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VETERINARIO

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PRODUTOS
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o
Sub™2.0
Um sistema de desvio ureteral subcutâneo

Um guia cirúrgico
fornecido pelos Drs. Allyson Berent e Chick Weisse
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PATENTEADO
EUA 8808261 B2
EUA 9072881 B2

A opção terapêutica aprimorada para cães e

gatos contornar obstruções ureterais
projetado e desenvolvido em colaboração com veterinários

o Para informações técnicas, entre em Para informações sobre o produto, entre em contato com:

[email protected]
Sub™ contato com: Allyson Berent, DVM,
DACVIM [email protected] Produtos veterinários de Norfolk Inc.

7350 North Ridgeway Avenue, Skokie, Illinois 60076 EUA

Apenas para uso veterinário
Chick Weisse, VMD, DACVS
[email protected] Tel: 847.674.7143 • Fax: 847.674.7066

v1803
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Shunting SwirlPortTM
com 2 saídas de cateter

Cateterismo Nefrostomia

Cateter de Loop de Bloqueio com

Cistostomia Faixa marcadora e punho para
Rim E Bexiga

O fluxo é do rim através da porta de manobra

A Manobra SwirlPortTM
B e na bexiga - contornando o ureter

Figura1: Dispositivo de desvio ureteral subcutâneo (SUB™).

A) Imagem fluoroscópica lateral de um paciente gato após a colocação do SUB™ mostrando o cateter de nefrostomia, cateter de cistostomia,
e desvio da porta de injeção subcutânea.

B) O dispositivo SUB™ montado fora do paciente.

EQUIPAMENTO NECESSÁRIO CONTEÚDO DO KIT SUB™

C SUB2-2001K – para uso em gatos e cães pequenos

1 x Shunting SwirlPort com fixação de cateter
Botas
2 x 6,5F x 20cm cateter de alça de travamento com
cânula oca
1 fio-guia de ponta J de 0,035 ”x 45 cm
2 agulhas Posi Grip Huber 22G
1 conjunto de infusão de agulha Huber 22G
1 x cateter sobre a agulha 18G
- Acessórios (botas extras, punho e manga)
- Instruções Cirúrgicas

SUB2-2002K – para uso em cães maiores

- Igual ao SUB2001K, mas com: - 2
2b cateteres de alça de travamento de 6,5F x 35cm com
cânula oca

Figura 1C: Peças do dispositivo e equipamento SUB™ necessários para colocação

1. Cateter 18G sobre agulha - incluído no Kit SUB.

2. Fio-guia com ponta em J de 0,035” x 45 cm (ver 2b) – incluído no Kit SUB.

3. Torneira de 3 vias (parte do kit SUB Flush) - NÃO INCLUÍDA no kit SUB. Gato. Nº SFK-22

4. Porta T para pielograma e lavagem do dispositivo SUB (parte do kit SUB Flush) - NÃO INCLUÍDO no kit SUB. Gato. Nº SFK-22

5. Seringa de 3mL (parte do Kit SUB Flush) - NÃO INCLUÍDA no Kit SUB. Gato. Nº SFK-22

6. Seringa de 3mL com 50% de Contraste - NÃO INCLUÍDA no SUB Kit.

7. Agulha de ponta Huber sem núcleo 22G - incluída no kit SUB.
8. 2 cateteres de alça de travamento 6,5F (rim e bexiga) com manguito de Dacron e manga de silicone com cânula oca. A cânula oca passa por cima do fio-guia
durante a instalação. Há uma faixa marcadora radiopaca preta próxima às fenestrações para garantir que não haja vazamentos - incluída no Kit SUB.

9. Cola de tecido de cianoacrilato - NÃO INCLUÍDA no SUB Kit. Gato. Não. GLU
10. Shunting SwirlPortTM. Este deve ser enxaguado com solução salina usando uma agulha de ponta Huber para garantir a patência de ambas as extremidades antes de
implantação - incluída no Kit SUB.
11. Botas azuis para fixação do cateter à porta - incluídas no kit SUB.

