Apostila

S Í N D R O M E S A Ó RT I C A S A G U D A S
P R O F. PA U L O D A LT O
JUNHO DE 2021
CARDIOLOGIA Prof. Paulo Dalto | Síndromes Aórticas Agudas 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. PAULO
DALTO
Olá, Estrategista!
Este é seu livro sobre síndromes aórticas agudas. Eu sei
que você pode estar com uma certa insegurança, mas fique
tranquilo(a)! Após seu estudo, ficará muito mais seguro(a) para
responder às questões de provas.
Durante a faculdade, sempre tive medo das provas de
Residência. Buscava alguém que me orientasse sobre a melhor
forma de estudar e, principalmente, que me ensinasse a resolver
provas e acertar questões. O primeiro e mais importante passo
você já deu: é aluno do Estratégia MED!
Antes de iniciarmos nosso estudo, vou me apresentar para
que você conheça parte da minha história.
Meu nome é Paulo, sou médico e professor de Cardiologia
do Estratégia MED. Sou graduado em Medicina pela Faculdade
de Medicina de Catanduva (FAMECA), fiz residência de Clínica
Médica na USP/RP e de Cardiologia e Ecocardiografia no
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC). Possuo título
de especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SBC).
@profpaulodalto
Estratégia MED /estrategiamed
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
CARDIOLOGIA Prof. Paulo Dalto | Síndromes Aórticas Agudas 3
Por meio de muito estudo e disciplina durante a graduação, Preparei este material da forma mais completa e didática
consegui ser aprovado em várias Residências Médicas, como possível para que você acerte qualquer questão que cair em prova
USP/RP, UNESP, FAMERP e SUS-SP. Após ter concluído os sobre o tema. Então, vamos juntos em busca da tão sonhada vaga
primeiros dois anos da Residência em Clínica Médica, fui buscar na Residência Médica?!
novos ares e mudei-me para São Paulo a fim de concluir minha
especialidade. Atualmente, faço parte da equipe de Cardiologistas
e Ecocardiografistas de diversos hospitais particulares, além de
trabalhar como Cardiologista em clínicas privadas.
Estratégia
MED
CARDIOLOGIA Síndromes Aórticas Agudas Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 ESTATÍSTICA 6
2.0 INTRODUÇÃO 7
3.0 CLASSIFICAÇÃO 7
4.0 DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA 8
4.1 DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO 8
4.2 EPIDEMIOLOGIA 10
4.3 FISIOPATOLOGIA 11
4.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E COMPLICAÇÕES 12
4.4.1 DISSECÇÃO TIPO A (ACOMETE A AORTA ASCENDENTE) 13
.4.5 EXAMES COMPLEMENTARES 17
4.5.1 EXAMES LABORATORIAIS 17
4.5.2 ELETROCARDIOGRAMA 18
4.5.3 EXAMES DE IMAGEM 18
4.6 TRATAMENTO 21
4.6.1 TRATAMENTO CLÍNICO 21
4.6.2 TRATAMENTO DA DISSECÇÃO AÓRTICA TIPO A 24
4.6.3 TRATAMENTO DA DISSECÇÃO AÓRTICA TIPO B 25
5.0 HEMATOMA INTRAMURAL 30

5.1 DEFINIÇÃO 30
5.2 DIAGNÓSTICO 30
5.3 TRATAMENTO 30
6.0 ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE 31

6.1 DEFINIÇÃO 31
6.2 DIAGNÓSTICO 31
6.3 TRATAMENTO 31
Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | Junho 2021 4

MED
7.0 LISTA DE QUESTÕES 33

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 34
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 35

6,00%
Estratégia
5,00%
CARDIOLOGIA Síndromes Aórticas Agudas

MED
4,00%
3,00%
CAPÍTULO 2,00%
1.0 ESTATÍSTICA 1,00%
As síndromes aórticas agudas (SAA) constituem um tema pouco prevalente nas provas de Cardiologia. Entretanto, esse não deixa de
0,00%
ser um assunto importante, visto que abrange a área da Cirurgia. Portanto, os assuntos que você irá estudar neste livro podem ser cobrados
nas áreas de Clínica Médica e Cirurgia. Fique atento(a)!
TEMA DE CARDIOLOGIA NAS PROVAS

10,00%
9,00%
IAMCSST
SCASSST
8,00%
Dislipidemia e Estratificaçãode Risco

7,00%
IC-tratamento
6,00%
HAS- tratamento
5,00%
PCR
Valvopatias
4,00%
3,00%
HAS secundária e Crise Hipertensiva
2,00%
Av. Perioperatória
1,00%
Semiologia
0,00%
Síndrome aórticas agudas
Como você pode ver no gráfico em pizza, o assunto mais cobrado (disparado) é a dissecção aguda da aorta. Você não ir para uma prova
sem dominar esse tema! Muito foco na hora do estudo, anote as dicas e fique atento(a), principalmente, ao tratamento da disseção aórtica
aguda.
IAMCSST
SCASSST
ASSUNTOS MAIS COBRADOS DENTRO DE

Dislipidemia e Estratificaçãode Risco
IC-tratamento
HAS- tratamento SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS
PCR
Valvopatias
HAS secundária e Crise Hipertensiva
Av. Perioperatória
Semiologia
Síndrome aórticas agudas
34% Outros
Dissecção Aór�ca
66%
Vamos começar o estudo?

MED
CAPÍTULO
2.0 INTRODUÇÃO
A aorta é o principal vaso do organismo. É responsável por vasa vasorum (responsáveis pela nutrição da parede arterial) se
transportar o sangue arterial para todos os órgãos e tecidos, de rompem, resultando em sangramento da camada média.
forma a manter a perfusão e a oxigenação tissulares. A disseção aórtica aguda é a mais comum das SAA, sendo
Por definição, as síndromes aórticas agudas (SAA) são responsável por 85 a 95% dos casos. Alguma dúvida sobre que
emergências médicas que envolvem a aorta. Ocorrem quando doença é a mais cobrada em prova?
há uma laceração ou úlceração da camada íntima, permitindo a
passagem do sangue para a camada média ou, ainda, quando os
CAPÍTULO
3.0 CLASSIFICAÇÃO
A classificação das SAA é baseada na fisiopatologia da lesão. Veja na tabela a seguir:
CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS
• Dissecção aórtica aguda

• Hematomas intramurais
• Úlceras ateroscleróticas penetrantes
Figura 1. Representação das síndromes aórtica agudas.

MED
CAPÍTULO
4.0 DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA

Vamos começar, obviamente, estudando o tema principal deste livro.
4.1 DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

A dissecção aórtica aguda é definida como a ruptura da camada íntima, resultando na separação das camadas da parede da artéria
(íntima e média) e na consequente formação de uma falsa luz, que pode ou não se comunicar com a luz verdadeira.
Há três formas de classificação (Tabela 1): (1) Stanford; (2) DeBakey; e (3) Classificação anatômica. Dessas, a mais importante é a de
Stanford.
CLASSIFICAÇÃO DA DISSECÇÃO DE AORTA
Stanford
- Tipo A: dissecções que envolvem a aorta ascendente; e
- Tipo B: dissecções que não envolvem a aorta ascendente (acometimento apenas da aorta descendente após a
emergência da artéria subclávia esquerda).
DeBakey
- Tipo 1: origem na aorta ascendente estendendo-se até a aorta descendente;
- Tipo 2: confinada à aorta ascendente;
- Tipo 3: origem na aorta descendente com extensão distal e, raramente, retrógrada, podendo atingir a ascendente:
Tipo 3a: limitada à aorta torácica; e
Tipo 3b: extensão abaixo do diafragma.
Descritiva
- Proximal: inclui DeBakey I e II e Stanford A;
- Distal: inclui DeBakey III e Stanford B.
Tabela 1. Classificações da dissecção da aorta: Stanford, DeBakey e Descritiva.

