminino

- História familiar de TA

- Baixa auto-estima

- Perfeccionismo

- Dificuldade em expressar emoções

Fatores precipitantes

- Dieta

- Separação, perda

- Alterações na dinâmica familiar

- Expectativas irreais (escola, profissão, pessoal)

- Menarca (AN)

Fatores mantenedores

- Alterações neuroendócrinas

- Distorção da Imagem corporal

- Distorções cognitivas

- Práticas purgativas

É necessária a interação de diversos fatores de risco para o aparecimento de

um TA, portanto, a prática de dieta, como um comportamento isolado, não
desencadeia um TA.

Risco Relativo de desenvolver um Transtorno Alimentar:

Dietas restritivas  em 18X

Dietas moderadas  em 5X
Prevalência de anorexia nervosa: 3 mulheres para 1 homem.

Prevalência de bulimina nervosa: 3 mulheres para 1 homem.

Prevalência do Transtorno da Compulsão alimentar: 1 mulher para 1

homem.

GRUPOS DE RISCO

Prevalência aumentada em certos grupos ocupacionais = profissões que

exigem boa aparência e corpo muito magro:

- Estudantes de nutrição e nutricionistas

- Estudantes de educação física e educadores físicos

- Atletas competitivos

- Ginastas, jóqueis, boxers, lutadores

- Bailarinas, dançarinas, ginástica artística

- Modelos

DM tipo 1: maior incidência de AN e BN

DM tipo 2: maior incidência de TCA

Fisiopatologia da Anorexia Nervosa

Complicações clínicas  decorrência da desnutrição protéico-calórica

• Amenorréia:

– Pode ser concomitante ou preceder à perda de peso, pode resistir

mesmo após a recuperação de peso mínimo

– Pode ser acompanhada de: regressão dos ovários para estágios

pré-puberais, regressão do tamanho mamário, redução útero,
infertilidade

– Dificuldade para engravidar (mesmo pós recuperação)

• Osteopenia e osteoporose

• ↓T : N lino

• ↓ T3 T4: :
 • Sintomas de hipotireoidismo:

• constipação, intolerância ao frio, bradicardia etc.

• Hipercolesterolemia (redução dos níveis de T3 e da globulina carreadora

de colesterol e/ou da diminuição da excreção fecal de ácidos biliares e
colesterol)

• Pele e fâneros:

– Queda de cabelos

– L →P
da enzima 5-alfa redutase e/ou do hipotireoidismo

– Alterações hidroeletrolíticas:

– H → P ingestão de
água ou de flutuações do ADH

– H →C
de realimentação

– H ↓ : K<3 5 L→
compensatórios purgativos, como uso de vômito, abuso de
diuréticos e laxante →  risco de arritmia

• Hipotensão arterial: em até 85% dos pacientes AN (depleção crônica do

volume circulante):

– S →

• Atrofia do músculo cardíaco: na AN, consequência da desnutrição

• Retardo no esvaziamento gástrico:

– Pacientes queixam-se de sensação de plenitude pós-prandial e

distensão abdominal

– Pacientes queixam- →
serem ingeridos e atrapalha a terapia nutricional

Fisiopatologia da bulimia nervosa

• Práticas constantes de restrição e purgação (abuso de laxantes e

→ → -
angiotensina- →

- Condição persiste temporariamente mesmo após a

→
• Lesã : S R

• Alterações hidroeletrolíticas:

- H ↓ →C : ô
abuso de diuréticos e laxantes

- Sintomas: fraqueza, confusão, náusea, palpitações,

arritmias cardíaca, poliúria, dor abdominal e constipação

• Alterações cardíacas:

- → ú
→
nos TAs

• Alterações renais: Nefropatia por abuso de diuréticos

• Alterações gastrointestinais:

- Vômitos freqüentes levam ao relaxamento do esfíncter

esofagiano inferior

- Esofagite: comum na BN e também na AN subtipo

purgativo

• Pode variar de branda a grave, podendo haver

herniações ou até trazer risco de morte se houver
ruptura

- Constipação: tanto na BN quanto na AN, decorrente do uso

→
catártico) e perda da função peristáltica normal

- Pacientes que abusam de laxantes devem deixar de fazê-

lo gradativamente, concomitantemente ao aumento do
consumo de fibras e água

• Alterações dentárias e bucais:

- Erosão do esmalte dentário (incisivos e caninos)

