Dicas de Underwriting v1.8.2 - Atualizado

Dicas de
Underwriting
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O objetivo deste material é
apresentar informações que
facilitem e agilizem a análise
e aprovação de uma proposta.
Underwriting é a técnica utilizada para a aceitação de diferentes
históricos de saúde, realizam atividades ou esporte de risco.
Estas dicas resumem informações da Política de Aceitação e dos
Manuais Subscrição e serão atualizadas com base na necessidade,
alterações nas regras de negócio da Empresa. Portanto:
ANTECIPE-SE RESPEITE
Evite a pendência da proposta para a Converse atentamente sobre o histórico
solicitação de informações adicionais: anexe pessoal e médico, pois estas informações são
cópia de exames, documentos, declarações do fundamentais para o oferecimento das cober-
Proponente, formulários e qualquer outra turas. Peça explicações ao Proponente, pois
informação que facilite e agilize a análise. isto demonstra a empatia e interesse.
Confira se o preenchimento da
proposta está completo e correto. Dependendo da profissão, esporte,
Solicitação de informações posteriores pode histórico médico, algumas coberturas
desestimular o Proponente, causar o cancela- não poderão ser contratadas.
mento da proposta por decurso de prazo e
atrasar a aceitação da proposta. Atente para a relação de doenças excluídas.
Não ofereça coberturas que já estão clara-
mente indicadas como não permitidas.
A não aceitação de uma ou mais coberturas
pode resultar na rejeição de toda proposta.
O Proponente poderá solicitar o cancelamento

da proposta, incluindo as coberturas
VERIFIQUE aprovadas, pela não aceitação das coberturas
Atente para o capital segurado acumulado que foram indicadas na proposta.
(proposta + apólices em vigor). Evite a rejeição da proposta, que causa
Se informações/exames solicitados e não constrangimentos ao Proponente.
enviados já estão disponíveis.
Evite a rejeição da nova proposta.
Informações gerais 04
Imprescindível no preenchimento da proposta 04
Limites de capital segurado e documentação obrigatória 07
Proposta Private Solutions - cobertura morte 08
Histórico médico 10
Respeite o seu cliente e evite rejeições 11
Critérios especiais (todos os modelos de proposta) 13
Evite a pendência da proposta 13
Orientações adicionais sobre esporte 65
MAG Seguros - março - 2023 - Dicas de Underwriting - 002 3

- No preenchimento da proposta, solicite cópias de exames ou certifica-
INFORMAÇÕES dos (de especialização no esporte, de voos, registro/log de atividades,
...) sempre que o Proponente indicar resposta afirmativa às diferentes
GERAIS questões, evitando-se a necessidade de solicitação posterior;
- Após a análise das informações disponibilizadas, poderão ser solicita-

das exames e outras informações. Responda SEMPRE aos questiona-
mentos, mesmo que seja necessário digitalizar uma página com as
respostas indicadas pelo Proponente por e-mail;
- A tele entrevista não pode ser realizada por WhatsApp, Skype ou

qualquer outra mídia eletrônica por não permitirem a gravação obrigatória
do áudio das perguntas e respostas.
- Quanto mais informações forem disponibilizadas, mais fácil, rápida e

favorável será a análise de risco. A falta de informações poderá resultar no
maior agravamento do prêmio até a não aceitação da proposta.
- Esportes e profissões também poderão ter ajuste no prêmio de acordo

com a frequência, local de realização e experiência.
IMPRESCINDÍVEL NO
PREENCHIMENTO DA PROPOSTA
Diversas pendências são geradas pelo preenchimento
incompleto ou incorreto da proposta. Atente-se aos campos
da proposta indicados a seguir:
OCUPAÇÃO PRINCIPAL: escolher uma ocupação com base na

CBO (Classificação Brasileira de Ocupações). Atente-se para a
indicação ADMINISTRADOR – obrigatório informar “Empresa
que trabalha ou é sócio” e “Ramo de Atividade”. Se Propo-
nente não possui registros de empresas no SERASA,
obrigatório encaminhar comprovante de renda e esclarecer
atividade profissional
CÓDIGO: faça uma consulta na internet e identifique a CBO com

atividades similares. Esteja atento para as novas profissões e a
diferença entre um cargo e uma ocupação.
Exemplos:
UNDERWRITER = CBO 3545-05 – Securitário
TATUADOR = CBO 2624-05 - Artista (artes visuais)
INFLUENCER = CBO nº 2534-10 - Influenciador digital
ADMINISTRADOR DO LAR e/ou ESTUDANTE:
- Proposta Vida Toda: cobertura MORTE e INVALIDEZ: limitado a
R$200 mil ( proposta + apólice em vigor ).
- Proposta PRIVATE: cobertura MORTE e INVALIDEZ: limitado a
R$400 mil ( proposta + apólice em vigor ).

SITUAÇÃO INATIVO: esclarecer o motivo e data: aposentadoria por idade ou invalidez por doença
EMPRESA EM QUE TRABALHA OU É SÓCIO: obrigatório, exceto para médico e dentista
RAMO DE ATIVIDADE: obrigatório, exceto para médico e dentista
RENDA MENSAL BRUTA: Rendimentos provenientes de férias, Múltiplo da

Faixa Renda bruta
aluguéis, resgates de aplicações financeiras e outras fontes de Etária mensal
renda que não sejam impactadas diretamente pela morte ou
invalidez do Proponente, não serão consideradas para efeito de Até 30 anos 360
comprovação de renda. 31 a 40 anos 300
41 a 50 anos 240
Os capitais segurados acumulados (proposta + apólices em vigor) 51 a 60 anos 180
por natureza do risco (morte, invalidez por doença e invalidez 61 a 65 anos 120
acidental) deverão, ainda, observar limites em função da renda do 66 a 90 anos 84
proponente, conforme na tabela ao lado:
RESIDENTE NO BRASIL: Se moradia Temporária no exterior: somente é possível contratar as coberturas

MORTE e MORTE ACIDENTAL. Se moradia Permanente no exterior: nenhuma cobertura poderá ser contratada.
BENEFICIÁRIOS:
HERDEIROS LEGAIS: esta nomeação atrasará o pagamento do benefício, pois será necessário identificar e
comprovar aqueles que terão direito ao benefício. Sempre oriente o Cliente a nomear os beneficiários.
OUTROS: obrigatório justificar a perda econômica que o beneficiário terá com a morte do Proponente.
EMPRESA OU SÓCIO: obrigatório anexar Contrato Social, informações financeiras (3 últimas DIRF’s) da
Empresa que justifiquem o somatório do capital segurado de todos os sócios e nomes/CPF de todos os
sócios que estão contratando a proteção.
PESSOA CHAVE: obrigatório anexar Contrato Social, informações financeiras (3 últimas DIRF’s) da Empresa
que justifiquem o somatório do capital segurado; Declaração da Empresa informando: 1. detalhes sobre o
porquê o proponente é "chave" para a empresa, 2. remuneração bruta; 3. como a cobertura foi calculada, se
existem outras pessoas chave e se estão sendo cobertas; 4. a porcentagem da sociedade na empresa (se
existir); 5. descrição do impacto financeiro na empresa provocado pela perda da pessoa chave; 6. quaisquer
circunstâncias especiais que o proponente desejar esclarecer.
CLUBE, EMPRESÁRIO, INVESTIDOR: não é possível contratação através da proposta PRIVATE. Proposta
da Linha Vida Toda: obrigatório anexar Declaração Pessoal de Saúde (DPS) modelo completo, formulário
Informações Financeiras Confidenciais e Cópia do Contrato de trabalho/Cessão temporária do atleta.
Fique por dentro:

Através de uma nova tecnologia de Underwriting e precificação, a MAG Seguros traz a linha Winsocial, um
seguro de vida ainda mais inclusivo, que possibilita que o proponente portador de algumas doenças crônicas
específicas, antes excluídas dos produtos tradicionais (em regime de repartição), ter um seguro e proteger
quem mais ama.

Fique por dentro:
O mais legal é que essa nova tecnologia torna o processo de subscrição mais ágil possibilitando aos propo-
nentes com até 60 anos de idade, com uma boa avaliação nos questionários de saúde e estilo de vida e,
ainda, contratando um seguro de até R$200 mil, terem sua proposta aceita de forma automática, ficando
dispensado da apresentação de qualquer exame laboratorial e de qualquer forma de comprovação de renda.
Se não for possível a aceitação de forma automática, serão solicitados exames laboratoriais e cópia de
exames específicos, de acordo com a doença informada e as coberturas poderão sofrer alguma restrição de
oferta e/ou limitação de capital segurado.
O limite de idade máximo para contratação através da linha Winsocial é de 70 anos !

Confira outras informações no decorrer deste material!
HISTÓRICO PESSOAL:
PATRIMÔNIO: a indicação de valores colabora com a análise da necessidade da proteção.
ATIVIDADES AERONÁUTICAS: se PILOTO, por profissão ou hobbie, indicar detalhadamente as informações

sobre o modelo da aeronave, horas de voo, principais rotas, locais de pousos, certificações, mesmo que seja
necessário anexar uma página as informações adicionais.*
(*) Exceto para modelo de proposta Winsocial ao qual o envio do questionário fica dispensado.
Proposta Vida Toda: somente possível a contratação através da proposta PCHV
Proposta WINSOCIAL: possível a contratação das seguintes

coberturas:
- Morte Qualquer Causa (MQC) com adiantamento por Doença

Terminal (ADT) ou,
- Morte Acidental (MAC) e,
- Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA),
- Seguro de Assistência Funeral (SAF),
- Assistência Saúde.
Obs. A cobertura de Morte Acidental (MAC) só poderá ser oferecida como garantia básica, caso não seja
possível a contratação da cobertura de (MQC) devido a condições médicas do Proponente. Em nenhuma
hipótese será permitida a contratação de ambas as coberturas de morte (MQC + MAC) no mesmo
modelo de proposta Winsocial.
Proposta PRIVATE:
a) Pilotos e Tripulantes de aeronave de Asa Fixa:
- Morte Qualquer Causa (MQC);
- Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA) até o limite de R$ 1 milhão;
- Invalidez Parcial por Acidente (IPA) até o limite de R$ 1 milhão;
- Invalidez Funcional por Doença (IFPD) até o limite de R$ 1 milhão;
- Doenças Graves (DG) até o limite de R$ 1 milhão;
- Diária por Internação Hospitalar (DIH/DIH UTI) até o limite de R$ 9 mil/dia;
- Agravamento do Risco / Ajuste de Prêmio: Poderá haver ajuste de prêmio em função da quantidade
de horas de voo, da região de voo e tipo de aeronave.

b) Pilotos e Tripulantes de aeronave de Asa Rotativa (helicóptero):
- Somente é possível contratar as coberturas Morte Qualquer Causa (MQC) e Doenças Graves (DG);
- Agravamento do Risco / Ajuste de Prêmio: Mínimo na Classe 2.
c) Pilotos e Tripulantes de asa fixa ou asa rotativa para: Pulverização de plantações; Serviços de
Aerofotogrametria e levantamentos; Instrutores de Voo; Inspeção de tubulações e linhas de ener-
gia ou obras; Polícia; Aprendiz de piloto; Piloto de teste; Busca e resgate; Combate a incêndios;
Pilotos de avião monomotor.
- Somente é possível contratar a cobertura Morte Qualquer Causa (MQC): Agravamento do Risco /
Ajuste de Prêmio: Mínimo na Classe 4.
ATIVIDADES AQUÁTICAS, MONTANHISMO E (OU)

ESCALADA, COMPETIÇÃO OU ATIVIDADES DE CARRO
OU MOTO, ARTES MARCIAIS OU ESPORTES DE
COMBATE, OUTROS ESPORTES DE RISCO OU
COMPETIÇÕES: indique o máximo de detalhes, locais,
nomes de competições, etc...
VIAGENS: sempre indicar o país e duração da estadia.

Atente para locais com risco de terrorismo, risco de
desastres naturais, guerras civis ou outras situações de
risco.
ATENÇÃO!
As coberturas opcionais MORTE ACIDENTAL
(MAC), INVALIDEZ POR ACIDENTE (IPA / IPTA),
INVALIDEZ POR DOENÇA (IFPD), DOENÇAS
GRAVES (DG), DIT, DITA, DIH e CIRURGIAS são da
linha Vida Toda e, mesmo quando contratadas na
proposta da Linha Private Solutions (Riders),
seguirão as regras e limites da Linha Vida Toda,
demostrados a seguir.

LIMITES DE CAPITAL SEGURADO e DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA
PROPOSTA VIDA TODA ou RIDERS CONTRATADOS NA PROPOSTA PRIVATE
CAPITAL SEGURADO (proposta + apólice em vigor Vida Individual + Vida em Grupo):

Limite em função da Idade – Produtos da Linha Vida Toda e demais parcerias
Risco: Morte
Faixa etária Limite de Capital Automático Limite de Capital Não Automático
até 60 anos R$ 1,7milhões R$ 12 milhões
de 61 a 65 anos R$ 1,2 milhões R$ 12 milhões
de 66 a 70 anos R$ 1 milhão R$ 12 milhões
de 71 a 80 anos R$ 1 milhão Não há
de 81 a 85 anos R$ 500 mil Não há
Risco: Invalidez
Faixa etária Limite de Capital Automático Limite de Capital Não Automático
até 60 anos R$ 1,7milhões R$ 12 milhões
de 61 a 65 anos R$ 1,2 milhões R$ 12 milhões
de 66 a 70 anos R$ 1 milhão R$ 12 milhões
de 71 a 80 anos R$ 1 milhão Não há
Risco: Diária por Incapacidade Temporária ( DIT / DITA )

Faixa etária Grupo de Risco 0 Grupo de Risco 1 Grupo de Risco 2 Grupo de Risco 3
de 16 a 70 anos R$ 40 mil / mês* R$ 30 mil / mês* R$ 20 mil / mês* R$ 20 mil / mês*
Risco: Cirurgias
Faixa etária Limite de Capital Automático Limite de Capital Automático
de 14 a 65 anos Não há R$ 50 mil
Risco: Diária de Internação Hospitalar

Faixa etária Limite Máximo de Cobertura Observação
Proposta + apólice em vigor ( sem a contratação em
R$ 3 mil conjunto o Adicional por UTI )
de 16 a 65 anos
Proposta + apólice em vigor ( se o cliente contratar em
R$ 9 mil
conjunto o Adicional por UTI - 200% do DIH )
Risco: Doenças Graves

Faixa etária Plano Observação Limite Máximo
Proposta Linha Vida Toda com DPS R$ 500 mil
Proposta Linha Private com tele R$ 1 milhão
de 16 a 65 anos Unissex / Outros
entrevista ou DPS / realização de Apenas para propostas
exames laboratoriais da linha Private Solutions

Capital Segurado Acumulado (Proposta Vida Toda + apólices em vigor Vida Individual + Vida em Grupo)
- Superior a R$ 1,7 milhão: DPS Completa e Histórico Pessoal. Se proposta física, encaminhar o formulário
Ficha Financeira (F.F.), Histórico Pessoal ou Documentação Comprobatória;
- Superior a R$ 6 milhões: encaminhar, também, ECG – Eletrocardiograma de repouso; ECG – Eletrocardio-

grama de esforço (esteira) ; Exame de Urina; Exame de Sangue – Hemograma; Exame de sangue contendo,
obrigatoriamente: Perfil Lipídico – Lipidograma HbA1c – Hemoglobina Glicada – Creatinina – TGO/TGP –
Bilirrubina – Teste de HIV – Antígeno Prostático (Específico para os proponentes do sexo masculino com
mais de 50 (cinquenta) anos de idade para análise e pronunciamento do Ressegurador;
- Superior a R$10 milhões: encaminhar comprovação de renda (3 últimas DIRF);
- FUNPRESP – superior a R$ 4 milhões: Comprovante de Vacinação
PROPOSTA WINSOCIAL
CAPITAL SEGURADO (proposta + apólice em vigor Vida Individual + Vida em Grupo):
Limite máximo em função da Idade – Produtos exclusivos da Linha Winsocial
Risco: Morte
(No acúmulo das coberturas: MAC+MQC)
Idade Idade Capital

Segurado
18 – 60 anos R$ 500 mil

61 – 70 anos R$ 200 mil
Risco: Invalidez
( Invalidez Permanente Total por Acidente)
Idade Capital
Segurado
18 – 60 anos R$ 500 mil

61 – 70 anos R$ 200 mil
Obs. O preenchimento da DPS é obrigatório para

todas as idades nos modelos de proposta da
WINSOCIAL. Com isso, não há aplicação de
carência progressiva. Também não há obrigato-
riedade de comprovação de renda. A renda é
declarada!