MED
Figura 2. Representação das classificações da Stanford e de DeBakey.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL E MATERNIDADE MARIETA KONDER BORNHAUSEN – 2019) Na dissecção de aorta, a classificação de Stanford B refere-se a:
A) aorta ascendente.
B) arco aórtico.
C) aorta ascendente e descendente.
D) aorta descendente.
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa D. Questão direta! Agora ficou fácil responder: a dissecção Stanford B acomete apenas a aorta descendente.
Incorretas alternativas as A, B e C: pois envolvem a aorta ascendente. Nesses casos, a classificação é Stanford A.

MED
(CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO – RJ – 2018) Com relação a dissecção aórtica é INCORRETO afirmar que:
A) frequentemente é associada à hipertensão arterial
B) a dissecção aórtica tipo A de Stanford é uma emergência cirúrgica
C) a insuficiência aórtica pode estar associada a dissecção aórtica
D) a dissecção aórtica tipo B de Stanford é aquela que se localiza na aorta ascendente
COMENTÁRIO:
A dissecção aórtica é uma emergência cardiológica com elevada mortalidade, especialmente quando há acometimento proximal. Na
dissecção aórtica ascendente (proximal ou tipo A de Stanford), a cirurgia de emergência está sempre indicada o mais rápido possível. Além
disso, pressão arterial e frequência cardíaca precisam ser controladas para evitar a progressão da dissecção. Devemos optar por agentes
endovenosos, os quais apresentam ação mais rápida.
Correta Alternativa “A”:
a hipertensão arterial é frequente e, normalmente, está associada à liberação adrenérgica e à dor. O tratamento inicial envolve o uso de
betabloqueadores e de nitroprussiato de sódio.
Correta alternativa “B”:
a dissecção tipo A de Stanford envolve a aorta ascendente. O tratamento cirúrgico de urgência está indicado em todos os casos.
Correta a alternativa “C”:
pois a dissecção aórtica pode acometer os folhetos aórticos e provocar insuficiência aórtica. Dependendo da magnitude, pode ser causa
de edema agudo de pulmão.
Incorreta alternativa a D: a dissecção aórtica tipo B de Stanford é restrita à aorta descendente.
4.2 EPIDEMIOLOGIA
A análise epidemiológica da dissecação aguda da aorta é subsequentes ao diagnóstico.

muito difícil, devido ao seu caráter emergencial. Estima-se uma O pico de incidência ocorre entre a sexta e a sétima década
incidência ao redor de 3,5 a 6 por 100.000 pacientes/ano. de vida, com o sexo masculino sendo duas vezes mais acometido
A taxa de mortalidade é muito elevada, com valores pré- do que o feminino. Entretanto, as mulheres apresentam pior
hospitalares de aproximadamente 20%. Cerca de 30% dos pacientes prognóstico devido à apresentação atípica dos sintomas e à
morrem durante a internação e os 20% adicionais nos 10 anos consequente demora no diagnóstico.
O ciclo circadiano e as estações do ano parecem ter relação direta com a incidência da disseção. O pico
de eventos geralmente ocorre entre oito e nove horas da manhã e, principalmente, nos meses de inverno.
A explicação envolve a variação circadiana da pressão arterial.

MED
4.3 FISIOPATOLOGIA
Até os dias de hoje, a fisiopatologia da dissecção não está hipertensão arterial (presente em até 80% dos casos), doença
totalmente esclarecida. Acredita-se que há inúmeros fatores aterosclerótica, cirurgia cardíaca prévia (principalmente reparo
genéticos e adquiridos que são responsáveis pelo desenvolvimento aórtico) e antecedente de dissecção. Os dois primeiros são os mais
da degeneração da camada média da aorta. Todas as doenças que frequentes.
causam deterioração das estruturas responsáveis pela integridade A valva aórtica bivalvular (bicúspide) também é um fator de
da camada média podem causar dissecção. risco bem estabelecido para dissecção da aorta proximal.
Os fatores de risco mais associados são: idade avançada,
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À DISSECÇÃO AÓRTICA
- Fator de risco mais comum

- Tabagismo
Hipertensão arterial - Uso de cocaína, crack, anfetaminas
- Feocromocitoma
- Doença renal policística
- Síndrome de Marfan
- Síndrome de Ehlers-Danlos
Alterações do tecido conectivo
- Síndrome de Turner
- Síndrome de Loeys-Dietz
- Valva aórtica bivalvular (bicúspide)

Doenças congênitas
- Coarctação da aorta
- Arterite de Takayasu
- Arterite de células gigantes
- Doença de Behçet
Inflamação vascular
- Doença de Ormond
- Sífilis
- Tuberculose
- Intervenção por cateteres

- Cirurgia aórtica/valvular
Fatores iatrogênicos - Clampeamento aórtico
- Aortoplastia
- Anastomose de enxertos vasculares
- Acidente automobilístico
Trauma por desaceleração
- Queda de altura

MED
Cuidado para não se confundir quando o assunto abordado é a relação entre o aneurisma de aorta e a
dissecção. O aneurisma pode estar presente antes da dissecção; porém, para o desenvolvimento de disseção, é
necessária a presença de degeneração da camada média. Em mais de 80% dos casos, a dissecção ocorre sem o
aneurisma preexistente
Há dois mecanismos propostos para a origem e a expansão

da disseção aórtica:
1. Rotura primária da túnica da camada íntima, com
formação de uma fenda que seria responsável pela entrada de
sangue e subsequente delaminação da camada média, formando
um falso lúmen (Figura 3); e
2. Rotura de um vasa vasorum, com extravasamento de
sangue na camada média e formação secundária de uma fissura na
camada íntima.
O local mais comum de dissecção é a aorta torácica
ascendente (65%), seguido da porção descendente (20%), arco
aórtico (10%) e aorta abdominal (5%). A maioria das roturas da
camada íntima ocorre na parede lateral direita da aorta ascendente
ou próxima ao ligamento arterial na aorta descendente, regiões de
Figura 3 maior estresse hemodinâmico.
4.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E COMPLICAÇÕES

A dor torácica é a manifestação mais comum e está presente em 90% dos casos. Isso quer dizer que, em cerca de 10% dos casos, os
pacientes podem não apresentar dor. A dor é descrita como intensa, de início súbito, tipo “rasgando”, “rompendo”, em “facada”, “apunhalando”,
com irradiação para o dorso. Quando essas características estiverem associadas aos fatores de risco, você deve levantar a suspeita para o
diagnóstico de dissecção de aorta.
Diferentemente da dor da síndrome coronariana aguda, que se apresenta de forma progressiva, a dor
torácica da dissecção da aorta é intensa desde o início!

MED
A localização da dor tem correlação com o local da dissecção:
Local da dor Local da dissecção
Apenas em região anterior do tórax - Aorta ascendente
Apenas na região interescapular - Aorta descendente
Costas, extremidades inferiores ou abdome - Aorta distal
Didaticamente, podemos dividir as manifestações clínicas e as complicações de acordo com o tipo de dissecção.
4.4.1 DISSECÇÃO TIPO A (ACOMETE A AORTA ASCENDENTE)
Dor torácica severa e aguda, “lacerante”, com irradiação para o que causa angina e quadro típico de síndrome coronariana
o dorso, podendo irradiar-se para o pescoço e para os braços. Como aguda, inclusive com supradesnivelamento do segmento ST nas
pode haver comprometimento do arco aórtico e de seus ramos derivações da coronária comprometida (artéria coronária direita
(tronco braquiocefálico, artéria carótida comum esquerda e artéria é a mais afetada).
subclávia esquerda), o paciente pode apresentar síncope e sinais A presença de insuficiência cardíaca aguda apresenta forte
neurológicos focais decorrentes de acidente vascular encefálico. correlação com a disfunção da valva aórtica (insuficiência aórtica
Outras alterações presentes são a assimetria de pulsos e a diferença aguda). Síncope, na ausência de sinais neurológicos focais, deve
de pressão arterial entre os membros superiores (pressão do braço levantar suspeita para tamponamento cardíaco devido à ruptura
direito maior que a do esquerdo ou vice-versa). da aorta e ao extravasamento de sangue para o espaço pericárdico.
As artérias coronárias são acometidas em 3% dos indivíduos,
ACHADOS CLÍNICOS (PALAVRAS-CHAVE PARA A PROVA)
• Dor torácica súbita, de forte intensidade (severa);

• Irradiação para dorso;
• Assimetria de pulsos e pressão arterial entre os membros superiores;
• Sopro de insuficiência aórtica aguda (diastólico).
- Em paciente com infarto agudo do miocárdio, AVE isquêmico e insuficiência aórtica
aguda simultaneamente, devemos pensar em dissecção aórtica!