- ↑C

- Perda de dentes

- Hipertrofia bilateral das parótidas (por hiperestimulação de

secreção): um dos poucos achados físicos indicativos de
BN
 • C : ↑ amilase

• Regurgitação do conteúdo ácido do estômago

Fisiopatologia do transtorno da compulsão alimentar

- Sobrepeso e obesidade (Salzano & Cordás, 2004) *indivíduos eutróficos

- Síndrome Metabólica e outras condições clínicas associadas à obesidade:

DIAGNÓSTICOS

Anorexia nervosa

 Características diagnósticas:

 A) Restrição persistente da ingesta calórica levando a um peso

corporal significativamente baixo (abaixo do mínimo normal) no
contexto de idade, gênero, trajetória do desenvolvimento e saúde
física

 B) Medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou

comportamento persistente que interfere no ganho de peso;

 C) Perturbação na percepção do próprio peso ou da própria forma

 Subtipos :

- Restritivo
 - Purgativa

Gravidade Adultos:

 L : IMC ≥ 7 2

 Moderada: IMC 16-16,99 kg/m2

 Grave: IMC 15-15,99 kg/m2

 Extrema: IMC < 15 kg/m2

Crianças e adolescentes:

 percentis do IMC correspondentes devem ser usados

N : N →
menos no estágio inicial da doença.

• Características alimentares:

– Restrição auto-
acentuada perda de peso

– I → -se a
outros tipos de alimentos

Associado ao quadro pode haver: presença de atividade física excessiva

e utilização de métodos purgativos: subtipo: purgativo.

Padrão alimentar

Horários/Regularidade/Frequência

• Refeições irregulares (< 3 refeições/dia)

• Hábito de jejuar

• Duração maior das refeições

• Maior número de pausas durante a refeição

• Regras individuais de horários e ordem particular de se alimentar

 Consumo alimentar

 Baixo valor calórico, com grande variação na ingestão de

macronutrientes

 Baixo consumo de cálcio (aliado à amenorréia) = Osteoporose

 Excesso de carotenóides (30 a 60% das anoréxicas)

 Alimentação restrita leva a um baixo consumo de vitaminas mas as

deficiências são raras

HIPÓTESES: diminuição das necessidades pelo estado catabólico,

hipovelemia ou ainda uso de suplementação que pode mascarar deficiências.

Consumo alimentar

 Alimentos mais consumidos (preferências x permissão?)

- Frutas e hortaliças

- Produtos diet e light

 Alimentos menos consumidos (proibições?)

- Carnes (comum vegetarianismo)

- Doces e sobremesas

- Massas, pães, arroz

- Gorduras de adição

Bulimia nervosa

 Características diagnósticas:

 A) episódios recorrentes de compulsão alimentar

 B) comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes

para impedir o ganho de peso

 C) compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios

inapropriados devem ocorrer, em média, no mínimo uma vez por
semana, por três meses

 D
peso corporais.
  Leve: Média de 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios por
semana.

 Moderada: Média de 4 a 7 episódios de comportamentos

compensatórios por semana.

 Grave: Média de 8 a 13 episódios de comportamentos compensatórios

por semana.

 Extrema: Média de 14 ou mais comportamentos compensatórios por

semana.

 Características alimentares:

 Grande variação de peso

 Compulsão X Restrição Alimentar

 Hábito de fazer dietas

 D →

 Classificação: proibidos e permitidos

Padrão alimentar

• P

• Frequência das refeições é extremamente irregular

• Horários não definidos

Consumo alimentar

 Padrão cíclico  grande variedade de valores calóricos, sendo são

bem diferentes na fase compulsiva ou na fase restritiva

Consumo e atitudes alimentares

• Restrição tem papel fundamental no início e perpetuação do quadro.

• Compulsão desencadeada por restrição e fatores emocionais.

Atitudes alimentares

 Série de cognições errôneas sobre conceitos nutricionais

 Mitos e crenças sobre alimentos e alimentação

 Preocupação permanente com o peso

  Busca do alimento para resolver problemas e compensar frustrações

 Ódio em sentir fome

 Dificuldade em escolher os alimentos

 Sensação de culpa

Transtorno da Compulsão alimentar

 Características diagnósticas:

 Episódios recorrentes de compulsão alimentar que devem

ocorrer, em média, ao menos uma vez por semana durante três
meses

 Leve: 1 a 3 episódios de compulsão alimentar por semana

 Moderada: 4 a 7 episódios de compulsão alimentar por semana

 Grave: 8 a 13 episódios de compulsão alimentar por semana

 Extrema: 14 ou mais episódios de compulsão alimentar por semana

 Considerações:

- Medicação para perder peso não trata TCA

- Geralmente o motivador da busca por tratamento é a obesidade e

isso leva a tratamentos inespecíficos

- Geralmente o tratamento só é buscado depois de alguns anos e

isso piora a evolução do quadro

- Quando adequadamente tratado o TCA parece ter bom

diagnóstico com remissão dos sintomas e sem períodos de
recorrência

- TCA não adequadamente tratado  cronificação

 Características alimentares:

- Ingestão excessiva x ingestão insuficiente

- ↑ -foods

- CHO, porém adequada %

 - ↑ ;

- ↑

- ↓

- ↑

- ↑

- Tamanho episódios?