HISTÓRICO MÉDICO
PROPOSTA VIDA TODA ou RIDERS CONTRATADOS NA PROPOSTA PRIVATE:
Doenças Excluídas
Sempre que houver preenchimento de Declaração Pessoal de Saúde (DPS) serão recusados os proponentes
portadores das seguintes doenças:
• AIDS ou HIV positivo;

• Aneurismas;
• Acidente Vascular Cerebral (AVC), Derrame ou Isquemia Cerebral;
• Angina de peito;
• Apneia do sono;
• Apoplexia;
• Artrite reumatoide;
• Arteriosclerose;
• Ataques ou convulsões;
• Ataxia locomotriz;
• Câncer e tumores malignos;
• Degeneração e/ou Distrofia muscular progressiva;
• Diabetes mellitus;
• Doença pulmonar obstrutiva crônica;
• Doenças hepáticas (hepatite viral, cirrose, hepatite C crônica, hepatite B crônica);
• Doenças mentais* (alcoolismo, esquizofrenia e outras psicoses);
• Doenças neurológicas (AVC, epilepsia, plegia, paresia e neurocisticercose);
• Doenças degenerativas da coluna vertebral (escoliose, artrose, hérnia de disco);
• Doenças do coração / Coração patologias: insuficiência cardíaca, insuficiência coronária, pós-oper-
atória de cirurgia cardíaca, infarto, aneurisma/dissecção/coarctação da aorta, angina instável, arritmia,
bloqueio do ramo esquerdo do coração, ectasia, endocardite, Estenose aórtica, estenose das válvulas
cardíacas, estenose mitral/insuficiência mitral, insuficiência aórtica, isquemia coronária, miocardite,
pericardite, síndrome de Wolff-Parkinson-White, taquicardia, correção de doenças congênitas (oclusão
percutânea de comunicação interatrial, forame oval patente, defeito do septo atrial, persistência do
canal arterial, tetralogia de Fallot, atresia da válvula tricúspide, válvula aórtica bicúspide ou tricúspide,
cardiomiopatia alcóolica, entre outras;
• Procedimentos no coração: stent, cateterismo, ablação, angioplastia, cardioversão elétrica, cirurgia
cardíaca, implante de marcapasso, ponte de safena, revascularização, tratamento percutâneo, troca ou
reparo de válvulas mitral, aórtica, tricúspide ou pulmonar, valvotomia,
• Doenças de Chagas;
• Enfermidades gastrintestinais crônicas;
• Esclerose Múltipla;
• Fibrose cística;
• Hepatite alcoólica;
• Hipertensão arterial grave (com comprometimento de órgãos - alvo);
• Glaucoma;
• Insuficiência renal crônica;
• Insuficiência vascular periférica grave;
• Leucemia;
• Lúpus eritematoso;
• Mal de Parkinson; Continua na
próxima página

• Mal de Alzheimer;
• Melanoma estágio IV;
• Neurastenia;
• Obesidade mórbida (IMC > 40 - relação peso / altura2) , pós-operatório da doença ou tratamento
cirúrgico da obesidade há menos de 2 anos;
• Paralisia Bulbar Progressiva;
• Pancreatite;
• Púrpura;
• Síndrome de Down;
• Síndrome dos Rins Policísticos;
• Tentativa de suicídio (mais de 2 tentativas);
• Tratamento para alcoolismo ou drogas atual ou nos últimos 10 anos;
• Transtornos alimentares: Bulimia e Anorexia atual ou nos últimos 5 anos;
• Tuberculose ativa;
• Transplantes de órgãos.
Obs.: O fato de outras doenças não estarem relacionadas acima, não as tornam aceitáveis.
PROPOSTA WINSOCIAL:
Na linha WinSocial existe a possibilidade de evitarmos algumas recusas, para as doenças listadas como risco
excluído da Linha Vida Toda, são elas:
Obesidade: IMC (índice de massa corporal) entre 35 e 50.

Hipertensão;
HIV Positivo;
Câncer: mama, próstata e pele do tipo não melanoma;
Diabetes;
Doenças cardíacas.
Fique atento:
Quais são os principais requisitos para aumentar a probabilidade de aceitação da proposta Winsocial ?
Melhor prognóstico para Câncer de Mama

- Ter diagnóstico de câncer de mama ocorrido há mais de 12(doze) meses da data de preenchimento desta
proposta;
- Ter sido submetido a tratamento cirúrgico para remoção total do tumor;
- O tumor não ter retornado após a cirurgia;
- O tumor não ter atingido outros órgãos do corpo.
Melhor prognóstico para Câncer de Próstata

- Ter diagnóstico de câncer ocorrido há mais de 12(doze) meses da data de preenchimento desta proposta;
- O tumor não ter atingido outros órgãos do seu corpo;
- Não estar em tratamento de quimioterapia ou injeções hormonais.
Melhor prognóstico para Câncer de pele – Não melanoma

- Ter diagnóstico de câncer ocorrido há mais de 12(doze) meses da data de preenchimento desta proposta;
- O tumor não ter atingido outros órgãos do seu corpo.

Fique atento:
Melhor prognóstico para HIV

- Ser assintomático;
- Estar em tratamento antirretroviral (TARV);
- Ter carga viral indetectável.
Melhor prognóstico para Infarto do Miocárdio

- Proponentes diagnosticados com um único episódio de infarto do miocárdio leve ou moderado,
sem necessidade de realização de angioplastia (quando normalmente é colocado um stent) e/ou
revascularização (conhecida como Ponte de Safena).
Melhor prognóstico para Derrame (AVC - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL) Isquêmico ou Hemorrágico
- Proponentes com um único episódio ocorrido há mais de 6(seis) meses e com grau de comprometimento
leve.
Melhor prognóstico para Hipertensão Arterial

- Estar com a pressão arterial controlada nas últimas aferições com administração de no máximo três
medicações distintas,
- Não apresentar complicação de saúde relacionada à Hipertensão, tais como: nefropatia, retinopatia,
hemorragia e/ou papiledema.
CRITÉRIOS ESPECIAIS (TODOS OS MODELOS DE PROPOSTA,

EXCETO WINSOCIAL):
Gestantes: caso a Proponente não tenha comorbidades, poderão contratar somente as coberturas:
- MORTE: Linha Vida Toda: até a 24ª semana de gestação: Private: até a 32ª semana de gestação
- MAC, IPA, IPTA, IFPD, DG: até a 24ª semana de gestação (independente do modelo de proposta)
Atleta Profissional:
- Somente poderão ser contratadas as coberturas de Morte (MQC/MAC), Invalidez Permanente Total ou
parcial por Acidente (IPA/IPTA) e Doenças Graves (DG).
Se Proposta Vida Toda ou cobertura IPA/IPTA contratada através da proposta Private Solutions:
- Capital segurado máximo (acumulado) limitado em R$ 10 milhões;
- Beneficiário for o Clube, o capital máximo permitido para contratação será de R$ 2 milhões;
- De R$ 2 até R$ 10 milhões, no acúmulo de coberturas de mesma natureza, enviar os Formulários
Informações Econômico-Financeiras Confidenciais e Formulário Entrevista Médica e exames comple-
mentares, integralmente custeados pelo proponente: ECG – Eletrocardiograma; Exame de Urina; Hemo-
grama Completo; T4 e TSH (tireoide); Glicemia em Jejum; Bilirrubina totais, diretas e indiretas; Sódio;
Potássio; Cálcio; Magnésio; Ureia; CPK; CK-MB; DHL; PSA (proponentes acima de 50 anos) e Teste de
Esforço /Ergométrico (proponentes acima de 60 anos).
Se Proposta Private: Não é possível indicar Clube ou Empresário como beneficiário. Somente familiar.

Estudante, Aposentado, Pensionista e Do Lar - independente de quem seja o pagador (cônjuge, pais, ...):
- Vedada a contratação da cobertura DIT.
- Atente para o limite máximo de capital segurado. Um dos princípios básicos de seguro de vida é repor as
perdas financeiras que ocorrerão na família no caso da morte da Proponente. Se o Proponente não gera
renda, não há necessidade da contratação do capital segurado elevado, independente do objetivo da
contratação.
Alteração do nome e sexo no documento e/ou redesignação sexual (cirurgia de mudança de sexo):
Indicar o sexo informado no documento atual, informar tratamentos, medicamentos em uso e cirurgias
realizadas.
PROPOSTA PRIVATE SOLUTIONS

COBERTURA MORTE – WHOLE LIFE e TEMPORÁRIO (TERM)
Capital segurado acumulado: cobertura MORTE da proposta + cobertura MORTE
(somente Private) em vigor:
De R$ 400 mil até R$ 3 milhões – somente preencher

DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE (DPS completa) da proposta
Acima de R$ 3 milhões até R$35 milhões – tele entrevista,

exame de sangue e urina.
- Enviar comprovante de vacinação – 2 doses no mínimo;
- Se capital segurado acima de R$ 6 milhões e acima de 60 anos: Enviar Teste de Esforço/ Ergométrico
(laudo e traçados a serem enviados pelo Proponente – realizados nos últimos 12 meses);
- Se capital segurado acima de R$12 milhões: enviar comprovante de renda*

* resgates de aplicações financeiras, rendimentos provenientes de férias, aluguéis e outras fontes de renda que não sejam impactadas diretamente pela
morte ou invalidez do Proponente não são consideradas para comprovação de renda.
Observações: - Se contratar, em conjunto, as coberturas MAC e IPA/IFPD acima de R$ 6 milhões até 12

milhões: Encaminhar Teste de Esforço/ Ergométrico (laudo e traçados a serem enviado pelo Proponente –
realizados nos últimos 12 meses)
- Exames particulares - para não realizar a coleta laboratorial, se o Cliente desejar encaminhar exames
particulares, realizados nos últimos 3 meses, os resultados deverão conter, obrigatoriamente:
Sangue: Enzimas do fígado (TGP, TGO, GGT), colesterol, creatinina, HDL - colesterol, glicohemoglobina
(Hb1Ac), albumina, globulina, proteínas totais, triglicerídeos, HIV, PSA (homens acima de 50 anos),
NT-proBNP (acima de 50 anos) e taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR/VHS), Hepatite B e Hepatite
C (todas idades se capital segurado acima de R$ 6 milhões)
Urina: PH, proteínas, glicose, corpos cetônicos, urobilinogênio, bilirrubina, células epiteliais, leucócitos,
hemácias, cristais, filamento de muco, cilindros, bactérias e hb livre.
Obs: Informe imediatamente para que a coleta laboratorial não seja agendada.
Atentar para a necessidade de realização da tele entrevista.

- Validade dos Exames já realizados pela MAG, se preenchida nova proposta: Obrigatório, também, o
preenchimento de Declaração Pessoal de Saúde (DPS) modelo completo para identificar atual
condição de saúde. informe imediatamente para que a coleta laboratorial e tele entrevista não sejam
agendadas.
a) 1 (um) ano – para proponentes aprovados com o prêmio Padrão;
b) 3 (três) meses – propostas recusadas por falta de informação (não envio de resultados de
exames ou informações adicionais, ...); Proponentes aprovados com o prêmio subpadrão ou que
tiveram a proposta cancelada por não terem assinado o Formulário de Alteração de Proposta
dentro do prazo.
RESPEITE O SEU CLIENTE E EVITE REJEIÇÕES

Fique atento:
- Se o Proponente possuir alguma das Doenças Excluídas, indicadas no

item PROPOSTA VIDA TODA - HISTÓRICO MÉDICO – as coberturas
opcionais (riders) também não poderão ser contratadas através da
Proposta Private;
- Se o Proponente ainda estiver em tratamento;
- Se a cirurgia for recente (até 30 dias);
- Se cirurgia complexa realizada há menos de 12 meses;
- Se cirurgia recomendada e ainda não realizada;
- Se realizado tratamento experimental;
- Se doença/síndrome rara;
- Se infecção por COVID nos últimos 30 dias;
- Se realizado transplante de órgãos;
- Se acompanhamento médico e exames não realizados com regularidade;
- Se não realizado o acompanhamento semestral ou anual prescrito no resultado do último exame;

- Se não vacinado (COVID19) ou apenas 1 dose (exceto Janssen);
- Se moradia no exterior, 6 meses em diante, independente do motivo, somente poderá ser contratada
cobertura Morte e Morte Acidental. É necessário que a Proponente tenha CPF válido, endereço e conta
corrente no Brasil. Não são enviados documentos e correspondências para o exterior;

Fique atento:
- Se histórico de hemiparesia (paralisia de apenas 1 lado), visão monocular (cegueira de 1 dos olhos),
amputação de membros inferiores e superiores (1 ou 2 lados), surdez unilateral ou completa, paraple-
gias: não é possível contratar as coberturas ACIDENTAIS, INVALIDEZ, CIRURGIAS, DIT, DIH e DOENÇAS
GRAVES (devido aos riscos agravados para as garantidas das coberturas);
- Se Proponente não possui registros de empresas no SERASA, indicou OCUPAÇÃO ADMINISTRADOR,

não informou Empresa em que Trabalha ou é Sócio e/ou indicou categoria autônomo – obrigatório
encaminhar comprovante de renda e esclarecer atividade profissional;
- Se capital segurado superior ao limite indicado na planilha C.B.O., encaminhar comprovantes de renda;
- Proposta Private e histórico de CÂNCER: obrigatório envio da biopsia, independente da data e trata-
mento realizado. Não poderão ser contratadas as coberturas opcionais (riders);
- Proposta Private e histórico de ANGIOPLASTIA / INFARTO / STENT / PONTE DE SAFENA /

CATETERISMO: obrigatório envio da angiografia realizada quando da cirurgia, que indica o número e a
extensão das artérias lesionadas. Não poderão ser contratadas as coberturas opcionais (riders);
- Proposta Private e histórico de DIABETES: obrigatório informar data/ano do diagnóstico, medicamen-

tos e enviar exames de avaliação cardiológica e exame de sangue indicando glicohemoglobina, realiza-
dos nos últimos 12 meses; Não poderão ser contratadas as coberturas opcionais (riders);
- NÓDULOS - exame indicando nódulos na tireoide, mama ou próstata - classificação RADS 3 em

diante: necessário enviar exames de acompanhamento, realizados nos últimos 36 meses, para identifi-
cação da evolução do nódulo ou, se exame recente, aguardar 12 meses, no mínimo. Não poderão ser
contratadas as coberturas opcionais (riders);
- Histórico de câncer e contratação da cobertura DOENÇAS GRAVES, DIT e CIRURGIAS: somente

Proponentes com histórico de alguns tipos de câncer de pele e de tireoide podem contratar as cober-
turas, dependendo do tipo, estadiamento e tempo decorrido do término do tratamento (no mínimo 4
anos). Proponentes com qualquer outro histórico de câncer, independente da localização ou data de
término do tratamento, não poderão contratar as coberturas;
- Coberturas ACIDENTAIS e INVALIDEZ: portadores de determinadas patologias, que realizaram

tratamentos quimioterápicos ou outros tratamentos e que utilizam/utilizaram determinadas medi-
cações podem apresentar reações que provoquem a queda da própria altura, tonturas, ofuscamento
visual, tremores, além de afetarem negativamente a capacidade de dirigir, aumentando as possibili-
dades de acidentes devido a colisões e ocasionar acidentes domésticos. Nestes casos, não será permiti-
do contratar as coberturas MAC, IPA, DITA;
MAG
MAGSeguros
Seguros/-2023
março- Dicas
- 2023de- Underwriting
Dicas de Underwriting - 002 13
15
ANTECIPE-SE – EVITE A PENDÊNCIA OU A REJEIÇÃO
- Ainda realizando quimio/radioterapia, qualquer cirurgia planejada e ainda não realizada e
tratamentos em curso: aguardar término do tratatamento.
- Envie cópias de exames e informe o solicitado. Se necessário, anexe uma página com as respostas.
- Envie a proposta já calculada com o ajuste no prêmio mínimo sugerido.
- A aceitação e/ou o ajuste no prêmio dependerão das respostas e cópias de exames recebidos.
- Se possível a contratação da cobertura IPA, geralmente é possível contratar a cobertura DITA.
- DG essencial só poderá ser contratado se não houver histórico de câncer, independente da data.
S Cobertura pode ser contratada sem restrições

LEGENDA
S/N Há chance de contratação dependendo das respostas para as perguntas indicadas na coluna
“informações necessárias” e cópias de exames recebidos. Pode haver ajuste no prêmio
N Cobertura não pode ser contratada
ATENÇÃO: As sugestões, a seguir, só serão confirmadas após o recebimento do indicado na coluna INFOR-
MAÇÕES NECESSÁRIAS. Outras informações poderão ser solicitadas.
CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
PATOLOGIA/CIRURGIA INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS
DIH
IPA
DIT
DG
Exames de avaliação cardiológica, realizados nos últimos
36 meses. Informar: 1. Motivo para a realização da ablação;
ABLAÇÃO 2. Data de diagnostico; 3. Causa; 4. Tratamentos; realiza ou 2 S S S/N N N N N
realizou terapia de anticoagulação? Período; 5. Estado cardíaco
atual; 6. Presença de complicações - especifique.
Exames realizados nos últimos 12 meses para acompanha-

mento nos níveis de ácido úrico; providenciar também,
ÁCIDO ÚRICO ELEVADO declaração confirmando: 1. Se existem sintomas atuais
(descrever), 2. Frequência de ataques por ano, 3. Se existem
cálculos renais (e descrever o tratamento), 4. Se existe artrite 2 2 2 2 N N N N
associada (e descrever o tratamento)
Encaminhar: 1. Cópia da biópsia do microadenoma para a

confirmação se benigno, invasivo ou carcinoma; 2. Estudos de
neuroimagem, como tomografia computadorizada e ressonân-
ADENOMA NA cia magnética do cérebro; 3. Informação do estadiamento
HIPÓFISE / PATUITÁRIA S S S S S/N S/N S/N S/N
(estágio i até iv); 4. Sintomas atuais (dores de cabeça,

diminuição da acuidade visual, convulsões e/ou outros);
5. Medicamentos em uso, tratamentos realizados e previstos.
ADENOMA NA Exames de detecção e acompanhamento. S S S S S/N S/N S/N S/N

