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Cirurgia em Doença Inflamatória Intestinal

O tratamento das Doenças
Inflamatórias Intestinais (DII),
mudou nas últimas duas
décadas. Porém, a cirurgia
ainda desempenha um papel
fundamental no tratamento
destes pacientes. Estima-se que
cerca de 70 a 90% dos pacientes
portadores de Doença de Crohn
irão necessitar de alguma
forma de tratamento cirúrgico
no decorrer de sua vida, que
variam desde simples drenagens
de abscessos anais até as
mais complexas ressecções
de segmentos intestinais. Já para os cirúrgicos que são realizados em
portadores de RCU, aproximadamente portadores de DII. Foi elaborada por
10% terão de ser submetidos à colectomia membros do GEDIIB, baseada em
após 10 anos do diagnóstico1,2. informações atualizadas e pesquisas
científicas.
Esta cartilha tem como objetivo
contribuir aos pacientes no Desejamos que este material seja
entendimento dos procedimentos proveitoso!

Esta é uma iniciativa do GEDIIB para favorecer o acesso dos Médicos especialistas em DII e profissionais com atividades multidiciplinares, uma forma lúdica
de informar seus pacientes sobre aspectos decisivos das doenças. Este material foi produzido por médicos com o intuito de fornecer subsídios lúdicos para
especialistas explicarem as Doenças inflamatórias intestinais aos seus pacientes.

2
Anatomia e fisiologia do
aparelho digestivo
Glândula
Essa figura representa parótida

todo o sistema digestório3.

Ele é formado por um con-
junto de órgãos que atuam
Boca
no corpo humano. Estes Glândula
sistemas trabalham de sublingual
forma integrada, ou seja, Glândula
submandibular
trabalham juntos para
manter o corpo funcionan- Esôfago
do e saudável.

A ação desses órgãos

está relacionada ao pro-
cesso de transformação
do alimento, que tem Fígado
o objetivo de ajudar na Vesícula biliar
absorção dos nutrientes. Estômago
Tudo isso acontece por Pâncreas
Íleo
meio de processos mecâ- Cólon
nicos e químicos.
Apêndice
Reto
Adiante, detalharemos,
para você, a anatomia e o Ânus

funcionamento do intesti-
no delgado, grosso, reto e
canal anal4,5.

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 Intestino delgado Jejuno: localiza-se entre o duodeno e o íleo, e
sua função é absorver os aminoácidos e lipí-
dios pré-digeridos pelo estômago e duodeno.

Íleo: última porção do intestino delgado, que

tem como função absorver os nutrientes do
Duodeno
alimento digerido4,5.

Jejuno Intestino grosso

Ìleo Cólon
transverso Cólon
descendente
Cólon
ascendente

O intestino delgado, que está localizado entre

o estômago e o intestino grosso, é o maior Ceco
componente do sistema digestório, mede
Apêndice Cólon
cerca de seis metros de comprimento. Nele Reto sigmoide
substâncias digestivas produzidas pelo fígado,
pelo pâncreas e pelo próprio intestino delgado, As funções básicas do grosso são: absorção
são liberadas e completam a digestão. de água, armazenamento e eliminação de
resíduos digestivos.
Divide-se em três porções: duodeno, jejuno
e íleo. Ele está dividido em três partes:

Duodeno: é a primeira porção e sua função é ceco, o cólon (que se subdivide em ascendente,
realizar a junção do suco biliar ao alimento. transverso, descendente e a curva sigmoide)

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 Reto
Esfíncter
externo

e reto. O intestino grosso, mede cerca de 1,5

metros de comprimento e 6 centímetros de
diâmetro. Está situado imediatamente acima Esfíncter
do reto, atua antes sobre o resíduo indigerível interno

que sobra quando os alimentos foram digeri-

Borda Linha
dos, passando-o ao reto4. anal pectínia
Margem
anal

O reto
Canal anal
É a porção terminal do intestino grosso, situado
Músculo
esfincteriano entre o reto e o ânus, com um comprimento
interno de 2,5 a 4 cm. É cercado pelos esfíncteres
Músculo
esfincteriano
anais interno e externo4.
Mucosa retal externo
Vias de acesso:
Mucosa anal
1. Cirurgia aberta
Mucosa pectínea Canal
Epitélio escamoso anal É a técnica cirúrgica
onde se realiza a abor-
Borda anal
dagem da cavidade
Pele perianal
abdominal, através de
uma incisão (corte).
O reto é a parte final do intestino grosso, mede
cerca de 15 a 20 centímetros de comprimento. A extensão da incisão
pode ser variável de
Ele termina no canal anal e ânus, abertura acordo com a cirur-
inferior através da qual evacua-se o material gia a ser realizada e
sólido rejeitado pelo organismo4. também às condições clínicas do paciente.