- Hipercalórico

- 1000 kcal + que obesos sem TCA

• Cirurgia bariátrica NÃO CURA TCA

• Comum: remissão temporária dos sintomas (durante a fase de perda

rápida de peso)

• Falha nos estudos: tempo curto de follow-up

• Estudos com follow-up com duração > 1 ano: mudança de compulsões

alimentares para grazing.

• Grazing modalidade de compulsão alimentar: consumo de pequenas

quantidades de alimentos continuadamente ao longo do dia. Portanto,
embora não consigam lidar com grandes quantidades de alimentos,

dia, também com a sensação de falta de controle característica da

compulsão clássica.

Síndrome Alimentar Noturna

• Características:

• Em geral, mais de 50% das calorias consumidas no dia são ingeridas

após às 19h

• Ocorrem ingestões mesmo sem fome. Pode ou não ter características

de compusão alimentar, mas em geral os alimentos são adequados

• Despertares acompanhados de ingestão de lanches tem consciência

plena, com total lembrança do evento
 • Existe grande sofrimento psíquico com isso, mas geralmente não existe
preocupação com dieta e imagem corporal. A alimentação é,
geralmente, normal durante o dia

Transtornos alimentares não identificados:

Diabulimia

 O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica caracterizada por um

difícil controle do organismo em manter a glicemia dentro dos limites
considerados normais, levando a hiperglicemia.

 Pode ser divida em DM tipo 1, ou insulino dependente e DM tipo 2, ou

não insulino dependente.

 A ocorrência de transtornos alimentares (TA) em portadores de DM tem

crescido nas últimas décadas, resultando em sérios problemas médicos.

 A prevalência de TAs em mulheres jovens portadoras de diabetes tipo 1

é de 5 a 15%, chegando a 10% em diferentes estudos e ainda 15% para
depressão.

 As exigências e o rígido controle alimentar, essenciais no tratamento do

DM, somado à necessidade de controle de peso, podem sugerir o
aparecimento de sintomas característicos dos TA.

 Tratamento convencional do diabetes: paciente foca sua atenção no

peso e deve seguir esquema dietético com grande rigidez.

 Neumark-Sztainer: 27% adolescentes com DM1 confessam práticas

purgativas, 24% restringem a alimentação com objetivo de perder peso.

 Manipulação da insulina para perda de peso: diminuição ou omissão da

→

 Estudos relacionando a presença de RD em mulheres portadoras de

DM1 e TA apontam risco de 33%, segundo Nielson.

 Rydall, verificou que cerca de 86% dos pacientes portadores de DM1 e

TA desenvolveram RD quando compradas a 24% dos paciente não
portadores de TA.

 DM: Risco de desenvolver transtorno alimentar (TA): BN, AN, até

mesmo TCA.
  Classificação dos alimentos como perigosos ou proibidos,
comportamentos de controle sobre a alimentação e o peso: comum aos
pacientes portadores de TA (TA subclínico em DM).

 Termo:

 Diabetes tipo 1

 Bulimia Nervosa

Vigorexia

 Também conhecida como:

- Dependência ao Exercício Físico, Dismorfia Muscular, Síndrome

de Adonis, Anorexia Reversa, Overtrainig.

Diagnóstico: Não reconhecido como transtorno alimentar.

 Realização de práticas esportivas de maneira contínua, como um

fanatismo, sem se importar com eventuais conseqüências, ou apesar de
contra indicação médica

 Incidência: Cerca de 1 milhão de norte-americanos acometidos pela

vigorexia entre os 9 milhões de adeptos à musculação

 Presente primordialmente em homens

 Corpo pequeno e franzino, quando, na verdade, é muito musculoso

 Dietas hiperproteicas e uso de suplementos alimentares à base de

aminoácidos ou substâncias para aumentar o rendimento físico

 Prática de atividade física excessiva  hipertrofia

 Atividades aeróbicas são evitadas  não ocorra perda de massa

muscular adquirida durante as pesadas sessões de musculação

 Prejuízos no funcionamento social, ocupacional e recreativo do indivíduo

 Pensamentos intrusivos de que são fracos e que precisam tornar-se

mais fortes  ocupam muitas horas do dia e influenciam a auto-estima e
a concentração

 Possíveis ganhos musculares são checados repetidas vezes

Ortorexia

 Diagnóstico: Não reconhecido como transtorno alimentar.