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um guia para o uso de:

o
Sub™2.0
Um sistema de desvio ureteral subcutâneo
Uma opção terapêutica aprimorada para cães e gatos projetada e desenvolvida em colaboração com veterinários

DIRETRIZES AO USAR O BYPASS URETERAL SUBCUTÂNEO (SUB™) fornecidas

por Allyson Berent, DVM, DACVIM e Chick Weisse, VMD, DACVS

O desenvolvimento de um dispositivo SUB permanente (Figura 1) usando um cateter de nefrostomia com alça de travamento combinado
conectado por meio de um shunt SwirlPortTM de braço duplo a um cateter de cistostomia com alça de travamento multifenestrado permite que um
tubo de nefrostomia permaneça permanente por um longo prazo.1- 4 Um dispositivo de bypass semelhante em humanos tem sido usado em
neoplasias extensas do trato urinário, estenoses ureterais secundárias a transplante renal, quando o implante de stent ureteral é ineficaz ou quando
a cirurgia tradicional falha ou é contraindicada.5-7 Demonstrou-se que reduz as complicações associadas a tubos de nefrostomia externalizados e
melhorar a qualidade de vida. O dispositivo SUBTM foi projetado em 2009 para pacientes veterinários e já foi utilizado em milhares de gatos até o
momento. Ele contém um design de alça de travamento para evitar a migração do cateter de nefrostomia e uma porta de derivação no espaço
subcutâneo que é usada para lavagem e amostragem de urina conforme necessário; um design exclusivo para este sistema para ajudar a manter a patência a

O uso do dispositivo SUBTM foi relatado em cães e gatos.1-4 Este dispositivo tem sido colocado e permanente com sucesso desde 2009. A
porta de derivação é fixada na parede abdominal ventral, conectando os cateteres de nefrostomia e cistostomia, criando um ureter artificial, ao
mesmo tempo que permite amostragem e lavagem do sistema urinário. Se houver preocupações quanto à patência ou à necessidade de uma cultura
da pelve renal, esta pode ser facilmente obtida através desta porta subcutânea usando uma agulha Huber sem núcleo. Isso evita a necessidade de
intervenções ou diagnósticos de alto risco. É importante que o operador tenha formação adequada com este dispositivo antes de considerar a sua
utilização num paciente clínico. Entre em contato com a Norfolk Vet Products antes de usar se tiver alguma dúvida relacionada ao dispositivo e/ou
entre em contato com os Drs. Allyson Berent e Chick Weisse ([email protected] ou [email protected]) se você tiver alguma
dúvida relacionada a procedimentos. Os detalhes do procedimento são descritos detalhadamente abaixo. O treinamento prático é altamente
recomendado antes de usar este dispositivo em um paciente.

As complicações (Tabela 1; Pág. 17) encontradas com este dispositivo são expandidas no final deste manual. Complicações técnicas são
incomuns e muitas vezes podem ser evitadas com treinamento adequado. Esses dados são de um relatório recente em 174 SUBs colocados na
prática dos autores.1 Essas complicações incluem: 1) vazamento na saída do tubo de nefrostomia/cistostomia ou na porta de derivação. Este
problema foi resolvido com a adição do design do manguito Dacron à cápsula renal e à parede da bexiga, respectivamente.
O local mais comum para vazamento é na junção da porta e do cateter, onde o cordão de travamento é fixado. Se esta corda não estiver devidamente
aparada ou exposta, ocorrerá vazamento. Siga as instruções abaixo com MUITO cuidado para evitar isso; 2) hemorragia durante a colocação do
tubo de nefrostomia (<5%) pode ocorrer com trauma da pelve renal durante manipulações de fios ou cateteres ou se você perfurar um vaso renal; 3)
oclusão do sistema com coágulos sanguíneos (5-8%), detritos purulentos (<1%) ou cálculos (24% em uma mediana de 463 dias pós-operatório;
com a nova recomendação de lavar o sistema através da porta de manobra rotineiramente com tetra-EDTA [T-FloLocTM] a cada 3 meses, raramente
ocorre oclusão do cateter); 4) torção do cateter durante ou após a colocação (<1%); e 5) ITUs (observadas 31% no pré-operatório e 8% no pós-
operatório). A maioria dessas complicações pode ser evitada com uma colocação cuidadosa e testes completos de vazamento após a conclusão do
procedimento (veja abaixo).