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 Tipos de anastomose (emenda):
Sutura
manual

Sutura
mecânica

Indicações: múltiplas aderências por cirurgias Doença de Crohn

prévias, más condições clínicas e ventilatórias
do paciente que impedem uma anestesia geral A. Principais cirurgias e procedimentos
e gestação6,7.
1.Fístulas anais: colocação de sedenho
2. Cirurgia videolaparoscópica
Esta via de acesso minimamente invasiva uti- Sedenhos: são drenos utilizados no tratamento
liza pequenas incisões, as quais permitem ao das fístulas anais, na Doença de Crohn.
médico introduzir os instrumentos necessários
para o procedimento. Indicações: fístulas complexas, cuja intenção é
controlar os processos infecciosos, respeitando
É a via de acesso preferencial para os casos a musculatura esfincteriana, com a finalidade
eletivos6,7. de preservar a continência anal.

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Abscesso Trajetos
perianal de fístula

2. Plicoma

Drenagem externa
do abscesso Sedenho

Tipos de sedenho: podem ser realizados de

diversos materiais.
Plicoma
Número de sedenhos e de tratamentos cirúr-
gicos: dependerá da complexidade do caso.

Troca dos sedenhos: podem ser mantidos por O que são? excessos de pele espessada que
longo prazo, como meses ou anos. A troca é habitualmente causam dificuldade para a
realizada a cada 4 a 6 semanas com o objetivo higiene.
de promover uma limpeza.
Indicações do tratamento cirúrgico: pode
Quando retirar: O momento da retirada e um ser realizada quando eles são sintomáticos,
tema controverso na literatura. como dificuldade para a higiene, desde que
a doença esteja controlada, ou seja, em
O importante que não tenha mais secreção remissão2.
perineal e que a inflamação no reto, tenha sido
controlada. O período médio para a retirada Exame Proctológico sob anestesia
dos sedenhos é de 7 meses, variando de 1
a 36 meses8. Tem como objetivo identificar trajetos fistulosos
secundários, assim como, abscessos.

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 Em geral, é utilizado em associação com Indicações: estenose (estreitamento), fístulas,
exame de imagem (Ecografia trans-anal / e intratabilidade clínica.
Ressonância magnética)7.
Como é realizada: após a remoção do segmento
B. Cirurgias abdominais eletivas acometido, é realizada a anastomose (emenda)
entre o íleo residual e o cólon remanescente.
1. Ileocolectomia
Complicações: Precoces: infecção da ferida
O que é: é a ressecção do íleo terminal, ceco operatória, abscesso intra-abdominal, fístula/
e cólon direito. deiscência da anastomose (vazamento da
emenda). Tardias: estenose da anastomose,
hérnias incisionais, principalmente nas inci-
sões de cirurgias abertas7,9,10.

2. Colectomia parcial

O que é: é uma cirurgia que consiste na reti-

rada de parte do intestino grosso.
Segmento
a ser Indicações: estenose (estreitamento), per-
removido furação com ou sem abscesso associado,
fístula, neoplasia.

Como é realizada: após a remoção do seg-

mento acometido, é realizada a anastomose
(emenda) entre os cólons.

Complicações: Precoces: infecção da ferida

operatória, abscesso intra-abdominal, fístula/

8
 Como é realizada: após a remoção do seg-
mento acometido, é realizada a anastomose
(emenda) entre o íleo e o reto.
Segmento
a ser
removido Tipos: via aberta (laparotomia) ou por vídeo
(laparoscopia).