 F

 Definição bastante rígida do que é saudável  varia de acordo com as

crenças nutricionais do individuo

 O que é saudável? 
dietas  lipídeos

 Não há preocupação com o peso e sim o desejo de prevenir ou eliminar

sintomas físicos (reais ou exagerados) ou de ser puro, natural.

 Com o tempo, o que comer e quanto comer passa a dominar o cotidiano

da pessoa.

 Lapsos são punidos com jejuns e dietas ainda mais restritivas.

 Resistir às tentações, se congratular pelas restrições e desprezar os que

comem junkie food.

 Cotidiano se torna limitado, devido ao padrão de alimentação

 Isolamento social

 Elaboração de listas de restrições  pode aumentar com o passar do

tempo

 T

 Não come nada além do que tenha cultivado pessoalmente ou que não
saiba exatamente a origem

Drunkorexia

Não reconhecido como transtorno alimentar.

 Sugere-se que esse seria a combinação de três sintomas: restrição

alimentar, consumo abusivo de bebidas alcoólicas e indução de vômitos.

 O 5 4
para mulheres, em uma só ocasião.


consumir as calorias das bebidas alcoólicas e, mesmo assim, induziriam
o vômito para tentar purgar as mesmas calorias.
  Em outros casos, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas poderia
ser um gatilho para compulsões alimentares, que seriam seguidas por
vômitos auto-induzidos.

 A literatura mostra que adolescentes preocupadas com o peso corporal

têm maior chance de consumirem bebidas alcoólicas em excesso e que
adolescentes que costumam ficar alcoolizadas têm maior chance de
adotar comportamento purgativo.

 Além disso, quanto mais severa for a dieta praticada por uma mulher,
maior é a probabilidade dela consumir bebidas alcoólicas.

Pregorexia

Não reconhecido como transtorno alimentar.

• Termo para se referir a mulheres que reduzem as calorias e fazem

exercício em excesso para evitar o ganho de peso na gestação.

• A gestante desenvolve uma preocupação excessiva em controlar o seu

ganho de peso, e acaba por adotar dietas radicais e desequilibradas,
praticando exercícios físicos intensos, e chegando a fazer o uso de
laxantes.

• Nessa fase, existe o risco da desnutrição em consequência da doença,

que afeta não só a mãe, mas também o bebê que está sujeito a
inúmeras complicações, existindo até a possibilidade de aborto.

TA em Atletas

 O risco de desenvolver um TA é aumentado entre atletas competitivos.

Mulheres atletas de modalidades que enfatizam a magreza como
ginastas, patinadoras, corredoras de longa distância e bailarinas são
especialmente vulneráveis, assim como homens atletas em esportes
como lutas e fisiculturismo

 Enquanto entre mulheres jovens ocidentais, a prevalência de AN varia

entre 0,3 a 3,7 % e de BN varia de 1 a 4,2%, entre mulheres atletas, a
prevalência de transtornos alimentares é relatada entre 15 e 62%

 Síndrome composta por: amenorréia, osteoporose e transtornos

alimentares.

 Restrição alimentar + treinamento intenso + estresse


  Baixo peso e/ou % de gordura corporal

 Diminuição na produção de estrógeno e progesterona

 Amenorréia

 Diminuição da massa óssea

 Osteoporose

Posição do American College of Sports Medicine em relação à tríade da mulher

atleta:

- Todas as mulheres que apresentarem um dos componentes da

tríade deve ser avaliada quanto aos outros dois componentes

- :
atletas

- Todos os profissionais envolvidos com mulheres e meninas fisicamente

ativas devem ser instruídos sobre a tríade da mulher atleta e
desenvolver planos de prevenção, tratamento e diminuição dos riscos

Transtorno alimentar na infância

 Relacionados como Transtornos da Alimentação da Primeira Infância

(Pica, Transtorno de Ruminação, Transtorno da Alimentação da Primeira
Infância).

 As consequências clínicas dos transtornos alimentares em crianças e

adolescentes assemelham-se às dos adultos.