MED
4.4.2 DISSECÇÃO TIPO B (NÃO ACOMETE A AORTA ASCENDENTE)
A descrição da dor torácica é semelhante à dor da dissecção de órgãos (baço, rim, mesentérica) e dos membros inferiores pode
do tipo A; porém, a irradiação ocorre em sentido caudal (em estar presente. Paraplegia pode ocorrer em 2-5% dos casos como
direção à extremidade inferior) à medida que a dissecação progride. consequência do comprometimento da irrigação medular.
A assimetria de pulsos também pode estar presente, mas, aqui, ela O hemotórax é mais uma complicação que pode ser
ocorre entre os membros superiores e os inferiores. encontrada, sobretudo nos casos de dissecção da aorta
Como a dissecção acomete a aorta descendente, a isquemia descendente.
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS - 2018) Homem de 55 anos dá entrada no pronto-socorro com queixa de forte dor no peito, há 30 minutos,
associada a mal-estar, sudorese e confusão mental. Ao exame físico, observam-se ritmo cardíaco regular, FC 65 bpm, PA 200x140mmHg no
membro superior direito e PA 140x90 mmHg no membro superior esquerdo, além de sopro sistólico em carótida direita. O diagnóstico mais
provável é:
A) acidente vascular cerebral isquêmico.
B) síndrome coronariana aguda.
C) urgência hipertensiva.
D) dissecção de aorta.
COMENTÁRIO:
Muita atenção com as palavras-chave que levantam a hipótese de dissecção aórtica: diferença de pressão arterial (PA) entre os membros
superiores e dor torácica de forte intensidade. Esses são sinais clássicos da dissecção aguda de aorta (alternativa D correta). Outro achado
que justifica a hipótese é o sopro em artéria carótida direta, que tem como causa a progressão da dissecção para essa artéria.
Incorreta alternativa “A”: a principal característica do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é a presença de défice neurológico focal,
não apresentado pelo paciente. Mas, atenção, o paciente tem um sopro em artéria carótida direita decorrente de dissecção, o que pode
causar um AVCi.
Incorreta alternativa “B”: a síndrome coronariana aguda tem como característica a dor torácica anginosa. A dor sugestiva de isquemia
miocárdica localiza-se na região precordial, retroesternal ou epigástrica, e o tipo é em aperto, queimação ou constrição. A irradiação pode
ser para ombro direito, esquerdo ou ambos, mandíbula, pescoço, andar superior do abdome e interescapular. Os fatores desencadeantes
geralmente são esforço e estresse após refeições copiosas e/ou frio intenso. Repouso e nitratos são fatores de melhora.
Incorreta alternativa “C”: urgência hipertensiva (UH) é a elevação da PA (em geral, PAD ≥ 120 mmHg) com estabilidade clínica, sem lesão
de órgãos-alvo (LOA) ou risco iminente de morte. O tratamento é com anti-hipertensivos por via oral. Nessa questão, a lesão de órgão-alvo
está presente (disseção da aorta), o que caracteriza uma emergência hipertensiva.
Correta alternativa D.

MED
PUC – SOROCABA – 2020) Paciente de 50 anos, hipertenso, é admitido na emergência com dor torácica de forte intensidade, irradiada para
a região interescapular, contínua e de início súbito. Apresenta-se agitado, com sudorese fria, PA: 180/100 mmHg, sopro diastólico em foco
aórtico com irradiação para o bordo esternal direito e com sinais de insuficiência cardíaca. Esses sinais e sintomas estão relacionados à
A) Estenose aórtica com ruptura de músculo papilar.

B) Dissecção aórtica tipo III de DeBakey.
C) Insuficiência mitral pós infarto agudo do miocárdio.
D) Dissecção da aorta ascendente com insuficiência aórtica aguda.
COMENTÁRIO:
Essa questão traz um caso clínico e pergunta qual é o diagnóstico do paciente. Vamos analisar as alternativas para ver qual delas se encaixa
na descrição feita.
Incorreta alternativa “A”: em primeiro lugar, a estenose aórtica está associada à presença de sopro sistólico ejetivo rude no foco aórtico,
irradiado para região cervical e clavícula, e não a sopro diastólico. Além disso, o músculo papilar faz parte da estrutura da válvula mitral e
sua ruptura leva a quadro de insuficiência mitral aguda, que também se apresenta com sopro sistólico no ápice cardíaco e não com sopro
diastólico. Sendo assim, essa opção não faz sentido.
Incorreta alternativa “B”: o sopro de insuficiência da valva aórtica indica que essa valva foi acometida. Isso ocorre nas dissecções da aorta
ascendente (Stanford A ou DeBakey I e II), mas não nas dissecções exclusivas da aorta descendente (Stanford B e DeBakey III).
Incorreta alternativa “C”: a insuficiência mitral aguda pós-infarto agudo do miocárdio normalmente é ocasionada por isquemia ou
por ruptura do músculo papilar posteromedial. Normalmente, manifesta-se com quadro de insuficiência cardíaca aguda e de choque
cardiogênico, necessitando de correção cirúrgica em caráter de urgência. Além disso, o sopro da insuficiência mitral é um sopro sistólico.
Correta alternativa D: conforme já explicado, o quadro clínico sugere o diagnóstico de dissecção aórtica aguda. Devido ao
envolvimento da valva aórtica, a dissecção ocorre na aorta ascendente.

MED
HOSPITAL EVANGÉLICO DE CACHOEIRA DE ITAPEMIRIM – 2017) Paciente 75 anos, sexo feminino, hipertensa grave de longa data, obesa, dá
entrada no pronto-socorro HECI com história de intensa dor precordial, com irradiação dorsal e para membro superior esquerdo, iniciada há
cerca de 2 horas. Familiares referem quadro de convulsão e breve perda de consciência a caminho do hospital. Ao exame clínico encontra-
se acordada, lúcida, sem alterações no exame neurológico. Ritmo cardíaco regular, FC 102 bpm, 170 x 80 mmHg, sopro diastólico em focos
de base. Ausculta pulmonar limpa. Eletrocardiograma realizado imediatamente mostrando ritmo sinusal, com supradesnivelamento do
segmento ST 3 mm em D2, D3, AVf. Diante do caso exposto, qual a melhor conduta imediata a ser tomada?
A) Medir a pressão em membro superior esquerdo, examinar pulso em membros inferiores e realizar um RX tórax imediatamente
B) Solicitar dosagem de troponina e CKMB
C) Administrar AAS, clopidogrel, morfina, nitrato, beta bloqueador, heparina e encaminhar à sala de hemodinâmica imediatamente para
angioplastia primária (desde que o tempo estimado para o procedimento seja inferior a 90 minutos)
D) Proceder a trombólise imediatamente caso a angioplastia não seja possível num intervalo de tempo inferior a 120 minutos
E) Administrar AAS, clopidogrel, morfina, nitrato, betabloqueador, heparina e encaminhar à sala de hemodinâmica imediatamente para
angioplastia primária (desde que a dosagem de enzimas esteja alterada)
COMENTÁRIO:
Atenção aos detalhes desse caso clínico: mulher com intensa dor precordial, com irradiação para dorso e para membro superior esquerdo,
associada a sopro diastólico em focos de base (insuficiência da valva aórtica?) e à supra de ST na parede inferior (derivações DII, DIII e aVF).
As principais hipóteses diagnósticas são: infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST) e dissecção aguda de aorta.
A informação mais importante, a qual direciona o raciocínio para o diagnóstico de dissecção de aorta, é o sopro cardíaco sugestivo de
insuficiência da valva aórtica. O supradesnivelamento do segmento ST em parede inferior é provavelmente secundário à progressão da
dissecção para a artéria coronária direita.
Correta alternativa A: diante uma suspeita de dissecção de aorta, devemos aferir a pressão arterial nos membros superiores,
examinar os pulsos dos membros e solicitar um exame de imagem (radiografia de tórax ou tomografia computadorizada helicoidal).
Incorreta alternativa “B”: a dosagem dos marcadores de necrose miocárdica pode ser solicitada para acompanhamento da curva, mas
não faz parte da conduta imediata.
Incorreta alternativa “C”: qualquer medicação que possa causar sangramento está contraindicada na suspeita de dissecção de aorta: AAS,
clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, heparinas e trombolíticos.
Incorreta alternativa “D”: a trombólise está contraindicada até a confirmação do diagnóstico.
Incorreta alternativa “E”: AAS e clopidogrel estão inicialmente contraindicados.