SUPRA-RENAL
Exames de detecção e acompanhamento (exames de sangue

e de urina, biopsia, tomografia computadorizada, ressonância
ADENOMA PITUITÁRIO magnética e/ou outros). Informar: 1. Tipo; 2.Data do início do
tratamento; 3.Data do término do tratamento; 4. Detalhes do S S S S S/N S/N S/N S/N
tratamento.
Exames de diagnóstico e de acompanhamento, exames de

sangue. Necessário Informar: 1. Tratamentos realizados;
ADENOMIOSE 2. Tratamentos previstos; 3. Data de afastamento das S S S S S/N S/N S/N S/N
atividades; 4. Data do diagnóstico; 5. Sintomas atuais;
6. Medicamentos em uso.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exame de sangue contendo creatinina, ureia e clearance de
creatinina, exame de urina, e, se disponíveis, ultrassom de rins
AGENESIA RENAL e vias urinárias, de acompanhamento da pressão arterial e/ou
outros. Informar: 1. Tratamentos; 2. Datas de afastamento das S S S S S S/N S/N S/N
(rim único)
atividades diárias; 3. Quaisquer complicações decorrentes.
Exames de sangue contendo creatinina, ureia, clearance de

ALTERAÇÃO creatinina e filtração glomerular. Se disponíveis, exames de
urina, ultrassom de rins e vias urinárias e exames de
CREATININA acompanhamento da pressão arterial. Informar: 1. Causa da
E FILTRAÇÃO
2/N N N N N N N N
alteração; 2. Data de diagnóstico; 3. Tratamentos; 4. Datas
GLOMERULAR de afastamento das atividades diárias; 5. Quaisquer
complicações decorrentes
Exames realizados nos últimos 24 meses (exame de ferro sérico,

saturação de transferrina, ultrassonografia do abdômen e/ou
outros). Esclarecer: 1. Tipo de alteração; 2. Motivo; 3. Se confir-
mado o diagnóstico de hemocromatose, informar: hemocroma-
ALTERAÇÃO FERRITINA tose primária ou secundária; data do diagnóstico; se realiza 2 S S S/N S/N S/N S/N S/N
flebotomia/sangrias regulares, quando começaram; datas das

últimas flebotomia/sangrias; detalhes do acompanhamento
médico; quaisquer complicações
Exames laboratoriais (colesterol, triglicerídeos, glicose,

hba1c, creatinina, ggt, tgp e/ou outros) e exames de 2
ALTERAÇÃO IMC S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
avaliação cardiológica realizados nos últimos 12 meses.
Exames de avaliação cardiológica realizadas nos últimos

12 meses (m.A.P.A obrigatório) e relatórios/declarações
ALTERAÇÃO MEDIDAS médicas indicando a causa das elevações e o tratamento
DE PRESSÃO em curso; caso as elevações não sejam de seu conheci-
2 S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
mento, indicamos contatar seu médico assistente.
Indicar: 1. Motivo da amputação; 2. Estado mental atual;

AMPUTAÇÃO DE MEMBRO S S S S S/N S/N S/N S/N
3. Capacidade funcional;
Exames dos últimos 12 meses com hemograma completo.

ANEMIA Informar: indicar: 1. Tipo de anemia; 2. Possíveis causas; 2 N N N N N N N
3. Tratamentos realizados; 4. Sintomas.
Exames dos últimos 12 meses com hemograma completo.

ANEMIA FERROPRIVA Informar a causa, se conhecida, e resultados das investi- 4 S S 2 2 N 3 N
gações realizadas.
Exames de diagnóstico e acompanhamento. Informar: 1. Data de

diagnóstico; 2. Localização do aneurisma e tamanho quando
diagnosticado; 3. Se tratado cirurgicamente e data do procedi-
mento; 4. Natureza dos sintomas; 5. Causa básica - aterosclerose,
ANEURISMA CEREBRAL hemorragia, doenças cardíacas, e outras; 6. Idade na data do
4 N N N N N N N
primeiro evento; 7. Número de eventos; 8. Informações sobre o
tratamento; 9. Extensão de déficit neurológico residual;
10. Sequelas.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exames de diagnóstico e acompanhamento. Informar:
ANEURISMA DA AORTA 1. Data de diagnóstico; 2. Localização do aneurisma e
tamanho quando diagnosticado; 3. Se tratado cirurgica- 8 N N N N N N N
mente e data do procedimento; 4. Natureza dos sintomas;
Angiografia confirmando o diagnóstico, causa, locais e

percentuais das lesões e tratamento realizado e, exames
ANGINA de avaliação cardiológica e de sangue de acompanhamen- 4 N N N N N N N
to, após o episódio.
Informar: 1. Possíveis causas; 2. Localização das manifes-

tações; 3. Medicamentos; 4. Histórico de reação anafiláti-
ca; 5. Sintomas atuais; 6. Tratamentos; 7. Tem cólica 2 S/N S/N N N N N N
ANGIOEDEMA abdominal; 8. Tem ou teve lúpus, linfoma ou alguma
doença da tireoide; 9. Tem histórico familiar desta
atologia.
Exames de detecção e acompanhamento. Informar

1. Sintomas atuais (convulsões, vertigens, zumbido,
dormência de um lado do corpo, problemas de visão ou de
ANGIOMA VENOSO 4 N N N N N N N
audição, tremores ou diminuição da sensibilidade e/ou
outros); 2. Tratamentos realizados; 3. Datas dos afasta-
mentos; 4. Informações adicionais.
Exames de detecção e acompanhamento, além de exames

das funções renais dos últimos 12 meses. Informar 1.
Histologia/grau de diferenciação se houver; 2. Estadiamen-
ANGIOMIOLIPOMA to; 3. Tratamento realizado; 4. Sequelas ou lesões residu- 2 S/N S/N S/N S/N N S/N S/N
ais.
Transtorno de ansiedade: informar: 1. Data do diagnóstico;

2. Tratamentos realizados; 3. Respostas aos tratamentos;
4. Periodicidade de acompanhamento com psicólogo/p-
siquiatra; 5. Data do último sintoma; 6. Afastamento do 2 S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
ANSIEDADE trabalho e atividades cotidianas (informar quantidade e

datas); 7. Datas das internações; 8. Medicamentos em uso;
9. Informações adicionais, se desejar.
Informar: 1. Diagnóstico e data de início do uso de medica-

mento antidepressivo; 2. Fator(es) provocador(es) da
USO DE MEDICAMENTO depressão; 3. Periodicidade de acompanhamento com
psicólogo/psiquiatra; 4. Datas de afastamentos das 2 S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
ANTI-DEPRESSIVO
atividades devido a patologia.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Estudo do sono/polissonografia, exames de avaliação
cardiológica, relatório emitido pelo cpap e/ou outros.
Declaração confirmando: 1. Tipo de apnéia (obstrutiva, 4 2 4 4 4 N 4 N
APNEIA DO SONO central ou mista/complexa) 2. Tratamento (aparelho oral,
cpap, bipap e/ou tratamento cirúrgico) 3. Possui sonolên-
cia diurna?
Exames de diagnóstico e acompanhamento. Informar: 1.

APOSENTADORIA POR Causa da aposentadoria; 2. Data de aposentadoria; 3. Tipo ? N N N N N N N
de invalidez; 4. Faz uso de ajuda para locomoção (muleta,
INVALIDEZ cadeira de rodas e/ou outros)
Eletrocardiograma, holter 24 horas, teste ergométrico,

estudo eletrofisiológico, ecocardiografia e/ou outros.
Informar: 1. Nº de episódios por ano; 2. Data de realização
da ablação; 3. Tratamentos realizados; 4. Tratamentos
ARRITMIA programados; 5. Datas de afastamento das atividades 4 N N N N N N N
diárias; 6. Quantidade de episódios nos últimos 12 meses;
7. Sintomas atuais; 8. Medicamentos em uso; 9. Tratamen-
to de anticoagulação - período:
Resultado da velocidade de hemossedimentação (vhs) e

outros exames de acompanhamento. Informar: 1. Idade de
início; 2. Medicamentos em uso; 3. Articulações afetadas;
4. Restrições de movimentos; 5. Se houve internação, 2 N N N N N N N
ARTRITE REUMATOIDE afastamento do trabalho e atividades cotidianas (informar
quantidade e datas); 6. Complicações incluindo atividade
extra-articular: 7. Tratamento e resposta ao tratamento
Espirometria, radiografia e outros. Informar: 1. Quantidade

de crises nos últimos 12 meses; 2. Frequência de crises por
ano; 3. Gravidade das crises; 4. Foi hospitalizado devido a
ASMA asma nos últimos 12 meses (quantidade e datas); 5. S S S S S/N S/N S/N S/N
Exposição ocupacional a fatores desencadeantes da asma;

6. Impacto e restrições sobre o dia a dia e ao trabalho?
Informar: 1. Classificação (nível 1, 2 ou 3); 2. Histórico de

convulsões ou epilepsia, se houver; 3. Histórico de lesões
autoprovocadas ou acidentes; 4. Medicamentos; 5. 6 N N N N N N N
AUTISMO
Manifestações; 6. Nível de escolaridade; 7. Informações
adicionais, se desejar.
ACIDENTE VASCULAR Exames realizados nos últimos 6 meses para acompanha-

CEREBRAL OU mento. Informar: 1. Diagnóstico exato; 2. Causa subjacente
(aterosclerose, hemorragia e outras.), 3. Quantidade de 4 N N N N N N N
ISQUÊMICO / AVC / AVI /
eventos e datas; 4. Tratamentos realizados; 5. Extensão
ANEURISMA CEREBRAL do déficit neurológico, se houver;

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exames de sangue e de avaliação cardiológica realizados
nos últimos 12 meses; declaração confirmando: 1. Motivo;
2. Tipo/nome de cirurgia (consulte o seu médico para o 2 S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
BARIÁTRICA correto nome da técnica utilizada, se necessário); 3. Data

Cirurgia redução de peso de realização; 4. Peso antes da cirurgia; 5. Necessidade de
refazer a cirurgia; 6. Complicações, se existentes; 7.
Restrições atuais.
Eletrocardiograma, ecocardiograma, holter e/ou outros.

BLOQUEIO ÁTRIO Informar: 1- tipo (1º grau, 2º grau, 3º grau); 2- sintomas 2 N N N N N N N
atuais; 3- já teve indicação para o implante de marcapasso;
VENTRICULAR 4- data do implante ou prevista; 5- informações adicionais,
se necessário.
Eletrocardiograma, teste ergométrico, holter e/ou outros.

Informar: 1- tipo (completo ou incompleto); 2- sintomas
(dor no peito, dispneia, fadiga, tontura, sincope); 3- causas
BLOQUEIO DO RAMO (doença de chagas, comunicação interatrial, degeneração
do sistema de condução, cardiopatia isquêmica, cirurgia 2 N N N N N N N
DIREITO DO CORAÇÃO
cardíaca, estenose aórtica, hipertensão, miocardite,
medicamentoso, sífilis, embolismo pulmonar, outros);
4- informações adicionais, se necessário.
Exames de detecção, cirurgia e acompanhamento do

histórico de bócio (ultrassonografia da tireóide, biopsia,
cintilografia tireoidiana, radiografia de tórax, exame de
sangue com t3, t4, tsh). Informar: 1. Informar: 1. Tipo:
BÓCIO tóxico, difuso (doença de basedow-graves), uninodular S/N S/N S/N S/N S/N N S/N N
(adenoma), multinodular // não tóxico: difuso, uninodular,
multinodular // nódulo solitário, hiperfuncionantes, com
função tireoidiana normal; 2. Tratamentos realizados.
Ecg, holter; exames laboratoriais, laudos/relatórios

médicos e/ou outros. Informar:1. Data do diagnóstico; 2.
BRADICARDIA Causa subjacente; 3. Frequência; 4. Gravidade dos sinto- 2 N N N N N N N
mas; 5. Tratamento; e 6. Se existem outros distúrbios
cardíacos associados.
Estudos da função respiratória de acompanhamento.

Informar: 1. Causa da bronquiectasia, se conhecida; 2. Data
do diagnóstico; 3. Sintomas e frequência, detalhando
quaisquer complicações; 4. Complicações em virtude do 4 2 4 4 3 N N N
BRONQUIECTASIA
histórico; 5. Tratamentos realizados; 6. Resposta ao
tratamento: 7. Hospitalizações (quantidade e datas).
Exames de sangue indicando colesterol, bilirrubina,

glicohemoglobina, exames de imagem e/ou outros.
Informar: 1. Data do primeiro e mais recente episódio; 2.
CÁLCULOS NA VESÍCULA Frequência dos episódios; 3. Há cálculos presentes? 4. S S S S S/N S/N S/N S/N
Sintomas atuais? Tratamento realizado; 6. Tem ou teve

complicações (doença hepática, cirrose biliar e/ou outras)?

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exames com funções renais, exames de urina, exames de
imagem e/ou outros. Informar: 1. Data do primeiro e mais
recente episódio; 2. Frequência dos episódios; 3. Há
CÁLCULOS RENAIS cálculos presentes; 4. Unilaterais ou bilaterais? 5. Trata- S S S/N S S/N S/N S/N S/N
mento realizado; 6. Há complicações (hipertensão,

insuficiência renal e outras)?
Exames de detecção e acompanhamento. Informar: 1. Data

CÂNCER / TUMOR do diagnóstico; 2. Estadiamento; 3. Extensão do tumor; 4 N N N N N N N
4. Tratamentos realizados; 5. Complicações ou sequelas.
COLORRETAL
Exames de detecção, tratamento e acompanhamento

(biopsia, colonoscopia, ultrassom, tomografia computador-
izada e/ou outros). Informar: 1. Localização do tumor
CÂNCER / TUMOR DE (duodeno, intestino delgado, intestino grosso ou outro);
2. Indique o tipo; 3. Estágio; 4. Estadiamento / classifi- 8 N N N N N N N
INTESTINO
cação t. N. M. (Obrigatório); 5.Data do início do tratamen-
to; 6.Data do término do tratamento; 7. Detalhes do
tratamento; 8. Histórico familiar de câncer.
Biopsia, ultrassom, tomografia computadorizada,

ressonância magnética e/ou outros. Informar: 1. Estadia-
mento; 2. Tamanho do tumor; 3. Tipo histológico; 4. Grau
histológico; 5. Status linfonodal; 6. Modalidades terapêuti-
CÂNCER / TUMOR DE cas utilizadas; 7. Data de início e fim de tratamento; 4 N N N N N N N
8. Detalhes do tratamento.
MAMA
Biópsia, ultrassom, laudo/relatório médico, laudo da

ooforectomia e/ou histerectomia e/ou outros exames.
CÂNCER / TUMOR DE Informar: 1. Estadiamento/classificação t. N. M.; 2. Data do 4 N N N N N N N
início do tratamento; 3. Data do término do tratamento:
OVÁRIO
4. Detalhes do tratamento.
Cópia dos exames de detecção e acompanhamento

(ultrassom, biopsias, tomografias e outros). Informar:
CÂNCER / TUMOR DE 1. Data do diagnóstico; 2. Sintomas; 3. Histologia; 12 N N N N N N N
PÂNCREAS 4. Tratamentos realizados; 5. Data de conclusão do
tratamento; 6. Recidivas.
Exames de detecção e acompanhamento. Informar: 1.Data

do diagnóstico; 2. Estadiamento/grau de diferenciação;
3. Tipo: carcinoma de pequenas células, carcinoma de
CÂNCER / TUMOR DE células não pequenas; 4. Subtipos: adenocarcinoma,
PULMÃO E BRÔNQUIOS carcinoma de células escamosas – epidermóide, carcinoma 4 N N N N N N N
de grandes células; 5. Presença de metástases; 6. Trata-
mentos realizados; 7. Detalhes do acompanhamento
realizado, tratamentos posteriores e recorrências.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exames de detecção, tratamento e acompanhamento (psa,
biopsia, rx, tomografia, ressonância magnética, escanea-
mento ósseo e/ou outros). Informar: 1. Detalhes de
CÂNCER / diagnósticos e todas as investigações; 2. Histologia do S S S S N N N N
TUMOR DE tumor; 3. Nível e grau de diferenciação; 4. Informações de
TESTICULO estadiamento; 5. Extensão da doença e quaisquer
metástases; 6. Detalhes de tratamento.
Biópsia, ultrassom, laudo/relatório médico, laudo da histerecto-

mia e/ou outros. Informar: 1. Estadiamento/classificação t. N. M.;
2. Data do início do tratamento; 3. Data do término do tratamen-
CÂNCER / TUMOR to: 4. Detalhes do tratamento. 4 N N N N N N N
DE ÚTERO
Exames de detecção, tratamento e acompanhamento (psa

realizado antes da cirurgia, biopsia, rx, tomografia,
ressonância magnética, escaneamento ósseo e/ou outros).
CÂNCER / TUMOR Informar: 1. Estadiamento / classificação t. N. M.; Estágio;
NA PROSTATA 4 N N N N N N N
pontuação de gleason; 2. Tratamentos realizados e datas;
3. Resultados do psa nos últimos 12 meses; 4. Necessário
informar o valor do psa antes da cirurgia.
Biopsia, ultrassom, tomografia computadorizada,

ressonância magnética e/ou outros. Informar: 1. Tipo:
papilífero, folicular, medular ou anaplásico; 2. Estágio; 3.
CÂNCER / TUMOR R 2 S/N S/N S/N N N S/N N
Estadiamento / classificação t. N. M.; 4. Data do início do
NA TIREÓIDE tratamento; 5. Data do término do tratamento; 6. Detal-
hes do tratamento.
Biópsias, exames histopatológicos, exames de imagens,

relatórios médicos, exames laboratoriais com funções renais e
filtração [atualizados]. Informar: 1. Data do diagnóstico;
2. Tipo de tratamento realizado; 3. Medicamentos utilizados;
CÂNCER / TUMOR 4. Informar se existem consequências atuais, tais como
NO RIM hipertensão arterial. Em caso positivo, disponibilizar exames 6 N N N N N N N
como m.A.P.A, holter, teste de esforço; 5. Estadiamento/classifi-
cação t.N.M. 6. Data do término do tratamento 7. Informações
Encaminhar exames de detecção e acompanhamento

(exames de sangue e de urina, biopsia, tomografia
CÂNCER / TUMOR computadorizada, ressonância magnética). Informar: 6 N N N N N N N
PITUITÁRIO 1. Tipo; 2.Data do início do tratamento; 3.Data do
término do tratamento; 4. Detalhes do tratamento.