 Complicações podem ser irreversíveis nas crianças e adolescentes

especialmente em relação ao crescimento, densidade óssea e
desenvolvimento ovariano e cerebral.

 O tratamento na infância e adolescência deve ocorrer mesmo nos casos

com síndromes parciais e sem perdas de peso significativas. A
 abordagem familiar é crucial para o sucesso do tratamento nessa faixa
etária.

 Comer restritivo:
- Consumo alimentar reduzido;
- Desinteresse ou desprazer pela comida;
- Comprometimento no crescimento ou apenas um peso muito baixo;
- Baixa quantidade ingerida;
- Geralmente não se recusam a consumir suplementos alimentares pois
não apresentam problemas com peso e imagem corporal.

 Recusa alimentar:
- Se recusam a comer alimentos que não gostam mas não deixam de
consumir seus alimentos preferidos ou podem recusar um alimento
numa refeição mas consumi-los normalmente em um outro dia.

 Comer seletivo:
- Limitação da ingestão alimentar a um grupo muito seleto de alimentos;
- A escolha é preferencialmente por carboidratos;
- Não há uma preocupação com a forma corporal ou peso

 Disfagia funcional:
- Recusa alimentar associada a alimentos de um mesmo tipo ou textura.
- As crianças podem sentir medo de engasgar, vomitar ou de engolir e
por isso recusam o alimento que causa medo.
- Não apresentam medo de engordar ou distorção da imagem corporal.

 Tratamento deve ser interdisciplinar, com, pelo menos, psiquiatra,

nutricionista e terapeuta.

 Outros profissionais: enfermeiro, profissional de educação física,

terapeuta ocupacional e assistente social

 Independente da modalidade de tratamento adotada é essencial:

tratamento interdisciplinar, treinamento na área de transtornos
alimentares e boa comunicação entre os membros da equipe.

 É necessária supervisão por parte de um profissional mais experiente.

Tratamento

Objetivos principais:

AN: Ganho de peso até IMC > 19

BN: Regularização do padrão alimentar com suspensão das práticas purgativas

e restritivas

TCA: Redução dos episódios bulímicos, a redução do peso corporal no caso de

pacientes obesos.

Melhora da psicopatologia associada (sintomas depressivos e ansiosos)

 Terapia Nutricional  2 Etapas:

 Educacional:

 avaliação, educação alimentar e dietoterapia

 Experimental:

 aconselhamento e terapia nutricional

 Separar comportamentos relacionados aos alimentos dos sentimentos e

questões psicológicas

 Incrementar as mudanças de atitude alimentar

 Aumentar ou diminuir o peso gradativamente

 Desmistificar crenças distorcidas sobre alimento e peso

 Trabalhar questões relativas à imagem corporal

FASE EDUCACIONAL

 Coleta da história alimentar do paciente

 Estabelecimento de uma relação de colaboração, a fim de possibilitar

que o paciente fale sobre seus problemas e possa, assim, superá-los

 Definição de princípios e conceitos relevante sobre alimentos, nutrientes,

fome, saciedade e apetite, efeitos da restrição alimentar e práticas
purgativas, ingestão e gasto energético

 Orientação básica para a família

FASE EXPERIMENTAL

 Separar comportamentos relacionados aos alimentos e ao peso de

sentimentos e questões psicológicas;

 Incrementar as mudanças de atitude alimentar;

 Aumentar ou diminuir o peso gradativamente, quando necessário.

 Orientar quanto à manutenção de um peso adequado

 Orientar quanto ao comportamento com o alimento em ocasiões sociais.

 Trabalhar questões relativas à imagem corporal.

Fase baseada no aconselhamento e terapia nutricional.

TRATAMENTO AMBULATORIAL

BN:

 Ajudar o paciente a realizar refeições estruturadas e planejadas,

estabelecendo uma estrutura regular de alimentação.

 Reduzir a restrição alimentar auto-imposta

 Reduzir e, se possível, cessar os episódios bulímicos e o uso de

métodos compensatórios inadequados.

 Incrementar a variedade de alimentos consumidos.

 Melhorar a estrutura, consumo e atitudes alimentares.

- Melhorar relação com os alimentos

 Normalizar as funções do trato gastrintestinal (esvaziamento gástrico

lento, distensão gástrica, obstipação).

 Diminuir ou eliminar os distúrbios de imagem corporal

ALTA OCORRE QUANDO OS OBJETIVOS SÃO ATINGIDOS!!!