O uso do dispositivo SUB para pacientes felinos e caninos com obstrução ureteral pode ser considerado uma opção funcional para o tratamento
de todas as causas de obstrução ureteral. Até o momento, há muito mais informações sobre seu uso em felinos do que em pacientes caninos, e os
stents ureterais ainda são considerados uma opção de tratamento menos invasiva e altamente eficaz para pacientes caninos, na prática dos
autores.8 A literatura apoiaria que este dispositivo é considerado ter menos complicações de curto e longo prazo em gatos do que todas as outras
alternativas quando o treinamento apropriado é obtido.1-4,9-11 Deve-se ter cuidado, pois o dispositivo mais longo permanece há 8,0 anos, portanto,
os resultados além deste ponto não pode ser determinado. Além disso, a literatura relatada com o maior número de casos e o maior tempo de
acompanhamento está fora da prática dos autores, documentando tanto uma curva de aprendizagem como um sucesso com conhecimentos mais amplos.

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UM GUIA CIRÚRGICO PARA O PROCEDIMENTO SUB™

por Allyson Berent, DVM, DACVIM e Chick Weisse, VMD, DACVS
PREPARAÇÃO

Antes de prosseguir com a cirurgia, cada parte do sistema deve ser preparada lavando os cateteres, fios e porta para
garantir a permeabilidade e garantir que cada peça esteja úmida. Os cateteres devem ser esticados sobre as cânulas ocas.

A LAPAROTOMIA
Uma laparotomia ventral na linha média é realizada para expor o ápice da bexiga e o
rim afetado. A gordura peri-renal é dissecada suavemente e sem corte do pólo caudal
do rim, expondo uma região de 1-2 cm da cápsula renal (Figura 1D, à direita).

COLOCANDO O CATETER DE NEFROSTOMIA DE BLOQUEIO D

O cateter de nefrostomia deve ser preparado: A cânula oca é colocada dentro do cateter de alça francesa 6.5 pré-
lavado (pré-carregado com manguito de Dacron e manga de silicone). O sistema deve ser lavado com solução salina estéril.
Cateter de nefrostomia com alça de travamento
A
A) Cateter com cânula oca antes do endireitamento. Existe um
marca radiopaca que permite ao operador observar o final do último
B orifício do cateter pigtail sob fluoroscopia.
B) O trocarte oco é avançado, endireitando o cateter, e colocado
sobre um fio-guia (0,035”).
C
C) A cânula oca é removida e o rabicho é feito na extremidade distal
do cateter enquanto o fio é travado no lugar.

Com auxílio da fluoroscopia, o cateter de nefrostomia é colocado pela técnica de Seldinger modificada (Figura 2, 3).
Um cateter com agulha de 18 ga é usado para puncionar a pelve renal a partir do polo caudal do rim (se a pelve tiver > 8
mm). Se a pelve tiver < 8 mm, normalmente é colocado um cateter de ureterostomia, de modo que uma área de gordura é
dissecada da face caudolateral do rim. Isso é expandido abaixo; veja abaixo a colocação do SUB no ureter em uma
pequena pelve renal (Figura 4). Uma vez obtido um flash de urina, a agulha é removida e a porta T com uma torneira de
3 vias e seringa de 3 mL (vazia) com seringa de 3 mL (50% de contraste) é usada para pielocentese e pielograma (Figura
1 ,3). Com a seringa vazia é obtida uma amostra de urina para cultura. O material de contraste iodado estéril diluído a
50% (iohexol) é então injetado na pelve renal para realizar um pielograma anterógrado (Figura 3A). O ureter é monitorado
por fluoroscopia para documentar a patência e a localização da obstrução. Em seguida, um fio-guia com ponta em J de
0,035” é avançado através do cateter de 18 ga e enrolado dentro da pelve renal, tomando cuidado para evitar perfuração
da pelve renal ou do ureter (Figura 2,3). Este fio pode ser endireitado por meio da retração digital do fio ou pelo introdutor.
Uma vez que toda a ponta J esteja dentro da pelve renal (Figura 3B), o 18-ga. o cateter é removido enquanto o fio é
cuidadosamente preso com uma pinça hemostática na cápsula renal para evitar a perda do acesso ao fio (Figura 2C). O
cateter 6,5F, com cânula oca, é avançado sobre o fio-guia até o parênquima renal (Figura 2D,E,F, 3D). Uma vez que entra
na pelve renal, a cânula oca é retraída à medida que o cateter avança sobre o fio-guia criando um pigtail dentro da pelve
renal (Figura 3D-F). É tomado cuidado para garantir que o marcador radiopaco preto esteja dentro da pelve renal, pois
marca a última fenestração do cateter, que deve estar sempre dentro da pelve renal (Figura 3E,F). Isto pode ser muito
apertado, por isso certifique-se de prender o fio e o cateter enquanto a cânula é retirada em um movimento de torção,
enquanto segura manualmente o rim. A torção suave da cânula dentro do cateter, bem como a manutenção do cateter
limpo e úmido, ajudam a facilitar o deslizamento um ao longo do outro. A corda de travamento é então puxada suavemente para ev
Deve-se ter cuidado para garantir que não seja puxado com muita força, o que pode dobrar o rabicho dentro da
pélvis. A corda é então fixada com uma pinça hemostática na junção da corda e do cateter para manter a tensão (Figura
6E). Certifique-se de não prender o cateter em si, mas apenas o fio na junção do cateter e do fio. Mantenha a cânula oca
na parte reta do cateter, mas não dentro da pelve pela alça (Figura 3E).