MED
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL – 2017) Todas as assertivas abaixo relativas à dissecção aguda de aorta estão corretas,
EXCETO uma. Assinale-a:
A) Homens são mais frequentemente afetados do que mulheres.
B) Em geral, os pacientes apresentam hipotensão.
C) Dor torácica é o sintoma mais comum.
D) Deficit de pulso é mais comum em dissecções proximais do que em distais.
E) Alguns pacientes podem apresentar elevação dos níveis de troponina ou alterações isquêmicas ao eletrocardiograma de repouso.
COMENTÁRIO:
A banca faz uma série de afirmações sobre a dissecção aguda de aorta e pede para assinalarmos a INCORRETA:
Correta alternativa “A”: pois a dissecção aórtica é mais comum em homens. Porém, as mulheres apresentam pior prognóstico devido à
apresentação atípica dos sintomas e consequente demora no diagnóstico.
Incorreta alternativa B: pois, na maioria das vezes, o paciente apresentará hipertensão arterial devido à intensa dor e ao tônus
adrenérgico aumentado. O tratamento inicial objetiva controle da pressão e da frequência cardíaca. A hipotensão ocorre quando há
tamponamento cardíaco ou rotura de aorta.
Correta alternativa “C”: pois a dor torácica é o sintoma mais comum. As características da dor são: alta intensidade, difícil controle com
analgésicos comuns e irradiação para dorso.
Correta alternativa “D”: pois o défice de pulso ocorre nas dissecções proximais, nas quais que há envolvimento dos vasos responsáveis
pelo suprimento sanguíneo dos membros superiores.
Correta alternativa “E”: pois a elevação de troponina e as alterações eletrocardiográficas podem estar presentes quando houver
acometimento das artérias coronárias.
.4.5 EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico baseia-se principalmente nos achados clínicos! O principal objetivo dos exames complementares é confirmar
rapidamente o diagnóstico, além de determinar a classificação da dissecção.

Visto que consiste em um quadro de dor torácica aguda, exames não invasivos, como radiografia de tórax e eletrocardiograma (ECG),
devem ser realizados. No entanto, ambos possuem baixas sensibilidade e especificidade, sobretudo em pacientes com dissecção do tipo B.
4.5.1 EXAMES LABORATORIAIS
Nas dissecções do tipo A e B, ocorre uma elevação súbita e acentuada do D-dímero (> 500 ng/dL), que é um exame com alta sensibilidade
(96%). Portanto, valores de D-dímero < 500 ng/dL praticamente excluem o diagnóstico de dissecção de aorta.

MED
4.5.2 ELETROCARDIOGRAMA
Útil no diagnóstico diferencial com infarto agudo do Na maior parte dos casos de dissecção, o ECG é normal ou
miocárdio (IAM). Caso não demonstre isquemia, o diagnóstico de apresenta alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T
infarto é pouco provável. Porém, lembre-se de que pacientes com (mais especificamente, sobrecarga do ventrículo esquerdo). Cerca
IAM podem apresentar ECG normal ou pouco alterado. O mesmo de 15% dos casos apresentam alterações isquêmicas, e 5%, padrão
raciocínio vale para os casos de dissecção que envolvam o óstio da de IAM geralmente comprometendo a artéria coronária direita
coronária, os quais podem apresentar alterações isquêmicas no (Figura 4).
ECG.
Fonte: Shutterstock
Figura 4. Eletrocardiograma de IAM com supra do segmento ST. Perceba o supradesnivelamento do segmento ST nas paredes inferiores (DII, DIII e aVF), com
supra de DIII maior do que o de DII, sugerindo acometimento da coronária direita. Além disso, está presente supra de ST nas derivações direitas (V3R e V4R),
característico de infarto do ventrículo direito.
4.5.3 EXAMES DE IMAGEM

São fundamentais na confirmação do diagnóstico e na classificação da dissecção.
-Radiografia de tórax
Geralmente, demonstra um alargamento de mediastino (Figura 5), principalmente nas dissecções do tipo A. Está presente em 81 a
90% dos casos, sendo a alteração mais encontrada na radiografia. Entretanto, uma radiografia de tórax normalmente não exclui o diagnóstico
de dissecção. Outros achados são: derrame pleural, perda do contorno aórtico, calcificação, opacificação da janela aórtico-pulmonar e sinal
do cálcio (distanciamento da calcificação intimal > 1 cm da camada externa do vaso).

MED
Figura 5. Radiografia de tórax demonstrando alargamento mediastnal em paciente com fibrose pulmonar e dissecção tipo A de Stanford.
Como a radiografia não é suficiente para confirmar ou descartar o diagnóstico, é necessário lançar mão de exames com maior acurácia.
Os principais são: ecocardiograma transesofágico, ressonância magnética, tomografia computadorizada e arteriografia.
-Ecocardiograma transesofágico (ETE)
Devido a sua rápida execução, é o exame preferível nos pacientes hemodinamicamente instáveis, apesar de necessitar certo grau de
sedação. Apresenta sensibilidade e especificidade elevadas, com melhores resultados na avaliação das dissecções da aorta ascendente. Uma
de suas limitações é a dificuldade de visualização da dissecção na porção superior da aorta ascendente, principalmente devido à interposição
da traqueia.
O ecocardiograma transtorácico tem sensibilidade e especificidade menores do que o exame transesofágico. Apresenta boa
acurácia das dissecções proximais. É rápido e de fácil execução, podendo ser utilizado à beira do leito. Sua maior limitação está na
avaliação das porções distais da aorta ascendente, transversal e descendente.
Muito útil para avaliação de possíveis complicações cardíacas, como tamponamento, insuficiência aórtica aguda, derrame
pericárdico e disfunções miocárdicas. Também pode ser realizado nos pacientes instáveis e com dificuldade de transporte.
-Ressonância nuclear magnética (RNM): angiorressonância

Preferível nos pacientes hemodinamicamente estáveis, com dor torácica crônica e no seguimento de dissecções crônicas. Apesar de
ser o método de imagem não invasivo com maior acurácia, é pouco utilizado na prática. Sua maior desvantagem está no tempo de aquisição
das imagens (cerca de 30 minutos), pouco plausível em emergências e em instabilidade clínica. São contraindicações à RNM: instabilidade
hemodinâmica, portadores de marcapasso, cardiodesfibriladores e implantes cocleares.