Diagnóstico e data de diagnóstico; 2. Detalhes do tipo de
tumor; 3. Histologia; 4. Grade e grau de diferenciação; 5.
CÂNCER / TUMOR Extensão da doença e quaisquer metástases; 6. Natureza
GLÂNDULA SALIVAR e gravidade dos sintomas; 7. Tratamento; 8. Grau de
6 N N N N N N N
quaisquer limitações funcionais após o tratamento; 9.
Resultados da avaliação clínica mais recente.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Resultados da avaliação clínica mais recente e confirmação
de avaliação periódica do estado. Informar: 1. Data de
diagnóstico; 2. Detalhes do tipo de tumor; 3. Histologia; 4.
CÂNCER / TUMOR Classificação e grau de diferenciação; 5. Extensão da 6 N N N N N N N
CEREBRAL doença e quaisquer metástases; 6. Natureza e gravidade
dos sintomas, em particular se sintomas neurológicos;7.
Tratamento.
Cópia dos exames de detecção e acompanhamento. Informar:

1. Data do diagnóstico; 2. Tipo de tumor; 3. Histologia e
CÂNCER / TUMOR classificação; 4. Extensão da doença e presença de metástase; 6 N N N N N N N
DE CRÂNIO 5. Tratamentos realizados; 6. Quaisquer complicações ou
incapacidade residual.

1. Data de diagnóstico; 2. Os detalhes do tipo de tumor;
3. Histologia; 4. Grade e grau de diferenciação; 5. Extensão
CÂNCER / TUMOR DE da doença e quaisquer metástases; 6. Natureza e gravidade 4 N N N N N N N
OUVIDO dos sintomas; 7; tratamento; 8. A extensão da perda de
audição residual; 9. Resultados da avaliação clínica mais
recente e confirmação da avaliação regular do estado.
Cópias de exames de detecção e acompanhamento

(biopsia, exames de imagem e outros). Informar 1. Data de
CÂNCER / TUMORES diagnóstico; 2. Tipo de tumor; 3. Histologia/grau de
DOS OSSOS E TECIDOS diferenciação; 4. Extensão do tumor e/ou presença de 4 N N N N N N N
MOLES metástases; 5. Presença de lesões residuais ou incapaci-
dades; 6. Tratamentos realizados.
Biópsias, exames histopatológicos, exames de imagens e

relatórios médicos. Informar 1. Data de diagnóstico;
2. Os detalhes do tipo de tumor; 3. Histologia; 4. Tipo e
CARCINOMA grau de diferenciação; 5. Extensão da doença e quaisquer
BASOCELULAR / S/N S/N S/N S/N N N N N
metástases; 6. Natureza e gravidade dos sintomas;
CÂNCER DE PELE 7. Tratamento; 8. Resultados da avaliação clínica mais
recente e confirmação da avaliação regular do estado.
Exame de sangue, eletrocardiograma, teste ergométrico, holter,

ressonância magnética, ecocardiograma, teste genético e/ou
outros. Informar: 1. Histórico familiar de cardiomiopatia; 2.
CARDIOMIOPATIA Sintomas atuais; 3. Realiza exercícios físicos com qual frequência; 10 N N N N N N N
HIPERTRÓFICA 4. Medicamentos em uso; 5. Tratamentos realizados; 6. Datas de
afastamentos das atividades; 7. Indique se obstrutiva ou não
obstrutiva; 8. Informações adicionais, se desejar.Nto.
Exames de acompanhamento. Informar: 1. Data de cirurgia,

se realizada; 2. Causa (senilidade, trauma, radiação, terapia
CATARATA com corticoide e/ou outros) ; 3. Confirmar se unilateral ou S S/N S/N S/N N N N N
bilateral; 4. Indicar tratamento realizado; 5. Acuidade
visual atual.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Cópia da angiografia ou relatório do médico assistente
indicando artérias e percentuais de estreitamento e lesões
(obrigatório) e outros exames de avaliação cardiológica
[m.A.P.A, teste de esforço, tomografia das coronárias/aor-
CATETERISMO tas e/ou outros] realizados na época e após o procedimento ?/4 S/N S/N S/N S/N N N N
de cateterismo.
Exames de acompanhamento. Informar: 1. Data do diagnóstico;

2. Causa da perda da visão; 3. Grau ou extensão da perda visual;
CEGUEIRA S N N N S/N N N N
4. É progressivo? 5. Tratamentos realizados.
Fundoscopia, acuidade visual, topografia, ceratometria e/ou

outros. Informar: 1. Sintomas atuais (visão limitada em todas as
distâncias; visão noturna prejudicada; visão em um olho pior que
no outro olho; sensibilidade à luz forte; astenopia por forçar os
olhos durante a leitura; coceira no olho; poliplopia monocular; S/N S/N S/N S/N S/N N N N
CERATOCONE visão com alto contraste; diplopia monocular; outros [especificar]);
2. Uso de óculos, lentes tradicionais ou de alta performance?
3. Tratamento realizado: 4. Tratamentos/cirurgias previstas e/ou
recomendadas.
Tomografia, ressonância e outros. Informar 1. Se primário

ou secundário; 2. Tratamentos realizados ou planejados;
CISTO ARACNÓIDE 3. Periodicidade do acompanhamento; 4. Sintomas S/4 S S N S/N N S/N S/N
apresentados.
Exames de diagnóstico, acompanhamento e tratamento do

CISTO DE OVÁRIO histórico. Necessário informar: 1. Data do diagnóstico; 2. S/N S S S/N S/N S/N S/N S/N
Tratamento; 3. Se existe indicação cirúrgica
Biopsias, histopatológicos, exames de imagem e/ou

relatórios médicos de acompanhamento. Informar:
COLESTEROL / HDL / 1. Data diagnostico; 2. Extensão da lesão; 3. Sintomas
atuais; 4. Data do último episódio; 5. Data do tratamento
TRIGLICERÍDEOS cirúrgico (se indicado ou realizado); 6. Possui osteoporo-
S/2 S S S/N S/N
N S/N S/N
ELEVADOS se, artrite, espondilite, vasculite ou cirrose? 7. Datas dos

afastamentos das atividades diárias.
Biopsias, histopatológicos, exames de imagem e/ou

relatórios médicos de acompanhamento. Informar: 1. Data
diagnostico; 2. Extensão da lesão; 3. Sintomas atuais;
COLITE ULCERATIVA 4. Data do último episódio; 5. Data do tratamento cirúrgico 2 S 2 2 2 N N N
(se indicado ou realizado); 6. Possui osteoporose, artrite,
espondilite, vasculite ou cirrose? 7. Datas dos afastamen-
tos das atividades diárias.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exames de avaliação cardiológica realizados nos últimos 18
meses. Informar através de declaração; 1. Data do
diagnóstico; 2. Data da cirurgia e/ou indicar tratamento
COMUNICAÇÃO realizado; 3. Indicar tipo de comunicação (se ostium primum, 2 S/N 4 2 2 N 6 N
INTERATRIAL ostium secundum, defeito do seio venoso, síndrome de
eisenmenger); 4. Indicar se existiram períodos de afasta-
mento em virtude do histórico; 5. Confirmar quaisquer
complicações, impactos, entre outros.
COMUNICAÇÃO Exames de avaliação cardiológica realizados nos últimos

12 meses. Informar: 1. Tamanho do defeito; 2. Se existe
INTRAVENTRICULAR, CIV hipertensão pulmonar ou outras complicações associadas; 2 S/N 4 2 2 N 6 N
OU DEFEITO DO SEPTO 3. Presença de hipertrofia ventricular; 4. Se o defeito está
VENTRICULAR corrigido ou se há cirurgia planejada
Exames de detecção, tratamento e acompanhamento.

Informar: 1. Causa; 2. Data de diagnóstico; 3. Tipo de
tratamento; 4. Resposta ao tratamento; 5. Existe necessi- 2 N N N N N N N
CONVULSÃO dade de tratamento cirúrgico; 6. Período livre de sintomas;
7. Data de última convulsão; 8. Há impacto nas atividades
cotidianas; 9. Há histórico de estado epilético.
CREATININA E/OU TAXA Exames de sangue contendo estas substâncias, uréia,

ácido úrico e exames de avaliação renal realizados nos
DE FILTRAÇÃO últimos 24 meses. Se estas alterações já forem de seu 6 N N N N N N N
GLOMERULAR (EGFR) conhecimento, informar as causas e/ou encaminhar
ALTERADAS exames de cistatina c, se disponível.
Exames de sangue (perfil lipídico, funções renais e/ou

outros) e exames de acompanhamento. Informar: 1.
Natureza e gravidade dos sintomas; 2. Existência de
DEFICIÊNCIA MOTORA quaisquer condições co mórbidas; 3. Indicar impactos S S/N S/N S/N S/N N N N
negativos sobre as funções em termos de capacidade de
trabalhar; 4. Indicar limitações.
Exames de sangue (perfil lipídico, funções renais e/ou

outros) e exames de acompanhamento. Informar: 1. Causa
DEFICIÊNCIA da deficiência; 2. Data de diagnóstico 3. Limitações; 4. 4 N N N N N N N
NEUROMOTORA Classificação na escala asia (a, b, c, d ou e); 5. Tratamento
atual; 6. Auxílio para locomoção (especificar).
Informar: 1. Data de diagnóstico; 2. Frequência e severi-

dade dos sintomas; 3. Data dos últimos sintomas;
4. Tratamentos realizados; 5. Resposta ao tratamento;
DEPRESSÃO 6. Medicamentos em uso; 7. Fator(es) provocador(es) da S/2 S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
depressão; 8. Periodicidade de acompanhamento com

psicólogo/psiquiatra; 9. Datas de afastamentos das
atividades devido a patologia.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Laudos/relatórios médicos e exames de acompanhamento
(ecodoppler, angiotomografia e/ou outros) e declaração confir-
mando: 1. Data do diagnóstico; 2. Causa; 3. Se aguda ou crônica; 4.
Número de recorrências; 5. Se se encontra totalmente recuperado;
DERRAME DO 6. Detalhes ou qualquer sequela; 6 N N N N N N N
PERIOCÁRDIO 7. Houve tamponamento cardíaco, episódio de infarto do miocár-
dio, síndrome de dressler e/ou pericardite constritiva; 8. Há
sintomas atualmente? Caso haja, disponibilizar relatório médico
atual e ecg.
DERRAME PLEURAL Enviar cópias de exames atuais das funções pulmonares.

Informar: 1. Causa; 2. Tipo (seca, purulenta e outros.); 3. Se 6 N N N N N N N
(PLEURISIA / EMPIEMA) totalmente recuperado.
DESCOLAMENTO Exames de detecção, tratamento e acompanhamento do

histórico. Informar: 1. Data de descolamento; 2. Causa
DE RETINA S S/N S/N S/N S/N N S/N N
subjacente; 3. Tratamento; 4. Grau e natureza da deficiência
visual
Exames laboratoriais com resultado para glicose, hba1c, perfil

lipídico, funções renais (e histórico); exames de urina; exames de
avaliação cardiológica [m.A.P.A, teste de esforço, holter,
ecodoppler, usg de carótidas e vertebrais e/ou outros] realizados
DIABETES nos últimos 12 meses e exames oftalmológicos, (se disponíveis). 4 N N N N N N N
Obrigatório informar: 1. Data do diagnóstico; 2. Tratamento
realizado; 3. Quantidade de insulina diária; 4. Datas dos afasta-
mentos das atividades diárias.
Exames realizados após a gestação e/ou nos últimos 6

meses com resultados para glicose e hemoglobina
glicosilada (hba1c) e informar: 1. Indicar se o histórico 4 N N N N N N N
DIABETES GESTACIONAL
persiste ou foi resolvido após a gestação; 2. Número de
episódios; 3. Tratamentos realizados e/ou em curso.
Audiometria, imitanciometria e outros. Informar: 1. Causa

DIMINUIÇÃO DA AUDIÇÃO subjacente; 2. Data de diagnóstico; 3. Grau de perda auditi-
S S/N S/N? N N N N N
SURDEZ UNILATERAL va; 4. Taxa de qualquer deterioração da audição; 5. Trata-
mentos.
Ultrassom, raio-x do abdômen, tomografia, ressonância

magnética, colonoscopia e/ou outros. Informar: 1.Data do
diagnóstico; 2. Quantidade de ataques nos últimos 12
DIVERTICULITE meses; 3. Tratamentos realizados; 4. Resposta ao trata- S/2 S S S S S/N S/N S/N
mento; 5. Sintomas atuais; 6. Indicar se teve ou tem

formação de abscesso, perfuração, obstrução ou formação
de fístula.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Cópia de exame de sangue contendo creatinina, ureia e
DOAÇÃO DE RIM clearance de creatinina, exame de urina S S S S N N N N
Exames de sangue. Informar: 1. Data de diagnóstico; 2. Detalhes

da investigação; 3. Sintomas de má absorção vivenciada e data
dos últimos sintomas; 4. Presença de complicações, incluindo
DOENÇA CELÍACA anemia, doença óssea e doença hepática; 5. Controle em dieta
4 N N N N N N N
sem glúten ou outros tratamentos; 6. Informações acerca de
eventuais recaídas
Eletrocardiograma, holter 24 horas, teste ergométrico,

estudo eletrofisiológico, ecocardiografia e/ou outros.
DOENÇA CORONÁRIA Informar: 1. Diagnóstico; 2. Tratamentos; 3. Cirurgia 4 N N N N N N N
realizada; 4. Sintomas recentes (natureza e gravidade); 5.
Medicação utilizada; 6. Fatores de risco;
Exames de avaliação cardiológica dos últimos 12 meses.

Necessário informar: 1. Data da infecção, se conhecida; 2.
Se aguda ou crônica; 3. Tratamentos realizados e resposta 2 S/N S/N S/N N N S/N N
DOENÇA DE CHAGAS ao tratamento; 4. Presença de complicações (cardiológi-
cas, megaesofago, megacolon e outras).
Exames de acompanhamento dos últimos 12 meses. Informar: 1.

Data do diagnóstico; 2. Natureza, frequência e severidade dos
DOENÇA DE CROHN sintomas; 3. Presença de manifestações extra-gastrointestinais; 6 N N N N N N N
4. Data da última crise aguda.
Exames de detecção e acompanhamento. Informar: 1. Data do

último ataque; 2. Causa principal; 3. Natureza, frequência e
gravidade dos sintomas; 4. Detalhes de complicações - particu-
larmente quaisquer sinais de insuficiência respiratória; 5.
DOENÇA PULMONAR 6 N N N N N N N
Tratamento atual e resposta ao tratamento; 6. Resultados das
OBSTRUTIVA CRONICA investigações e resultados mais recentes de testes de função
pulmonar (tfp); 7. Limitações funcionais; 8. Tempo de trabalho
perdido; 9. Detalhes do histórico de tabagismo e status atual.
Exames de diagnóstico e acompanhamento (função renal,

exames de sangue, acompanhamento da pressão arterial e
DOENÇA RENAL outros). Informar: 1.Data de diagnóstico / início dos 6 N N N N N N N
POLICÍSTICA sintomas; 2. Histórico familiar; 3. Informar se possui cistos
em outros órgãos e / ou aneurisma da baga.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Radiografia de tórax e exames de avaliação cardiológica
EDEMA (ecocardiograma obrigatoriamente). Informar: 1. Data de
S S S S N N N N
diagnóstico; 2. Medicação em uso; 3. Apresenta: dispneia,
PULMONAR
transpiração intensa, sibilos, escarro espumoso e sanguino-
lento; 4. Tratamentos realizados.
Exames de sangue e de avaliação cardiológica e pulmonar

EMBOLIA realizados nos últimos 12 meses. Informar: 1. Causas; 2. Histórico
de doença arterial periférica; 3. Quantidade de ataques; 4. Datas 4 N N N N N N N
PULMONAR dos últimos ataques; 5. Sequelas; 6. Medicamentos em uso; 7.
Tratamentos realizados; 8. Datas de afastamento das atividades.
Echo-doppler, ultrassonografia, exames de sangue, tomografia,

ressonância e/ou outros. Informar: 1. Tipo (trombose venosa
profunda, trombose de veia aorta, trombose da veia renal,
trombose da veia hepática [síndrome de budd-chiari], trombose
da veia porta renal ou síndrome do desfiladeiro torácico); 2.
Possíveis causas (inatividade prolongada, traumatismo na veia,
EMBOLIA PULMONAR tabagismo, anticoncepcionais, idade, genética, infecção,
4 N N N N N N N
POR TROMBOSE cateterismo, medicação venosa, fato v de leiden, aterosclerose
nas grandes e médias artérias dos membros inferiores); 3.
Medicamentos em uso; 4. Quantidade de episódios; 5. Resíduos
nos pulmões; 6. Tratamentos (tromboendarterectomia, angio-
plastia, desvio aorto-ilíaco, simpatectomia ou reconstrução
arterial, outros - defina).
Exames de diagnóstico, acompanhamento e tratamento,

confirmando estado atual e ausência de resíduo neurológi- 2 S/N S/N S/N N N S/N N
ENCEFALITE cos. Informar: 1. Causa; 2. Data do diagnóstico; 3. Trata-
mento realizado; 4. Quaisquer limitações e/ou resíduos;
Exames de detecção e acompanhamento. Informar: 1.