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O manguito Dacron é então avançado suavemente pelo cateter de nefrostomia até a cápsula renal para manter o
cateter confortável na pelve renal (Figura 2E,F). Usando a cânula oca, injete e drene o contraste do tubo de
nefrostomia para garantir a colocação, enchimento e drenagem adequados (Figura 3E,F). Em seguida, retire a
cânula oca e aplique a cola de cianoacrilato estéril entre o Dacron e a cápsula renal, que auxilia na segurança e na
prevenção de vazamentos (Figura 2E,F).

Figura 2: Acesso à nefrostomia no rim

A) Cateter intravenoso 18G (seta preta) puncionando a pelve renal através do polo caudal do rim direito após dissecção de gordura.

B) Drenagem de urina do cateter intravenoso (seta preta) durante a pielocentese, seguida de pielograma com material de contraste
na torneira.

C) Fio-guia 0,035” (seta vermelha) avançado no cateter (seta preta) e enrolado dentro da pelve renal, enquanto o cateter é
sendo removido sobre o fio-guia.

D) Cateter de nefrostomia locking-loop (setas pretas) avançado sobre o fio-guia e na pelve renal.

E) Cateter de nefrostomia (seta preta) dentro da pelve renal. O manguito Dacron e a manga de silicone são avançados ao nível do
cápsula renal.

F) Cateter de nefrostomia (seta preta) dentro do rim. O fio é travado usando uma pinça hemostática na extremidade do cateter (amarelo
seta).

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Figura 3: Técnica de Seldinger Modificada sendo utilizada para bloqueio de acesso à nefrostomia em alça

A) Cateter intravenoso de 18 ga (seta branca) sendo colocado no polo caudal da pelve renal e sendo realizado um pielograma.

BC) Um fio-guia com ponta em J de 0,035” (seta vermelha) avançou através do cateter e enrolou-se dentro da pelve renal dilatada.

D) O cateter de nefrostomia com alça de travamento (seta preta) é avançado sobre o fio-guia e a cânula oca dentro da pelve renal, permitindo que uma curva
se forme sobre o fio (seta vermelha) dentro da pelve renal. A seta branca é o marcador radiopaco que marca o último orifício da alça multifenestrada,
garantindo que toda a alça esteja dentro da pelve renal.

E) Uma vez que a marca radiopaca esteja dentro da pelve renal (seta branca), o fio e o trocarte oco são removidos e o fio é travado.

F) Um pielograma é realizado para confirmar a ausência de vazamento e a colocação adequada do cateter. Observe que a alça do cateter pigtail está apertada
e travado com a marca (seta branca) dentro da grande pelve dilatada.

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COLOCAÇÃO DO TUBO DE NEFROSTOMIA NO URETER PARA PELVISES <5-8mm (Figura 4, 8D)

Quando a pelve renal é menor que ~8 mm, os autores descobriram que é mais fácil e seguro colocar o cateter de nefrostomia
no ureter em vez de enrolá-lo na pelve renal (Figura 4). Isto precisa ser feito com muito cuidado usando orientação
fluoroscópica. O cateter de nefrostomia é preparado cortando o cordão de travamento na alça e removendo-o do centro do
cateter. Não queremos travar uma alça no ureter, então este é agora mais um cateter de ureterostomia reto que segue a
curva do ureter proximal.