Complicações: Precoces: infecção da ferida

operatória, abscesso intra-abdominal, fístula/
deiscência da anastomose (vazamento da
emenda). Tardias: estenose da anastomose,
hérnias incisionais, principalmente nas inci-
sões de cirurgias abertas7,9,10.
deiscência da anastomose (vazamento da
emenda). Tardias: estenose da anastomose, Anastomose
hérnias incisionais, principalmente nas inci- Cólon a ser
(emenda)
entre o íleo e
sões de cirurgias abertas7,9,10. removido o reto

3. Colectomia total e ileorreto anastomose

O que é: consiste na retirada e todo o intestino

grosso. É uma técnica cirúrgica com indica-
ções restritas.

Indicações: intratabilidade clínica, estenose

(estreitamento) de dois ou mais segmentos,
perfuração com ou sem abscesso asso-
ciado, displasia ou neoplasia, retardo de
crescimento.

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 4. Enterectomia da) entre os segmentos proximal e distal do
intestino delgado.

Complicações: Precoces: infecção da ferida

operatória, abscesso intra-abdominal, fístula/
Dilatação
deiscência da anastomose (vazamento da
emenda). Tardias: estenose da anastomose,
hérnias incisionais, principalmente nas inci-
sões de cirurgias abertas7,9,10
Estenose

5. Estenoplastias
Fístula

O que é: ao invés de realizar a retirada do

segmento do intestino acometido, é feita a
plástica (plastia) da região acometida, evitando-
-se assim a ressecção de vários segmentos
O que é: consiste na ressecção (pedaços) do intestino.
de um ou mais segmentos do
intestino delgado. A. Estenoplastia à Heineke-Mikulicz
Indicações: estenoses curtas de 5 a 10 cm,
Indicações: estenose não não passíveis de dilatação endoscópica.
passível de plastia ou múlti- Como é realizada: abertura longitudinal (no
plas estenoses num segmento curto, fístulas sentido da estenose) e sutura, com pontos
entre-alças ou para outros órgãos sintomáticas, separados, no sentido transversal. É a técnica
fístulas enterocutâneas, perfuração com ou mais utilizada.
sem abscesso associado4.
Complicações:Precoces: infecção da ferida
Como é realizada: após a remoção do local operatória, abscesso intra-abdominal, fístula/
acometido, é realizada a anastomose (emen- deiscência da anastomose (vazamento da

10
 deiscência da anastomose (vazamento da
emenda). Tardias: estenose da anastomose
com recidiva7,9,10,11.

Estenose Abertura da Fechamento da

(estreitamento) estenose estenoplastia

emenda). Tardias: estenose da anastomose

Dobra em “U” Abertura
com recidiva7,9,10,11. invertido longitudinal
Sutura

B. Estenoplastia à Finney C. Estenoplastia à Michelassi

O que é: é uma técnica cirúrgica utilizada para O que é: é uma técnica cirúrgica utilizada para
estenoses (estreitamentos). estenoses (estreitamentos).

Indicações: estenoses longas, de 10 a 25 cm. Indicações: estenoses longas, maiores de

25 cm.
Como é realizada: o segmento intestinal es-
tenosado deve ser dobrado em “u” invertido. Como é realizada: O intestino estenosado é
Após, realizar uma abertura longitudinal na dividido ao meio e é realizada uma sutura
borda externa e suturar (dar pontos) separa- (pontos) látero-lateral, ou seja, lado-a-lado.
dos, lateralmente.
Complicações:Precoces: infecção da ferida
Complicações: Precoces: infecção da ferida operatória, abscesso intra-abdominal, fístula/
operatória, abscesso intra-abdominal, fístula/ deiscência da anastomose (vazamento da

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 emenda). Tardias: estenose da anastomose C. Cirurgias abdominais de urgência
com recidiva12.
1. Colectomia parcial

O que é: é uma cirurgia que consiste na retirada

de parte do intestino acometido.

Intestino Estoma
estenosado Bolsa
dividido ao
meio

Segmento a
ser removido

Indicações: obstrução intestinal aguda, perfu-

ração intestinal, hemorragia maciça, abscesso
Sutura abdominal, colite aguda/megacólon tóxico e
ileíte aguda

Como é realizada: após a remoção do seg-

mento acometido o paciente pode necessitar
do uso de ostomia.

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Complicações: Precoces: infecção da ferida Como é realizada: após a remoção do local
operatória, abscesso intra-abdominal, fístula/ acometido, é realizada uma derivação intes-
deiscência da anastomose (vazamento da tinal (ostomia).
emenda). Tardias: estenose da anastomose,
hérnias incisionais13. Tipos: via aberta (laparotomia).