Causa; 2. Infecciosa ou não infecciosa? 3. Há alguma lesão 6 N N N N N N N
ENDOCARDITE ou dano cardíaco (defeitos valvulares, avc, insuficiência
renal e outros)? 4. Detalhes de qualquer doença subja-
cente.
Ecografia, ultrassonografia pélvica ou transvaginal,

exames de sangue e/ou outros. Informar: 1. Data de
ENDOMETRIOSE diagnóstico; 2. Sintomas atuais; 3. Localização dos 6 N N N N N N N
endometriomas; 4. Tratamento; 5. Informar se há indicação
cirúrgica.
Raio x de tórax, teste de função pulmonar (obrigatório).

Informar: 1. Causa; 2. Histórico de tabagismo; 3. Sintomas;
4. Indicar se enfisema localizado, primário, secundário; 5.
ENFISEMA PULMONAR Complicações; 6. Limitações; 7. Períodos de ausências das
atividades
6 N N N N N N N

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Ressonância, rx, laudos de cirurgias, relatórios médicos e/ou
outros exames de acompanhamento. Informar: 1. Sintomas
atuais; 2. Tratamentos realizados; 3. Possui restrições de
ENTORSE DE movimento e força? 4. Indicar afastamento das atividades S S S S N S/N S/N S/N
TORNOZELO diárias pelo histórico; 5. Está totalmente recuperado?
Exames de acompanhamento, se disponíveis. Informar: 1. Data de

início dos sintomas; 2. Frequência; 3. Tratamentos; 4. Sintomas e
intensidade; 5. Datas de afastamento das funções diárias em
função do histórico; 6. Causa subjacente, como traumas, transtor- 4 N N N N N N N
ENXAQUECA nos, consequência de outro tratamento
Exames dos últimos 6 meses contendo estes resultados e,

se possível, após a data do exame realizado. Enviar
ENZIMAS DO FÍGADO
sorologias de hepatite, biopsia do fígado, se disponíveis.
ELEVADAS
(TGP, TGO E GGT) 4 N N N N N N N
1. Diagnóstico; 2. Frequência e gravidade dos sintomas; 3.

Tempo fora do trabalho; 4. Capacidade funcional corrente;
5. Qualquer transtorno psiquiátrico associado; 6. Deveres
EPICONDILITE profissionais 2 S/N S/N S/N N N S/N N
Eletroencefalograma, ressonância, tomografia, testes neuropsi-

cológicos e/ou outros. Informar: 1. Data dos primeiros sintomas;
2. Causa; 3. Tipo (focal, pequeno mal, crises de ausência,
tônico-clônica generalizada, grande mal); 4. Quantidade de
sintomas e convulsões nos últimos 12 meses; 5. Data do último
EPILEPSIA sintoma; 6. Status epilepticus; 7. Medicamentos em uso; 8. 6 N N N N N N N
Tratamentos cirúrgicos realizados ou programados; 9. Datas de
afastamento das atividades diárias.

1. Data ou idade no diagnóstico; 2. Tipo de em (remitente
recorrente, surto remissão, primária progressiva ou
ESCLEROSE MÚLTIPLA secundária progressiva); 3. Classificação na escala edss; 6 N N N N N N N
4. Estado funcional atual; 5. Data do último ataque;
6. Limitações; 7. Datas dos últimos afastamentos das
atividades diárias.
Informar: 1. Tipo: morfeia; escleroderma ou apenas envolvimento

difuso da pele (sem envolvimento de órgãos); síndrome de crest
estável, sem progressão; esclerose sistêmica progressiva; 2.
ESCLEROSE SISTÊMICA Data do diagnóstico; 3. Manifestações; 4. Tratamentos; 5. Data
de afastamento da atividade. // enviar: exames de diagnóstico e 6 N N N N N N N
acompanhamento, incluindo exames de avaliação renal,
cardíaca, pulmonar e exames de sangue.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Gravidade dos sintomas; 2. Detalhes de tratamento,
incluindo necessidade de cirurgia; 3. Quaisquer compli-
ESCOLIOSE cações, como restrição pulmonar ou comprometimento S S S S N N N N
cardíaco; 4. Impacto na função; 5. Grau de deformidade
Endoscopia, biópsias, radiografias, ultrassonografias, exames

laboratoriais e/ou outros. Informar: 1. Data do diagnóstico; 2.
Tratamentos realizados; 3. Sintomas atuais; 4. Datas de afasta-
ESOFAGITE mentos das atividades diárias. 4 N N N N N N N
Exames de acompanhamento, biopsias, endoscopias e

outros. Informar: 1. Data do diagnóstico; 2. Acompanha-
ESÔFAGO DE BARRET
mento realizado; 3. Tratamento; 4. Sintomas e compli-
cações. 4 N N N N N N N
Exames de sangue, de urina, de avaliação cardiológica e qualquer

outro exame de acompanhamento. Informar: 1. Diagnóstico
exato (oculta, meningocele ou mielomeningocele); 2. Tratamen-
tos, datas, incluindo resultados de qualquer cirurgia; 3. Déficit
neurológico; 4. Possui: hidrocefalia, perda da sensibilidade,
ESPINHA BIFIDA incontinência dos intestinos, incontinência da bexiga, deficiên- 2 S/N S/N S/N N N S/N N
cias intelectuais, acúmulo de fluido no cérebro, curvatura da
coluna, fraqueza muscular, paralisia das extremidades inferiores,
luxação do quadril, deformidades do pé e tornozelo, ajuda para
locomoção (especificar).
Velocidade de hemossedimentação (vhs), proteína c, hemogra-

ma, marcador genético, radiografias das costas e/ou outros.
Informar: 1. Data do diagnóstico; 2. Se ativa ou inativa; 3.- se
inativa, data do término do tratamento; 4. Medicamentos em
ESPONDILITE uso; 5. Tratamentos; 6. Indique o envolvimento: coluna vertebral;
ANQUILOSANTE quadril; restrição de movimento; articulações periféricas; 6 N N N N N N N
estruturas extra articulares: cifose; uveíte; valvulopatias;
insuficiência aórtica; outros; 7. Descreva as limitações; 8. Datas
de afastamentos das atividades diárias.
Informar: 1. Data do diagnóstico; 2. Medicamentos em

uso; 3. Tratamentos; 4. Indique o envolvimento: coluna
ESPONDILOARTROSE lombar, cervical ou dorsal. 5. Indique as áreas afetadas: 6 N N N N N N N
ossos, ligamentos, disco intervertebral e nervos, outros. 6.
Descreva as limitações; 7. Possui hérnia de disco? 8. Datas
de afastamentos das atividades diárias.
Exame de sangue realizado nos últimos 6 meses (e

histórico) contendo testagens tgp, tgo, ggt. Se disponíveis,
encaminhar exames de urina, usg, biópsia, elastografia
ESTEATOSE HEPÁTICA e/ou outros exames de acompanhamento.
6 N N N N N N N

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exames de detecção e avaliação cardiológica dos últimos 12
meses, incluindo os resultados do ecocardiograma. Informar:
1. Data do diagnóstico; 2. Causa, se conhecida; 3. Natureza
ESTENOSE e gravidade dos sintomas e/ou tolerância ao esforço; 4. S S S S N N N N
AÓRTICA Outras alterações cardiológicas; 5. Tratamentos realizados;
6. Se existe indicação para substituição da válvula; 7. Grau
do sopro; 8. Gradiente eco.
Exames de acompanhamento nos últimos 18 meses. Informar: 1.

Tipo (estenose ou insuficiência); 2. Causa, se conhecida; 3.
Presença de outras alterações cardiovasculares, incluindo
ESTENOSE DA defeitos das válvulas e problemas congênitos; 4. Tratamentos; 5.
VALVULA 4 N N N N N N N
Presença de hipertensão pulmonar; 6. Gradiente de pressão; 7.
PULMONAR Sinais de hipertrofia ou falha do ventrículo direito.

Causa; 2. Gravidade da estenose; 3. Tratamento; 4.
Histórico de infecção urinária; 5. Qualquer comprometi-
ESTENOSE mento da função renal 4 N N N N N N N
URETRAL
Exames de avaliação cardiológica mais recente, eletrocar-

diograma, ecocardiograma doppler, raio-x do torax.
Informar: 1. Data de diagnóstico; 2. Resultado de todas as
FEBRE REUMÁTICA 2 S/N S/N S/N N N S/N N
investigações; 3. Natureza e gravidade dos sintomas;
4. Tratamento; 5. Informações acerca de eventuais
complicações
Exames realizados nos últimos 24 meses (exame de ferro

sérico, saturação de transferrina, ultrassonografia do
abdômen e/ou outros). Esclarecer: 1. Motivo; 2. Se confir-
FERRITINA ELEVADA mado o diagnóstico de hemocromatose, informar: hemo-
cromatose primária ou secundária; data do diagnóstico; se 6 N N N N N N N
realiza flebotomia/sangrias regulares, quando começaram;
datas das últimas flebotomia/sangrias; detalhes do
acompanhamento médico; quaisquer complicações:
Exames de avaliação cardiológica realizados nos últimos 18

meses, relatório cardiológico com detalhes dos resultados de
investigação, tratamento e complicações. Informar: 1. Data de
FIBRILAÇÃO ATRIAL diagnóstico; 2. Classificação de fibrilação atrial; 3. Frequência e 6 N N N N N N N
duração dos ataques; 4. Causa subjacente, se conhecida; 5.
Tratamento - natureza e impacto; 6. Detalhes de anticoagulação
passada ou atual; 7. Estado cardíaco atual; 8. Pormenores de
complicações ou condição cardíaca associada
Informar 1. Se localizada ou generalizada; 2. Duração e

severidade dos sintomas; 3. Presença de depressão ou
desordens do sono; 4. Presença de desordens dos tecidos
FIBROMIALGIA moles ou síndrome da fadiga crônica; 5. Impacto nas
atividades diárias e períodos de afastamento do trabalho
6 N N N N N N N
(informar datas).

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exames que comprovem a consolidação da fratura. informar: 1.
tipo e localização da fratura; 2. Causa; 3. Se a recuperação foi
FRATURAS completa; 4. Tratamentos realizados; 5. Complicações ou S S S S S/N S/N S/N S/N
sequelas.
Exames de detecção e acompanhamento (endoscopia, biopsia,

radiografias e/ou outros) disponíveis. Informar: 1. Causa, 2. Teve
ou tem hérnia de hiato, esôfago de barret ou estenose esofágica?
S S S S S/N S/N S/N S/N
GASTRITE 3. Sintomas atuais; 4. Possui indicação de tratamento não
medicamentoso; 5. Medicamentos em uso; 6. Informe os períodos
de afastamento das atividades laborativas devido a patologia.
Fundoscopia, acuidade visual, topografia, ceratometria

e/ou outros. Informar: 1. Data do diagnóstico; 2. Tipo de
glaucoma, caso seja secundário, informar a causa; 3. S S S N N N
GLAUCOMA S/N S/N
Sintomas; 4. Tratamentos/cirurgias previstas e/ou

recomendadas;
1. Tipo de glomerulonefrite como confirmado por exame

histopatológico e os resultados de todas as investigações;
GLOMERULONEFRITE 2. Qualquer causa subjacente; 3. Função renal corrente; 4.
4 S S N 2/N N 3/N N
Exame de urina atual e histórico; 5. Pressão arterial atual.
um relatório da clínica renal será necessário para confir-
mar o diagnóstico, tratamento e função renal.
M.A.P.A, Holter, teste de esforço, ultrassonografia, exames

histopatológicos, exames laboratoriais, exames de funções
GLOMERULOPATIA renais e/ou outros. Informar: Tipo confirmado por exame 4 S S N 2/N N 3/N N
histopatológico; 2. Causa subjacente; 3. Data do diagnóstico; 4.
Tratamentos e datas; 5. Medicamentos em uso; 6. Data das
últimas manifestações.
Exames realizados nos últimos 12 meses para acompan-

hamento nos níveis de ácido úrico; providenciar também,
GOTA declaração confirmando: 1. Se existem sintomas atuais
(descrever), 2. Frequência de ataques por ano, 3. Se
S/2 S S S/2 2/N N 2/N S/N
existem cálculos renais (e descrever o tratamento), 4. Se

existe artrite associada (e descrever o tratamento).
Informar: 1. Esta gestante; 2. Quantas semanas; 3.

GRAVIDEZ Complicações residuais, por exemplo, hipertensão,
S S S S S N N N
diabetes gestacional. encaminhar exames de acom-
panhamento.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
GRAVIDEZ Informar: 1. Causa; 2. Data de ocorrência; 3. Detalhes; 4.
ECTÓPICA Complicações residuais; S S S S S S/N S/N S/N
HEMOGLOBINA
GLICOSILADA ELEVADA, Exame de sangue indicando glicose e glicohemoglobina (hb1ac)
GLICOHEMOGLOBINA dos últimos 6 meses e histórico dos últimos 36 meses. 4 N N N N N N N
ELEVADA, HBA1C ELEVADO
Exames de diagnóstico, acompanhamento e exames

HEMANGIOMA atuais referentes ao histórico (tomografias, USG, exames S S S S S/2 S/N S/2 S/N
HEPÁTICO laboratoriais com testes de função hepática, biópsias e

outros);
Testes de enzimas do fígado (TGP, TGO e GGT),

saturação da transferrina e níveis de ferritina. Orientam-
os que os laboratórios mantêm o arquivo eletrônico dos
HEMOCROMATOSE resultados dos últimos anos. Informar: 1. Tipo: primária, S/3 S/3 S/3 S/3 2/N N 3/N N
secundária ou outras causas (especifique); 2. Datas das
últimas flebotomias; 3. Detalhes do acompanhamento
médico; 4. Histórico familiar de hemocromatose.
Exame HIV recente, sorologia de hepatite b e c, além de exames

de sangue e de acompanhamento. Informar: 1. Tipo (hemofilia
a, b, c ou Doença de von Willebrand, Doença de Hageman); 2.
Atividade do fator; 3. Tipo de hemorragia (apenas em traumas
ou cirurgia e extrações dentárias, em trauma leve a moderado;
HEMOFILIA sangramento espontâneo ocasional, espontânea; sangramento S/4 S S/2 2/N 2/N N 6/N N
nas articulações (hemartrose) e nos músculos), 4. Anticorpos
de Factor VIII; 5. Descreva as deformidades articulares; 6.
Histórico de hemorragia intracerebral, gastrointestinal e/ou
muscular; 7. Históricos de afastamento das atividades e
internações; 8. Possui anemia hemolítica?
HEMOGLOBINA E OU Exames de urina realizados nos últimos 3 meses e após a ?/2 S/N S/N S/N 2/N N N S/N
HEMÁCIAS ELEVADAS data do exame em anexo.
HBSAG; HBEAG e Anti-HBE (obrigatório), sorologia, biópsia

hepática, ultra-som, transaminases hepáticas, medição de
HEPATITE B alfa-fetoproteína, se a infecção da hepatite b for crônica.
S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
Informar: 1. Ano da infecção; 2. Causa; 3. Tratamentos.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Resultados mais recentes do exame de anticorpos HCV e do
exame RNA-HCV e alfa-fetoproteína, encaminhar exames
de acompanhamento (biopsia, ultra-som e/ou outros)
S/N S/N S/N S/N 2/N N 2/N N
HEPATITE C indicando os marcadores da hepatite e enzimas do fígado
(obrigatório). Informar: 1. Informar se crônica ou aguda; 2.
Data da infecção; 3. Via de transmissão; 4. Detalhes de todo
o tratamento e avaliações de acompanhamento.
HEPATITE Exames de função hepática dos últimos 12 meses, ultras- S/N S/N S/N S/N 2/N N 2/N N
MEDICAMENTOSA sonografia abdominal e outros.
Eletroneuromiografia (obrigatório), radiografias da coluna,

tomografia, ressonância magnética, raio-x e/ou outros.
HÉRNIA Informar: 1. Tratamentos; 2. Datas de ausência das S S S S S N S/N N
DE DISCO atividades diárias; 3. Possíveis causas; 4. Sintomas atuais;
5. Limitações; 6. Sequelas.
Exames de diagnóstico (punção lombar, ressonância

magnética, tomografia computadorizada, testes neuropsi-
cológicos, testes de estado mental e/ou outros), relatório
do médico assistente indicando o quadro atual de 4 4 4 N N N N N
HIDROCEFALIA desgaste da memória associado à idade, do transtorno
cognitivo leve e da depressão. Informar também: data do
diagnóstico, tratamentos realizados, tratamentos previs-
tos, sequelas atuais, datas dos afastamentos das
atividades diárias.
HIPERPLASIA BENIGNA Biópsia, exames de PSA, ultrassom, testes de avaliação

