AULA 04

A RELAÇÃO TERAPÊUTICA
EMPIRISMO COLABORATIVO EM AÇÃO
Dra. Fabiane Pereira
 Tópicos a discutir

O que vamos discutir:

EMPATIA, AFETO E AUTENTICIDADE
EMPIRISMO COLABORATIVO
GRAU DE ATIVIDADE DO TERAPEUTA NA TCC
O USO DO HUMOR NA TCC
FLEXIBILIDADE E SENSIBILIDADE
DIAGNÓSTICO E SINTOMAS
A TRANSFERÊNCIA NA TCC
A CONTRATRANSFERÊNCIA
 Pensamentos automáticos são o nível de cognição mais superficial
na terapia cognitiva: são espontâneos, telegráficos, repetitivos e sem
questionamento quanto a suabveracidade ou utilidade e são
acompanhados de uma forte emoção negativa ante as mais variadas
situações do cotidiano. Podem ser mais facilmente identificados pelo
paciente

Crenças intermediárias são as regras e os pressupostos criados pelo

indivíduo para que ele possa conviver com as idéias absolutas, negativas
e não adaptativas, que tem a seu respeito. Funcionam como um
mecanismo de sobre vivência que o auxiliam a lidar e a se proteger da
ativação extremamente dolorosa das suas crenças nucleares.

Crenças nucleares têm uma forma absoluta, negativa, rígida e inflexível

sobre o que o indivíduo pensa sobre si; são mais difíceis de ser acessadas
e modificadas; resultam da interação da natureza genética do indivíduo
e de sua hipersensibilidade pessoal à rejeição, ao abandono, à oposição,
às dificuldades inerentes de se estar vivo e de componentes externos do
seu ambiente, que podem reforçar ou atenuar fatores positivos e
negativos da natureza geneticamente determinada do indivíduo
 Vamos praticar

Em dupla ou trio (terapeuta, cliente e observador) assuma o papel de

terapeuta-professor ensinando o modelo cognitivo para seu cliente e em
seguida elabore um registro de pensamento automático (vá fundo. Os clientes
geralmente relatam apenas alguns pensamentos, faça perguntas e ajude a
contar a história toda) e erro cognitivo a partir de uma situação impactante.
Utilize suas habilidades de empatia e humor.

Inverta os papeis.

5 minutos para cada papel.

EMPATIA, AFETO E AUTENTICIDADE

a empatia envolve a capacidade de colocar-se no lugar do paciente

de modo a ser capaz de intuir o que ele está sentindo e pensando e,
ao mesmo tempo, manter a objetividade para discernir possíveis
distorções, raciocínio ilógico ou comportamento desadaptativo que
possam estar contribuindo para o problema.
 Pense sobre isto

Se o terapeuta é visto como sendo distante,frio

e despreocupado, as perspectivas de um bom
resultado do tratamento diminuirão. Mas um
esforço exagerado para ser afetuoso e empático
também pode ser contraproducente.
 Uma das chaves mais
importantes para mostrar
empatia é a autenticidade.
 EMPIRISMO COLABORATIVO

O terapeuta envolve o paciente em um processo altamente colaborativo no qual

existe uma responsabilidade compartilhada pelo estabelecimento de metas e
agendas, por dar e receber feedback e por colocar em prática os métodos de TCC
na vida cotidiana.
GRAU DE ATIVIDADE DO TERAPEUTA NA TCC

os terapeutas cognitivo-comportamentais precisam se tornar hábeis em

demonstrar alto grau de atividade nas sessões de tratamento.

Os terapeutas cognitivo-comportamentais normalmente trabalham com a

intenção de estruturar a terapia, dar compasso às sessões para aproveitar ao
máximo o tempo disponível, desenvolver uma formulação de caso sempre em
evolução e implementar os métodos de TCC.
 O terapeuta como professor-treinador

Bons professores-treinadores na TCC transmitem conhecimento de uma

maneira altamente colaborativa, utilizando o método socrático para
incentivar o paciente a se envolver completamente no processo de
aprendizagem.

