Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 no SUS

Resumo das recomendações

Vídeo | Podcast

Autores: Luciana Bahia, Bianca de Almeida-Pititto

Editor de Seção: Bianca de Almeida-Pititto, Karla Melo
Editor Chefe: Marcello Bertoluci
Última revisão em: 17/08/2023
DOI: 10.29327/5238993.2023-11 | Cite este Artigo

Introdução

Em 2020 foi publicada a nova portaria do novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
(PCDT) para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no SUS. Até então, o documento
oficial para orientação quanto ao cuidado com pessoa com diabetes era o Caderno de
Atenção Básica no 36 de 2013 – Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica –
DIABETES.

Vale ressaltar que a linha de cuidado para doenças crônicas do Ministério da Saúde é
direcionada para a equipe de Atenção Primária à Saúde, com uma organização que conta
com o apoio da gestão municipal e estadual. A Unidade Básica de Saúde é a porta de entrada
das pessoas com diabetes no SUS. O diagnóstico precoce e o bom tratamento desse paciente
durante as fases iniciais da doença são de fundamental importância para a prevenção da
evolução para as complicações crônicas e necessidade de encaminhamento para a atenção
especializada, onde há um número insuficiente de especialistas para o grande contingente de
pessoas com diabetes. A organização do cuidado na Atenção Primária à Saúde deverá ser
multidisciplinar, garantindo o acesso e o cuidado longitudinal para a pessoa com diabetes
que frequentemente apresenta outros fatores de risco/doenças associados (sobrepeso ou
obesidade, hipertensão e dislipidemia entre outros).

A seguir destacamos as principais abordagens recomendadas pelo PCDT 2020, por tópicos, e
com algumas considerações mais especificas da Sociedade Brasileira de Diabetes.

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Rastreamento e Diagnóstico

Segundo o PCDT de 2020, o rastreamento em indivíduos assintomáticos está indicado em

todos os adultos a partir dos 45 anos ou naqueles mais jovens que apresentem sobrepeso ou
obesidade (IMC ≥25 kg/m2) e mais um fator de risco para DM2 (Quadro 1). Se os exames
estiverem normais, deve-se repetir o rastreamento a cada 3 anos. A Figura 1 apresenta
fluxograma de rastreamento e diagnóstico para o DM2.

O PCDT 2020 também chama atenção para o diagnóstico de diabetes em adolescentes. “O

diagnóstico de DM2 deve ser suspeito, sobretudo em crianças e adolescentes obesos, muitas
vezes sem queixas clínicas, com história familiar positiva para a doença e apresentando
hiperglicemia em exame de rotina. O diabete tipo MODY (Maturity-Onset Diabete of the
Young) possui como manifestação mais comum a hiperglicemia leve e assintomática, e já
está se manifestando em crianças ou adolescentes não obesos com história familiar de
diabete em 50% da linhagem em cada geração (padrão de herança autossômica dominante),
especialmente quando se identificam duas ou três gerações com o problema.” (PCDT DM2
2020).

Quadro 1. Critérios para o rastreamento de DM2 em pessoas

assintomáticas

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*O IMC pode ser menor para grupos étnicos diferentes (como para os asiáticos, onde consideramos IMC ≥ 23 Kg/m2
). Fonte: Adaptado do PCDT DM2, 20201

Figura 1. Fluxograma para rastreamento e diagnóstico de DM2.

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Fonte: PCDT DM2, 20201

Abordagem não medicamentosa

Em relação à abordagem não medicamentosa, o PCDT recomenda para pessoas com pré-
diabetes a implementação de hábitos de vida saudáveis em conformidade com as
recomendações desta Diretriz. Deve ser incentivada a incorporação de frutas, verduras e
legumes na alimentação e evitar alimentos ricos em gordura saturada e trans. Pacientes com
DM diagnosticado também devem ser instruídos à alimentação saudável e devem receber
orientações dietéticas específicas para o DM. A recomendação de pelo menos 150 minutos

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de atividade física por semana é direcionada tanto aos cuidados com pessoas com pré-
diabetes quanto para aqueles já com DM.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico do DM2 recomendado no PCDT tem por base as evidências

científicas para o controle do diabetes, levando em consideração a disponibilidade de acesso
pelo SUS (Tabela 1). O processo de desenvolvimento do novo PCDT seguiu recomendações
da Diretriz Metodológica de Elaboração de Diretrizes Clínicas do Ministério da Saúde, que
preconiza o uso do sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation), que classifica a qualidade da informação ou o grau de certeza dos
resultados disponíveis na literatura em quatro categorias (muito baixo, baixo, moderado e
alto). A evidência disponível na literatura sobre o uso de agentes antidiabéticos em pacientes
com DM2 foi sumarizada pela realização de metanálises em rede, que possibilitaram a
comparação simultânea de diversas intervenções. Foram realizadas metanálises em redes
distintas para avaliar o uso de agentes antidiabéticos como monoterapia e também como
terapia de intensificação. Além disso, foi realizada revisão sistemática com metanálise para
avaliar a segurança da reutilização de agulhas para a aplicação de insulina.