DA PRÓSTATA renal e/ou outros realizados nos últimos 24 meses. S S S S S N N N
Exames de avaliação cardiológica e exames de sangue

HIPERTENSÃO realizados nos últimos 12 meses com resultado para S S S S S S/N S/N S
colesterol, HDL e triglicerídeos.
Exames de avaliação cardiológica, radiografia torácica e exames

de sangue realizados nos últimos 12 meses com resultado para
colesterol, HDL e triglicerídeos. Informar: 1. Data de diagnóstico;
HIPERTENSÃO 2. Se hipertensão pulmonar é primária ou secundária; 3.
PULMONAR Detalhes de qualquer causa subjacente; 4. Natureza e gravidade 2 2 N N N N N N
dos sintomas; 5. Detalhes de quaisquer complicações; 6.
Tratamento e resposta.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exames de sangue com a dosagem dos hormônios tireoidi-
anos (T3 e T4, Anti-TPO, T3 reverso e TSH), ultrassonogra-
fia, PAAF - Punção Aspirativa por Agulha Fina e biópsa, se
HIPERTIREOIDISMO realizadas. Informar: 1. Data do diagnóstico; 2. Causa
S/2 S S S 2 S/N 3 N
subjacente; 3. Possui hipotireoidismo secundário ao trata-
mento; 4. Consequências; 5. Sintomas atuais.
Exames de avaliação cardiológica (M.A.P.A, teste de esforço,

HIPERTROFIA ecocardiograma, angiografia e outros.); e exames de sangue
DO VENTRÍCULO realizados nos últimos 12 meses com resultado para glicose,
4 N N N N N N N
colesterol, HDL e triglicerídeos). Informar: 1. Causa subjacente; 2.
ESQUERDO Existe histórico familiar de doença arterial coronária?
Exames realizados nos últimos 12 meses para acom-

panhamento nos níveis de ácido úrico. Informar 1. Se
HIPERURICEMIA existem sintomas atuais (descrever), 2. Frequência de
ataques por ano, 3. Se existem cálculos renais (e
S S S S S/2 N S/2 S/N
(ácido úrico elevado)
descrever o tratamento), 4. Se existe artrite associada
(e descrever o tratamento)
Exames de sangue com perfil lipídico (colesterol total, HDL,

triglicérides e outros) e a dosagem dos hormônios tireoidianos
(T3 e T4, Anti-TPOo, TSH), ultrassonografia, PAAF - Punção
HIPOTIREOIDISMO Aspirativa por Agulha Fina e biópsia. Informar: 1. Data do S S S S S S/N S/N S/N
diagnóstico; 2. Causa subjacente; 3. Possui hipotireoidismo

secundário ao tratamento; 4. Consequências; 5. Sintomas atuais.
Biópsia, ultrassom, exames laboratoriais, laudos e relatórios

médicos. Informar: 1. Data do procedimento; 2. Motivo; 3. Houve
HISTERECTOMIA necessidade de tratamento posterior? 4. Em caso de tumores; S S S S S/2 S/N S/N S
carcinomas indicar estadiamento e classificação T. N. M., data de
início e fim de tratamento, detalhes do tratamento e relatórios.
Cópias de exames de fezes, colonoscopia, tomografia computa-

dorizada, exames genéticos moleculares ou outros exames de
HISTÓRICO FAMILIAR DE acompanhamento. Informar: 1. Idade do familiar no diagnóstico
do câncer; 2. Tipo: (polipose adenomatosa familiar (FAP),
S/2 S S S S/2 S/N S/N S/N
CÂNCER DE INTESTINO
Síndrome de Lynch, câncer colorretal não polipóide hereditário
(HNPCC), outro - especifique).
Exames de ultrassonografia renal, tomografia

HISTÓRICO FAMILIAR DE computadorizada, ressonância magnética, biopsia S/2 S S S S/2 S/N S/N S/N
DOENÇA POLICÍSTICA hepática, exames genéticos moleculares ou outros

exames de acompanhamento.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
HISTÓRICO FAMILIAR DE Exames/testes de investigação genética, informação sobre
ESCLEROSE LATERAL o diagnóstico do familiar: ELA tipo 8 ou ELA esporádica, S/N S S S/N S/N N S/N S/N
AMIOTRÓFICA idade quando o diagnóstico foi confirmado.
Exames que indiquem o CD4 dos últimos 24 meses, carga viral

HIV atual, sorologia de hepatites B e C, informar data da infecção e do 4 N N N N N N N
início do tratamento anti-retroviral.
Exames de detecção, acompanhamento e tratamento do

histórico (exames de sorologia, cópia de relatórios/laudos
HPV médicos, cópia do procedimento realizado e outros). S S S S S/N S/N S/N S/N
Informar: 1. Tratamento realizado; 2. Grau de diferen-

ciação/histologia; 3. Tratamento posterior; 4. Recorrências.
Exames laboratoriais (colesterol, triglicerídeos, HDL,

IMC ELEVADO glicose, HBA1C, creatinina, TGO, TGP e GGT) e exames de 2/N S/N S/N S/N N N N N
avaliação cardiológica realizados nos últimos 12 meses.
Angiografia (obrigatório para identificação das artérias e

percentuais), exames cardiológicos (obrigatório ecocardio-
grama e teste de esforço) e exame de sangue (colesterol,
INFARTO triglicerídeos, HDL, creatinina) realizados nos últimos 12
4 N N N N N N N
meses. Informar: 1. Data; 2. Tratamentos; 3. Período de
afastamento das atividades; 4. Sequelas e limitações.
Exames de avaliação cardiológica de detecção e de acompanha-

mento (teste ergométrico, ecocardiograma, estudo eletrofisi-
ológico, eletrocardiograma, Holter e/ou outros) realizados nos
INSUFICIÊNCIA últimos 12 meses. Informar: 1. Causa subjacente; 2. Sintomas; 3. 4 N N N N N N N
CARDÍACA Tratamentos realizados; 4. Restrições ou limitações em virtude
do tratamento; 5. Complicações e/ou fatores agravantes; 6.
Episódios de afastamento das atividades diárias.
Indicar as causas (doenças genéticas, autoimunes (adrenalite

autoimune), infecções, AIDS, tumores, traumatismo ou uso
prolongado de corticoides, adrenalite autoimune, tuberculose e
INSUFICIÊNCIA a infecção fúngica, paracoccidioidomicosedoenças na hipófise ou
hipotálamo, outros - definir); Informar se insuficiência adrenal
2 S/N S/N N N N N N
ADRENAL
primária da secundária; Enviar exames de acompanhamento e,
principalmente de dosagem do hormônio adrenocorticotrófico
(ACTH) no sangue; Informar sintomas atuais e manifestações.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exame de sangue contendo creatinina, uréia e clearance de
creatinina, exame de urina, ultrassom de rins e vias urinárias,
de acompanhamento da pressão arterial e/ou outros. Informar:
INSUFICIÊNCIA RENAL 1. Data do diagnóstico; 2. Causas; 3. Tratamentos; 4. Datas de
10/N
N N N N N N N
afastamento das atividades diárias; 5. Quaisquer complicações
decorrentes.
Exames de sangue e urina, ecoendoscopia, exames de imagem,

exame histopatológico e/ou outros. informar: 1. Data do
INSULINOMA diagnóstico; 2. Sintomas atuais; 3. Medicamentos em uso; 4. 4 S S N N N N N
Histologia do tumor; 5. Tratamentos realizados; 6. Extensão da
doença e/ou metástases; 7. Recorrências.
Exames de diagnóstico e acompanhamento. É necessário

L.E.R informar: 1. Diagnóstico; 2. Frequência e gravidade dos
LESÃO POR ESFORÇO sintomas; 3. Tempo fora do trabalho; 4. Capacidade S S S N S N S S
REPETITIVO funcional corrente; 5. Qualquer transtorno psiquiátrico
associado; 6. Deveres profissionais.
Ressonância, RX, laudos de cirurgias, relatórios médicos, e

outros. Informar: 1. Data da lesão; 2. Causa; 3. Tratamento:
LESÃO DO LIGAMENTO apenas cirurgia? Realizou fisioterapia? 4. Houve ou há
S S S S S S/N S/N S/N
CRUZADO ANTERIOR impacto sobre as funções laborais, tais como limitações
e/ou impossibilidade de trabalho, e outros? 5. Afastou-se
do trabalho? Caso sim, por quanto tempo?
Ressonância, RX, laudos de cirurgias, relatórios médicos e/ou

outros exames de acompanhamento. Informar: 1. Sintomas
atuais; 2. Tratamentos realizados; 3. Possui restrições de
LESÕES ORTOPÉDICAS movimento e força? 4. Indicar episódios de afastamento das S S S S S S/N S/N S/N
atividades diárias em virtude do histórico; 5. Está totalmente

recuperado?
Exames de diagnóstico e acompanhamento do

histórico. Informar: 1. Tipo de leucemia; 2. Data de
LEUCEMIA diagnóstico; 3. Resultados da investigação; 4. Trata-
6 N N N N N N N
mento; 5. Complicações.
Exames laboratoriais [hemograma completo, contagem

de células brancas, velocidade de hemossedimentação,
creatina, TGO, TGP, GGT, sorologia de hepatite B]
realizados nos últimos 12 meses; biópsia, punção
lombar, aspiração medula óssea, radiografia do tórax,
LINFOMA tomografia, ressonância magnética, pet scan, cintilogra-
8/N
N N N N N N N
fia e/ou outros. Informar: 1. se Hodgkin ou não Hodgkin;
2. Histologia, grau de diferenciação e estadiamento; 3.
Tratamentos realizados e datas; 4. Acompanhamentos
realizados; 5. Recorrência.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exames de detecção, tratamento e acompanhamento (biopsias
de linfonodo e/ou medula óssea, exames de sangue / hemo-
grama [contendo, obrigatoriamente: VHS, cálcio, funções
hepáticas, funções renais, desifrogenase lática], exames de
imagem, raio X, tomografia por emissão de pósitrons e/ou
LINFOMA DE outros). Informar - 1. estadiamento: ( ) Estádio IA ( ) Estádio 4/N
N N N N N N N
HODGKIN IB/E ( ) Estádio IIA ( ) Estádio II B/E ( ) Estádio IIIA ( )
Estádio III B/E ( ) Estádio IVA ( ) Estádio IV B/E; 2. Data do
início do tratamento; 3. Data do término do tratamento; 4.
Detalhes do tratamento; 5. Localização dos nódulos linfáticos,
6. Datas das reincidências.
Exames de detecção e acompanhamento (biopsias de gânglios

linfáticos ou outras áreas do corpo, exames de sangue,
LINFOMA exames de imagem, resultado da aspiração da medula óssea e
biopsia e resultado da punção lombar). Informar - 1. Estadia-
4/N
N N N N N N N
NÃO HODGKIN
mento: 2. Data do início do tratamento; 3. Data do término do
tratamento; 4. Detalhes do tratamento.
Exames de sangue, de acompanhamento renal e cardiológico

realizados nos últimos 36 meses. Informar: 1. Data do
diagnóstico; 2. Tipo: discoide ou sistêmico; 3. Manifestações:
LUPUS afetando apenas a face, o pescoço e o couro cabeludo ou 4/N
N N N N N N N
afetando as mãos, pés, braços, pernas e tronco, além da face.
4. Medicamentos em uso; 5. Períodos de remissão; 6. Trata-
mentos; 7. Informações adicionais, se desejar.
Cannabis: 1. Data de início do uso; 2. Quantidade 2 N N N N N N N

MACONHA / CANNABIS consumida semanalmente; 3. Motivo.
Exames de avaliação cardiológica realizados nos últimos

12 meses. Informar 1. Data do diagnóstico; 2. Causa da
MARCA-PASSO insuficiência cardíaca; 3. Natureza, gravidade e frequência 4 N N N N N N N
dos sintomas anteriores ao marca-passo; 4. Sintomas
atuais; 5. Outros tratamentos; 6. Complicações.
1. Diagnóstico(s) (conforme CID-10); 2. Características da doença

/ número episódios / fator desencadeante; 3. Histórico / tempo
de evolução da doença; 4. Principais intercorrências / tentati-
MEDICAMENTOS va(s) de suicídio / internações; 5. Tratamentos / medicações em 2 S S S S N S S
ANSIOLÍTICOS uso / controle adequado? 6. Descrição das sequelas funcionais /
limitações; 7. Doenças associadas / abuso de álcool / dependên-
cia de drogas; 8. Prognóstico.
Biópsia e relatório do procedimento de exérese. Declaração

confirmando: 1. Estadiamento TMN; 2. Estágio do melanoma
- estágio 0; estágio IA; estágio IB; estágio IIA; estágio IIB;
MELANOMA estágio IIIA; estágio IIIB; estágio IIIC; estágio IV; 3. Indicar 2 2 2 2 N N N N
localização; 4. Data do diagnóstico; 5. Extensão da doença e
quaisquer metastases; 6. Natureza e gravidade dos sintomas;
7. Tratamento.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exames de detecção, tratamento e acompanhamento
(biopsia, exame de sangue e/ou outros). Informar: 1.
Realizou tratamento radioterápico? 2. Informe a data de
MENINGIOMA término do tratamento; 3. Indique outros tratamentos 2 N N N N N N N
realizados; 4. Sequelas neurológicas - informe detalhes; 5.
Informações adicionais, se desejar.
Punção lombar, exame de sangue, urina, fezes, tomografia do

crânio e/ou outros. Confirmar também: 1. Tipo de meningite
(bacteriana, viral, fúngica, medicamentosa, carcinomatosa,
MENINGITE inflamatório); 2. Confirmar se possui sequelas neurológicas; S S S S S S S S
3. Confirmar tipo de tratamento; 4. Confirmar se está
totalmente curado e a data; 5. Disponibilizar informações
Exames de diagnóstico e acompanhamento. Informar; 1.

MIELITE Causa subjacente; 2. Deficiência residual ou deficit
(INFLAMAÇÃO NA neurológico; 3. Tratamentos realizados; 4. Período de 8 N N N N N N N
MEDULA) afastamento das atividades.
Exame de sangue, eletrocardiograma, teste ergométrico,

Holter, ressonância magnética, ecocardiograma, teste
genético e/ou outros. Informar: 1. Histórico familiar de
MIOCARDIOPATIA cardiomiopatia; 2. Sintomas atuais; 3. Realiza exercícios
HIPERTRÓFICA físicos com qual frequência; 4. Medicamentos em uso; 5. 8 N N N N N N N
Tratamentos realizados; 6. Datas de afastamentos das
atividades; 7. Indique se obstrutiva ou não obstrutiva; 8.
Informações adicionais, se desejar.
Avaliação cardiológica (M.A.P.A, teste de esforço, ecocar-

diograma, angiografia, tomografia, Holter e outros).
MIOCARDITE Informar: 1. Data de diagnóstico; 2. Todos os detalhes
AGUDA sobre o diagnóstico e a causa da miocardite; 3. Tratamento S S S S S S S S
e medicação; 4. Detalhes de quaisquer resíduos cardíacos;
5. Detalhes da avaliação cardíaca mais recente.
Avaliação cardiológica (M.A.P.A, teste de esforço, ecocar-

diograma, angiografia, tomografia, Holter e outros).
MIOCARDITE informar: 1. Data de diagnóstico; 2. Causa; 3. Tratamentos 8 N N N N N N N
CRÔNICA e medicação; 4. Detalhes de quaisquer resíduos cardíacos;
5. Detalhes da avaliação cardíaca mais recente.
Biópsia, ultrassom, laudos/relatórios médicos; Informar: 1.

MIOMA Data do diagnóstico; 2. Periodicidade de visitas ao médico
(JÁ REMOVIDO) assistente; 3. Sintomas; 4. Tratamentos realizados; 5. S S S S S S S S
Cirurgia recomendada ou prevista (especificar).