Os seguintes atributos da relação terapêutica podem promover o ensino e o

treinamento efetivos:
AMIGÁVEL
ENVOLVIDO
CRIATIVO
CAPACITAÇÃO
ORIENTADO PARA A AÇÃO
 O USO DO HUMOR NA TCC

O humor pode ter muitos efeitos positivos na habilidade do paciente de

reconhecer suas distorções cognitivas, expressar emoções saudáveis e
experimentar o prazer.

Para muitas pessoas, o humor é uma estratégia de enfrentamento altamente

adaptativa. Ele traz liberação emocional, risadas e divertimento para suas
vidas (Kuhn, 2002). Mas, quando vêm para a terapia, os pacientes geralmente
já perderam, pelo menos em grande parte, seu senso de humor.
 TRÊS RAZÕES PARA SE UTILIZAR O
HUMOR NA TCC:

o humor pode normalizar e humanizar a aliança terapêutica.

3

é auxiliar os pacientes a romper padrões rígidos de pensamento e

comportamento.
as habilidades para o humor sejam reveladas, fortalecidas e intensificadas
como um importante recurso para combater sintomas e enfrentar o
estresse.
ELEMENTOS-CHAVE CARACTERÍSTICOS DESSE TIPO DE
HUMOR SÃO:

1. espontâneo e genuíno;
2. construtivo;
3. focado em um problema externo ou em um modo de
pensamento incongruente em vez de uma fraqueza
pessoal.
 FLEXIBILIDADE E SENSIBILIDADE

1. Questões situacionais;
2. Histórico sociocultural;
3. Diagnóstico e sintomas (Wright e Davis, 1994).
 Questões situacionais
Tensões atuais da vida, como o luto após a morte de um ente querido, separação ou
divórcio, perda de emprego, problemas financeiros ou enfermidades, podem exigir
ajustes no relacionamento terapêutico

Um exemplo de nossa prática clínica é o tratamento de uma mulher deprimida que

vivenciara recentemente a morte de seu filho adolescente por suicídio. Devido ao
profundo luto da paciente, o terapeuta precisava concentrar esforços para ser empático,
compreensivo e dar apoio. Intervenções cognitivo-comportamentais típicas, como o
registro de pensamentos e o exame das evidências, não foram aplicadas na parte inicial
desse tratamento, porque o terapeuta podia corresponder melhor às dores da paciente
empregando empatia e calor humano, ouvindo e usando intervenções comportamentais
para ajudá-la a recuperar seu funcionamento no dia-a-dia.
 Questões socioculturais
A sensibilidade às questões socioculturais é um componente essencial na formação de
alianças de trabalho autênticas e altamente funcionais. O gênero, a etnia, a idade, a
situação socioeconômica, a religião, a orientação sexual, as deficiências físicas e o grau de
escolaridade podeminfluenciar tanto o terapeuta como o paciente, à medida que tentam
construir uma relação terapêutica

Um exemplo de nossa prática clínica é o tratamento de uma mulher deprimida que

vivenciara recentemente a morte de seu filho adolescente por suicídio. Devido ao
profundo luto da paciente, o terapeuta precisava concentrar esforços para ser empático,
compreensivo e dar apoio. Intervenções cognitivo-comportamentais típicas, como o
registro de pensamentos e o exame das evidências, não foram aplicadas na parte inicial
desse tratamento, porque o terapeuta podia corresponder melhor às dores da paciente
empregando empatia e calor humano, ouvindo e usando intervenções comportamentais
para ajudá-la a recuperar seu funcionamento no dia-a-dia.
 Recomendações:
Seja reflexivo em seu trabalho com pacientes com diversas histórias de vida.
Não presuma que você seja totalmente sensível e tolerante com a diversidade de
seus pacientes.
Preste muita atenção a reações negativas aos pacientes ou às evidências de que
fatores socioculturais estão limitando seu trabalho terapêutico.
Você está tendo dificuldades para expressar empatia com um determinado
paciente?
Você se sente “duro” e artificial nas sessões de tratamento?
Está temendo o atendimento com esse paciente?
Essas reações podem estar relacionadas a suas tendências e atitudes pessoais?
Se você perceber tais reações, faça um plano para modificar suas percepções
negativas, a fim de ser mais compreensivo e aceitar o paciente.
 Recomendações:
examinar seu ambiente no consultório quanto a possíveis influências que possam
deixar os pacientes desconfortáveis.
A sala de espera é planejada para acomodar pessoas com deficiências físicas ou
muito acima do peso?
As revistas na sala de espera transmitem algum tipo de preconceito?
O pessoal que trabalha no consultório trata todos os pacientes com o mesmo
respeito e atenção?
A decoração do consultório transmite algum significado não-intencional que possa
humilhar as pessoas de certas etnias ou culturas?