Tabela 1. Medicamentos disponíveis no SUS para tratamento do

DM2.

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Fonte: Adaptado do PCDT DM2 20201

A escolha do medicamento geralmente segue a sequência apresentada no fluxograma da

Figura 2, originalmente do PCDT DM2 (Figura 2), com o uso inicial de metformina em
monoterapia, podendo associar outros antidiabéticos orais, no caso de falha ao atingir os
objetivos terapêuticos. O principal componente do acompanhamento do tratamento da
hiperglicemia no DM2 é a dosagem de HbA1c, com o objetivo geral de atingir valores ≤ 7%.
As metas terapêuticas podem ser menos rígidas (HbA1c 7,5% a 8,0%) de acordo com a
idade/expectativa de vida e a presença de complicações e/ou comorbidades e podem ser
encontradas nesta Diretriz. Ao combinar mais de um fármaco, deve-se levar em conta que a
efetividade comparativa da adição de um novo hipoglicemiante oral mostra uma redução de
0,5% a 1,5% de HbA1c para cada novo fármaco acrescentado.

Figura 2. Tratamento do DM2 com medicações disponíveis no SUS.

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Fonte: Adaptado de PCDT DM2, 202011

Legenda:

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a. Fatores de risco: sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2*), sedentarismo, familiar em primeiro grau

com DM, mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM
gestacional, hipertensão arterial sistêmica (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo),
colesterol HDL ≤ 35 mg/dL e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dL, mulheres com síndrome dos
ovários policísticos, outras condições clínicas associadas a resistência insulínica, história de
doença cardiovascular. b. DCV: Como doença cardiovascular estabelecida, entende-se:
infarto agudo do miocárdio prévio, cirurgia de revascularização do miocárdio prévia,
angioplastia prévia das coronárias, angina estável ou instável, acidente vascular cerebral
isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio e insuficiência cardíaca com fração de
ejeção abaixo de 40%. c. Caso paciente possua glicemia > 300 mg/dL, iniciar insulina. d.
Caso paciente não seja tolerante, substituir metformina por sulfonilureia. e. Caso paciente
não seja tolerante, substituir sulfonilureia por insulina. Metas terapêuticas: HbA1c < 7,5%;
pacientes com HbA1c > 10% ou glicemia jejum ≥ 300, sintomas de hiperglicemia aguda
(poliúria, polidipsia, perda ponderal) ou na presença de intercorrências médicas e
internações hospitalares devem iniciar insulinoterapia. iSGLT2: inibidor do receptor SGLT2.

Metformina

O início da terapia medicamentosa com metformina recomendado no PCDT está de acordo

com esta Diretriz e também com outras entidades internacionais (American Diabetes
Association, www.diabetes.org.br; European Association for the Study of Diabetes,
www.easd.org; International Diabetes Federation www.idf.org). Vale a pena ressaltar que,
mesmo com todos os cuidados acima, um significativo percentual de pacientes desenvolvem
efeitos colaterais com a medicação e em torno de 20-30% não toleram nem mesmo a menor
dose4,5. Existe uma metformina de liberação prolongada (metformina XR), disponibilizada
para amenizar os efeitos gastrointestinais que é dispensada pelo “Programa Farmácia
Popular do Brasil” na apresentação de 500 mg XR. Esta apresentação pode ser utilizada para
melhorar a tolerabilidade da medicação, sem necessidade de diminuir a dose da metformina
ou suspendê-la6.

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Sulfoniluréias

A glibenclamida e a gliclazida (liberação imediata e liberação prolongada) são as

sulfoniluréias disponíveis no SUS. Esses medicamentos possuem eficácia similar, contudo, a
SBD recomenda que a SU de escolha para o tratamento de pacientes com DM2 seja a
gliclazida MR, devido ao menor risco de hipoglicemia em relação à glibenclamida7,8,
segurança cardiovascular estabelecida e por promover redução da doença renal no DM (12),
o que configura potencial benefício cardiovascular futuro9.