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exames de acompanhamento (exames de sangue, exames
NEFRECTOMIA de urina, creatinina, taxa de filtração glomerular, ultras-
(doação de rim ou sonografia, ressonância magnética e/ou outros). Declaração S S S S S S S S
remoção do rim) confirmando: 1. Motivo; 2. Data da cirurgia; 3. Tratamentos
realizados; 4. Quaisquer complicações decorrentes.
Exames e diagnóstico realizados nos últimos 36 meses para

acompanhamento (biopsia renal, ultrassom, tomografia, exames
de sangue e de urina, monitoramento da pressão arterial e das
funções renais). informar: 1. Possíveis causas; 2. Tipo: (síndrome
nefrítica aguda, nefropatia proliferativa focal, nefropatia por IGA
/ doença de Berger, nefropatia membranosa, glomerulonefrite
proliferativa mesangial, glomerulo nefrite membrano proliferati- 3 S S S N N N N
NEFRITE va, síndrome nefrítica rapidamente progressiva, glomeruloescle-
rose segmentar e focal, nodular glomerulosclerois (diabetes),
nefrite por lúpus, nefrite membranosa, nefropatia diabética,
Doença de Goodpasture / doença anti - membrana basal glomeru-
lar, nefrite lúpica proliferativa focal); 3. Data de início e término
do uso dos medicamentos; 4. Datas das últimas manifestações.
Exames realizados nos últimos 12 meses para detecção,

tratamento e histórico (USG vias urinárias, USG abdominal,
exames de sangue com teste função renal, exames de urina) e
NEFROLITÍASE confirmar: 1. Se unilateral ou bilateral; 2. Se cálculos ainda
presentes. 3. Se está realizando tratamento medicamentoso S S S S S S S S
(pedra nos rins) atualmente; 4. Indicação de tratamento para os cálculos
(cateter, litotripsia, ureterolitotripsia, nefrolitotomia, expulsão
natural, e outras.)
Exames realizados. Informar: 1. Data de diagnóstico; 2. Detalhes

NEVO do tipo de tumor; 3. Histologia; 4. Estágio e nível de invasão; 5.
(tumores de Extensão da doença e quaisquer metástases; 6. Natureza e
gravidade dos sintomas; 7. Tratamento; 8. Resultados da S S S S S S S S
pele - removidos)
avaliação clínica mais recente e confirmação da avaliação regular
do estágio.
Exames de detecção, tratamento e acompanhamento (biopsia,

NÓDULO NA MAMA ultrassom, tomografia computadorizada, ressonância magnéti-
S S S S S/N S/N S/N S/N
removido ca). Informar: 1. Detalhes do tratamento; 2. Data do início do
tratamento; 3. Data do término do tratamento.
NÓDULO NA MAMA
Presente Necessário aguardar o término do tratamento. N N N N N N N N
Categoria BI-RADS 3, 4, 5
Biópsia, ultrassonografia, PAAF, exame histopatológico,

exames laboratoriais com TSH, T3 e T4. Informar: 1.
NÓDULO NA TIREÓIDE Detalhes de diagnóstico e todas as investigações; 2.
removido Histologia, classe e grau de diferenciação; 3. Natureza e S S S S S/N S/N S/N S/N
sintomas; 4. Tratamento (se realizada cirurgia, indicar

data); 5. Resultados da avaliação clínica mais recente.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
NÓDULO NA TIREÓIDE
Presente Necessário aguardar o término do tratamento. N N N N N N N N
Categoria TI-RADS 3, 4, 5
Exames laboratoriais (colesterol, triglicerídeos, HDL, glicose,

OBESIDADE HBA1C, creatinina, TGO, TGP e GGT) e exames de avaliação 2/N S/N S/N S/N N N N N
cardiológica realizados nos últimos 12 meses.
Exames de diagnóstico e acompanhamento. Indicar: 1.

Duração da doença; 2. Gravidade dos sintomas; 3. Articu-
OSTEOARTRITE
lações afetadas; 4. Capacidade funcional; 5. Precisou S S S S S N N N
(ou ARTROSE) afastar-se das atividades laborativas; 6. Tratamento e
resposta.
Exames realizados, como densitometria óssea, RX e

OSTEOPENIA / outros. Informar: 1. Duração da doença e da gravidade; 2.
OSTEOPOROSE Qualquer causa subjacente identificada; 3. Resultados das S S S S S N N N
investigações; 4. Sintomas e se houve alguma fratura; 5.
Capacidade funcional. 6. Tratamento e resposta.

1. Diagnóstico exato e data do episódio; 2. Sintomas;
OTITE MÉDIA CRÔNICA 3. Tratamento; 4. Detalhes de qualquer recorrência; 5. S S S N N N N N
Complicações; 6. Houve perda de audição? Qual grau?
Informar 1. Se aguda ou crônica; 2. Causa; 3. Detalhe das

PANCREATITE investigações realizadas; 4. Presença de complicações.
3 S 2 2 2 N 3 S
Exames de diagnóstico e acompanhamento. Informar: 1. Data do

diagnóstico; 2. Extensão de deficiência física (indicando se
PARALISIA precisa de algum auxílio, muletas ou cadeira de rodas); 3. Grau
de deficiência intelectual; 4. Se apresenta convulsões/epilepsia; 4 N N N N N N N
CEREBRAL
5. Se vive e trabalha de forma independente; 6. Quaisquer
complicações.
Exames de sangue (perfil lipídico, funções renais e outros) e

exames de acompanhamento. Informar: 1. Causa da lesão; 2.
PARAPLEGIA Data da lesão; 3. Limitações; 4. Classificação na escala ASIA (A, S N N N S/N S/N S/N S/N
B, C, D ou E); 5. Tratamento atual; 6. Auxílio para locomoção

(especificar).

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Exames de detecção, acompanhamento e tratamento e laudo ou
declaração confirmando as seguintes informações: 1. Medicamen-
to em uso e dosagem por dia; 2. Estágio da doença (se 1, 2, 3, 4
PARKINSON ou 5); 3. Se já realizou tratamentos cirúrgicos como talamotomia,
palidotomia e/ou outros; 4. Confirmar se realiza fonoaudiologia; 4 N N N N N N N
5. Indicar se existem outros sintomas como perda de peso,
depressão, deterioração cognitiva, blefaroespasmo, incontinência
urinária e outros; 6. Informar se tem histórico familiar de parkin-
son; 7. Confirmar se exerce atividade laboral atualmente
Exames de diagnóstico e de acompanhamento indicando,

obrigatoriamente, a perda auditiva quantificada em termos de
PERDA AUDITIVA decibéis (db). Informar: 1. Causa; 2. Tratamento; 3. Condição: S N N N N S/N S/N S/N
unilateral, bilateral; 4. Natureza: irreversível, progressiva,
temporária; 5. Tipo: sensioneural, condutora, mista.
Exames de acompanhamento e tratamento do histórico de

pielonefrite (exames de sangue com funções renais, exames
de urina, USG e RMN). Declaração confirmando: 1. Causa da
PIELONEFRITE pielonefrite; 2. Data do diagnóstico; 3. Quantidade de 6 N N N N N N N
ataques; 4. Tratamento realizado (medicamento); 5.
CRÔNICA Afastou-se do trabalho? Caso sim, especificar a quantidade
de dias; 6. Existem sintomas atuais/sequelas e/ou restrições
em função do apontamento?
Exames de diagnóstico, acompanhamento e tratamento

e informar: 1. Causa; 2. Data do diagnóstico; 3. Sintomas
PNEUMONIA na época e atuais; 4. Tratamentos realizados e/ou em S S S S S S S S
(histórico) curso; 5. Indicar se existem complicações residuais e/ou
doença subjacente.
PNEUMOTORAX Exames de detecção e acompanhamento. Informar: 1.

S S S S S S S S
(histórico) Causa; 2. Se houve recorrências (e frequência).
Hemograma completo contendo hematócrito, hemoglobi-

na, glóbulos vermelhos e plaquetas. Informar: 1. Se
POLICITEMIA primária, secundária ou relativa; 2. Tratamentos realiza- 8 N N N N N N N
dos (aspirina, flebotomia, mielossupressivo e outros); 3.
Complicações (trombose, AVC e outras).
Obrigatório envio da angiografia realizada quando da

PONTE DE SAFENA cirurgia, que indica o número e a extensão das artérias 4 N N N N N N N
lesionadas.
Exame de sangue indicando glicose e glicohemoglobina

PRÉ DIABETES (HB1AC) dos últimos 6 meses e histórico dos últimos 4 N N N N N N N
36 meses.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
REGURGITAÇÃO /
Exames de acompanhamento do histórico (teste de
PROLAPSO DA esforço, ecocardiograma, angiografia e outros).
S S S S S S S S
VÁLVULA MITRAL
Biópsia, exames de imagem, laudo/relatório médico, cópia

do procedimento realizado. Informar: 1. Data do diagnósti-
REMOÇÃO DO OVÁRIO co; 2. Data do procedimento; 3. Classificação/estadiamen- S S S S S S/N S/N S
(ooforectomia) to T. N. M. (se houver); 4. Medicamentos em uso; 5.
Sintomas atuais.
Cópia dos exames de acompanhamento da retinopatia e causa

RETINOPATIA subjacente (diabetes, hipertensão, ...). Informar: 1. Causa; 2.
DIABÉTICA Data do diagnóstico; 3. Tratamentos realizados; 4. Grau da
deficiência visual; 5. Tipo: proliferativa ou não- proliferativa; 6.
Especifique: microaneurismas mais extensos, microaneurismas 8 N N N N N N N
RETINOPATIA escassos, hemorragias intra-retinianas, exsudatos duros,
HIPERTENSIVA anormalidades venosas, manchas hemorragias, pequenos
infartos, beading venoso, reduplicação.
Cópias de exames das funções renais e de acompanha-

mento da pressão arterial. Informar: 1. Data do
RINS POLICÍSTICOS diagnóstico; 2. Se existe histórico familiar de rins
8 N N N N N N N
policísticos; 3. Sintomas apresentados; 4. Tratamentos
realizados; 5. Período total de afastamento das
atividades (indicar datas).
Exames de detecção e acompanhamento. Informar 1. Data

do diagnóstico; 2. Duração desde o último sintoma/período
de remissão; 3. Em remissão ou progressiva; 4. Estadiamento
SARCOIDOSE pulmonar; 5. Testes de função pulmonar mais recentes; 6. 6 N N N N N N N
Sintomas atuais; 7. Manifestações extrapulmonares; 8.
Limitações funcionais.
Exames laboratoriais de sangue e urina. Informar: 1.

SEQUELAS Paralisia residual; 2. Função respiratória; 3. Uso de
S N N N S S/N S/N S/N
PARALISIA INFANTIL aparelho para se locomover; 4. Necessidade de ajuda
para realizar atividades do dia a dia.
Exames de diagnóstico e acompanhamento, incluindo

exames eletroneuromiografia, cardiológicos, de
sangue e pulmonares, realizados nos últimos 12
SÍNDROME DE meses (obrigatório). Informar: 1. Data da confirmação
GUILLAIN-BARRÉ do diagnóstico; 2. Tratamentos realizados; 3. Sequelas S S S S S S/N S/N S
atuais; 4. Sintomas; 5. Datas das recorrências/númer-
(histórico e sem sequelas)
os de episódios; 6. Período total de afastamento das
atividades/internação; 7. Se totalmente recuperado;
8. Medicamentos em uso; 9. Informações adicionais,
se desejar.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
Eletromielografia (obrigatório), radiografias, tomografia,
ressonância magnética, raio-x e/ou outros. Informar: 1.
SÍNDROME DO
Tratamentos; 2. Datas de ausência das atividades diárias; S S S S S N S/N S/N
TÚNEL DO CARPO 3. Possíveis causas; 4. Sintomas atuais; 5. Limitações; 6.
Sequelas.
Exames de avaliação cardiológica de diagnóstico e acompan-

hamento do histórico e informar: 1. Data do diagnóstico; 2.
Causa do sopro; 3. Classificação do sofro; 4. Sintomas; 5.
SOPRO CARDÍACO Indicar se existem complicações e episódios de afastamento S S S S S/N S/N S/N S/N
das atividades diárias em virtude do histórico; 6. Tratamentos

realizados.
Angiografia ou relatório do médico assistente indicando artérias

e percentuais de estreitamento e das lesões (obrigatório) e 4 N N N N N N N
STENTS exames de avaliação cardiológica desde a cirurgia até o momen-
to, confirmando acompanhamento e estado cardiovascular atual;
Exames que confirmem o subtipo de talassemia; exames

de sangue com hemograma completo, níveis de ferro e
ferritina, realizados nos últimos 24 meses; Informar 1.
TALASSEMIA Detalhes do acompanhamento; 2. Tratamento realizado; 3. 4 N N N N N N N
Tipo de anemia; 4. Sintomas; 5. Se realiza transfusões de
sangue, quando começaram;
Informar: 1.Data do diagnóstico; 2. Frequência e

gravidade dos sintomas; 3. Tratamentos realizados; 4.
Períodos de afastamento das atividades (indicar datas); S S S S S N S/N S/N
TENDINITE 5. Capacidade funcional atual e presença de qualquer
incapacidade relacionada; 6. Presença de transtorno
psiquiátrico associado.
Biópsia, ultrassom, tomografia, ressonância, PAAF,

exames laboratoriais com TSH, T3, T4 e/ou outros.
Informar: 1. Data do tratamento; 2. Motivo da cirurgia 2 N N N N N N N
TIREOIDECTOMIA
(nódulos, carcinomas, tumores, bócios, outros - especi-
ficar); 3. Classificação T. N. M. /Estágio; 4. Sequelas.
Enviar exames das funções renais e acompanhamento dos níveis

de pressão arterial realizados nos últimos 12 meses. Informar: 1.
TRANSPLANTE Causa/diagnóstico; 2. Doador: gêmeo idêntico (monozigótico),
parentes vivos com compatibilidade alh, pessoa viva não parente
12 N N N N N N N
RENAL ou rim cadavérico; 3. Outros tratamentos realizados; 4. Compli-
cações; 5. Data do transplante ou início da diálise.
Informar: 1. Data do diagnóstico; 2. Frequência e severidade de

crises; 3. Duração da doença e se episódios únicos ou recorrentes;
TRANSTORNO 4. Tratamentos realizados e resposta além do já informado na
proposta; 5. Estado mental atual; 6. Periodicidade de acompan- 4 2 2 2 2 N 4 N
BIPOLAR hamento com psicólogo/psiquiatra; 7. Qualquer internação; 8.
Outros fatores relacionados e períodos de afastamento das
atividades cotidianas.

CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
DIT
DG
TRANSTORNO DE Informar: 1. Tratamento realizado e resposta ao tratamento; 2.
Outros problemas psiquiátricos; 3. História de abuso de álcool ou
DÉFICIT DE ATENÇÃO outras substâncias; 4. Informe os períodos de afastamento das 2 S S S S S S S
E HIPERATIVIDADE atividades laborativas e do dia a dia; 5. Periodicidade de acompan-
(TDAH) hamento com psicólogo/psiquiatra.
Informar: 1. Data de diagnóstico; 2. Frequência e severidade

dos sintomas; 3. Data dos últimos sintomas; 4. Tratamentos
realizados e resposta ao tratamento; 5. Internações ou
TRANSTORNO
afastamento das atividades (indicar datas e períodos dos
OBSESSIVO COMPULSIVO afastamentos); 6. Histórico de outros problemas psicológicos, 2 S S S S N S S
(TOC) se houver; 7. Tentativas de suicídio ou abuso de álcool e/ou
outras substâncias.
Informar: Data do diagnóstico; Tratamentos realizados;

Nedicamentos em uso; Quantidade de eventos trombóti-
cos/hemorrágicos e datas; Sequelas; Datas dos afastamen-
tos das atividades; Enviar: exames de sangue para determinar
TROMBOCITOSE a contagem de plaquetas (obrigatório), volume corpuscular 4 4 4 N N N N N
médio, estudos de ferro, hematócrito e outros marcadores e
exames de medula óssea, como o cromossomo philadelphia,
se disponíveis.
Exames de investigação e acompanhamento (fator Leiden V,

tempo de atividade de protrombina e outros). Informar: 1. Data
do diagnóstico; 2. Quantidade de episódios de hipercoagulação;
TROMBOFILIA 3. Causa.; 4. Data do último episódio; 5. Informar os episódios de 4 N N N N N N N
trombose, AVC, embolia ou outros; 6. Sintomas atuais; 7.
Medicamentos em uso atualmente; informar se heterozigoto ou
homozigoto.
Exames de diagnóstico e acompanhamento. Informar: 1. Tipo

(trombose venosa profunda, trombose de veia aorta, trombose
da veia renal, trombose da veia hepática [Síndrome de Budd-Chi-
ari], trombose da veia porta renal ou síndrome do desfiladeiro
torácico); 2. Causas (permanecer em inatividade prolongada,
traumatismo na veia, tabagismo, uso de anticoncepcionais, 2 N N N N N N N
TROMBOSE
idade, predisposição genética, infecção, cateterismo, introdução
de medicação venosa, fato V de Leiden, causada por doença
arterial periférica - aterosclerose nas grandes e médias artérias
dos membros inferiores); 3. Medicamentos em uso atualmente?;
4. Houve mais de 1 episódio?
Ecocardiograma doppler (obrigatório) e exames de avaliação

cardiológica realizados nos últimos 12 meses. Informar: 1.
VALVA AÓRTICA Sintomas atuais; 2. Outros fatores de risco cardiovascular; 3. 2 N N N N N N N
BICÚSPIDE Tratamentos realizados; 4. Tratamentos sugeridos / agendados;
5. Datas de afastamento das atividades.
Exames de diagnóstico e acompanhamento (obrigatório exame

VARICOCELE que confirme ou não benignidade) e informar: 1. Data do S S S S S S S S
diagnóstico; 2. Causa; 3. Sintomas; 4. Tratamentos realizados.
Informar: 1. Tratamentos; 2. Tem ou teve queimaduras solares

VITILIGO ou câncer de pele? 3. Tem ou teve problemas oculares, como
inflação da íris? 4. Tem perda de audição? 5. Efeitos colaterais S S S S S S S S
do tratamento? 6. Datas de afastamento das atividades?