MED
-Tomografia computadorizada (TC): angiotomografia de aorta

Exame de rápida execução e disponível em vários hospitais, o que o confere vantagem em emergências. A TC helicoidal com
multidetectores e com acoplamento eletrocardiográfico aumenta a sensibilidade do método.
Está indicada nos casos de indisponibilidade do ETE ou da RNM ou quando há contraindicações aos métodos. Caso a TC não seja
esclarecedora ou haja necessidade de delimitação da dissecção, prefere-se o ETE ou a RNM.
Fonte: Shutterstock
Figura 6. Lâmina de dissecção em aorta abdominal (seta) em disseção do tipo Stanford B.
-Arteriografia
Método invasivo que envolve a injeção de contraste no interior da aorta. Já foi utilizado durante muitos anos como principal exame de
imagem, porém, atualmente, seu uso está restrito para os casos em que os métodos não invasivos não estão disponíveis ou foram inconclusivos.
Tabela 2. Sensibilidade e especificidade dos métodos diagnósticos de imagem.
Método Sensibilidade Especificidade
Ecocardiograma transesofágico 98 a 99% < 80%
Tomografia computadorizada 90 a 100% 90 a 100%
Ressonância nuclear magnética 98 a 100% 98 a 100%
Arteriografia 80 a 90% 88 a 95%

MED
4.6 TRATAMENTO
O tratamento da dissecção aguda da aorta deve ser instituído rapidamente. Assim que levantada a hipótese, o paciente deve ser
transferido imediatamente para a unidade de terapia intensiva para monitorização hemodinâmica, instalação de acesso venoso periférico
calibroso e oxigenioterapia. Após as medidas iniciais, devemos iniciar o tratamento clínico.
4.6.1 TRATAMENTO CLÍNICO

O tratamento inicial envolve controle da dor, da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial (PA). Deve ser empregado em todos os
pacientes, independentemente do tipo de dissecção (Stanford A ou B).
A primeira medida a ser adotada é o controle da dor que, devido a sua forte intensidade, pode provocar elevação da FC e da PA e
agravar o quadro de dissecção. O medicamento de escolha é a morfina endovenosa, mas com muito cuidado nos casos de hipotensão arterial.
Em seguida, devemos controlar o duplo produto cardíaco (PA e FC). Para isso, devemos utilizar uma medicação com ação simultânea
na frequência cardíaca e na pressão arterial. Alguma sugestão? A melhor resposta é: BETABLOQUEADORES!
Você pode estar perguntando-se: se estou diante de uma emergência hipertensiva, na qual
devo controlar de forma agressiva a PA, a medicação ideal não seria o nitroprussiato de sódio?
Essa dúvida é muito pertinente! Entretanto, o nitroprussiato deve ser administrado somente
após o controle adequado da FC. Sabe por quê? Porque o nitroprussiato é um anti-hipertensivo com
ação preferencialmente arterial, reduzindo de forma rápida a PA. Quando a pressão é rapidamente
reduzida, a resposta fisiológica do organismo, na tentativa de manter o débito cardíaco, é elevar a
frequência cardíaca. Uma vez que a frequência cardíaca aumenta, a dissecção pode ser agravada.
Em outras palavras: o nitroprussiato provoca uma taquicardia reflexa!
Entendeu o motivo de iniciarmos com o betabloqueador?
Os betabloqueadores indicados para uso na emergência são: propranolol, metoprolol, labetatol e esmolol. Devido a sua meia-vida
curta, o esmolol (medicação endovenosa) é o preferível. O objetivo é atingir uma FC inferior a 60 bpm.
Cuidado com a dose do betabloqueador! Altas doses podem levar à depressão ventricular e,
consequentemente, aumentar a mortalidade durante a intervenção cirúrgica.

MED
Em caso de intolerância aos betabloqueadores, os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil ou diltiazem)
devem ser utilizados.
O nitroprussiato deve ser administrado apenas após o betabloqueio adequado (FC < 60 bpm). O objetivo é atingir uma pressão arterial
sistólica de 100 a 120 mmHg na 1ª hora de tratamento.
CAI NA PROVA
(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - 2017) Paciente hipertenso mal controlado de 60 anos de idade procura o hospital com intensa
dor torácica com característica descrita de ser "rasgada". Existe diferença de pressão entre os membros superiores, sendo a maior de 210 x
120 mmHg. Como ECG estava inespecífico, foi realizada tomografia torácica que demonstrou Dissecção de Aorta. Para esse tratamento clínico,
assinale a alternativa considerada como INADEQUADA.
A) Idealmente, a pressão sistólica alvo de 120 mmHg deve ser alcançada em 20 minutos.
B) Potencialmente, o uso isolado do nitroprussiato de sódio pode piorar a dissecção da aorta.
C) O uso isolado de Nitroprussiato pode promover aumento da Frequência Cardíaca.
D) Nitroprussiato não deve ser associado ao beta bloqueador.
COMENTÁRIO:
Caso clínico com uma história bem típica de dissecção de aorta: dor intensa, tipo “rasgada", com diferença de pressão arterial (PA) entre
os membros superiores. A banca acabou confirmando a suspeita diagnóstica e quer saber qual das alternativas está incorreta em relação
ao tratamento clínico.
Correta alternativa “A”: a PA elevada é diretamente responsável pela progressão da dissecção. Seu tratamento deve ser agressivo,
com a PA sistólica reduzida para o valor alvo (120 mmHg) em 20 minutos ou, no máximo, em 1 hora.
Correta alternativa “B”: a diminuição da PA pelo nitroprussiato pode resultar em taquicardia reflexa, piorando o quadro de dissecção. Por
isso, é orientado iniciar o tratamento com betabloqueador.
Correta alternativa “C”: como discutimos, a redução da PA pelo nitroprussiato pode resultar em taquicardia reflexa.
Incorreta a alternativa D: pois a associação entre betabloqueador e nitroprussiato é benéfica. Devemos iniciar o betabloqueador e,
após o betabloqueio adequado (frequência cardíaca < 60 bpm), introduzir o nitroprussiato.
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – 2019) Paciente, sexo masculino, 56 anos, tabagista e hipertenso há 10 anos, em uso irregular
das medicações, deu entrada no posto de socorro com história de dor torácica há 15 minutos, com irradiação para região dorsal, de forte
intensidade, de início súbito, descrita pelo paciente como sensação de "rasgamento". Ao exame físico: pressão arterial em membro superior
esquerdo 150 x 100 mmHg, pressão arterial em membro superior direito 100 x 60 mmHg, pulsos assimétricos e frequência cardíaca de 110
bpm. Baseado na principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa mais adequada:
A) Deve ser realizada trombólise imediatamente caso a hemodinâmica não esteja disponível, uma vez que a principal hipótese diagnóstica
é infarto agudo do miocárdio.
B) A assimetria de pulso não tem valor nesse caso.
C) Betabloqueador intravenoso é a primeira linha de tratamento no manejo inicial desse paciente.
D) Deve-se proceder imediatamente à realização de endoscopia digestiva alta de urgência e uso de bloqueador de bomba de prótons
intravenoso.
E) O quadro é altamente sugestivo de tromboembolismo pulmonar e, portanto, está indicada anticoagulação plena.

MED
COMENTÁRIO:
O paciente apresenta um quadro clínico bem típico de dissecção aórtica aguda: dor torácica súbita, “rasgando”, com irradiação para dorso,
associada a assimetria de pressão arterial e pulsos entre os membros superiores.
Sabendo qual é a principal hipótese diagnóstica, vamos discutir as alternativas.
Incorreta alternativa “A” pois a trombólise é totalmente contraindicada na suspeita de dissecção aórtica. Se realizada, pode resultar em
progressão da dissecção e em complicações graves.
Incorreta alternativa “B”: assimetria de pulso e pressão arterial (PA) entre os membros é um sinal fortemente sugestivo de aortopatia e,
sobretudo, de dissecção aguda de aorta. Logo, possui um valor determinante na avaliação e no diagnóstico desses pacientes.
Correta alternativa C: o betabloqueador intravenoso é a medicação que deve ser iniciada. O intuito é diminuir a força de
cisalhamento do sangue sobre a parede arterial aórtica. Para tanto, devemos reduzir a frequência cardíaca (FC) e a PA. É fundamental que
a frequência cardíaca seja controlada antes da PA; caso contrário, a redução inicial da PA pode resultar em taquicardia compensatória,
agravando a dissecção.
Incorreta alternativa “D”: a endoscopia digestiva alta está indicada na suspeita de esofagopatias, de síndromes dispépticas ou de
hemorragia digestiva alta, o que não é o caso em questão.
Incorreta alternativa “E”: a principal hipótese é a de dissecção aguda de aorta. A anticoagulação está contraindicada nesse paciente, pois
poderia levar a uma progressão do quadro de dissecção, causando complicações potencialmente fatais.
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – 2018) Paciente de 70 anos, hipertenso de longa data, em tratamento irregular, dá entrada no PS
com dor aguda de forte intensidade em região anterior do tórax irradiando para região dorsal acompanhado de dispneia. Relata que a dor
iniciou já de forte intensidade, ao exame PA 177 X 90 mmHg ,FC 102 BPM e ECG mostrou com padrão de sobrecarga das câmaras esquerdas.
A conduta inicial a ser tomada é:
A) iniciar bloqueador de canais de cálcio SL para reduzir a PA.

