Curso: Segurança do paciente na assistência farmacêutica

Projeto: Paciente Seguro

Sumário
Módulo 1 – Escopo da assistência farmacêutica .............................................................. 2
1.1 Contextualizando a assistência farmacêutica ......................................................... 2
1.2 O ciclo da assistência farmacêutica ........................................................................ 5
Módulo 2 – A segurança do paciente e a assistência farmacêutica................................. 6
2.1 Interfaces da assistência farmacêutica e segurança do paciente .......................... 6
2.2 Panorama de eventos adversos relacionados a medicamentos em hospitais ..... 18
2.3 Diretrizes da assistência farmacêutica ................................................................. 21
Módulo 3 – Estratégias para aumentar a segurança na assistência farmacêutica ........ 23
3.1 Farmacovigilância ................................................................................................. 23
3.1.1 Planejamento ..................................................................................................... 25
3.1.2 Execução ............................................................................................................ 26
3.1.3 Monitoramento ................................................................................................. 32
3.1.4 Vigilância ............................................................................................................ 33
3.2 Estratégias para uso seguro de medicamentos .................................................... 34
3.3 Como distinguir e manejar situações de risco ao paciente? ................................ 37
3.4 Como manejar medicamentos potencialmente perigosos? Priorizando ações ... 38
Módulo 4 – Atuação multiprofissional na assistência farmacêutica.............................. 44
4.1 O papel da equipe multiprofissional na assistência farmacêutica ....................... 44
4.2 Ferramentas para uma prática segura multidisciplinar (prescritor, farmácia,
enfermagem, nutrição, fisioterapia...) ........................................................................ 46
Módulo 5 – Sistematização ............................................................................................ 48
5.1 Resumo do curso .................................................................................................. 48
Referências ..................................................................................................................... 49
Módulo 1 – Escopo da assistência farmacêutica
1.1 Contextualizando a assistência farmacêutica

Quando um medicamento é utilizado de forma inadequada, estamos

comprometendo tanto a segurança dos pacientes quanto a saúde econômica de uma
sociedade, impactando nos índices de morbidade, de mortalidade e nos custos diretos
e indiretos do sistema de saúde (BRASIL, 2010; OPAS; OMS, 2015).
Você já deve ter ouvido falar no termo “Uso racional de medicamentos”. Ele
geralmente é aplicado quando nos referimos ao uso criterioso dos medicamentos na
terapêutica dos pacientes (BRASIL, 2010). Mas o que realmente significa?

RESUMINDO
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o uso racional de medicamentos
acontece quando nossos pacientes recebem os medicamentos que necessitam
clinicamente, em doses ajustadas às individualidades, por um período de tempo
adequado e com custo reduzido tanto para o paciente quanto para a comunidade
(OMS, 1987).
Para entendermos melhor a importância do uso racional dos medicamentos para
a segurança do paciente, mergulharemos no mundo da assistência farmacêutica.
Conheça o ciclo logístico completo da assistência farmacêutica (REMONDI e
GROCHOCKI, 2015).
 Assistência Farmacêutica

A assistência farmacêutica nada mais é que todo o conjunto de ações que são
necessárias para promover, proteger e recuperar a saúde de um indivíduo ou de
um coletivo e, para isso, neste momento, vamos olhar para o medicamento como
a peça fundamental desse quebra-cabeça (OPAS; OMS, 2015; BRASIL, 2014).

O nosso objetivo é que o paciente faça uso do medicamento que ele precisa e de
forma correta. O medicamento é a peça estratégica nesse processo, e, assim, é
necessário entender todas as etapas da assistência farmacêutica até alcançarmos
esse resultado (BRASIL, 2004). Essas etapas são conhecidas como o ciclo da
assistência farmacêutica, que consiste na reunião dos processos necessários para
que o medicamento chegue ao paciente com qualidade e segurança (BRASIL, 2010;
LEITE et al., 2016).

Desperte as ideias! Tente imaginar tudo que o profissional de saúde deve fazer
para que o medicamento chegue ao paciente de forma segura para o uso!

Como já demonstrado, são várias e diferentes as etapas do ciclo da assistência

farmacêutica. A maior parte dessa logística acontece no ambiente dos serviços de saúde,
e, numa primeira impressão, parecem ser muitas atividades, causando certa confusão.
No entanto, já desperta um fato importante: o processo é complexo, tem muitas
interfaces e vai muito além do ato de fornecer medicamentos.
 Para compreender melhor o ciclo logístico da assistência farmacêutica, leia
o infográfico abaixo:

Vamos falar e aprender sobre todas as etapas do ciclo logístico da assistência

farmacêutica! Mas já saiba que o segredo da assistência farmacêutica é que todos os
processos precisam acontecer de forma efetiva e devem estar integrados (BRASIL, 2004;
OPAS; OMS, 2015; LEITE et al., 2016).
Na imagem abaixo, para a fixação da aprendizagem, continuamos apresentando
a assistência farmacêutica organizada em macroprocessos, mostrando toda a
complexidade que envolve o uso de medicamentos.
1.2 O ciclo da assistência farmacêutica

As ações referentes aos processos de nível estratégicos envolvem: pesquisa,

desenvolvimento e produção de insumos, processos de registro e autorização de
produtos, bem como a importante etapa de avaliação e incorporação dos processos na
prática médica a nível estratégico de sistemas de saúde. Também é importante
compreender que os processos de nível estratégicos e os processos de apoio convergem
para atender aos processos-chave (BRASIL, 2010; OPAS; OMS, 2015).

Quando falamos em ciclo da assistência farmacêutica, na prática, estamos

falando em executar o planejamento, a programação, a aquisição, o armazenamento, a
distribuição e também a utilização do medicamento, que se subdivide em: prescrição,
dispensação, administração, monitoramento e avaliação farmacoterapêutica, conforme
imagem abaixo (BRASIL, 2010; LEITE et al., 2016):
 As etapas do ciclo da assistência farmacêutica são sequenciais e ordenadas,
porém todas se relacionam de alguma maneira quando, por exemplo, um bom
planejamento torna racional a quantidade de medicamentos que será armazenada,
evitando desperdícios e facilitando as informações para fins de cadastros gerais,
incluindo na prescrição (CONASS, 2011; MARIN, 2003; PINTO, 2016).

De maneira geral, os processos do ciclo da assistência farmacêutica são

conhecidos e muitos deles são associados aos profissionais farmacêuticos, mas a
assistência farmacêutica não é restrita a esse profissional. Além das atividades
conhecidas de prescrição e administração de medicamentos, diversas etapas do
ciclo contam com as boas práticas e a cooperação de outros profissionais da área
da saúde e integram as ações para a segurança do paciente, apresentadas no
Módulo 2 (LEITE et al., 2016).

Módulo 2 – A segurança do paciente e a assistência farmacêutica

2.1 Interfaces da assistência farmacêutica e segurança do paciente

Quando desafiamos você a apontar os processos da assistência farmacêutica que

fazem parte da sua rotina de trabalho, provavelmente médicos e enfermeiros logo se
identificaram com as etapas de prescrição e administração de medicamentos, por
exemplo. Esses processos fazem parte de uma pequena parte do ciclo e são a
consequência final da terapêutica de um paciente. Observe que existem muitas etapas
e todas elas devem convergir para um mesmo objetivo. Em conjunto, são aliadas para
uma boa prescrição, uma correta dispensação e uma administração segura do
medicamento (BRASIL³, 2013; OPAS; OMS, 2015).
 Quando falamos em planejamento, estamos nos referindo ao gerenciamento do
serviço de abastecimento, responsável por ofertar os medicamentos. Aqui, são definidas
as prioridades, com objetivo de disponibilizar o arsenal terapêutico necessário para um
serviço de saúde.
E como é feito o planejamento? Começa através da identificação do perfil de
saúde da população.

São alguns aspectos importantes para o desenho epidemiológico (PEREIRA,

2016).
 Isso quer dizer que é importante que é importante saber se o seu serviço de saúde
atende mais pacientes idosos ou se há mais casos de doenças respiratórias do que
cardíacas, por exemplo. É através dessas informações que vamos saber como
selecionar racionalmente os medicamentos necessários para o seu local de trabalho
(MARIN, 2003; PEREIRA, 2016).

Então, uma instituição de saúde pode escolher e comprar qualquer medicamento?

Para auxiliar nesse processo, além do perfil epidemiológico, contamos com a

RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) - lista de medicamentos
que orienta a prescrição e dispensação nos serviços do Sistema Único de Saúde
(SUS). Também estão disponíveis diretrizes e protocolos clínicos governamentais ou
desenvolvidos na própria organização, que devem ser elaborados baseados em
evidências científicas.