ESPORTES DE RISCO
CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
ESPORTE INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS
DIT
DG
Informar: Quantidade de horas voadas nos últimos 12 meses
- Quantidade de horas de voos previstos para os próximos 12
ASA DELTA meses; - Se instrutor ou lazer; - Se realiza voos duplos; - Se 3 N N N N N N N
realiza voos de forma comercial; - Se participa de competições.
Informe: 1. Se amador ou profissional; 2. Tipo de competição; 3.

Nº de treinos semanais; 4. Nº de competições nos últimos 12
meses; 5. Local dos treinos; 6. Nome das últimas competições; 7.
CICLISMO Principais competições e classificações; 8. Datas de afastamento S S S S S S S S
das atividades diárias/trabalho; 9. Acidentes; 10. Informações
Informe: 1. Cilindradas do motor; 2. Velocidade máxima; 3. Nº de

KART AMADOR treinos nos últimos 12 meses; 4. Nº de competições nos últimos 2 N N N N N N N
12 meses:
Informar: 1. Tipo de aeronave; 2. Locais de atuação; 3. Informações

LUTADOR PROFISSIONAL sobre as atividades realizadas; 4. Se realiza combate a incêndios 3 N N N N N N N
DE MMA florestais; 5. Informações adicionais, se julgar importante.
Participa ou participou de mergulho em profundidade superior a 25

metros? Se afirmativo, informar: 1. Amador ou profissional; 2.
Profundidade média; 3. Profundidade; 4. Formação/habili-
tações/certificados; 5. Desde quando mergulha; 6. Número total de
MERGULHO mergulhos; 7. Locais (mar, lago, rio, caverna, naufrágio – penetran- S S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
do, outros – especifique? 8. Número de mergulhos previsto para os
próximos 12 meses; 9. Mergulha exclusivamente com ar comprimi-
do; 10. Equipamentos utilizados; 11. Realiza mergulho livre
(freediving)? 12. Realiza mergulhos solo ou sem acompanhantes?
13. Em quais países mergulhou?
Informar: 1. Tipos (escalada em rocha, rappel, escalada em gelo, escalada

em montanha, expedição, outros – especifique); 2. Total de eventos/ativi-
dades realizadas? 3. Nº previsto próximos 12 meses; 4. Equipamentos
utilizados; 5. Locais/tipo terreno; 6. Altura/altitude média; 7. Altura/alti-
tude máxima; 8. Grau de dificuldade; 9. Realiza competições - especifique;
10. Com base na cotação Yosemite Decimal System, classifique suas
atividades: (escalada simples, muitas vezes com a exposição. Uma corda é
frequentemente usado como amarração. Tipicamente, a proteção natural
pode ser encontrada facilmente. // 5.0 - 5.7 - Escalada ascendente em
MONTANHISMO rocha vertical, com uso de corda e proteção (natural ou artificial); Fácil para
escaladores experientes; onde a maioria dos novatos começam // 5,8 - 5,9 S S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
OU ESCALADA - Moderada a difícil. Ainda geralmente facilmente protegida (natural ou
artificial). Onde a maioria dos escaladores de fim de semana se sente
confortável; emprega as habilidades específicas de escalada em rocha,
como “jamming”, “liebacks” e “manteling” // 5,10 - 5,11 - Difícil, pouco
frequente; pode estar pendente; pode ser difícil de proteger. Um fim de
semana dedicado para atingir este nível // 5,12 - 5,14 - Sequenciamento de
movimentos é fundamental; impossível se proteger sem parafusos
colocados na rocha. Especialista; exige muito treinamento, muitas vezes
repetindo uma rota, e muita habilidade natural).
Informar: 1. Tipos de saltos: base jumping; static line jumping, tandem

jumping; free fall, freestyle/ formation, sky diving/ free flying, sky
surfing/sky boarding, outros - especifique; 2. Quantos anos de experiência
de para-quedismo você tem? 3. Quantos saltos você já registrou até hoje?
4. Quantos saltos, em média, você faz a cada ano?; 5. Você faz parte de
PARAQUEDISMO algum clube? Qual? 6. Participa de competições? - Qual o estilo, frequência
S S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
e detalhes? 7. Prática paraquedismo de formação ou queda livre? - Qual o

estilo, frequência e detalhes? 8. Alguma vez você já, ou você pretende
participar em quaisquer tentativas de recorde? - Qual o estilo, frequência e
detalhes? 9. Informações adicionais, se julgar importante.

PROFISSÕES DE RISCO
CIRURGIA
MQC
MAC
IFPD
DIH
IPA
PROFISSÃO INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS
DIT
DG
Informar: 1. Motivo; 2. Hospitalizações; 3. Previsão de alta;
AFASTAMENTO 4. Datas dos afastamentos anteriores e motivos; 5. Trata-
ATIVIDADES mentos realizados durante o afastamento; 6. Detalhes de
S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
qualquer doença subjacente; 7. Limitações; 8. Informações
PROFISSIONAIS
adicionais. encaminhar cópia de exames de diagnóstico e
acompanhamento disponíveis.
Envio de declaração informando tipo de serviço realizado,

riscos que se expõe, operações de que participa, há
BOMBEIRO
quanto tempo participa como voluntário, se já sofreu
VOLUNTÁRIO algum tipo de acidente devido ao voluntariado, local em
S/N S/N S/N S/N S N N N
que se apresenta.
Informar: 1. As atividades relacionadas à ocupação são

puramente administrativas ou contém algum tipo de
trabalho manual executado nas plataformas? 2. Se
houver algum tipo de trabalho manual envolvido, qual a
TRABALHO EM sua natureza e quantidade, e qual a percentagem de S/N S/N S/N S/N S/N N N N
PLATAFORMA tempo gasto? 3. O trabalho é feito no pátio das plata-
formas? 4. Utiliza diretamente algum equipamento de
perfuração ou máquinas pesadas? quais? 5. Os trabalhos
são executados em altura? Em terra ou no mar?
Informar: 1. Tipo de aeronave; 2. Locais de atuação; 3.

Informações sobre as atividades realizadas; 4. Se realiza 4 N N N N N N N
PILOTO AGRÍCOLA combate a incêndios florestais; 5. Informações adicionais,
se julgar importante.
Informar: 1. Localização da mina; 2. Tipo (níquel, minério

de ferro e pellets de minério de ferro, minério de
manganês, ferroligas, alumínio, fertilizantes, cobre e
carvão, outros); 3. Descrição das atividades diárias e
TRABALHADOR N
carga horária diária / semanal; 4. Tipos de equipamentos S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
EM MINERAÇÃO utilizados; 5. Transporte utilizado para a ida/vinda ao
local de trabalho; 6. Salário; 7. Experiência/tempo de
trabalho na profissão; 8. Qualquer outra informação
relevante que ajude a esclarecer a atividade diária.

LIMITE DE CAPITAL POR PATENTE SEGURANÇA EXCLUSIVA ESSENCIAL E PREMIUM
CÓDIGO INVALIDEZ POR

ÓRGÃO PROFISSÃO MORTE MORTE ACIDENTAL
CBO ACIDENTE (200%)
0201-05 Coronel da polícia militar R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
0201-10 Tenente-coronel da polícia militar R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
0201-15 Major da polícia militar R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
0202-05 Capitão da polícia militar R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
POLÍCIA 0203-05 Primeiro tenente de polícia militar R$ 200.000,00 R$ 200.000,00 R$400.000,00
MILITAR 0203-10 Segundo tenente de polícia militar R$ 200.000,00 R$ 200.000,00 R$400.000,00
0211-05 Subtenente da policia militar R$ 200.000,00 R$ 200.000,00 R$400.000,00
0211-10 Sargento da policia militar R$ 100.000,00 R$ 100.000,00 R$ 350.000,00
0212-05 Cabo da polícia militar R$ 75.000,00 R$ 75.000,00 R$ 300.000,00
0212-10 Soldado da polícia militar R$ 75.000,00 R$ 75.000,00 R$ 300.000,00
0301-05 Coronel bombeiro militar R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
0301-05 Coronel do corpo de bombeiros militar R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
0301-10 Major bombeiro militar R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
0301-10 Major do corpo de bombeiros militar R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
0301-15 Tenente-coronel bombeiro militar R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
0301-15 Tenente-coronel do corpo de bombeiros militar R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
0302-05 Capitão bombeiro militar R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
0302-05 Capitão do corpo de bombeiros militar R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
0303-05 Oficial subalterno do corpo de bombeiros militar R$ 200.000,00 R$ 200.000,00 R$400.000,00
CORPO DE 0303-05 Primeiro-tenente bombeiro militar R$ 200.000,00 R$ 200.000,00 R$400.000,00
BOMBEIROS 0303-05 Primeiro-tenente do corpo de bombeiros R$ 200.000,00 R$ 200.000,00 R$400.000,00
0303-05 Segundo-tenente bombeiro militar R$ 200.000,00 R$ 200.000,00 R$400.000,00
0303-05 Segundo-tenente do corpo de bombeiros R$ 200.000,00 R$ 200.000,00 R$400.000,00
0303-05 Tenente do corpo de bombeiros militar R$ 200.000,00 R$ 200.000,00 R$400.000,00
0311-05 Subtenente bombeiro militar R$ 200.000,00 R$ 200.000,00 R$400.000,00
0311-05 Subtenente do corpo de bombeiros militar R$ 200.000,00 R$ 200.000,00 R$400.000,00
0311-10 Sargento bombeiro militar R$ 100.000,00 R$ 100.000,00 R$ 350.000,00
0311-10 Sargento do corpo de bombeiros militar R$ 100.000,00 R$ 100.000,00 R$200.000,00
0312-05 Cabo bombeiro militar R$ 75.000,00 R$ 75.000,00 R$ 300.000,00
0312-10 Soldado bombeiro militar R$ 75.000,00 R$ 75.000,00 R$ 300.000,00
2041-05 Perito criminal R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
2041-05 Perito criminal federal R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
2041-05 Perito criminalístico R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
2041-05 Perito criminalístico engenheiro R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
2041-05 Perito criminalístico químico R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
2041-05 Perito oficial R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
2423-05 Autoridade policial (delegado) R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
2423-05 Delegado de polícia R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
2423-05 Delegado distrital de polícia R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
2423-05 Delegado regional de polícia R$ 375.000,00 R$ 375.000,00 R$750.000,00
POLÍCIA CIVIL 3514-20 Escrivão de polícia R$ 250.000,00 R$ 250.000,00 R$500.000,00
3518-10 Agente policial R$ 100.000,00 R$ 100.000,00 R$ 300.000,00
3518-10 Comissário de polícia R$ 100.000,00 R$ 100.000,00 R$200.000,00
3518-10 Detetive de polícia R$ 100.000,00 R$ 100.000,00 R$200.000,00
3518-10 Inspetor de polícia R$ 100.000,00 R$ 100.000,00 R$200.000,00
3518-10 Investigador de polícia R$ 100.000,00 R$ 100.000,00 R$200.000,00
3518-15 Datiloscopista R$ 250.000,00 R$ 250.000,00 R$500.000,00
3518-15 Papiloscopista policial R$ 250.000,00 R$ 250.000,00 R$500.000,00
3518-15 Perito em identificação R$ 250.000,00 R$ 250.000,00 R$500.000,00
3518-15 Perito papiloscopista R$ 250.000,00 R$ 250.000,00 R$500.000,00
3518-15 Técnico de identificação (papiloscopista) R$ 250.000,00 R$ 250.000,00 R$500.000,00

LIMITE DE CAPITAL POR PATENTE SEGURANÇA EXCLUSIVA ESSENCIAL E PREMIUM
CÓDIGO INVALIDEZ POR

ÓRGÃO PROFISSÃO MORTE MORTE ACIDENTAL
CBO ACIDENTE (200%)
5172-15 Guarda-civil metropolitano R$ 100.000,00 R$ 100.000,00 R$200.000,00
5172-15 Guarda-civil municipal R$ 100.000,00 R$ 100.000,00 R$200.000,00
5173-30 Agente de segurança ferroviária R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Assistente de segurança R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Auxiliar de segurança R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Auxiliar de serviço de segurança R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Encarregado de portaria e segurança R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Encarregado de segurança R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
Encarregado de vigilância - organizações particulares
5173-30 R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
de segurança
5173-30 Fiscal de segurança R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
Fiscal de vigilância - organizações particulares de
5173-30 R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
segurança
5173-30 Fiscal de vigilância bancária R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
OUTROS Guarda de banco - organizações particulares de
PROFISSIONAIS
5173-30 R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
segurança
DE SEGURANÇA
5173-30 Guarda de segurança R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Guarda de segurança - empresa particular de segurança R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Guarda de vigilância R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Guarda ferroviário R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Guarda valores R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Guarda vigia R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Guarda-civil R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Guarda-costas R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Inspetor de vigilância R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Monitor de vídeo R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Operador de circuito interno de tv R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Ronda - organizações particulares de segurança R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Rondante - organizações particulares de segurança R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Vigilante R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-30 Vigilante bancário R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-10 Agente de segurança R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-10 Segurança comunitário R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-10 Segurança de evento R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-10 Segurança pessoal R$ 50.000,00 R$ 50.000,00 R$100.000,00
5173-15 Agente de segurança penitenciária R$ 25.000,00 R$ 25.000,00 R$100.000,00
DESIPE/SEAP 5173-15 Agente penitenciário R$ 25.000,00 R$ 25.000,00 R$50.000,00
5173-15 Carcereiro R$ 25.000,00 R$ 25.000,00 R$50.000,00
5173-15 Chaveiro-carcereiro R$ 25.000,00 R$ 25.000,00 R$50.000,00
5173-15 Guarda de presídio R$ 25.000,00 R$ 25.000,00 R$50.000,00
5173-15 Guarda penitenciário R$ 25.000,00 R$ 25.000,00 R$50.000,00
5173-15 Inspetor de presídio R$ 25.000,00 R$ 25.000,00 R$50.000,00

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O Proponente poderá solicitar o cancelamento

MAG Seguros - março - 2023 - Dicas de Underwriting - 002 3

- Após a análise das informações disponibilizadas, poderão ser solicita-

- A tele entrevista não pode ser realizada por WhatsApp, Skype ou

- Quanto mais informações forem disponibilizadas, mais fácil, rápida e

- Esportes e profissões também poderão ter ajuste no prêmio de acordo

OCUPAÇÃO PRINCIPAL: escolher uma ocupação com base na

CÓDIGO: faça uma consulta na internet e identifique a CBO com

MAG Seguros - março - 2023 - Dicas de Underwriting - 002 4

EMPRESA EM QUE TRABALHA OU É SÓCIO: obrigatório, exceto para médico e dentista

RAMO DE ATIVIDADE: obrigatório, exceto para médico e dentista

RENDA MENSAL BRUTA: Rendimentos provenientes de férias, Múltiplo da

RESIDENTE NO BRASIL: Se moradia Temporária no exterior: somente é possível contratar as coberturas

Fique por dentro:

MAG Seguros - março - 2023 - Dicas de Underwriting - 002 5

O limite de idade máximo para contratação através da linha Winsocial é de 70 anos !

PATRIMÔNIO: a indicação de valores colabora com a análise da necessidade da proteção.

ATIVIDADES AERONÁUTICAS: se PILOTO, por profissão ou hobbie, indicar detalhadamente as informações

Proposta Vida Toda: somente possível a contratação através da proposta PCHV

Proposta WINSOCIAL: possível a contratação das seguintes

- Morte Qualquer Causa (MQC) com adiantamento por Doença

MAG Seguros - março - 2023 - Dicas de Underwriting - 002 6

ATIVIDADES AQUÁTICAS, MONTANHISMO E (OU)

VIAGENS: sempre indicar o país e duração da estadia.

MAG Seguros - março - 2023 - Dicas de Underwriting - 002 7

CAPITAL SEGURADO (proposta + apólice em vigor Vida Individual + Vida em Grupo):

Risco: Diária por Incapacidade Temporária ( DIT / DITA )

Risco: Diária de Internação Hospitalar

Risco: Doenças Graves

MAG Seguros - março - 2023 - Dicas de Underwriting - 002 8

- Superior a R$ 6 milhões: encaminhar, também, ECG – Eletrocardiograma de repouso; ECG – Eletrocardio-

- Superior a R$10 milhões: encaminhar comprovação de renda (3 últimas DIRF);

- FUNPRESP – superior a R$ 4 milhões: Comprovante de Vacinação

Limite máximo em função da Idade – Produtos exclusivos da Linha Winsocial

Idade Idade Capital

18 – 60 anos R$ 500 mil

18 – 60 anos R$ 500 mil

Obs. O preenchimento da DPS é obrigatório para

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• AIDS ou HIV positivo;

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Obesidade: IMC (índice de massa corporal) entre 35 e 50.

Melhor prognóstico para Câncer de Mama

Melhor prognóstico para Câncer de Próstata

Melhor prognóstico para Câncer de pele – Não melanoma

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Melhor prognóstico para HIV

Melhor prognóstico para Infarto do Miocárdio

Melhor prognóstico para Hipertensão Arterial

CRITÉRIOS ESPECIAIS (TODOS OS MODELOS DE PROPOSTA,

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PROPOSTA PRIVATE SOLUTIONS

De R$ 400 mil até R$ 3 milhões – somente preencher

Acima de R$ 3 milhões até R$35 milhões – tele entrevista,

- Enviar comprovante de vacinação – 2 doses no mínimo;

- Se capital segurado acima de R$12 milhões: enviar comprovante de renda*

Observações: - Se contratar, em conjunto, as coberturas MAC e IPA/IFPD acima de R$ 6 milhões até 12

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