AN:

 Reestabelecer um peso saudável (associado ao restabelecimento do

ciclo menstrual no caso das mulheres, dos níveis hormonais normais no
 caso dos homens e do desenvolvimento físico e sexual normal em
crianças e adolescentes).

 Melhorar a estrutura, consumo e atitudes alimentares.

- Melhorar relação com os alimentos

 Normalizar a percepção de fome e saciedade.

 Cessar as práticas para perda de peso.

 Corrigir sequelas físicas e psicológicas decorrentes da desnutrição.

 Diminuir ou eliminar os distúrbios de imagem corporal

Somente a recuperação do peso não deve ser indicador isolado de

recuperação e o ganho forçado de peso sem o suporte e aconselhamento
psicológico é contraindicado

ALTA OCORRE QUANDO OS OBJETIVOS SÃO ATINGIDOS!!!

TCA:

 Cessar os episódios de compulsão alimentar;

 Melhorar a estrutura, consumo e atitudes alimentares.

- Melhorar relação com os alimentos

 Auxiliar a perda de peso, se necessário;

 Diminuir ou eliminar os distúrbios de imagem corporal

ALTA OCORRE QUANDO OS OBJETIVOS SÃO ATINGIDOS!!!

ASPECTOS GERAIS

 O que faz o nutricionista? Dietoterapia, educação alimentar, orientação

alimentar, aconselhamento nutricional, terapia nutricional/alimentar?

 ADA (1994, 2001) – nutricionista é o profissional habilitado para

trabalhar as questões relativas à alimentação e peso.

 O nutricionista que trabalha com Transtornos Alimentares deve

relacionar aspectos psicológicos e nutricionais  TERAPEUTA
NUTRICIONAL
  TN  Propor modificações do consumo, estrutura e atitudes
alimentares.

 Desinformação X Crença disfuncional ou distorcida  educação

nutricional não basta!

Os atributos mais importantes: um amplo conhecimento da ciência da

nutrição, habilidade no aconselhamento educacional e comportamental e uma
atitude empática e de não julgamento.

Tratamento: Hospitalização

 Quando a internação é indicada???

 Principalmente: AN e BN

- Falha de tratamento ambulatorial ou em hospital-dia  não há

ganho de peso, práticas purgativas continuam, intensa restrição
alimentar

- Ideação suicida

- Agressividade (auto ou hetero)

- Quadro psicóticos concomitante

- Alterações clínicas importantes: k < 2,5mEq/L, arritmia cardíaca,

IMC < 15.

 Pontos importantes a respeito da internação:

- Fatores limitantes: tempo de permanência, custo do tratamento,

características do serviço (Público ou Privado)

- Equipe treinada (enfermagem, cozinheiras, copeiras)

- Supervisão constante

- Repouso pós-refeições

- Uso monitorado do banheiro

- Controle de atividade física

- Acompanhamento das refeições

 Fases do Tratamento no regime de internação:

- A avaliação inicial e o acompanhamento da evolução é realizada

através de:
  medição antropométrica

 exame físico

 dados laboratoriais

 registros de dados em prontuário para o acompanhamento

da evolução clínica

- Atendimento hospitalar realizado no Ambulim é composto por

cinco fases, com objetivos e estratégias específicas

 Fase 0:

- Mobilização do paciente para o tratamento por meio de uma

relação colaborativa entre o nutricionista e o paciente

- A alimentação nessa fase cobre as necessidades metabólicas

basais

- Toda dieta oferecida para o paciente deve ser ingerida

 Fase 1:

- Modificações dietéticas com aumento gradual de peso para o

paciente atingir 85% do IMC 19.

 Fase 2:

- Introduzir diferentes tipos de preparações culinárias e aumento de

calorias para promover o ganho de 100% do peso alvo

 Fase 3:

- Fornecer parâmetros dietéticos para a auto seleção (porcionamento

sob supervisão) e manutenção do peso

 Fase 4:

- Refeições em restaurantes self-service acompanhada do

nutricionista e manutenção do peso

- Três licenças aos finais de semana, com manutenção de peso e

preenchimento de diário alimentar

 Fase 5:

- S →E
Hospital Dia do Ambulim
Tratamento: Hospitalização

AN:

 Iniciar com Gasto Energético Basal e aumentar progressivamente o

Valor Calórico Total da dieta

 O consumo energético diário recomendado é de 30 a 40 Kcal/Kg/dia

(nunca menos do que 1200kcal)

 O ganho de peso deve ser controlado. É recomendado um ganho de

900g a 1,3Kg por semana para pacientes de enfermaria e 250g a 450g
por semana para pacientes ambulatoriais