Todas essas informações contribuem para que profissionais nas instituições de

saúde instituam comissões para padronizar insumos, incluindo os medicamentos que
serão utilizados no local, denominada Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT)
(BRASIL, 1986).
A CFT seleciona o que será incluído ou excluído na lista de padronização de
medicamentos. A CFT estará preparada para receber solicitações dos profissionais,
avaliar e emitir pareceres. São priorizados para padronização de medicamentos
aqueles que possuem menor risco toxicidade, medicamentos que possuam sua
formulação, farmacocinética e biodisponibilidade conhecidas para uso na
população, sempre considerando crianças, idosos, gestantes, entre outros, e
haverá preferência para medicamentos que não contenham associações de
fármacos, salvo avaliação de necessidade. Também é feita uma avaliação sobre os
medicamentos potencialmente perigosos, aqueles que têm alto risco de causar
danos graves e óbitos quando ocorre um erro envolvendo o uso. Esses
medicamentos são seletamente padronizados, evitando excessos de
apresentações (CONASS, 2011; ISMP¹, 2019).

No exemplo de lista de compras apresentado acima, a quantidade de

medicamentos foi planejada considerando a necessidade mensal do
estabelecimento de saúde.

Quando não existe uma padronização de medicamentos, planejar o consumo e as

compras torna-se um procedimento empírico, afinal, o setor não saberá o que e
quanto comprar, o que consequentemente irá gerar as temidas faltas e/ou o
desperdício de insumos por expiração do prazo de validade (DANTAS, 2011;
PEREIRA, 2016).
 Ainda dentro do planejamento, a organização dos serviços de abastecimento
através de fluxos e sistemas de informação é imprescindível para o uso racional de
medicamentos. Controles e avaliações otimizam tempo, recursos e efetividade do
serviço prestado. Isso inclui registros de entradas dos medicamentos na instituição, das
devoluções realizadas pelas unidades e outras situações, assim como das saídas dos
medicamentos para os pacientes. Inventários periódicos são outra forma de manter os
estoques corretos e reduzir o risco de problemas de fornecimento. É preciso saber
exatamente o que eu tenho para saber o que eu realmente preciso (PEREIRA, 2016;
DIEHL et al., 2016).
Para garantir maior segurança no processo de aquisição e recebimento de
medicamentos, é importante avaliar o fornecedor do produto a fim de verificar sua
capacidade em prover os insumos com os requisitos de qualidade exigidos. A avaliação
de desempenho pode ser realizada verificando alguns itens no ato do recebimento,
como:
Itens de verificação no ato do recebimento (BAILY, 2000):

Para a condução dessa verificação, é sugerida a utilização de fichas, contendo os

itens de verificação estabelecidos pela instituição no ato do recebimento, como
exemplificado no quadro abaixo.
 O desempenho do fornecedor pode ser acompanhado através dos indicadores
(ALACRON, 2010):

Taxa de produtos entregues fora do prazo

Nº de produtos entregues fora do prazo x 100
Nº total de produtos comprados

Taxa de ocorrências no recebimento

Nº de não conformidades no recebimento x 100
Nº total de produtos comprados

Para entender mais sobre o ciclo da assistência farmacêutica, leia as descrições

abaixo.

Gestão de estoque
A gestão de estoque influencia a boa prática da assistência farmacêutica.
Profissionais que praticam a prescrição e a administração de medicamentos são
fundamentais no auxílio do controle. E sabe por quê? Pois os registros relacionados ao
uso de medicamentos são fundamentais: é através do fluxo de abastecimento e do
consumo que é possível realizar o planejamento do estoque. Se eu não sei o que está
sendo consumido, como posso saber que estou precisando? (CONASS, 2011; PEREIRA,
2016; DIEHL et al., 2016)
Ou seja, na prática, funciona da seguinte forma: quando não é feito um registro
ou ele é feito de forma incorreta ou ainda quando são realizadas “reservas” de estoque
na unidade, dificulta reconhecer o real consumo de uma instituição ou de uma
unidade específica, interferindo diretamente na programação de compra. Isso serve
para qualquer item de consumo. Qual o resultado disso? Sabe aquelas faltas? Pois é,
quando um serviço de abastecimento não recebe essas informações, não há como
prever o consumo e o perfil de uso dos medicamentos, resultando nas faltas ou até
mesmo em problemas de distribuição, como processos burocráticos ou morosidade
no acesso ao produto (PEREIRA, 2016; DIEHL et al., 2016).
Novamente, estamos falando em risco de faltas e problemas relacionados à
programação de compras. Agora você consegue ver como é sensível e interdependente
de processos para que um serviço consiga manter seu estoque de forma racional, capaz
de fornecer os medicamentos, mas sem causar prejuízos (PEREIRA, 2016).
Protocolos clínicos e esquemas terapêuticos padronizados
Além dos registros, as instituições contam com protocolos clínicos e esquemas
terapêuticos padronizados. Esses documentos auxiliam tanto na melhor efetividade do
tratamento – afinal, foram elaborados através de estudos epidemiológicos e baseados
em evidências científicas -, como também orientam os serviços de abastecimento na
programação e aquisição de itens. O objetivo de seguir diretrizes e protocolos é realizar
o uso racional de tecnologias, incluindo medicamentos, sempre priorizando o melhor
cuidado ao paciente (PEREIRA, 2016; BRASIL, 2016; CONITEC, 2020).

Solicitação e aquisição
Quando você está a serviço de uma instituição de saúde, é muito importante
compreender os mecanismos de como ela organiza, por exemplo, os fluxos de
solicitações, que interferem diretamente na aquisição de produtos. A aquisição de
medicamentos pode acontecer de formas diferentes e isso influencia não somente em
como programar o estoque e o seu consumo na instituição, mas também em como você
programa o seu dia a dia com a terapêutica dos pacientes (PEREIRA, 2016; DIEHL et al.,
2016).
Procure saber como funciona, em seu serviço, o processo de solicitação, pois,
dependendo do processo de compra e o local em que a instituição se localiza, o
medicamento pode levar mais tempo até chegar ao abastecimento. Lembre-se também
que processos de compra imediatas ou urgentes acabam sendo dispendiosos e menos
vantajosos financeiramente e, por isso, é muito importante a organização, a
padronização e a integração de toda a equipe no planejamento de uso dos
medicamentos (CONASS, 2011; PEREIRA, 2016; DIEHL et al., 2016).

Ambientes destinados à guarda de medicamentos

Os ambientes destinados à guarda de medicamentos incluem: centrais de
abastecimento, farmácia, farmácias satélites e dispensários. Eles devem estar sempre
sobre controle e monitoramento das condições ideais de temperatura e umidade, além
de respeitarem diretrizes de estocagem (estoque máximo, mínimo, contingência, etc.).
Armazenar os medicamentos de forma adequada garante a qualidade e segurança dos
produtos. Um exemplo clássico seria o armazenamento de antibióticos sob temperatura
orientada pelo fabricante, longe de umidade e de luz solar. Caso essas orientações não
sejam seguidas, o medicamento pode perder sua ação em pacientes que sofrem de uma
determinada infecção.
 Estoques paralelos podem parecer úteis para os profissionais que fazem uso
deles, porém:

Não garantem a segurança nem a qualidade do medicamento, pois estão armazenados

em locais que não possuem o rigor sobre o controle das condições ideais e, além disso,
os estoques paralelos tornam inseguro o uso de medicamentos pelo acesso sem
controle (VALERY, 1989; PINTO, 2016).

Interferem no planejamento: se os estoques não estão nos locais corretos, não há como
prever financiamento nem realizar uma boa gestão de estoque, o que geralmente
acarreta faltas de medicamentos ou mesmo desperdícios (VALERY, 1989; PINTO, 2016).

Atenção especial deve recair aos medicamentos provenientes de empréstimos,

doações ou trazidos pelos pacientes. A instituição deve ter registro de todos e
recomenda-se que estejam alinhados aos processos de suprimentos. Medicamentos
recebidos sem qualquer avaliação expõem a instituição e os pacientes a uso de
medicamentos com desvios de qualidade, falsificações ou confusão no preparo. Além
disso, a entrada deles sem controle impede que um serviço de logística consiga suprir
corretamente às necessidades requeridas, principalmente com a entrada de fármacos
não padronizados ou mesmo pela simples entrada de medicamentos que não são
controlados pelo estoque. Já os medicamentos que estejam em posse do paciente e/ou
da enfermagem e que não tenham um procedimento padrão de cuidado podem gerar
eventos adversos como, por exemplo, a administração duplicada de doses (OPAS¹, 2015;
PEREIRA, 2016).