B) após ECG, fazer TC de Tórax para descartar tamponamento cardíaco.
C) diurético tiazídico +betabloqueador.
D) trombolítico se tiver menos de 12h de dor.
E) nitroprussiato de sódio + Metoprolol.
COMENTÁRIO:
Caso clínico clássico de dissecção aórtica aguda. Aposto que você o resolve facilmente!
Incorreta alternativa “A”: a redução da PA deve ser feita com betabloqueador endovenoso em bomba de infusão contínua no intuito de
titulá-la com maior controle.
Incorreta alternativa “B”: o tamponamento cardíaco costuma ser uma hipótese na presença da tríade de Beck, composta por hipotensão
arterial, hipofonese de bulhas e ingurgitamento venoso jugular. Logo, não é a hipótese diagnóstica mais provável.
Incorreta alternativa “C”: não há indicação de diurético tiazídico como medida primordial na dissecção aórtica.
Incorreta alternativa “D”: a trombólise poderia agravar muito o quadro, levando à progressão da delaminação e ao aumento do risco de
complicações graves, incluindo óbito. A fibrinólise/trombólise é adotada nos casos de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento
do segmento ST no ECG ou em casos de TEP maciço com instabilidade hemodinâmica.

MED
Correta alternativa E: o tratamento clínico da dissecção aguda de aorta objetiva manter a frequência cardíaca e a pressão
arterial controladas. O intuito é diminuir força de cisalhamento sobre o endotélio vascular, reduzindo a chance de progressão. Sob
monitorização contínua, em sala de emergência, costuma-se iniciar betabloqueador endovenoso, e, após controle adequado da FC, a
infusão de nitroprussiato está indicada.
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS - 2016) Escolha a melhor droga ou combinação de drogas indicada no
controle da hipertensão em vigência da dissecção de aorta:
A) Furosemida + betabloqueador.
B) Nitroprussiato de sódio + betabloqueador.
C) Nitroprussiato de sódio isoladamente.
D) Betabloqueador isoladamente.
E) Nitroprussiato de sódio + nifedipina.
COMENTÁRIO:
Questão sobre o tratamento clínico inicial da dissecção da aorta. A essa altura, você já deve estar cansado de saber.
Incorreta alternativa “A”: a furosemida é indicada para pacientes com sintomas congestivos (edema de membros inferiores, edema agudo
de pulmão). Não está indicada no controle pressórico da dissecção de aorta.
Correta alternativa B: é a combinação ideal no tratamento da dissecção de aorta.
Incorreta alternativa “C”: há benefício da associação com betabloqueador. Isoladamente, o nitroprussiato provoca taquicardia reflexa, o
que pode piorar o quadro de dissecção.
Incorreta alternativa “D”: o betabloqueador deve ser associado ao nitroprussiato. O tratamento consiste no betabloqueio e na
vasodilatação exercida pelo nitroprussiato.
Incorreta alternativa “E”: a nifedipina é um antagonista do canal de cálcio que tem como efeito colateral a taquicardia reflexa, o que pode
piorar o quadro.
4.6.2 TRATAMENTO DA DISSECÇÃO AÓRTICA TIPO A
A dissecção da aorta ascendente, se não tratada, apresenta uma mortalidade elevada: 25% nas primeiras 24 horas, 50% em uma
semana e 75% em 30 dias. Após um ano, caso não forem tratados, 90% dos pacientes vão a óbito.
O tratamento das dissecções Stanford A é sempre cirúrgico!
A cirurgia envolve a ressecção da camada íntima da aorta ascendente e/ou arco aórtico (se afetado), seguida pela inserção de um tubo
protético (Figura 7).

MED
Fonte Shutterstock
Figura 7. Representação da cirurgia da dissecção de aorta Stanford A com ressecção da porção proximal da aorta ascendente e substituição por um tubo protético.
Caso a valva aórtica seja afetada, ela deverá ser substituída, e, dependendo da estrutura dos óstios das artérias coronárias, estes
também devem ser reimplantados.
4.6.3 TRATAMENTO DA DISSECÇÃO AÓRTICA TIPO B

A princípio, o tratamento deve ser clínico, com abordagem de pseudoaneurisma, isquemia de órgãos ou extremidades,
endovascular em um segundo momento (preferível). progressão da dissecção para aorta torácica (dissecção retrógrada)
A abordagem cirúrgica está indicada para os casos de ou dor persistente (apesar da terapia medicamentosa otimizada).
complicações: sinais de ruptura aórtica (hemotórax, expansão Para encerrar esse tema com chave de ouro, veja o fluxograma
rápida do diâmetro aórtico, alargamento do mediastino), formação a seguir, que resume o tratamento da disseção aguda de aorta.

MED
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
MOV*+ Tratamento Clínico Inicial Objetivo: FC < 60 bpm
Morfina + Betabloqueador Objetivo: PA sistólica 100 - 120mmHg
Após betabloqueio adequado
Nitroprussiato de sódio
Dissecção Stanford A Dissecção Stanford B

(Envolve a aorta ascendente) (Não Envolve a aorta ascendente)
• Isquemia de órgãos
• Ruptura da aorta
Complicada? • Progressão da dissecção
• Dor persistente
Cirurgia de emergência
NÃO SIM
Tratamento Clínico Tratamento Cirúgirgico

*MOV: Monitorização, Oxigenioterapia, “Veia”
(acesso venoso periférico)
CAI NA PROVA
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - RORAIMA - 2019) Paciente apresentando diagnóstico de Dissecção de Aorta tipo B
de Stanford. Conduta:
A) tratamento clínico quando não há evidência de complicação
B) toracotomia de urgência
C) laparotomia de urgência
D) toracofreno laparotomia
COMENTÁRIO:
Correta alternativa A: a dissecção da aorta tipo Stanford B envolve apenas a aorta descendente e o tratamento é clínico!
A intervenção cirúrgica está indicada nos casos de complicações, como: isquemia de órgãos importantes, aumento progressivo da
dissecção, dor refratária ou ruptura.
Incorreta alternativa “B”: a toracotomia de urgência está indicada no tratamento da dissecção da aorta ascendente (Stanford A).
Incorreta alternativa “C”: pois o tratamento cirúrgico na dissecção Stanford B está indicado em casos de complicações.
Incorreta alternativa “D”: pois não está indicada a abordagem cirúrgica.