Em vez de perfurar inicialmente a partir do pólo caudal, dissecamos a gordura da face lateral caudal do rim para expor a
cápsula renal. Em seguida, com cateter intravenoso 22G (Figura 4A), punciona-se a pelve renal a partir desta região, visando
o ureter. Assim que um flash de urina for obtido, um ureteropielograma é realizado. Em seguida, utilizando um fio-guia
hidrofílico com ponta angular 0,018” (não incluso no kit SUB), através do cateter 22 ga, o ureter é canulado (Figura 4B). O fio
é deixado no ureter e o cateter 22G é removido por cima do fio. Em seguida, um cateter 18G é avançado sobre o fio-guia
(sem agulha) e desce pelo ureter (Figura 4C). O fio-guia de 0,018” é então removido e um fio-guia hidrofílico com ponta
angular de 0,035” (não incluído no kit SUB) é avançado através do cateter 18G e desce pelo ureter (Figura 4D). O cateter
18G IV é então retirado pelo fio, tomando cuidado para não retirar o fio, e o cateter de nefrostomia é avançado pelo fio
(Figura 4E,F), descendo pelo ureter, sendo passado pela cânula oca, conforme descrito acima. Uma vez que o cateter esteja
no ureter e a marca preta esteja dentro da pelve, o manguito de Dacron é avançado até a cápsula renal e a manga de silicone
segue. O Dacron é então colado à cápsula renal conforme descrito acima.

Figura 4: Colocação
do cateter de
nefrostomia no ureter

A) Pielograma de pelve renal

com obstrução ureteral
utilizando cateter IV 22G.

B) Fio-guia hidrofílico com

ponta angular de 0,018”
descendo pelo ureter direito.

C) Cateter 22G removido e

substituído por cateter IV 18G
sobre fio-guia 0,018”.

D) Um fio-guia de 0,035” é
avançado através do cateter
IV de 18 ga.

E) O cateter de nefrostomia é
avançado sobre o fio-guia até
o ureter proximal.

F) Observa-se que a faixa

preta do marcador está bem
dentro da pelve renal durante
um pielograma.

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COLOCAÇÃO DO CATETER DE CISTOSTOMIA

O cateter vesical está agora colocado (Figura 5). Primeiro, usando monocryl 3-0 em um padrão de sutura em bolsa é feito no
ápice da bexiga (Figura 5A). Se houver SUBs bilaterais implantados, cada cateter deverá ser colocado logo fora da linha
média, para que ambos se ajustem o mais próximo possível do ápice. No centro desta bolsa, uma lâmina # 11 é usada para
perfurar um pequeno orifício no lúmen da bexiga (Figura 5B) , certificando-se de perfurar a mucosa da bexiga. O cateter de
travamento é então preparado com a cânula oca no centro. A corda é puxada para que não haja excesso. O manguito de
Dacron e a manga de silicone são empurrados para baixo cerca de 5 mm da extremidade da marca preta em direção à alça,
para que não haja excesso de cateter na bexiga urinária. Em seguida, o cateter de cistostomia com alça de bloqueio
endireitado, com a cânula oca no lugar, é avançado através da incisão e no lúmen da bexiga urinária (Figura 5D) até o nível
do manguito de Dacron. O cateter é avançado para fora da cânula de modo que o pigtail seja formado e o fio seja puxado e
travado no lugar, conforme descrito acima para o cateter renal. O cateter é avançado até que o manguito de Dacron esteja
contra a superfície serosa da bexiga e a sutura em bolsa seja fixada e amarrada. Usando sutura monocryl 3-0, o manguito
Dacron é suturado à parede da bexiga (espessura total) usando 3 ou 4 suturas (Figura 5E). Observe como a sutura é passada
tanto pelo anel de silicone superficial quanto pelo disco de Dacron mais profundo (Figura 5E). Cola de cianoacrilato estéril é
usada para fixar ainda mais o Dacron à superfície serosa da bexiga urinária (Figura 5F), e isso pode ser feito antes ou depois
da sutura do cateter. Há um marcador radiopaco no cateter vesical que identifica o último orifício para garantir que todo o
cateter esteja dentro do lúmen da bexiga. Deve-se ter cuidado para garantir que este cateter não esteja muito fundo na
bexiga, pois isso pode ser irritante. Se a bexiga for pequena, o pigtail deve ser puxado ainda mais para trás e o Dacron e a
manga de silicone podem ser ajustados. Além disso, deve-se ter cuidado para garantir que a alça de travamento não esteja
muito apertada para ser dobrada ou muito frouxa para ocupar espaço extra na bexiga. A fluoroscopia é muito útil aqui. Uma
vez seguro, a solução salina é infundida através da cânula oca e a vedação é testada quanto a vazamentos. Uma vez
satisfeita a ausência de vazamento, a cânula oca é removida.