Pacientes podem sofrer eventos adversos devido a armazenamento inadequado de

medicamentos em casa. Algumas recomendações de segurança são alvo de educação
do paciente e cuidadores para prevenção de danos.

Já que falamos sobre estoques periféricos e faltas de medicamentos, vamos falar

também sobre outra etapa do ciclo da assistência farmacêutica: a distribuição. Para que
uma instituição tenha um processo de distribuição confiável, é necessário que todas as
outras ações do ciclo funcionem – afinal, é uma grande engrenagem (PINTO, 2016).
O processo correto e racional de distribuição de medicamentos promove
agilidade por meio de programações de entrega, isenta de atrasos e com fornecimento
dos medicamentos corretos na quantidade certa, mantendo as condições ideais de
transporte. Esse processo inicia no momento de uma requisição de medicamento e
perdura até a entrega final, conforme esquema (PINTO, 2016; DIEHL, 2016):
 O gerenciamento do processo de distribuição requer sistemas de informação, e
os bons resultados são obtidos quando toda a movimentação é controlada,
principalmente quando há rastreabilidade em todos os movimentos. Da mesma forma
que os outros processos do ciclo de assistência farmacêutica, a distribuição é totalmente
dependente de ações e registros corretos para realizar um processo contínuo e
sistematizado. Quando o processo não é padronizado e rastreável, acaba por gerar os
estoques paralelos, aquele acúmulo de medicamentos sem identificação e controle. Se
você presencia esse problema no seu local de trabalho, saiba que você pode contribuir
para a melhoria. Seu conhecimento sobre o processo pode auxiliar na reorganização e
realização de mudanças na configuração desse sistema (PINTO, 2016).
Uma etapa importante na distribuição é a conferência do pedido enviado. Na
verdade, a conferência está presente em diversas etapas do ciclo. Ela serve para evitar
desvios e inconvenientes de trocas ou faltas. Torne a conferência parte do seu processo
ao receber medicamentos (DIEHL, 2016).
 Agora, você consegue enxergar sua participação no ciclo de
assistência farmacêutica? Todos esses processos que falamos
até o momento e que pareciam ser exclusivos da farmácia e do
farmacêutico são extremamente dependentes das ações dos
profissionais que lidam com medicamentos, como você (OPAS;
OMS, 2015).

Então, seguimos para a utilização do medicamento. Essa etapa concentra as

ações de:

O plano terapêutico medicamentoso do paciente é elaborado e formalizado por

meio da prescrição, sendo realizado por profissional habilitado. Esse plano, no entanto,
não termina neste documento: precisamos entender que uma prescrição entregue ao
paciente sem as devidas informações pode acarretar uma falha no tratamento. Para
isso, algumas regras devem ser seguidas. A prescrição deve conter (BRASIL, 2004; OPAS;
OMS, 2015):

Os dados de identificação completos do paciente;

Número de identificação;
Data de nascimento e peso (dados que auxiliarão nos cálculos de doses e ajustes
de dose, por exemplo);
Nome do medicamento, dose, forma farmacêutica, quantidade total para uso,
posologia, duração do tratamento;
Instruções específicas ao medicamento;
Data da prescrição e nome;
Número de identificação;
Assinatura do prescritor.

A seguir, está representado um modelo de prescrição. As informações contidas

nele são meramente ilustrativas.
 É dessa prescrição que será gerada uma ordem de dispensação. Vale lembrar que
dispensar é diferente de fornecer: aqui entra a atuação do profissional farmacêutico,
que, através de uma prescrição, avalia as informações, provê esclarecimentos, orienta e
educa antes de fornecer ou entregar o medicamento. Qual é o resultado da dispensação
racional? Os medicamentos são encaminhados ao paciente com uma avaliação
criteriosa, gerando um processo mais seguro (CONASS, 2011).
 As ações que envolvem a administração de medicamentos geralmente envolvem
os profissionais da enfermagem e, para que a administração segura de medicamentos
aconteça, é importante que todas as etapas do ciclo estejam em sintonia, sendo elas:
planejamento, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e utilização. É
essencial que a instituição entregue corretamente, no horário, que disponibilize
informações acerca do medicamento e que a prescrição seja clara, completa e correta.
Por fim, como atribuição da farmácia clínica, ocorre o processo de
monitoramento e avaliação farmacoterapêutica, que, como o nome já diz, consiste em
avaliar os resultados da terapia do paciente. Diante de um tratamento farmacológico,
podemos nos deparar com diversos riscos e eles devem ser monitorados e as
intervenções realizadas quando ocorrerem.
Reações adversas, eventos adversos, interações medicamentosas e inefetividade
terapêutica são alguns exemplos de problemas que podemos nos deparar e aos quais o
paciente estará exposto. Por isso, essa etapa torna-se tão importante. Qualquer
profissional de saúde está apto a identificar e reportar essas situações, permitindo que
a farmacovigilância faça parte da sua rotina (CAPUCHO, 2016; OMS, 2002).

2.2 Panorama de eventos adversos relacionados a medicamentos em hospitais

Os eventos adversos decorridos da assistência são um problema de saúde

pública. Provavelmente essa informação não seja novidade para você, e, inclusive, a
discussão sobre a prevenção deles certamente está cada vez mais presente no seu dia a
dia de trabalho (NPSF, 2015). Foram dados assustadores, publicados há mais de 20 anos,
que nos mostraram que a assistência à saúde poderia gerar danos.
No ano de 1999, nos Estados Unidos, os EA eram capazes de matar mais pessoas
do que doenças como câncer de mama, síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids)
e acidentes automobilísticos, que configurava a oitava causa de morte no país. Os gastos
com os EA também foram estimados, incluindo uma avaliação de impacto
socioeconômico. Os danos causados aos pacientes gerariam custos de 50 bilhões de
dólares ao ano e de 29 bilhões de dólares referente aos EA que poderiam ter sido
prevenidos.
Pacientes internados em hospitais correm mais riscos de sofrer EA. Em 2008, 1
em cada 10 pacientes hospitalizados sofriam algum dano durante a prestação de
cuidado.
Na América do Sul, há dados obtidos através de um estudo de prevalência
realizado em cinco países: México, Peru, Costa Rica, Colômbia e Argentina. Os resultados
demonstram que 10,5% dos pacientes passam por pelo menos um evento adverso
durante a internação.
Já na Europa, dados de 2016 mostram que os custos relacionados a EA
preveníveis variavam em torno de 17 a 18 bilhões de euros.
Você sabe qual é esse percentual no Brasil? Dados obtidos recentemente através
de um estudo com pacientes usuários do Sistema único de Saúde (SUS) mostraram que
1,3 de cada 10 pacientes (13%) que são admitidos vão sofrer algum evento adverso.
A partir desses números, você pode imaginar que muitos profissionais da área,
órgãos regulatórios e outras entidades relacionadas à saúde iniciaram um movimento
para buscar por melhorias, certo? E assim aconteceu, inclusive no Brasil (BRASIL, 2014;
NPSF, 2015; ANVISA, 2017).
Talvez, neste momento, você esteja com alguns questionamentos: “mas o que a
assistência farmacêutica tem a ver com eventos adversos?”. A OMS estima que,
globalmente, os custos relacionados aos erros com medicamentos giram em torno de
$42 bilhões de dólares ao ano (OMS, 2017).

Uma reflexão importante é que nem todo erro gera dano, porém igualmente resulta
em aumento de custos para o sistema de saúde. São muitos os estudos sobre erros
nos processos relacionados aos medicamentos, alguns preocupados em avaliar danos,
outros apenas em levantar dados de erros, porém são apresentados de forma
segregada e, por vezes, com dados coletados com metodologia inadequada (KEERS et
al., 2013; WALSH et al., 2017; ASSIRI et al., 2018).

As falhas podem contribuir para morbidade e mortalidade, mas os dados são

inconsistentes referentes a danos diretos ocasionados aos pacientes, e isso é um grande
problema referente à segurança dos usuários (KOHN et al., 2000; BRASIL, 2010; KEERS
et al., 2013; BRASIL, 2014; OMS, 2017; ASSIRI et al., 2018).
 O que isso significa?
Que precisamos entender melhor o real impacto dos eventos
adversos relacionados a medicamentos. Isso é preocupante? Muito.
Essa pergunta é tão importante e se tornou um desafio de
proporções tão grandes que a OMS lançou como seu 3º Desafio
Global – Medicação Sem Dano. No desafio, está lançada como meta
a redução em 50% dos danos causados por medicamentos em 5 anos, mas, para
isso acontecer, um dos objetivos do desafio é reforçar os sistemas de detecção e
rastreabilidade dos eventos adversos (OMS, 2017).