2. Enterectomia Complicações: Precoces: infecção da ferida

operatória, abscesso intraabdominal,fístula/
O que é: consiste na ressecção de um ou mais deiscência da anastomose (vazamento da
segmentos do intestino delgado. emenda). Tardias: estenose da anastomose,
hérnias incisionais14.
Indicações: obstrução total de um segmento
com estenose (estreitamento) do intestino Retocolite Ulcerativa Crônica
delgado, fístula com perfuração e contami-
nação da cavidade abdominal. A.Cirurgias eletivas

1. Proctocolectomia total com bolsa ileal

e ileostomia em alça

O que é: ressecção do cólon e reto, criação

de uma bolsa (neorreto) e ostomia.

Indicações: intratabilidade clínica, ou seja,

falha ao tratamento clínico, suspeita ou pre-
sença de câncer, dependência de corticoide
e retardo de crescimento.

Como é realizada: após a retirada de todo o

intestino grosso (cólon e reto) e na realização

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 Complicações: Precoces: infecção da ferida
operatória, abscesso intra-abdominal, fístula/
deiscência da anastomose (vazamento da
emenda). Tardias: estenose da anastomose,
hérnias incisionais7.
Ileostomia
em alça 2. Colectomia total e ileorreto anastomose

O que é: trata-se de uma técnica cirúrgica com

indicações restritas .

Indicações: intratabilidade clínica, estenose

Anastomose do
(estreitamento) de dois ou mais segmentos,
Neorreto
neorreto com canal perfuração com ou sem abscesso associado,
anal
displasia ou neoplasia, retardo de crescimento.

Cólon a ser Anastomose(emenda)

removido entre íleo e reto

de um neorreto (novo reto), através da cria-

ção de uma “bolsa” do íleo terminal que será
anastomosado (emendado) ao canal anal. Para
proteção dessa emenda, o trânsito intestinal é
desviado através da exteriorização do intestino
delgado (íleo), em forma de alça, com duas
bocas, para, posteriormente, ser fechada.

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Como é realizada: após a remoção do seg- Indicações: hemorragia maciça, obstrução,
mento acometido, é realizada a anastomose perfuração e megacólon tóxico
(emenda) entre o íleo e o reto.
Como é realizada: todo intestino grosso é
Complicações: Precoces: infecção da ferida removido. O reto pode ser exteriorizado na
operatória, abscesso intra-abdominal, fístula/ forma de fístula mucosa (ostomia) ou ser
deiscência da anastomose (vazamento da mantido fechado dentro da cavidade abdo-
emenda). Tardias: estenose da anastomose, minal, dependendo das condições clínicas
hérnias incisionais7. do paciente.

B. Cirurgias de Urgência Complicações: Precoces: infecção da ferida

Colectomia Total + Ileostomia Terminal operatória, abscesso intra-abdominal, fístula/
deiscência da anastomose (vazamento da
O que é: ressecção de todo o cólon, com pre- emenda). Tardias: estenose da anastomose,
servação do reto e realização de Ileostomia. hérnias incisionais14.

Situações especiais:
cólon a ser
removido 1. Estomas

A. Ostomia terminal

Ileostomia O que é: é a exteriorizada em uma única saída

terminal
do íleo terminal na parede abdominal.

Indicações: proctocolectomia total, cirurgias

de urgência onde não possa ser realizadas
anastomose de urgência.

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 Como é realizada: o segmento intestinal do
íleo é separado e é realizada uma abertura da
parede abdominal, para exteriorizar este seg-
mento. Após são realizados pontos de fixação7.

Tipos: via aberta (laparotomia) ou vídeo (la-

Colostomia paroscopia).

Complicações: necrose, retração, infecção,

sangramento, edema, hérnia para-ostomal,
prolapso da ostomia, dermatites e estenose
(estreitamento).

B. Ostomia em alça

O que é: Consiste na exteriorização do intes-

tino delgado (íleo), em forma de alça, com
duas saídas.

Indicações: em caráter temporário, para pre-

servar uma anastomose (emenda), desobstruir
o trânsito intestinal em casos de estenose
(estreitamento) e na doença perianal grave.