Figura 5 AD (EF na próxima página): Colocação do cateter de cistostomia

A) Uma sutura em bolsa é feita no ápice da bexiga.

B) Uma lâmina nº 11 é usada para fazer uma incisão no centro do cordão da bolsa.

CD) O cateter vesical é avançado através da incisão com o trocarte oco e o estilete afiado no lugar.
Em seguida, o cordão da bolsa é preso ao redor do cateter e amarrado.

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Figura 5 EF: Colocação do cateter de cistostomia (continuação)

E) O manguito de silicone/Dacron é suturado em 1 ponto.

E) A cola de tecido é aplicada ao manguito de Dacron aderindo à superfície serosa da bexiga e são colocadas 2 ou 3 suturas adicionais para fixar o
cateter à parede da bexiga.

COLOCANDO OS CATETERES ATRAVÉS DA PAREDE DO CORPO

Finalmente, a pele e os tecidos subcutâneos imediatamente laterais à incisão abdominal ventral no lado ipsilateral do tubo de nefrostomia
são dissecados até a musculatura abdominal (Figura 6A). Ambos os cateteres são passados suavemente através da parede corporal
(Figura 6D). O local onde estes cateteres penetram na parede corporal é muito importante. Coloque a porta sobre a parede do corpo
conforme visto na Figura 6B. Este deve estar aproximadamente a meio caminho entre o xifóide e o púbis. O orifício proximal criado deve
estar a aproximadamente 10 cm do orifício distal. Uma régua estéril poderia ser usada para medir com precisão essa distância. Uma
tatuagem de cautério pode ser usada para marcar o local na parede ventral. Descobrimos que aproximadamente 2-3 dedos na frente e
atrás da porta (Figura 6C) equivalem a aproximadamente 9 cm de comprimento.

Figura 6 AC (EF na próxima página): Colocação dos cateteres através da parede corporal

A) A gordura abdominal ventral é suavemente dissecada da parede corporal a partir da incisão lateralmente no lado ipsilateral da região obstruída.
rim. A porta é colocada na parede do corpo aproximadamente a meio caminho entre o xifóide e o púbis.

B) O centro do porto está marcado (seta preta) com cautério.

C) O local de penetração do cateter através da parede corporal é escolhido 4,5cm cranialmente e caudalmente à marca central (setas pretas). Eles devem
estar separados por aproximadamente 9 cm, com a porta no meio.

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Uma pinça hemostática é então usada para penetrar na parede ventral do corpo (Figura 6D). Normalmente, o cateter de
nefrostomia é fixado na face caudal da porta e o cateter de cistostomia é fixado na face cranial, o que mantém uma curva suave
na porta e ajuda a evitar dobras (Figura 8). Usando dissecação romba com uma pinça hemostática, é feita uma punção através
da parede do corpo e no abdômen (Figura 6D), e a boca é expandida para abrir o buraco para evitar que fique muito apertado.
As extremidades da pinça hemostática prendem cuidadosamente o cordão de travamento na extremidade do cateter, e o cordão
e o cateter são puxados através da parede do corpo em uníssono (Figura 6D). Não fixe o próprio cateter. Uma vez que o cateter
atravessa a parede do corpo, o fio é mantido travado e o manguito azul é colocado sobre a extremidade do cateter (extremidade
cônica primeiro) (Figura 6E,F) enquanto segura o fio firmemente manualmente para manter a trava. A fluoroscopia é usada aqui
para garantir que o pigtail não esteja muito solto ou muito correto antes de prender a trava nas farpas.

Figura 6 DF: Colocação dos cateteres através da parede corporal (continuação)

D) Usando pequenas pinças hemostáticas, uma incisão cortante é feita através da parede do corpo e no abdômen e no fio do cateter
está seguro.

EF) O fio e o cateter são puxados através do músculo reto mantendo o fio travado, e a bota azul é colocada sobre
no fio (primeiro o lado cônico) e no cateter.