Os objetivos da OMS com esse desafio abordam essencialmente a assistência

farmacêutica em cinco divisões (OMS, 2017).
1 - Avaliar o perfil dos eventos adversos medicamentosos para promover
melhores sistemas de monitoramento, identificação e rastreabilidade.
2 - Criar novas estruturas, que contemplem desde profissionais, autoridades e
também pacientes, para promover melhorias na prescrição, dispensação e
administração de medicamentos.
3 - Promover a criação de sistemas mais seguros através do desenvolvimento de
novas tecnologias, de materiais educativos e ferramentas.
4 - Promover o interlace e conscientização do problema de áreas próximas, como
as indústrias farmacêuticas, para trabalhar em conjunto na promoção de melhorias.
5 - Promover a educação de pacientes, familiares e cuidadores para que possam
se envolver de forma ativa nas decisões terapêuticas e na assistência prestada e sejam
capazes de gerenciar seus medicamentos.

A OMS coloca que os erros relacionados aos medicamentos são uma das
principais causas de danos que podemos prevenir nos sistemas de saúde. Também
refere que há grande discrepância na segurança relacionada ao uso de medicamentos
entre países de alta, média e baixa renda (OMS, 2017).
É sabido que os erros relacionados a medicamentos estão mais presentes em
situações de maior complexidade clínica e tecnológica, como no caso de pacientes
internados em hospitais, que correm maior risco do que pacientes ambulatoriais (OMS,
2017).
Os principais fatores relacionados a erros de medicamentos são:
 Além disso, os processos de prescrição, transcrição, dispensação,
administração e monitoramento são considerados críticos, sendo
que a administração de medicamentos é a etapa que apresenta
maior frequência de erros (KEERS et al., 2013; OMS, 2017).

2.3 Diretrizes da assistência farmacêutica

A assistência farmacêutica é uma grande aliada na segurança dos pacientes e,

por isso, diretrizes que norteiam essa prática foram elaboradas para hospitais, tanto
públicos quanto privados ou com natureza filantrópica (BRASIL, 2010).
Dentro do escopo das diretrizes da assistência farmacêutica, vamos destacar
alguns pontos importantes que envolvem a farmácia hospitalar e a atividade do
farmacêutico, que se integram ao cuidado do paciente, atendendo ao desenvolvimento
de ações à atenção integral à saúde. A farmácia hospitalar e o farmacêutico são grandes
aliados na promoção à segurança do paciente:

Número 1 - Todo o processo de gerenciamento de tecnologias passa pela farmácia

hospitalar. Você sabia que, antes de qualquer produto entrar no hospital, os
fornecedores precisam ser avaliados e qualificados? Pois é, com esse processo, evitamos
problemas de qualidade técnica e logística, por exemplo. Além disso, o armazenamento,
a distribuição, a dispensação e o controle dos medicamentos e outros insumos também
são organizados seguindo diretrizes e normas, de forma a melhor atender às
necessidades dos pacientes e da instituição (BRASIL, 2010; DIEHL et al., 2016).

Número 2 - Sistemas de individualização ou unitarização são altamente recomendados

para dispensação segura dos medicamentos (BRASIL, 2010).
Número 3 - Dispensar prescrições após avaliação por um farmacêutico tem por objetivo
aumentar a segurança dos pacientes, sendo priorizadas as prescrições que contenham
antimicrobianos e medicamentos potencialmente perigosos. Nas prescrições, são
avaliados itens como compatibilidade físico-química e farmacológica, dose, forma
farmacêutica, via e horários de administração (BRASIL, 2010; SOARES et al., 2016;
SBRAFH, 2017).
As instituições podem contar com insumos manipulados de diferentes naturezas,
como:

Qualquer preparo deve ser realizado sob condições apropriadas e por

profissionais habilitados e ter sistema de registro e monitoramento e todas as
prescrições revisadas junto ao prescritor antes da manipulação, aumentando a
segurança no uso dos produtos (BRASIL, 2010).

O uso de tecnologia e a disponibilidade de uma infraestrutura adequada provê

ao serviço de farmácia hospitalar condições de executar etapas do ciclo de assistência
farmacêutica com maior segurança. Sistemas confiáveis que monitorem o fluxo do
medicamento aumentam a efetividade na distribuição dos produtos. Outro fator
importante é a localização adequada da farmácia, a fim de facilitar o acesso aos
medicamentos (BRASIL, 2010; SBRAFH, 2017).
 Farmácias hospitalares têm por responsável técnico somente o farmacêutico e
devem contar com uma equipe de farmacêuticos e colaboradores para atender
às atividades pertinentes a ela (BRASIL, 2010).

Além do cuidado à prescrição na dispensação, o farmacêutico acompanha o

paciente através de informações provenientes de familiares, do próprio paciente,
prontuário, resultados de exames, entre outros, e o objetivo é contribuir para o uso
racional junto à equipe, aumentando a efetividade terapêutica e a segurança no uso dos
medicamentos (BRASIL, 2010; SOARES et al., 2016; SBRAFH, 2017).

Módulo 3 – Estratégias para aumentar a segurança na assistência

farmacêutica
3.1 Farmacovigilância

A farmacovigilância é conhecida pelo estudo das reações adversas a

medicamentos (RAM), que são aquelas reações indesejadas e nocivas apresentadas pelo
paciente após uso de medicamento mesmo em dose certa para a indicação prevista
(OPAS, 2011). Porém, a farmacovigilância não está restrita à identificação de RAM. Ela
abrange desde a identificação, a avaliação até a compreensão de qualquer evento
adverso ou problema relacionado a medicamento, com o objetivo de atuar na
prevenção dos mesmos (WHO, 2002; OPAS, 2011).
 Portanto, isso inclui situações como quando utilizamos um medicamento para
uma indicação que não está aprovada e o paciente apresenta um efeito indesejado, ou
quando observamos abuso de medicamentos e erros relacionados a medicamentos que
resultem em danos. Também inclui as intoxicações, os efeitos relacionados às interações
medicamentosas, a presença de inefetividade terapêutica ou quando observamos
desvios de qualidade no produto, como alteração de cor, presença de corpo estranho,
suspeita de contaminações, entre outros (OMS, 2002; OPAS, 2011).
As vacinas, hemocomponentes e produtos biológicos, os dispositivos médicos,
os fitoterápicos e os medicamentos complementares também são alvo de
monitoramento constante, criando vertentes de monitoramento dentro da
farmacovigilância (OPAS, 2011).

Quando você identifica, avalia e atua sobre um problema que seu paciente
apresente relacionado ao uso de um medicamento, você contribui para a
segurança e para e efetividade do tratamento. Isso também é usar racionalmente
um medicamento (OPAS, 2011; SBRAFH 2017).

Agora, quando você participa ativamente de programas de farmacovigilância,

você não só contribui para a segurança do seu paciente, como também de outros
pacientes e da sociedade. A colaboração entre pacientes, profissionais, instituições e
sistemas de saúde, junto aos centros especializados em farmacovigilância, propicia a
investigação dos eventos adversos medicamentosos.

Isso resulta na geração de alertas, promove alterações nas recomendações de

uso ou até retira medicamentos de mercado. Quando você reporta eventos adversos,
você está contribuindo para o melhor conhecimento sobre a segurança dos
medicamentos (OPAS, 2011; ROCCA et al., 2019).
 A farmacovigilância é um processo ativo de monitoramento e que, quando
realizado com ferramentas da qualidade, pode promover um ciclo de aprendizado
e melhoria.

O que isso significa? Que todos nossos reportes de reações adversas são
analisados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e também enviados para um
banco mundial de dados de reações adversas. O Brasil está, dessa forma, contribuindo
mundialmente, junto com outros 130 países, para o melhor conhecimento sobre as
reações que os medicamentos causam, tornando mais rápidas as respostas diante de
situações de alerta. Em 2018, somaram-se 16,8 milhões de notificações de reações
adversas (ANVISA, 2017; UMC, 2018).

3.1.1 Planejamento

É importante que você saiba que a notificação de reações adversas e problemas

relacionados a medicamentos, incluindo os eventos adversos, pode ser realizada pela
instituição, mas também pode ser feita pelo próprio profissional de saúde –
principalmente quando não estiver vinculado a uma instituição que exerça a
farmacovigilância – e pelos usuários, sejam pacientes ou cuidadores (BRASIL, 2014).
 Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)

Atualmente, as instituições contam com o Núcleo de Segurança

do Paciente (NSP). Esse núcleo, aliado a outros comitês e
comissões, atua como facilitador da disseminação da cultura de
segurança do paciente, nas boas práticas em saúde, na integração
dos processos de gestão de risco e na melhoria contínua dos processos de
cuidado e tecnologias em saúde (BRASIL, 2013; BRASIL², 2013).