Inibidor do receptor SGLT2: Dapagliflozina

A principal modificação para o tratamento do DM2 no novo PCDT foi a incorporação da

dapagliflozina como opção na segunda intensificação de tratamento em pessoas com
diabetes acima de 65 anos e com doença cardiovascular estabelecida (infarto agudo do
miocárdio prévio, cirurgia de revascularização do miocárdio previa, angioplastia previa das
coronárias, angina estável ou instável, acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ataque
isquêmico transitório prévio, insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%). A
relação nacional de medicamentos 2020 (RENAME) foi atualizada através da portaria Nº 70,
de 11/12/2018. O medicamento da classe dos inibidores de SGLT2 inicialmente
disponibilizado pelo SUS é a dapagliflozina na dose de 10mg/dia. Em relação a essa
recomendação, a SBD destaca o benefício de proteção renal e a redução de hospitalizações e
mortes por insuficiência cardíaca10–14, independente da idade. Em julho de 2022, a
dapagliflozina foi incorporada no SUS para tratamento adicional de pacientes adultos com
insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE ≤ 40%), NYHA II-IV e
sintomáticos, apesar do uso de terapia padrão15. Mais recentemente, em setembro de 2022,
cursa a aprovação final da dispensação da dapagliflozina para adultos > 18 anos, com
qualquer etiologia de doença renal crônica (DRC), taxa de filtração glomerular (TFG) entre 25
e 75 ml/min e albuminuria em urina de 24 horas > 200 ou em urina de amostra isolada >
200 mg/g; mas essa approvação ainda será submetida à definição de aquisição, distribuição
e dispensação16. O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec sobre essa tecnologia está disponível no
endereço eletrônico: https://www.gov.br/conitec/pt-br.No 773/setembro/2022.

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Insulinoterapia

A insulinoterapia está indicada quando há falha no controle glicêmico em uso de

antidiabéticos orais. A Figura 3 apresenta o fluxograma de insulinoterapia recomendado pelo
PCDT DM2. A recomendação de uso de insulina em DM2 está descrita no PCDT-DM2 da
seguinte forma: “O início da insulinoterapia se dá com a aplicação da inulina NPH
primeiramente à noite, ao deitar, evoluindo para 2 doses quando necessário, uma de manhã
e outra à noite. Sugere-se iniciar o uso de insulina NPH à noite, com uma dose inicial de 10U
de insulina NPH, ou 0,2U/kg, ajustando-se em 2U a 4U, até atingir a meta estabelecida para a
glicemia de jejum. Orienta-se realizar glicemia capilar antes do café da manhã para ajuste da
dose. Se a glicemia em jejum estiver acima de 130 mg/dL, aumenta-se 2U até atingir a meta
glicêmica; se a glicemia estiver menor que 70 mg/dL, diminui-se 4U ou em 10% – o que for
maior. Para o DM2, a dose total de insulina geralmente varia em torno de 0,5 a 1,5
unidades/kg/dia, dependendo do grau de resistência à insulina e, particularmente, do grau de
obesidade. A associação de insulina regular à insulina basal está indicada para pacientes sem
controle glicêmico adequado com insulina NPH em associação ou não com hipoglicemiantes
orais e que necessitam de uma ou mais doses de insulina prandial por dia. Quanto às doses
de insulina prandial, pode-se iniciar com 2 a 4 unidades de insulina rápida antes da principal
refeição, ajustando posteriormente conforme valores de glicemias pós-prandiais. As doses
prandiais devem ser feitas cerca de 30 min antes do início da refeição, para que o início da
ação coincida com o início da absorção intestinal e aumento da glicemia. A orientação do
paciente que utiliza insulina sobre os sintomas de hipoglicemia e seu manejo é
imprescindível.”

Figura 3. Fluxograma para uso de insulina em paciente com DM2

com base nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT
DM2) do SUS.

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Fonte: PCDT DM2, 20201

Orientações em relação à aplicação da insulina, estão abordadas no PCDT e podem ser

resumidas da seguinte forma:

A via de administração usual é subcutânea (SC), por seringas ou canetas.

A aplicação SC pode ser realizada nos braços, no abdômen, nas coxas e nádegas.
É necessário lavar as mãos com água e sabão antes da preparação da insulina, mas não é
necessário limpar o local de aplicação com álcool.
Deve homogeneizar as suspensões de insulina (NPH ou associações) antes do uso, rolando
gentilmente o frasco de insulina entre as mãos.
Para a aplicação da insulina, é necessário pinçar levemente o local de aplicação entre dois
dedos e introduzir a agulha completamente, em ângulo de 90 graus.
Antes da aplicação, o local da injeção deve ser inspecionado para garantir que se encontre
livre de lipodistrofia, edema, inflamação e infecções.
É importante realizar rodízio do local de aplicação sistematicamente, de modo a manter
uma distância mínima de 1,5 cm entre cada injeção, para evitar desenvolvimento de
lipodistrofia e o descontrole glicêmico.
O reuso de seringas e agulhas de insulina por um número limitado de vezes pode ser
considerado.