MED
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (USP) – 2019) Homem, 60 anos de idade, apresenta dor torácica retroesternal de forte intensidade há cerca
de 1 hora. Refere antecedente pessoal de hipertensão arterial. Ao exame clínico a ausculta pulmonar e cardíaca estão normais. Pressão
arterial de 168 x 96 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, frequência respiratória de 20 irpm, temperatura de 36,7ºC e saturação de 98%.
Foram realizados eletrocardiograma e tomografia de tórax, exibidos a seguir. Qual deve ser a conduta neste momento?
A) Trombólise
B) Troponina seriada.
C) Cirurgia
D) Anticoagulação
COMENTÁRIO:
Questão muito boa da USP! Ela traz um exame de imagem • Ritmo: sinusal (onda P positiva em D1/D2 e negativa em
(tomografia computadorizada), uma tendência cada vez mais aVR);
observada entre as bancas nos últimos anos. • FC: aproximadamente 65 bpm (basta dividir 1500 pelo
A dor torácica é o principal sintoma que motiva a investigação número de quadradinhos entre 2 QRS);
diagnóstica de uma possível síndrome coronariana aguda. • Eixo: levemente desviado para esquerda (QRS com
As características da dor torácica tipicamente anginosa são: polaridade positiva em D1 e negativa em aVF);
localização retrosternal, em aperto, com irradiação para membro • Onda P: normal (morfologia, duração e amplitude
superior esquerdo ou para mandíbula, que é precipitada por normais);
esforços e aliviada por repouso ou nitrato. Quanto maior o número • Intervalo PR: normal (0,12 a 0,20 s);
de características, mais sugestivo é o quadro. O próximo passo • QRS: amplitude aumentada, QRS largo (>120 ms) com R
é a realização do eletrocardiograma em até 10 minutos, visando “puro” e entalhe em V5-V6 (bloqueio de ramo esquerdo);
à identificação de alterações eletrocardiográficas que possam • Segmento ST: supradesnivelamento do segmento ST de
demandar conduta imediata (presença de supradesnivelamento V1-V3 secundário ao bloqueio de ramo esquerdo;
do segmento ST). Nos pacientes sem supradesnivelamento, • Intervalo QT: normal (normal: entre 300 a 460 ms); e
a dosagem sérica dos marcadores de necrose miocárdica • Onda T: invertida (secundário ao bloqueio de ramo
(preferencialmente troponina) determinará a presença de infarto esquerdo).
agudo do miocárdio. No paciente da questão, identificamos apenas Por algum motivo, o paciente fez uma angiotomografia de tórax
um fator de risco (hipertensão) e a dor parece ter características (o médico deve ter ficado preocupado com a característica da
anginosas (a questão não informou outras características). Chama dor). Observe que há uma divisão nítida das aortas ascendente
atenção o fato de a dor ser de forte intensidade (devemos sempre e descendente gerada pelo contraste. Essa imagem é típica
pensar em dissecção aórtica). A banca poderia ter caracterizado de dissecção aórtica. A figura abaixo demonstra as alterações
melhor essa dor. Enfim, vamos à análise do ECG: encontradas na imagem.

MED
Agora que sabemos o diagnóstico, vamos às alternativas:I

Incorreta alternativa “A”: pois a trombólise está contraindicada em casos de dissecção aórtica.
Incorreta alternativa “B”: pois a troponina, na dissecção aórtica, é marcador de pior prognóstico, mas não modifica a conduta.
Correta alternativa C: pois, diante de uma dissecção aórtica tipo A (envolve a aorta ascendente), o tratamento é SEMPRE
cirúrgico.
Incorreta alternativa “D”: pois anticoagulação está contraindicada em casos de dissecção aórtica.
(UNICAMP – 2017) Homem, 45a, refere dor precordial de início súbito,

de forte intensidade e com irradiação para as costas, há 2 horas.
Antecedente pessoal: hipertensão arterial sistêmica, em uso irregular
de enalapril 10 mg/dia. Exame físico: regular estado geral, pálido,
PA = 184 x 114 mmHg; FC = 100 bpm; pulmões: murmúrio vesicular
sem ruídos adventícios; coração: bulhas rítmicas normofonéticas sem
sopros. Pulso femoral esquerdo diminuído.
Eletrocardiograma: sobrecarga de ventrículo esquerdo. Tomografia de
tórax.
A conduta é:
A) Cirurgia de emergência.
B) Punção de Marfan.
C) Tratamento conservador.
D) Cateterismo cardíaco.
COMENTÁRIO:
Temos um paciente jovem, hipertenso, que apresenta dor torácica de início súbito, de forte intensidade e irradiada para o dorso. Com
essas características, você deve pensar no diagnóstico de dissecção aórtica.
Ao analisarmos a angiotomografia de tórax, podemos confirmar nossa principal hipótese: note a presença de nítido flap intimal que se
inicia na aorta torácica ascendente e acomete também o segmento descendente. O diagnóstico é de dissecção aórtica tipo I de DeBakey
(com acometimento de aorta ascendente e descendente) ou tipo A de Stanford (aquela que acomete a aorta ascendente).

MED
Uma vez definido o diagnóstico, vamos analisar as opções em busca do tratamento adequado:
Correta alternativa A: o tratamento da dissecção aórtica ascendente é sempre cirúrgico e deve ser realizado o mais precocemente
possível.
Incorreta alternativa “B”: a punção de Marfan é o outro nome dado para a pericardiocentese realizada por via subxifóidea. Está indicada
no tamponamento cardíaco, o que não é o caso. Lembre-se de que a tríade clínica do tamponamento (tríade de Beck) consiste em:
hipotensão arterial, hipofonese de bulhas cardíacas e turgência jugular patológica.
Incorreta alternativa “C”: o tratamento conservador medicamentoso poderia ser uma opção caso o paciente apresentasse dissecção
aórtica sem acometimento da aorta ascendente, classificada como tipo B de Stanford ou tipo III de DeBakey.
Incorreta alternativa “D”: o cateterismo cardíaco estaria indicado caso o diagnóstico fosse de síndrome coronariana aguda; porém, a
angiotomografia de tórax não deixa dúvida de que se trata de uma dissecção aórtica. Nesses casos, o cateterismo está contraindicado
devido ao risco de piorar a dissecção e até de provocar ruptura da aorta.

MED
CAPÍTULO
5.0 HEMATOMA INTRAMURAL
5.1 DEFINIÇÃO
O hematoma intramural é considerado um precursor da Geralmente, ocorre em pacientes mais velhos, com
dissecção aórtica. Caracteriza-se por hemorragia contida dentro da envolvimento mais frequente da aorta torácica descendente/
camada média arterial, a qual se distribui de forma circunferencial abdominal (tipo B) e evolução clínica variável: resolução espontânea
e sem comunicação com o lúmen do vaso (Figura 8). (10%), persistência sem progressão (acompanhar com exames de
A fisiopatologia mais provável é a rotura do vasa vasorum imagem), rotura intimal com conversão para dissecção clássica (28-
dentro da parede da artéria. Uma vez formado, o hematoma pode 47%) ou dilatação progressiva com formação de aneurisma.
permanecer localizado ou expandir-se longitudinalmente.
5.2 DIAGNÓSTICO
O quadro clínico é o mesmo da dissecção aórtica aguda. O

diagnóstico é feito por meio de exames de imagens: ecocardiograma
transesofágico, tomografia computadorizada e ressonância nuclear
magnética.
5.3 TRATAMENTO
Devido a seu potencial catastrófico, o tratamento cirúrgico é

recomedado para os hematomas intramurais da aorta ascendente (tipo
A). Para os hematomas da aorta descendente (tipo B), recomenda-se o
tratamento clínico.
Os pacientes que ficaram em tratamento clínico devem ser vigiados
de forma contínua por meio de exames de imagem seriados. Em caso de
expansão do hematoma ou de dor recorrente, a abordagem endovascular
com implante de stent é recomendada. A resolução completa do
Figura 8. Representação do hematoma intramural. Repare que a hematoma tipo B foi descrita em 50% dos pacientes em alguns estudos.
formação do hematoma ocorre na camada média do vaso, sem
Em outros, o hematoma progrediu para dissecção, ruptura ou formação
qualquer comunicação com o lúmen arterial.
tardia de aneurisma.