Através do NSP, será elaborado o Plano de Segurança do Paciente (PSP), onde

constará um plano de desenvolvimento de farmacovigilância com objetivo de promover
a segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Para além, podem
ser incluídas nesse plano ações para assegurar o uso de hemocomponentes, materiais e
equipamentos e órteses e próteses (BRASIL, 2013; BRASIL², 2013).

3.1.2 Execução

Diferentes métodos para identificação das suspeitas de reações e eventos

adversos podem ser aplicados. De maneira geral, a análise e ocorrência de eventos
adversos na população é realizada através de incidência, permitindo inclusive a
identificação de fatores associados. A prevalência apresenta dados lineares e permite
que uma organização consiga planejar suas ações a partir dos serviços prestados e dos
recursos existentes. Ambos indicadores são convergentes com relação aos resultados;
se há uma incidência grande de eventos adversos, espera-se que a prevalência também
seja alta e vice-versa (OPAS; OMS, 2019).
 A forma mais conhecida de reporte de eventos são as notificações
espontâneas: aquelas que o profissional da saúde reporta voluntariamente ao
centro investigador, no caso, o NSP. Desde os primórdios da segurança do
paciente, considera-se a notificação de eventos adversos como fonte valiosa
para obtenção de dados pelos órgãos e agências reguladoras a fim de
promover o conhecimento sobre os eventos adversos (OPAS, 2011; ANVISA,
2017; BRASIL, 2014).

Para que as notificações sejam enviadas ao setor responsável (NSP), é

importante que a instituição disponha de meios de comunicação. Formulários de
notificação são a forma mais comumente utilizada, podendo ser em papel, para
preenchimento manual, ou em formato eletrônico. Procure saber como funcionam as
notificações no seu local de trabalho (OPAS, 2011; SBRAFH, 2017).
Para fins de investigação, é muito importante que as notificações contenham
dados como (OPAS, 2011):

Peso, idade, sexo e breve histórico clínico - Peso, idade, sexo e breve histórico clínico
(quando pertinente). A identificação do paciente é necessária nos casos de investigação
de eventos adversos e reações adversas, assim é possível acompanhar a evolução do
caso.
Natureza, localização e intensidade - Natureza, localização e intensidade, data de início
dos sinais e sintomas, evolução e desfecho, estado de saúde antes da administração do
medicamento, comorbidades e antecedentes familiares relevantes.
Medicamento suspeito - Incluir o medicamento suspeito e todos os demais
medicamentos utilizados pelo paciente, incluindo automedicação: nomes, doses, via de
administração e datas de início e término do uso. Assim, além de investigar a possível
causa, também se avaliam interações medicamentosas, por exemplo.
Dados complementares - Dados complementares para a notificação, como fatores de
risco, diagnóstico, evolução clínica, exames laboratoriais, informações sobre a
suspensão ou reexposição ao medicamento suspeito.

Esses dados são essenciais, principalmente quando envolvem situações de

reações adversas, inefetividade terapêutica e eventos adversos em geral, como erros
relacionados a medicamentos. Somente assim é possível investigar as causas e mitigá-
las. Uma rede de suporte no manejo de pacientes que sofrem danos também pode ser
articulada (OPAS, 2011).
Além dessas informações, também poderá ser necessário que outros dados do
medicamento suspeito sejam coletados: indicação de uso, data de vencimento, número
de lote e fabricante. Esses dados são particularmente importantes nos casos de queixas
técnicas de produtos e inefetividade terapêutica (OPAS, 2011).
Quando há a suspeita de desvio de qualidade, a notificação é realizada às
autoridades competentes. Fabricante e distribuidores devem ser comunicados e,
conforme o caso, há recolhimento do lote ou do produto (OPAS, 2011).

Reações e eventos adversos graves devem ser comunicados imediatamente ao NSP

para fins de investigação e mitigação. Atualmente, o NSP é responsável por
contatar autoridades para notificação e existem prazos para isso: 72 horas para
ocorrências graves e 15 dias para envio de outros eventos (OPAS, 2011; BRASIL,
2013).

O formulário de farmacovigilância a seguir apresenta uma sugestão para

preenchimento das informações notificadas espontaneamente (OPAS, 2011;
SHAIKHAIN, 2019).
Fonte: Adaptado de ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Boas práticas de
farmacovigilância para as Américas. Washington, D.C: OPAS, 2011.
 Já na busca intensiva por informações, o rastreio de efeitos indesejados nos
pacientes se faz necessário. A busca pode ser realizada através do consumo de
potenciais medicamentos que sabidamente causam reações adversas. Também podem
ser realizados estudos epidemiológicos de coorte ou caso-controle com o objetivo de
responder a alguma questão e estabelecer relação de causa entre medicamento e
reação ou evento adverso (OPAS, 2011).
Como um dos grandes objetivos da OMS é conhecer mais sobre os eventos
adversos a medicamentos, ao longo dos anos foram sendo desenvolvidas ferramentas
com esse propósito (OMS, 2017).

Ferramenta Gatilho (Global Trigger Tool)

É uma ferramenta que busca por eventos adversos por meio de “gatilhos”
baseados em pontos de prevalência amostrais que indicam uma possível
ocorrência que deve ser investigada. A ferramenta foi desenvolvida para
identificar eventos adversos relacionados a assistência à saúde, porém sua
aplicação também permite avaliar o uso de medicamentos (GRIFFIN; RESAR,
2009; ROZICH et al., 2003).

Metodologia - A busca é realizada mensalmente, em 20 prontuários, sendo 10

prontuários a cada quinzena. Cada prontuário deve ser avaliado por 20 minutos,
independente do seu tamanho.
Os prontuários devem estar completos, os pacientes selecionados devem ter
permanecido pelo menos 24 horas na instituição e devem ser maiores de 18 anos.
Pacientes psiquiátricos ou em reabilitação devem ser excluídos, pois não há “gatilhos”
nessa ferramenta para essa população.
Alguns documentos são recomendados para análise, como o sumário de
internação e de alta hospitalar, prescrições médicas e de enfermagem, exames
laboratoriais, evoluções de médicos e outros profissionais, notas de admissão na
emergência e outros departamentos, entre outros elementos que os observadores
serão treinados para identificar, como infecções e complicações relacionadas ao
diagnóstico.
 O objetivo da ferramenta é a busca por eventos adversos e, para isso, houve uma
redefinição no conceito de eventos adversos. Considera-se, para identificação,
“danos físicos resultantes ou contribuídos por cuidados médicos que requeiram
monitoramento, tratamento ou hospitalização ou que resultem em morte”. A
ferramenta somente inclui eventos adversos que refletem a prestação de cuidados,
ou seja, cuidados omitidos que porventura resultaram em um dano não são
considerados. A ferramenta também não permite diferenciar quais são preveníveis
e quais seriam inevitáveis (GRIFFIN; RESAR, 2009).

Termômetro de Segurança (Safety Thermometer)

Outra ferramenta que permite a identificação de eventos adversos é o

Termômetro de Segurança (Safety Thermometer). O termômetro mensura
quantos pacientes estão protegidos de danos no momento da coleta dos dados,
os quais chama de “livres de dano” (harm-free care) (POWER et al., 2012). O
termômetro específico para medicamentos foi desenvolvido em 2013 por um
grupo multidisciplinar com o objetivo de identificar erros relacionados a
medicamentos (ROSTAMI et al., 2017).

A busca por eventos adversos é realizada de forma prospectiva e pela própria

equipe da unidade envolvida, a fim de possibilitar que a equipe possa manejar um dano
detectado. Os dados são coletados mensalmente e preveem a avaliação dos prontuários
(registros), o relato do profissional e a avaliação e relato do paciente (ROSTAMI et al.,
2017).

Primeiro passo - O primeiro passo é avaliar se existe a documentação de alergia do

paciente, se foi realizada a conciliação medicamentosa em 24 horas da admissão, se
houve omissão de alguma dose nas últimas 24 horas do dia da avaliação de qualquer
fármaco e em especial os potencialmente perigosos (anticoagulantes, opioides, insulina,
antimicrobianos e sedativos endovenosos no caso de pacientes críticos).
Segundo passo - O passo dois somente é requerido para pacientes que estão em uso de
medicamentos potencialmente perigosos. Os dados podem ser coletados pela equipe
de enfermagem ou pelo farmacêutico. Avaliar se o paciente apresenta possíveis
complicações inerentes ao uso de anticoagulantes (sangramentos, tromboembolismo,
uso de vitamina K, uso de protamina ou fator de coagulação, RNI maior que 6 ou APTT
maior que 40 segundos), opioides (administração de naloxona ou frequência
respiratória menor que 8 por minuto), sedativos injetáveis (hipotensão, delirium,
depressão respiratória, redução da escala de Glasgow ou administração de flumazenil),
insulina (sinais de hipoglicemia, hiperglicemia, cetoacidose diabética, estado de
hiperglicemia hiperosmolar ou administração de qualquer insumo de glicose).

