Modelo - Ficha de EPI

FICHA DE EPI’S
NOME DA EMPRESA
CONTROLE DE ENTREGA DE EPI´S

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
Eu NOME DO FUNCIONÁRIO – CPF 000.000.000-00 - Função FUNÇÃO DO FUNCIONÁRIO

declaro para todos os efeitos legais que recebi da empresa NOME DA EMPRESA, os
equipamentos de proteção individual (EPI) relacionados abaixo, bem como as instruções para
sua correta utilização, obrigando-me:
1) usar o EPI e uniforme indicado, apenas às finalidades a que se destina;
2) comunicar o setor de obras /segurança do trabalho, qualquer alteração no EPI que o torne
parcialmente ou totalmente danificado;
3) responsabilizar-me pelos danos do EPI, quando usado de modo inadequado ou fora das
atividades a que se destina, bem como pelo seu extravio;
4) devolvê-lo quando da troca por outro ou no meu desligamento da empresa.
Quant. EPI’S Data de C.A Data de Rubrica

entrega devolução
01 Nome do EPI NUMERO DO
10/05/23
CA DO EPI
Declaro para todos os efeitos legais que recebi todos os Equipamentos de Proteção Individual
constantes da lista acima, novos e em perfeitas condições de uso, e que estou ciente das
obrigações descritas na NR 06, baixada pela Portaria MTB 3214/78, sub-item 6.7.1, a saber:
a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservação;
c) comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso; e
d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.
Declaro, também, que estou ciente das disposições do Art. 462 e § 1º da CLT, e autorizo o desconto
salarial proporcional ao custo de reparação do dano que os EPI’s aos meus cuidados venham
apresentar.
Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514,
de 27/12/77, artigo 158.
Declaro, ainda, que recebi treinamento referente ao uso do E.P.I. e as Normas de Segurança do
Trabalho.
Data: DATA QUE FOI ASSINADO O DOCUMENTO
Local: ENDEREÇO DA EMPRESA
ASSINATURA: __________________________________________

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