MED
CAPÍTULO
6.0 ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE
6.1 DEFINIÇÃO
A úlcera aórtica penetrante (UAP), também chamada de úlcera aterosclerótica penetrante, é uma condição na qual a lesão aterosclerótica
invade a lâmina elástica dentro da camada média (Figura 9).
A UAP pode levar à formação de pseudoaneurisma, à ruptura aórtica ou ao aneurisma tardio. É mais comum na aorta torácica
descendente ou abdominal, mas pode ocorrer ao longo de toda a aorta.
Os pacientes típicos são: idosos e hipertensos com múltiplos fatores de risco para doença arterial coronariana e doença vascular.
6.2 DIAGNÓSTICO
Apesar da UAP ser diagnosticada acidentalmente em estudos de

imagem, seus sintomas típicos são dor torácica ou nas costas, semelhante
à dissecção aguda da aorta, mas sem alterações isquêmicas de membros
ou órgãos.
O diagnóstico é feito por meio de exames de imagens:
ecocardiograma transesofágico, tomografia computadorizada e
ressonância nuclear magnética.
6.3 TRATAMENTO
De forma geral, os pacientes com UAP em aorta ascendente (tipo

A) são tratados cirurgicamente por meio da ressecção do segmento
acometido. Pacientes com lesão em aorta descendente (tipo B) e
clinicamente estáveis devem ser tratados de forma conservadora, com
acompanhamento periódico através de exames de imagem. Aqueles
Figura 9 com rápida expansão da lesão estão sob risco de ruptura e devem ser
encaminhados para a cirurgia ou para tratamento endovascular com stent.

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (USP) - 2018) Homem 82 anos, tabagista desde os 25 anos, diabético tipo II e hipertenso com uso irregular
de captopril. Há 24 horas apresentou dor aguda de forte intensidade e progressiva em região torácica posterior, Nega dor semelhante prévia.
Nega claudicação intermitente. Ao exame físico: consciente e orientado, pressão arterial de 200 x110 mmHg, frequência cardíaca de 77 bpm,
pulsos palpáveis e simétricos em membros superiores, e em membros inferiores os pulsos distais estavam diminuídos, porém simétricos. O
eletrocardiograma da admissão era sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.
Foi internado, iniciada analgesia e otimizada a terapia anti-hipertensiva. A dor torácica persistia após 48 horas, com pressão arterial de 140x80
mmHg e frequência cardíaca de 55 bpm. A figura abaixo mostra a radiografia de tórax e parte da tomografia. Qual o diagnóstico provável e a
melhor conduta?
A) Úlcera penetrante de aorta; Tratamento cirúrgico aberto
B) Úlcera penetrante de aorta; Tratamento endovascular
C) Dissecção de aorta; Tratamento cirúrgico aberto
D) Dissecção de aorta; Tratamento endovascular
COMENTÁRIO:
Questão MUITO difícil!

A tomografia computadorizada, assim como os sintomas, é sugestiva de dissecção aórtica. No entanto, não há alterações isquêmicas de
membros ou órgãos, o que fala a favor de uma condição chamada de úlcera penetrante de aorta. Pela tomografia, a localização
está na aorta descendente.
Ao contrário da dissecção clássica, as úlceras de aorta não produzem manifestações isquêmicas em membros ou em órgãos, e o risco de
ruptura é maior nesses casos quando comparados à dissecção aórtica clássica.
O tratamento endovascular, por tratar-se de uma alternativa segura e menos invasiva, tornou-se o procedimento de escolha nos casos de
envolvimento da aorta descendente.
Posto isso, vamos às alternativas:
Incorreta alternativa “A”: o tratamento de escolha para úlcera penetrante de aorta descendente, como vimos acima, é endovascular.
Correta alternativa B: a alternativa B contempla o diagnóstico e o tratamento adequados para o caso acima.
Incorretas alternativas “C” e “D”: o diagnóstico de úlcera penetrante de aorta é o mais adequado, visto os achados na tomografia e o
exame clínico do paciente.

MED
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MED
CAPÍTULO
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Livro-texto da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2ª edição, São Paulo: Ed. Manole, 2015.
2. Brauwald, Tratado de doenças cardiovasculares. 10ª edição. Philadelphia: WB Saunders, 2018.
3. Harrison’s Manual of Medicine. 20ª edition. McGraws-Hill Education, 2020.
4. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2020.
5. Posicionamento Luso-Brasileiro de Emergências Hipertensivas, 2020.

MED
CAPÍTULO
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Fim de livro! Espero que a leitura tenha sido agradável e que o conhecimento adquirido o(a) acompanhe por toda vida.
O material está bem completo, abordando o que é mais cobrado em prova. Portanto, sempre que necessário, você pode fazer uma
releitura. Treine e pratique nossas questões no SQMED e assista aos vídeos com os comentários dos professores.
Estou SEMPRE à disposição. Sinta-se à vontade para entrar em contato e esclarecer suas dúvidas pelo meu Instagram @profpaulodalto.
Críticas e sugestões são bem-vindas! Também estou disponível no Fórum de Dúvidas do Estratégia MED.
Agora, nada como aquele merecido descanso! Mas, lembre-se: FOCO e DISCIPLINA SEMPRE!!!
“Os objetivos na trilha pelo sucesso não podem ser cumpridos sem disciplina e consistência”.
Denzel Washington - ator norte-americano.
Cordial abraço,
Prof. Paulo Dalto.

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S Í N D R O M E S A Ó RT I C A S A G U D A S

Estratégia MED /estrategiamed

4.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E COMPLICAÇÕES 12

4.4.1 DISSECÇÃO TIPO A (ACOMETE A AORTA ASCENDENTE) 13

.4.5 EXAMES COMPLEMENTARES 17

4.5.1 EXAMES LABORATORIAIS 17

4.5.3 EXAMES DE IMAGEM 18

4.6.1 TRATAMENTO CLÍNICO 21

4.6.2 TRATAMENTO DA DISSECÇÃO AÓRTICA TIPO A 24

4.6.3 TRATAMENTO DA DISSECÇÃO AÓRTICA TIPO B 25

5.0 HEMATOMA INTRAMURAL 30

6.0 ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE 31

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | Junho 2021 4

7.0 LISTA DE QUESTÕES 33

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | Junho 2021 5

CARDIOLOGIA Síndromes Aórticas Agudas

1.0 ESTATÍSTICA 1,00%

TEMA DE CARDIOLOGIA NAS PROVAS

Dislipidemia e Estratificaçãode Risco

ASSUNTOS MAIS COBRADOS DENTRO DE

Vamos começar o estudo?

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | Junho 2021 6

CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS

• Dissecção aórtica aguda

Figura 1. Representação das síndromes aórtica agudas.

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4.0 DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA

4.1 DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO DA DISSECÇÃO DE AORTA

Tabela 1. Classificações da dissecção da aorta: Stanford, DeBakey e Descritiva.

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Figura 2. Representação das classificações da Stanford e de DeBakey.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | Junho 2021 9

Incorreta alternativa a D: a dissecção aórtica tipo B de Stanford é restrita à aorta descendente.

A análise epidemiológica da dissecação aguda da aorta é subsequentes ao diagnóstico.

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FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À DISSECÇÃO AÓRTICA

- Fator de risco mais comum

- Valva aórtica bivalvular (bicúspide)

- Intervenção por cateteres

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Há dois mecanismos propostos para a origem e a expansão

4.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E COMPLICAÇÕES

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A localização da dor tem correlação com o local da dissecção:

Local da dor Local da dissecção

Apenas em região anterior do tórax - Aorta ascendente

Apenas na região interescapular - Aorta descendente

Costas, extremidades inferiores ou abdome - Aorta distal

4.4.1 DISSECÇÃO TIPO A (ACOMETE A AORTA ASCENDENTE)

ACHADOS CLÍNICOS (PALAVRAS-CHAVE PARA A PROVA)

• Dor torácica súbita, de forte intensidade (severa);

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4.4.2 DISSECÇÃO TIPO B (NÃO ACOMETE A AORTA ASCENDENTE)

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A) Estenose aórtica com ruptura de músculo papilar.

envolvimento da valva aórtica, a dissecção ocorre na aorta ascendente.

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