Terceiro passo - O passo três somente será coletado se for identificado algum dano em
potencial no passo dois. Nesse momento, uma equipe é necessária para avaliar o evento
adverso, sendo composta por um enfermeiro, um farmacêutico e um médico. O dano é
classificado, a condução do incidente é realizada e as medidas cabíveis, tomadas.

3.1.3 Monitoramento

Institucionalmente, as notificações são identificadas, investigadas e avaliadas

por uma equipe de especialistas. Quanto mais rápida a informação referente a uma
reação adversa ou evento adverso chegar ao NSP, mais qualificado será o processo de
investigação e até mesmo de intervenção sobre o ocorrido.

A verificação de dados, interpretação e descrições das reações adversas e

eventos adversos, junto à avaliação da relação de causalidade, são realizadas pelo NSP
ou pelo grupo de farmacovigilância (SBRAFH, 2017).

Notificações - Todas as notificações devem conter os dados completos para prosseguir

com a investigação.
Casualidade - Também será classificada a causalidade, que é a avaliação do quanto o
medicamento realmente está envolvido com o evento ou reação notificada.
Órgãos competentes - A partir disso, a notificação prossegue para os órgãos
competentes.
Categorização - Elas serão analisadas e categorizadas quanto a gravidade e a relevância.
A cronologia dos eventos será analisada.

As notificações de uma instituição são inseridas no banco de dados e permitem

a detecção de sinais e possíveis alertas para a organização. Esse processo é um
importante aliado para a gestão de riscos (OPAS, 2011).

Os dados referentes a ferramentas de coleta de eventos adversos, como a

Ferramenta Gatilho e o Termômetro de Segurança no Uso de Medicamentos, permitem
uma nova forma de monitoramento sobre os danos causados. Os dados são coletados
sistematicamente e a instituição pode conhecer seu perfil e os pontos a serem
trabalhados na redução de eventos adversos. A partir dessas análises, melhorias são
propostas e implementadas e podem ser acompanhadas ao longo do tempo.

3.1.4 Vigilância

Vigilância

As notificações encaminhadas às autoridades regulatórias permitem a

monitorização de sinais a nível nacional e até internacional, pois os dados são
tratados em conjunto com outras notificações e resultam em uma visão mais
ampla da farmacovigilância (OPAS, 2011; BRASIL, 2013; UMC, 2018).

Compete ao NSP da sua instituição divulgar os dados referentes às notificações,

os resultados das análises que foram gerados, como também os alertas emitidos pelas
autoridades (OPAS, 2011; BRASIL², 2013).
3.2 Estratégias para uso seguro de medicamentos

De acordo com o Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de

medicamentos, diversas práticas podem ser adotadas com foco na prevenção dos
eventos adversos evitáveis relacionados a medicamentos (BRASIL³, 2013).

1 - Padronizar a prescrição médica e, se possível, torná‐la eletrônica;

2 - Padronizar procedimentos, como horários de administração, limites de doses,
envasamento, etiquetação e armazenamento;
3 - Padronizar os equipos de infusão;
4 - Atribuir ao Serviço de Farmácia a preparação dos medicamentos;
5 - Instituir protocolos de utilização e procedimentos especiais para o manejo dos
medicamentos de alto risco;
6 - Assegurar a disponibilidade continuada da assistência farmacêutica;
7 - Incorporar o farmacêutico clínico na equipe assistencial;
8 - Garantir acessibilidade às informações mais relevantes sobre o paciente e sobre os
medicamentos nas unidades assistenciais;
9 - Educar os pacientes sobre o seu tratamento
10 - Estabelecer um sistema de distribuição de medicamentos em dose unitária;
11 - Implementar novas tecnologias que permitam melhorar os processos de
dispensação e administração de medicamentos.

Considerando esse cenário da assistência farmacêutica, a OMS destaca pontos

fundamentais de atuação para as ações de segurança. O primeiro ponto a ser tratado é
o paciente, pois ele ainda está como agente passivo nesse cenário. O envolvimento do
paciente no seu cuidado é promissor e os profissionais de saúde percebem como é
importante essa evolução na assistência à saúde (DAVIS et al., 2012; BERGER et al., 2014;
OMS, 2017; ISMP², 2019).
Estratégias como conciliação medicamentosa e educação dos pacientes para
sua terapia medicamentosa são apontadas como fatores de engajamento, mas ainda
são necessários mais estudos de melhor qualidade que demonstrem esses resultados
(KIM et al., 2018; OMS¹, 2019).
 A conciliação medicamentosa é uma recomendação emitida pela OMS
para a transição do cuidado do paciente. Isso ocorre na admissão do
paciente e na transferência de unidade ou de hospital (OMS², 2019).

Praticamente não há como fugir do uso de tecnologias informatizadas, e cada

vez mais esse recurso tem sido aplicado na saúde, com o objetivo de envolver
pacientes. A aplicação desse recurso foi avaliada e os resultados mostram que a adesão
a esse tipo de intervenção depende de fatores pessoais como:

É importante sempre iniciar a estruturação de acordo com uma priorização, seja ela
de riscos de danos ou do público atendido de acordo com a frequência
(hipertensos, renais crônicos, insuficiência cardíaca, oncologia, etc.). Isso
demonstra a importância de avaliar o público-alvo antes de desenvolver métodos
informatizados com esse objetivo (IRIZARRY et al., 2015).

Nomes complicados, embalagens e rótulos parecidos são aspectos apontados

como fatores de risco no uso de medicamentos e, por isso, devem ser alvo de ações em
segurança. Os problemas gerados por essas semelhanças podem acontecer em diversas
esferas do ciclo da assistência farmacêutica. Vamos trabalhar com as seguintes situações
(OMS, 2017; ISMP¹, 2014):
 O prescritor está realizando a prescrição eletrônica do medicamento
cloNIDINA (anti-hipertensivo), porém por um lapso acaba por selecionar cloZAPINA
(antipsicótico). Ou, então, numa prescrição manual com esse mesmo exemplo,
acontece confusão na administração dos medicamentos devido a grafia ilegível.
Outro exemplo com um paciente em parada cardiorrespiratória: segue a
ordem verbal para administração de EPINEFrina endovenosa em bolus. Abre-se o
carro de emergência e acaba-se por pegar e administrar NOREPINEFrina
endovenosa em bolus.
Ainda, uma requisição chega na farmácia para solicitação do medicamento
AZITromicina (antimicrobiano) e acaba por ser enviado AzaTIOprina
(imunossupressor) por confusão no momento de retirar o medicamento do local
para dispensar.

Com base no exemplo acima, reflita:

O que poderíamos fazer nessas situações para evitar os erros?

Em qualquer uma dessas situações, certamente causaremos um prejuízo ao

nosso paciente. Propositalmente os nomes aqui foram escritos em letras
minúsculas e maiúsculas, pois essa é uma recomendação para reduzir as chances
de erros (ISMP¹, 2014).

Você pode realizar a prevenção de eventos adversos a partir de populações-alvo

como idosos, gestantes e lactantes ou pediatria, por exemplo. Atuar na
avaliação da individualidade desses pacientes, verificando doses ajustadas, é
uma forma de assegurar o uso dos medicamentos. Trabalhar nas fragilidades
dos processos e intervir em situações como risco de omissão de doses de
medicamentos e na interrupção de profissionais durante o preparo para
administração também são formas de agir em diferentes pontos da assistência
à saúde.
3.3 Como distinguir e manejar situações de risco ao paciente?

Sabendo que as reações adversas são danos inerentes ao medicamento e não

preveníveis, ao contrário dos eventos adversos relacionados a erros de medicamentos,
vamos pensar nas seguintes situações e classificá-las conforme o quadro (OTERO et al.,
2005).

Atividade reflexiva
Confira abaixo a relação das situações abaixo com as suas respectivas classificações.

A partir disso, é necessário avaliar também quais são os maiores fatores de risco
para eventos adversos. Pacientes hospitalares, crianças e idosos, pacientes com injúria
renal e/ou hepática têm elevadas chances de serem envolvidos em eventos adversos.
Doses e vias erradas e falhas no cumprimento da terapêutica são situações esperadas
nesses casos, o que direciona para trabalhos em planos de prevenção para essa
população (OMS, 2017).

O paciente que faz uso de muitos medicamentos também se enquadra num

grupo de risco chamado polifarmácia.
 Definição: Pacientes com quatro ou mais medicamentos de uso, prescritos ou
não, são categorizados como polifarmácia.