 É comum que a energia (Kcal) necessária para ganho de peso ou

manutenção aumente conforme o peso aumenta

 Preferir trabalhar com alimento real (ADA, 2001) - suplementos

hipercalóricos, se necessário

 Progredir de acordo com a aceitação do paciente

 Respeitar preferências do paciente, se possível

 Trabalhar escolhas e opções alimentares

 A nutrição enteral e parenteral é necessária em raras condições, pois os

riscos associados a este suporte nutricional incluem hipofosfatemia,
edema, falência cardíaca, aspiração da fórmula enteral e morte

PARTE 1: Obrigatória

25 semanas

 FASE EDUCACIONAL: palestra 30 min + Orientação individual

PARTE 2: Obrigatória

25 semanas

 FASE EXPERIMENTAL: Dinâmicas: 30 min + Orientação individual

PARTE 3: Conforme Necessidade

Sem duração

 FIXA: Orientação grupo

Tratamento Ambulatorial

Fase educacional

• Como é o tratamento nutricional: métodos e importância

• O que é BN

• Restrição Alimentar

• Definição dos nutrientes: o que são e para que servem

• Vitaminas e minerais: fontes e importância

• A roda dos alimentos: por que preciso de todos os nutrientes

• Pirâmide dos alimentos: como balancear uma refeição

• Como variar a alimentação

• Conceito de fome/ apetite e saciedade

• Fibras, água e funcionamento do intestino

• Necessidades energéticas e metabolismo basal

• Gasto energético e atividade física

• Digestão e absorção dos alimentos

• Dietas da moda

• Peso ideal, IMC e compleição física

• Alimentos diet e light

• Como comer fora, em festas

• Avaliação do período

Comer Consciente

MINDFUL EATING

 Prestar atenção, sem julgamentos, no momento atual.

 O comer consciente abrange ambos os processos internos e ambientes
externos.
 O comer consciente é estar atento aos seus pensamentos, emoções,
sensações físicas no momento atual.
 Com prática, o comer consciente cultiva a possibilidade de libertar-se
dos padrões reativos, habituais de pensar, sentir e agir.
 O comer consciente promove o equilíbrio, a escolha, a sabedoria e a
aceitação do que é.
 Permitindo-se a tornar-se ciente do positivo e nutrir as oportunidades
que estão disponíveis através da seleção de alimentos e preparação,
respeitando a sua própria sabedoria interior.
 Usando todos os seus sentidos na escolha para comer comida que seja
satisfatória para você e nutritivo para o seu corpo.
 Reconhecendo respostas para alimentos (gostos, desgostos ou neutro),
sem julgamento.
 Se conscientizando das indicações de fome e saciedade físicas para
orientar suas decisões para começar e terminar de comer.
PRINCÍPIOS DO COMER CONSCIENTE:

 Aquele que come de forma consciente:

 Reconhece que não há nenhuma maneira certa ou errada para comer
mas diferentes graus de consciência em torno da experiência de comida.
 Aceita que suas experiências alimentares são únicas.
 É um indivíduo que, por escolha, direciona sua atenção para comer em
uma base de momento a momento.
 Ganha consciência de como eles podem fazer escolhas que suporte a
saúde e bem estar.
 Torna-se consciente da interligação da terra, os seres vivos e as práticas
culturais e o impacto de suas escolhas alimentares nesses sistemas.

Comer Intuitivo

INTUITIVE EATING

I :C

Sinais costumam ser ignorados, p.e. sinais de fome e saciedade.

Busca interpretar sinais físicos e trazer consequência ao escutar nosso corpo.

Autoconhecimento: extremamente importante na mudança do comportamento

alimentar.

As pessoas que seguiram os princípios do Comer Intuitivo tiveram um menor

IMC, maior sensação de bem estar e conseguiram manter o peso e as
mudanças de comportamento por mais tempo.
PRINCÍPIOS DO COMER INTUITIVO:

1. Rejeite a mentalidade de dieta: jogue fora seus livros de dieta e artigos

de revista que te ofereçam a falsa esperança de perda de peso rápida,
fácil e permanente. Fique furioso com as mentiras que fazem você se
sentir como se fosse um fracassado toda a vez que você interrompe
uma nova dieta e que recupera todo o peso perdido.