Se você reconhecer qualquer característica de seu consultório que possa ter um

impacto negativo nas alianças terapêuticas, trabalhe para corrigir e melhorar o
ambiente de tratamento.
 DIAGNÓSTICO E SINTOMAS
A doença, o tipo de personalidade e o conjunto de sintomas de cada paciente
podem ter uma influência substancial no relacionamento terapêutico.

Um paciente maníaco pode ser intrusivo e irritante ou pode ser

extremamente charmoso e sedutor.
Pacientes com transtornos por uso de substâncias geralmente apresentam
padrões cognitivos e comportamentais que os estimulam a enganar o
terapeuta e a si mesmos.
Uma pessoa com um transtorno alimentar pode fazer um grande esforço
para convencer o terapeuta da validade de suas atitudes desadaptativas.
Uma pessoa com transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo
pode ter dificuldades para expressar emoção na inter-relação
terapêutica.
Um paciente esquizóide pode ser muito defensivo e ter problemas para
confiar no terapeuta.
E, claro, uma pessoa com transtorno de personalidade borderline
provavelmente haverá passado por relacionamentos caóticos e instáveis,
o que pode ser levado para o cenário terapêutico.
 TRÊS ESTRATÉGIAS GERAIS PARA LIDAR COM O IMPACTO DA DOENÇA E DA
ESTRUTURA DE PERSONALIDADE DO PACIENTE NA ALIANÇA TERAPÊUTICA:

1. Identificar problemas em potencial. Esteja atento para as possíveis influências de

sintomas e diferentes aspectos da personalidade, e esteja pronto para adaptar seu
comportamento para lidar com essas diferenças.

Por exemplo, pode ser necessário prestar atenção especial no desenvolvimento da

confiança com uma pessoa traumatizada e que esteja passando por um transtorno
de estresse pós-traumático. Ou talvez seja recomendável amenizar a tensão, utilizar
o humor e tentar abordagens criativas para romper a rigidez de uma pessoa com
traços obsessivo-compulsivos. Se estiver tratando uma mulher com um transtorno
alimentar que você suspeita não estar sendo totalmente honesta com você sobre a
extensão de seu comportamento não-saudável (p. ex., está comendo
compulsivamente, purgando, abusando de laxantes, exercitando-se
demasiadamente), pode ser necessário discutir abertamente sobre suas
preocupações.
2. Não rotule o paciente. O rótulo ocorre quando o terapeuta acaba usando termos
diagnósticos como borderline, alcoólico ou dependente de uma maneira pejorativa.
Atitudes negativas em relação a esses comportamentos podem ser sutis,
subliminares ou abertas. Uma vez que tenha ocorrido a rotulação, o relacionamento
torna-se mais distante ou tenso, o terapeuta pode se esforçar menos para trabalhar
com os sintomas e é provável que a qualidade da terapia se deteriore.
3. Empenhe-se pela serenidade. Tente ficar calmo no olho do furacão. Seja objetivo
e dê uma direção firme para a terapia, mesmo quando estiver lidando com situações
emocionalmente carregadas ou sendo desafiado por um paciente exigente.
Trabalhe para desenvolver a capacidade de lidar com uma ampla variedade de
situações clínicas e tipos de personalidade, ao mesmo tempo evitando reações
exageradas, comportamento raivoso ou respostas defensivas. Seu temperamento já
pode conter uma dose saudável de serenidade. No entanto, esse atributo pode ser
praticado e fortalecido. Uma das maneiras mais valiosas de aumentar sua
capacidade de serenidade é desenvolver habilidades para reconhecer e lidar com as
reações de transferência e contratransferência, como discutido a seguir.
A TRANSFERÊNCIA NA TCC
 O conceito de transferência deriva-se da psicanálise e da psicoterapia psicodinâmica,
mas é substancialmente revisado na TCC para ser consistente com as teorias e métodos
cognitivo-comportamentais.