A SBD considera aceitável o uso de uma seringa/agulha por dia, por insulina utilizada,
entendendo que esta será utilizada entre 1 vez (para pacientes com dose única de NPH) até
três a quatro vezes (para pacientes em uso de insulina pré-refeição ou esquema de três
doses de NPH).

Por fim, a recomendação de uso de uma agulha por dia, por insulina utilizada, está ainda em
consonância com a recomendação do Ministério da Saúde no Protocolo Clínico Diretrizes
Terapêuticas Diabetes Mellitus Tipo 1
(http://conitec.gov.br/ultimas-noticias-3/ministerio-da-saude-publica-atualizacao-do-pcdt-para
-diabete). Portanto, ao se optar por reutilização de seringa e canetas, considerar os seguintes
aspectos:

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1- Boas condições de higiene;

2- Ausência de infecções de pele nas mãos e no local de aplicação;

3- Seringa, caneta e agulha de uso individual;

4- Após o uso a agulha a ser reutilizada deve ser reencapada.

Monitoramento

E em relação ao monitoramento, é enfatizado que o tratamento do DM2 deve ser

multidisciplinar, incluindo promoção à saúde, abordagem de aspectos alimentares, de
atividade física e psicológicos, além do controle de morbidades e imunizações. Todos esses
aspectos estão abordados nesta Diretriz da SBD e podem ser acessados em diferentes
capítulos. É ainda ressaltado que a maioria dos pacientes com DM2 é acompanhado na
Atenção Primária à Saúde, e que, portanto, os profissionais de saúde da APS devem estar
capacitados e atualizados para o manejo de morbidade tão frequente na prática clínica.

A periodicidade de solicitação de exames de controle e rastreamento que são apresentados

no PCDT DM2 e estão em conformidade com recomendações desta Diretriz.

Glicemia em jejum, HbA1c – ao menos 2 vezes ao ano

Colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol, LDL colesterol, creatinina sérica -no
diagnóstico e anual ou a critério clínico
Albuminúria – no diagnóstico e anual
Fundoscopia – anualmente a partir do diagnóstico
Avaliação dos pés – no diagnóstico e anual. Se exame alterado, conforme critérios
clínicos.
Dosagem de vitamina B12 – anualmente a partir do diagnóstico (para usuários de
metformina)

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Auto-monitoramento

Neste sentido, ampliar conhecimentos e habilidade para autocuidado é um dos alicerces para
o controle do diabetes e deve ser incentivado no âmbito da APS O PCDT destaca que “não
existem evidências científicas suficientes de que o automonitoramento rotineiro da glicemia
capilar (AMGC) nos pacientes com DM2 em terapia com hipoglicemiantes orais seja custo-
efetivo para o melhor controle da glicemia”. Nesses casos, a glicemia capilar pode ser
realizada na própria unidade de saúde por ocasião das visitas regulares de avaliação
definidas pela equipe, conforme protocolo instituído. Esse tipo de monitoramento deve ser
oferecido de forma contínua para os pacientes selecionados, de acordo com as circunstâncias
pessoais e o quadro clínico. Para pacientes com DM2, a frequência do AMGC deve ser
determinada individualmente, dependendo da situação clínica, do plano terapêutico.”
Importante destacar que sugestões de monitoramento de glicemia capilar para aqueles em
uso de insulina também vai depender do esquema terapêutico. Para aqueles em uso de
insulina NPH e que aventam a necessidade de regular ou de ajuste das doses de bolus,
sugere-se a realização de 6 glicemias ao dia (antes e 2 horas após o café da manhã, o
almoço, e o jantar), para identificar a maior glicemia pós-prandial (2 horas após o início da
refeição) do dia. Esse controle mais intensivo pode ser realizado por 3 dias consecutivos
antes da consulta médica para orientar os ajustes das doses. Para aqueles que já se baseiam
nas glicemias pré-prandiais para o ajuste das doses de maneira autônoma, é necessário fazer
as glicemias capilares antes de cada uma das 3 principais refeições do dia (café da manhã,
almoço e jantar).

Referências

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estratégicos. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2.
Novembro 2020. Disponível em:
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/20201113_Minuta_PCDT_Diabete_Melito_Tipo_2_29
_10_2020_Final.pdf
2. BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de Atenção

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Estratégicos em Saúde. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos
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Torna pública a decisão de incoporar a dapagliflozina para tratamento de pacientes
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publicado em 27/09/2022.

Cite este artigo

Luciana Bahia, Bianca de Almeida-Pititto, Bertoluci M. Tratamento do diabetes mellitus tipo

2 no SUS. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI:
10.29327/5238993.2023-11, ISBN: 978-85-5722-906-8.

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