É importante considerar não somente o número de medicamentos, mas o

potencial risco de danos que eles apresentam. De maneira geral, esses pacientes estão
mais expostos a reações adversas, interações medicamentosas, omissões de dose,
administrações errôneas de doses ou de medicamentos. Também podemos esperar
problemas relacionados à adesão aos tratamentos (OMS³, 2019).

Pacientes do grupo de risco polifarmácia são os que precisam de atenção especial.

Essa condição geralmente é encontrada em pacientes idosos. Por isso, a constante
revisão e acompanhamento da farmacoterapia, com a tentativa de desprescrever
medicamentos que não são mais necessários, são estratégias importantes para a
segurança desse grupo de pacientes, além de investir na educação em saúde
(SCOTT et al., 2015; MCGRATH et al., 2017; ISMP², 2018).

A transição do cuidado é uma etapa considerada crítica para a segurança no uso

de medicamentos. O movimento que o paciente faz entre setores, unidades e até
mesmo hospitais ou outros centros de cuidado pode acarretar falhas de comunicação,
o que levaria a uma perda no seguimento farmacoterapêutico, aumentando as chances
de eventos adversos relacionados aos medicamentos (OMS, 2017).
Espera-se das instituições e dos profissionais de saúde o envolvimento da
liderança, programas de melhoria, envolvimento com pacientes, familiares e
cuidadores, plano de conciliação medicamentosa e informações de qualidade para uma
transição de cuidado mais segura (OMS2, 2019).

3.4 Como manejar medicamentos potencialmente perigosos? Priorizando ações

Medicamentos potencialmente perigosos (MPP) são medicamentos que

apresentam um risco aumentado de causar danos ao paciente quando utilizados de
forma errônea e as consequências quando um erro ocorre são claramente mais graves
para os pacientes (ISMP², 2018).
 Atualmente existe uma lista que envolve mais de 20 classes terapêuticas
diferentes no âmbito hospitalar. Essa seleção de medicamentos foi feita com base nos
reportes de eventos adversos ao longo dos anos e está em constante atualização (ISMP¹,
2019).
Medicamentos potencialmente perigosos:

CLASSES TERAPÊUTICAS (atualização 2019)

Agonistas adrenérgicos endovenosos (ex.: EPINEFrina, FENILEFrina, NOREPinefrina)

Água estéril para injeção, inalação e irrigação em embalagens de 100 mL ou volume

superior

Analgésicos opioides endovenosos, transdérmicos e de uso oral (incluindo líquidos

concentrados e formulações de liberação imediata ou prolongada)

Anestésicos gerais, inalatórios e endovenosos (ex.: propofol, cetamina)

Antagonistas adrenérgicos endovenosos (ex.: propranolol, metoprolol)

Antiarrítmicos endovenosos (ex.: lidocaína, amioDARONA)

Antineoplásicos de uso oral e parenteral

Antitrombóticos:
Anticoagulantes (ex.: varfarina, heparina não fracionada e heparinas de baixo peso
molecular) Anticoagulantes orais diretos e inibidores do fator Xa (ex.: dabigatrana,
rivaroxabana, apixabana, edoxabana, fondaparinux)
Inibidores diretos da trombina (ex.: dabigatrana)
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (ex.: tirofibana)
Trombolíticos (ex.: alteplase, tenecteplase, estreptoquinase)

Bloqueadores neuromusculares (ex.: suxametônio, rocurônio, pancurônio, vecurônio)

Cloreto de sódio hipertônico injetável com concentração maior que 0,9%

Glicose hipertônica com concentração maior ou igual a 20%

Inotrópicos endovenosos (ex.: milrinona, deslanosideo, levosimendana)

Insulina subcutânea e endovenosa (em todas formas de apresentação e vias de

administração)

Medicamentos administrados por via epidural ou intratecal

LISTA DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS DE USO HOSPITALAR

CLASSES TERAPÊUTICAS

Medicamentos na forma lipossomal (ex.: anfotericina B lipossomal) e seus

correspondentes medicamentos na forma convencional (ex.: cloridrato de doxorrubicina)

Sedativos de uso oral de ação mínima ou moderada, para crianças (ex.: midazolam,
cetamina - forma parenteral)

Sedativos endovenosos de ação moderada (ex.: dexmedetomidina, midazolam,

lorazepam)

Soluções cardioplégicas

Soluções para diálise peritoneal e hemodiálise

Soluções de nutrição parenteral

Sulfonilureias de uso oral (ex.: clorproPAMIDA, gliMEPIRida, glibenclamida)

MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS

Cloreto de potássio concentrado injetável)

EPINEFrina subcutânea

Fosfato de potássio injetável

Metotrexato de uso oral (uso não oncológico)

 NitroPRUSSIATO de sódio injetável

Ocitocina endovenosa

Prometazina injetável

Sulfato de magnésio injetável

VASopressina endovenosa e intraóssea

Fonte: Adaptado de INSTITUTO PARA PRÁTICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS¹.

Medicamentos potencialmente perigosos de uso hospitalar – lista atualizada 2019. ISMP Brasil
Boletim. Belo Horizonte, v. 8, n. 1, p. 1-8, fev. 2019.

As estratégias de prevenção são estabelecidas de acordo com o potencial de

dano que o medicamento ou classe terapêutica pode causar e isso pode ser articulado
conforme a padronização e o consumo da sua instituição. O objetivo é pensar em
barreiras que evitem que os erros aconteçam com esses medicamentos (SCHEPEL et al.,
2018; ISMP¹, 2019).
Medicamentos que são nocivos quando administrados por via errada: quando
nos deparamos com medicamentos potencialmente perigosos e que podem ser
administrados somente após diluição, como é o caso do cloreto de potássio, ou então
que somente podem ser administrados via intravenosa, como no caso da vincristina, são
necessárias intervenções que aumentem a segurança durante o uso. Dispor de
sinalizadores visuais que identifiquem o alerta, como, por exemplo:
 Esses sinalizadores são formas de chamar a atenção dos profissionais para evitar
erros (ISMP, 2012; ISMP², 2014; ISMP¹, 2019).
 Protocolos e diretrizes são uma barreira de segurança importante para estes
medicamentos pois orientam sobre sua utilização. Disponibilizar e implantar protocolos
para situações de risco ou situações complexas como o uso de MPP, reduz as chances
de erros. Estabelecer diluições, prazos, conferencias são um exemplo (ISMP¹, 2019).
Ainda é necessário avançar na educação dos profissionais pois muitos não reconhecem
os medicamentos como alto risco de danos na unidade de terapia intensiva, por
exemplo, local aonde são utilizados em grande quantidade e frequência (DOS REIS et al.,
2018).
A padronização dos medicamentos constantes nesta lista deve sempre ser
revisada. Não é preciso dispor de apresentações de medicamentos que não utilizamos
ou que podem ser substituídas. Outra ação importante é reduzir ao máximo a
disponibilidade em estoques nas unidades. Será que eu preciso de todas as
apresentações disponíveis de morfina, fentanila e cetamina que estão padronizadas na
minha instituição? Será que realmente é seguro eu ter a disposição nas unidades
medicamentos que podem ser tão nocivos quando utilizados de forma inadequada?
Afinal, quanto maior a variedade de produtos, maiores são as possibilidades de
utilização e confusão (ISMP¹, 2019).
Quando possível, as instituições devem centralizar as manipulações e preparos
dos medicamentos potencialmente perigosos, permitindo uma melhor padronização na
técnica de preparo, reduzindo os erros relacionados à cálculos de doses e reduzindo
interrupções dos profissionais durante o preparo (ISMP¹, 2019).
A dupla checagem está cada vez mais presente no dia-a-dia da administração de
medicamentos. Cálculos que envolvam pacientes idosos e pediátricos são alvo desta
ação de barreira, assim como na programação de bombas de infusão contendo
analgesia, por exemplo, e para os quimioterápicos (ISMP¹, 2019). Enfermeiros que
realizam a dupla checagem captam mais erros de cálculos, permitindo assim uma ação
corretiva antes da administração do medicamento no paciente. O importante é que a
dupla que realiza a conferencia não pode ser induzida ou dissuadida, pois perde-se a
chance de identificação de falhas (DOUGLASS et al., 2018).
Alertas informatizados são outra barreira importante nas etapas de dispensação
e prescrição. Atenção para incorporar alertas para situações em que realmente são
necessários (ISMP¹, 2019).
A instituição deve monitorar o comportamento de uso dos medicamentos
potencialmente perigosos e estabelecer ações de acordo com os riscos identificados.
Etiquetas, cores e outros não serão efetivos se os profissionais não forem treinados para
reconhecer os riscos inerente ao uso destes produtos (ISMP¹, 2019).
Módulo 4 – Atuação multiprofissional na assistência farmacêutica
4.1 O papel da equipe multiprofissional na assistência farmacêutica

O ciclo da assistência farmacêutica é multidisciplinar e, por isso, diversos

profissionais participam de etapas consideradas de risco, como a prescrição e
administração de medicamentos, sendo oportunas para desenvolvimento de estratégias
conjuntas para assegurar o uso de medicamentos (OMS, 2017).