Como em outras terapias, os fenômenos de transferência são vistos como uma reedição,
na relação terapêutica, de elementos-chave de relacionamentos prévios importantes (p.
ex., pais, avós, professores, chefes, amigos).

Mas, na TCC, o foco não está nos componentes inconscientes da transferência ou nos
mecanismos de defesa, mas sim nas maneiras habituais de pensar e agir que são
repetidos no setting terapêutico.
 Por exemplo, se um homem tem uma crença nuclear profunda de que
“deve estar no controle” e padrões de comportamento arraigados de controlar os
outros, ele pode reproduzir essas mesmas cognições e comportamentos no
relacionamento terapêutico.
 Se houver evidências de que uma crença
nuclear está influenciando a relação terapeutica, leve em
consideração as seguintes perguntas:

1. A transferência é um fenômeno saudável ou produtivo?

Em caso positivo, o terapeuta pode escolher omitir qualquer comentário

sobre a transferência e permitir que ela continue como está.
 2. Você acha que há potencial para efeitos negativos da
transferência?

Talvez a situação atual da transferência seja neutra ou benigna, mas haja uma
perspectiva de complicações na relação terapêutica. Quando identificar
reações de transferência, tente pensar no que pode acontecer se a terapia
continuar e a relação se intensificar. Ações preventivas (p. ex., estabelecer
limites mais restritos, detalhar diretrizes apropriadas para a aliança terapêutica)
podem ajudar a evitar problemas futuros.
 3. Há uma reação transferencial que exige atenção agora?

Quando houver uma reação transferencial interferindo na colaboração,

bloqueando o progresso ou tendo um efeito destrutivo na terapia, o terapeuta
precisa tomar medidas imediatas para abordar o problema.
As intervenções podem incluir:
psicoeducação sobre o fenômeno da transferência,
o uso de técnicas padrão de TCC para modificar pensamentos automáticos
e esquemas envolvidos na transferência,
ensaios comportamentais
e o comprometimento em limitar ou eliminar certos comportamentos.
A CONTRATRANSFERÊNCIA
A contratransferência ocorre quando a relação com o paciente
ativa no terapeuta pensamentos automáticos e esquemas, e essas
cognições têm o potencial de influenciar o processo de terapia.

Como os pensamentos automáticos e os esquemas podem operar

fora de sua plena consciência, uma boa maneira de identificar
possíveis reações de contratransferência é reconhecer emoções,
sensações físicas ou respostas comportamentais que possam ser
estimuladas por suas cognições.
OS INDICADORES COMUNS DE QUE PODE ESTAR OCORRENDO
CONTRATRANSFERÊNCIA SÃO:

ficar com raiva, tenso ou frustrado com o paciente;

sentir-se entediado no atendimento;
aliviado quando o paciente se atrasa ou cancela a sessão;
repetidamente encontra dificuldades para trabalhar com um
determinado tipo de doença, conjunto de sintomas ou dimensão
de personalidade,
ou começa a se sentir especialmente atraído ou inclinado por um
determinado paciente
 ORIENTAÇÕES NA CONTRATRANSFERÊNCIA:

Comece por tentar identificar seus pensamentos automáticos e

esquemas.
Depois, se for clinicamente indicado e viável, você pode trabalhar
na modificação das cognições.
Por exemplo, se você tiver pensamentos automáticos como “este
paciente não tem motivação... tudo o que ele faz é se lamentar
durante toda a sessão... essa terapia não está indo a lugar algum”,
você pode tentar identificar seus próprios erros cognitivos (p. ex.,
pensamento do tipo tudo-ou-nada, ignorar as evidências, tirar
conclusões apressadas) e mudar seu modo de pensar para refletir
uma visão mais equilibrada dos esforços e do potencial do
paciente.