2. Honre sua fome: mantenha seu corpo alimentado com energia e

carboidratos suficientes. Caso contrário, você poderá começar a comer
em excesso. Uma vez que você atinge o ponto máximo da fome, todas
as tentativas de moderar e comer conscientemente se tornam
passageiras e ineficazes.
3. Faça as pazes com a comida: dê uma trégua, pare de brigar com a
comida! Permita-se comer S

intensificar os seus sentimentos de privação e gerar vontades

incontroláveis. Frequentemente, este tipo de comportamento leva às
compulsões alimentares. Quando você finalmente se livra da ideia de
que existem alimentos proibidos, o ato de comer pode ser vivenciado
com maior intensidade, e isso normalmente resulta no término dos
exageros alimentares.

4. D f “ l l ” NÃO pensamentos que

porque você comeu um pedaço de torta de chocolate. Espantar o

comer intuitivo.

5. Respeite sua saciedade: escute quando os sinais do seu corpo

disserem que você ainda não está satisfeito. Perceba quando os sinais
mostrarem que você já está confortavelmente cheio. Pare na metade da
refeição e se pergunte qual é o sabor da comida e como anda o seu
nível de saciedade.

6. Descubra um momento de satisfação: na nossa fúria para sermos

magros e saudáveis, frequentemente negligenciamos um dos mais
básicos presentes da existência, o prazer e a satisfação que podem ser
encontrados na experiência do ato de se alimentar. Quando você come
o que realmente quer, em um ambiente convidativo, a satisfação
promovida se tornará uma força poderosa na percepção da saciedade e
do contentamento. Munido desta experiência, você perceberá que
precisa pegar muito menos comida do que quando você decide
racionalmente parar porque acha que já comeu o suficiente.

7. Honre seus sentimentos sem utilizar-se da comida: encontre

maneiras de alívio, estímulo, distração e resolva seus problemas sem
usar a comida. Ansiedade, solidão, tédio, raiva são emoções que todos
nós vivenciamos ao longo da vida. Cada uma delas tem seu próprio
início e fim. A comida não consertará nenhum destes sentimentos. Ela
poderá te confortar por um curto período, distrair a dor, ou ainda causar
um entorpecimento. Mas a comida não resolverá o problema. Comer por
ior.

8. Respeite seu corpo e aceite sua genética: como uma pessoa que
37 ú 35
 é igualmente inútil (e desconfortável) ter a mesma expectativa com
relação ao tamanho do seu corpo. Respeite-o e então você poderá
sentir-se melhor consigo mesmo. Fica muito difícil rejeitar a mentalidade
de dieta se você tem expectativas fantasiosas e é extremamente crítico
com relação à sua forma corporal.

9. Exercite-se: Seja ativo e sinta a diferença. Mude o foco para como

você se sente movendo o seu corpo, ao invés de o quanto você gasta de
calorias fazendo o exercício. Se o seu foco estiver em como você se
sente durante a atividade, você se sentirá energizado. Isso pode fazer a
diferença entre levantar da cama pela manhã para uma refrescante
caminhada ou odiar o barulho do seu despertador. Se quando você
acorda a sua única meta é perder peso, esta não costuma ser motivação
suficiente naquele determinado momento.

10. Honre sua saúde: usar os conhecimentos nutricionais de forma

flexível te permite fazer escolhas alimentares que honrem sua saúde
enquanto faz você se sentir bem. Lembre-se que você não precisa
comer uma dieta perfeita para ser saudável. Você não ficará
repentinamente com alguma deficiência nutricional, ou ganhará peso em
um único lanche, em uma única refeição, ou em um único dia alimentar.
É o que você come conscientemente a maioria das vezes que importa.
Progresso (e não perfeição) é o que conta!

Prevenção

Indivíduos podem receber mensagens muito confusas e conflitivas sobre

alimento e peso – da família e da sociedade - enquanto são encorajados a
manter um corpo magro e ao mesmo tempo expostos à inúmeras
oportunidades de comer em excesso.

Para prevenir transtornos alimentares e obesidade, as mensagens de

nutrição devem ser centradas na perspectiva da saúde e não na perspectiva do
peso.
 Considerações Finais

O excesso de peso acarreta em prejuízos à saúde?

Apenas o dado de IMC é suficiente para atendermos a relação

obesidade-saúde?

Devemos considerar: idade, raça, alimentação, atividade física,

distribuição da gordura, antecedentes familiares, estrutura corporal, efeito
sanfona, práticas não saudáveis de controle de peso, cuidados médicos,
fatores psicológicos e socioculturais?
 É possível ser saudável independente do peso?

H
que cujo excesso de peso foi induzido pelo estilo de vida?

Uma pessoa com sobrepeso deve tentar reduzir ou manter seu peso?

S ?