As etapas que compõem o ciclo devem seguir uma sequência lógica para
atendermos à demanda solicitada. Como foi apresentado anteriormente, há uma
interrelação entre:

Conhecendo melhor cada etapa, é possível perceber que todos profissionais de

saúde geram impacto na qualidade de execução do ciclo (MARIN et al., 2003; CONASS,
2011; PINTO, 2016).

Seleção e padronização de medicamentos

A multidisciplinaridade acontece desde a seleção e padronização de
medicamentos, com a participação da CFT, até os processos específicos de
administração e prescrição, por exemplo (BRASIL, 1986).
Prescrição e fornecimento de medicamentos não padronizados
A prática de prescrever medicamentos não padronizados onera a instituição,
pois gera pedidos de compras que não estão programados e provavelmente terão um
custo maior, além de deslocar força de trabalho para resolução de situações de
aquisição excepcionais - urgências da mesma forma. Quando o perfil de necessidade de
medicamentos para prescrição é alterado e há muitas compras de não padronizados e
urgências, é o momento de a CFT avaliar a padronização ou sua atualização e discutir a
inclusão ou não de novos produtos (BRASIL, 1986; BRASIL, 2020).
Rotina de prescrição de medicamentos
A realização das prescrições em horário padronizado pela instituição vai de
encontro com a organização dos serviços de apoio para atender à demanda
(suprimentos). Quando isso não ocorre, atrasos e faltas podem acontecer, impactando
diretamente no horário da administração do medicamento (ISMP, 2017).

Registros do uso de medicamentos

Os registros corretos do uso de medicamentos interferem diretamente na gestão
de estoque; consequentemente, quando não há registros, como a prescrição realizada
no padrão da instituição, requisições para a farmácia para retirada do medicamento e
aprazamentos, falhas são geradas nos controles, faltas de medicamentos e/ou estoques
excessivos com desperdício de recurso financeiro ou vencimento de produtos (DIEHL et
al., 2016).

Conferências das entregas de medicamentos

Conferências de entregas, devoluções e estornos são práticas que também
contribuem para uma boa gestão de estoque e consequentemente para um bom
funcionamento do ciclo (DIEHL et al., 2016).

Problemas relacionados a medicamentos

Quando um profissional tem uma suspeita de uma reação adversa, um erro
relacionado a medicamento ou um desvio de qualidade, as ações para manejo do
paciente e condução na investigação do produto e/ou processo envolvidos são de
responsabilidade de todos os profissionais (OPAS; OMS, 2011).

Ações dos profissionais da saúde que estão presentes no dia a dia de trabalho
impactam diretamente no bom funcionamento das etapas do ciclo, mesmo elas
acontecendo em setores específicos, como a farmácia hospitalar (OPAS; OMS, 2015).
4.2 Ferramentas para uma prática segura multidisciplinar (prescritor, farmácia,
enfermagem, nutrição, fisioterapia...)

Em todos os módulos do curso, abordamos sobre as etapas do ciclo de

assistência farmacêutica e procuramos mostrar o impacto das ações dos profissionais
sobre os processos direcionados à farmácia hospitalar. Vamos agora falar sobre algumas
práticas que são inerentes ao dia a dia dos profissionais e que também são parte do ciclo
da assistência farmacêutica (OPAS; OMS, 2015).

A prescrição é a etapa inicial dos processos-chave da assistência farmacêutica.

Quando lidamos com uma prescrição com problemas, provavelmente o restante da
cadeia estará sobre risco de levar adiante um possível erro relacionado a medicamento
(SANTI, 2016).
Alguns passos são importantes para uma prescrição racional e segura, incluindo
decisão pela farmacoterapia e redação da prescrição (CONASS, 2018). A primeira ação
é a escolha pelo medicamento através de decisão terapêutica baseada em evidências
científicas, procurando utilizar os recursos que a instituição oferece e a avaliação do
paciente quanto às condições para melhor adesão ao tratamento (SANTI, 2016; CONASS,
2018).

Quando falamos em fatores para adesão, eles são muitos, mas, por exemplo, um
comprimido que seja muito grande para deglutição já reduz a chance do paciente
ser aderente ao tratamento.

A padronização dos medicamentos auxilia o prescritor na escolha do tratamento

e lembrando que esse arsenal terapêutico está disponível na instituição para pronto uso.
Selecionar apenas itens necessários, realizando uma prescrição racional, é outro fator
importante na segurança dos pacientes que reduz o risco de reações adversas, erros de
medicação pela polifarmácia e de interações medicamentosas (PEREIRA, 2016; OMS³,
2019; BRASIL, 2020).

Aproveitando que estamos falando em padronização e interações

medicamentosas, vamos falar sobre as interações com nutrientes.
Afinal, você, nutricionista, tem uma contribuição importante para a
segurança do paciente.
 Quando falamos em interações entre fármacos e alimentos, não estamos nos
referindo apenas aos alimentos via oral. Muitos medicamentos precisam de
cuidados como jejum ou até intervalos de doses entre alguns alimentos por
apresentar interações físico-químicas, potenciais em reduzir a eficácia do
medicamento. Mas precisamos olhar também para as situações de nutrição por
sondas e até mesmo a parenteral.

Ainda sobre a prescrição, não podemos esquecer de coletar informações

completas referentes ao histórico de reações adversas e registrá-las, a fim de evitar
eventos adversos (CONASS, 2018; ISMP³, 2019).
Calcular a dose adequada e individualizada ao paciente é uma premissa do uso
racional de medicamentos e da segurança do paciente. Definição de posologia clara,
com doses máximas estabelecidas são importantes e têm impacto direto nas etapas
seguintes do ciclo (CONASS, 2018).
Pacientes pediátricos, idosos, gestantes, lactantes - todos devem receber
especial atenção na seleção do medicamento e na dose a ser administrada (CONASS,
2018).

Durante o ato de prescrever, atenção aos medicamentos com som e grafia

semelhante, às abreviaturas e ao uso de nomes que não os definidos pela
Denominação Comum Brasileira (DCB). Todos esses itens são fatores de confusão e
permitem que erros aconteçam por problemas de interpretação da redação da
prescrição (ISMP, 2014; ISMP, 2015; CONASS, 2018).
 Quando o medicamento chega para ser administrado, está diante da última
barreira para evitar a ocorrência de erros (CONASS, 2018). Algumas ferramentas são
importantes para essa etapa, como a dupla checagem, que já vimos anteriormente.
Além disso, a enfermagem conta com os “9 certos”: Paciente certo; Medicamento certo;
Via certa; Hora certa; Dose certa; Registro certo; Orientação correta; Forma certa;
Resposta certa (CONASS, 2018).
Aliados aos processos do ciclo de assistência farmacêutica executados pela
farmácia hospitalar que já dispomos anteriormente, junto às estratégias de cuidado com
medicamentos potencialmente perigosos, às recomendações da OMS para a
polifarmácia, à atenção a transição do paciente e outras situações de risco, todos
profissionais podem criar vínculos e trabalhar de forma integrada, participando
ativamente para o uso racional dos medicamentos, observando os efeitos ou sintomas
dos medicamentos após sua administração.

Um exemplo é a hipotensão ortostática ocasionada por diversas classes de anti-

hipertensivo e a atuação do fisioterapeuta. É sabido que os anti-hipertensivos
podem melhorar a capacidade aeróbica de um paciente, porém eventos adversos
podem acontecer quando combinado o tratamento farmacológico e a prática
aeróbica, aumentando as chances de hipotensão e, consequentemente, quedas
(PANUS et al., 2011; OPAS; OMS, 2015; OMS, 2017; CONASS, 2018).

Outro exemplo é a interferência dos fármacos e suas reações adversas na

reabilitação fonoaudiológica dos pacientes neurológicos. Sabendo o grau de
comprometimento da doença e conhecendo os efeitos dos medicamentos, o
fonoaudiólogo pode atuar na intervenção de forma consciente sobre a evolução do
tratamento (SILVA, et al., 2008).

Módulo 5 – Sistematização
5.1 Resumo do curso

Eventos adversos relacionados a medicamentos são frequentes e a grande

maioria é evitável. Dessa forma, profissionais de saúde devem adotar barreiras e
medidas de prevenção. Relembre algumas delas:
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