Como é realizada: o segmento intestinal do

íleo é separado e é realizada uma abertura da
Colostomia parede abdominal, para exteriorizar as duas
saídas. Após são realizados pontos de fixação
deste segmento intestinal.

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 Ileostomia
recorrência endoscópica, evita o tratamento
excessivo desnecessário de pacientes de baixo
risco, mas pode permitir danos intestinais
permanentes que não podem ser revertidos,
retardando o início da terapia médica.
Intestino
delgado
(íleo) A recomendação para pacientes de alto risco
é manter terapia medicamentosa. Os estudos
neste tema indicam a utilização dos anti-TNF
ou tiopurinas como monoterapia, associado
Parede abdominal
ao antibiótico Metronidazol por 3 meses. Já
para os pacientes com baixo risco, controle
Complicações: necrose, retração, infecção, endoscópico a cada 6 a 12 meses13.
sangramento e edema, hérnia para-ostomal,
prolapso da ostomia, dermatites e estenose7. 3. Dilatações endoscópicas

2. Prevenção da recorrência pós-operatória O que é: são técnicas endoscópicas utilizadas

para o tratamento das estenoses (estreita-
Indicações de profilaxia medicamentosa confor- mentos).
me os riscos. É importante que o paciente siga
o acompanhamento pós-operatório através de Indicações: estenoses curtas
exame endoscópico e/ou calprotectina fecal10.
Como é realizada: via endoscópica, através
O uso precoce da terapia médica, dentro de de materiais específicos
2 a 8 semanas após a cirurgia, é eficaz na
redução do risco de recorrência endoscópica Tipos: dilatação por balão e estenotomia (corte
ou clínica. Por outro lado, a terapia guiada da área estreitada).
endoscopicamente, na qual o tratamento é
iniciado apenas após o estabelecimento da Complicações: perfuração, sangramento15,16.

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 Orientações gerais aos pacientes submetidos a
procedimentos cirúrgicos:

1. Você deve realizar caminha-

das leves assim que possível,
evitando esforços físicos por
um período médio de 30 dias
de pós-operatório;
2. Com relação a sua
dieta, deve ser leve e
progressiva de acordo
com a orientação do
seu cirurgião e equipe.
3. Você deve seguir os
cuidados com o curati-
vo cirúrgico, de acordo
com as orientações da
sua equipe. Lembre-se de
manter o local sempre limpo.
4. As medicações devem ser seguidas de acordo
com a orientação e a receita médica.
5. No caso dos pacientes que foram ostomizados (bolsa
de ostomia), o acompanhamento do estomaterapeuta é fundamental e as informações quanto
aos cuidados com as ostomias estão na cartilha do GEDIIB sobre o tema.
6. A reintrodução dos medicamentos para sua doença inflamatória intestinal, deve ser de
acordo com a orientação do seu médico assistente.
7. Consultas de revisão devem ser agendadas com sua equipe assistente.

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Referências
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suc.2019.08.003
14. https://www.google.com/imghp?hl=pt-BR

Autores:
Rogerio Saad-Hossne
Graduado pela UNESP, Mestre Doutor em Bases Gerais da Cirurgia e Cirurgia Experimental, Faculdade de Medicina
de Botucatu - UNESP. Livre-Docente pela Faculdade de Medicina de Botucatu -UNESP Professor Associado do Depar-
tamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP; Orientador nos cursos de Mestrado
e Doutorado, no Programa de Pós-Graduação Cirurgia e Medicina Translacional - UNESP.
Gilmara Pandolfo Zabot
Médica Coloproctologista formada pela PUCRS, membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia, mestre e
doutora em Clínica Cirúrgica pela PUCRS, membro do ECCO, membro Titular do GEDIIB, coordenadora do RS, capital
e região metropolitana, do GEDIIB.
Ornella Sari Cassol
Coloproctologista pós graduanda do Programa de Doutorado Medicina PUCRS, preceptora Programa Cirurgia Geral
UFFS – Hospital de Clínicas Passo Fundo, professora de Coloproctologia IMED, membro do ECCO, membro Titular
AGCP/SBCP/GEDIIB, coordenadora Estadual Interior RS do GEDIIB.
Ilustrações: Sérgio Tanaka

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