Em seguida, a rebarba da porta de derivação avança sobre o cateter (Figura 7). Assim que o primeiro degrau da farpa estiver
dentro do cateter, o fio será preso entre a farpa e o cateter, o que travará o fio. Uma lâmina nº 11 é então usada para cortar o fio
rente à extremidade do cateter, contra a rebarba metálica (Figura 7A,B,E), tomando cuidado para evitar que qualquer fio excessivo
saia do cateter, pois este pode ser um local de vazamento. Em seguida, o cateter é avançado sobre todas as farpas para que
fique confortável (Figura 7C,D).

O fio não deve ficar pendurado na extremidade do cateter depois de avançado na porta. Isso cria uma vedação incompleta
e um local que pode vazar.

O manguito azul pré-carregado é avançado sobre o cateter até a porta (Figura 7D). A mesma técnica é então feita para o outro
cateter (Figura 7E,F).

Se houver um cateter de ureterostomia, então não há fio para cortar, então o cateter é simplesmente avançado para a porta com
a bota azul pré-carregada assim que passar pela parede do corpo, conforme descrito acima. Para puxar este cateter através da
parede do corpo, a ponta é fixada com uma pinça hemostática. Como a extremidade do cateter pode ser danificada, a ponta do
cateter é então cortada com uma tesoura e a extremidade descartada. A proteção azul é avançada sobre o cateter, garantindo
que a extremidade cônica desça pelo cateter e a extremidade romba mais espessa fique voltada para a porta de manobra.
Finalmente, a porta de derivação é fixada ao cateter para uma conexão segura. Deve-se ter cuidado para garantir que haja espaço
suficiente para a porta de manobra com ambos os braços e os manguitos azuis. Deixar aproximadamente 1 cm de cateter entre a
extremidade da bota azul e a entrada no abdômen incentiva uma curva suave no abdômen para que o cateter não dobre (Figura 7F).

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Figura 7: Etapas detalhadas para fixar os cateteres à porta de derivação

A) O fio é preso entre o primeiro degrau da farpa na porta de manobra e o cateter para manter o travamento.

B) Uma lâmina nº 11 é usada para cortar o fio rente à extremidade do cateter. Nenhuma string em excesso deve estar presente.

CD) O cateter é avançado sobre as farpas. A bota azul avança sobre o cateter e as farpas.

E) As etapas A a D são repetidas para o outro cateter.

F) A porta é avaliada para garantir que haja espaço suficiente na entrada através da parede do corpo (cateter branco e bota azul
deve ser visualizado.)

G) A porta é testada contra vazamentos para garantir que não haja vazamentos.

H) O portal é suturado à parede corporal com material de sutura inabsorvível.

Conforme mencionado acima, o cateter vesical é preso à rebarba cranial da porta de derivação e o cateter renal à rebarba
caudal (Figura 8). Isso também evita torções, fazendo um laço suave dentro do abdômen antes de passar pela parede do corpo. O
excesso do cateter deve permanecer no abdômen. Se houver excesso de cateter resultando em torção do tubo no abdômen ou na
entrada no SQ, então os cateteres podem precisar ser cortados mais curtos. Feito isso, deve-se preservar o cordão de travamento,
principalmente do cateter vesical. O excesso de cateter dentro do lúmen da bexiga, se avançado demais ou se a alça não estiver travada
o suficiente, aumenta a pegada do cateter, o que pode resultar em disúria.

Depois que o sistema é fechado, ele é testado quanto a vazamentos. Ambos os cateteres renais e de bexiga são comprimidos
digitalmente (Figura 7G) e uma agulha Huber é usada para infundir solução salina no sistema e garantir que não haja vazamento na
junção da porta e da bota azul. Se algum fio estiver pendurado, ele poderá vazar e deverá ser consertado imediatamente.

Uma vez testado o vazamento, a porta é suturada à parede ventral do corpo (usando material sintético não absorvível 3-0) através da
bainha do reto ventral em cada um dos 4 ilhós da porta para fixá-la no lugar (Figura 7H). Certifique-se de que a porta esteja a meio
caminho entre o xifóide e o púbis e garanta que cada orifício que entra no abdômen esteja a aproximadamente 10 cm de distância e
uniforme em cada lado da porta (Figura 7F,H).

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Em seguida, usando angiografia por subtração digital (DSA), uma mistura

de 50% de contraste e solução salina é usada para lavar todo o

sistema sob orientação fluoroscópica. Deve-se ter cuidado para monitorar

se a pelve renal e a bexiga se enchem e drenam facilmente.

Os cateteres precisam ser examinados cuidadosamente no ponto de

entrada da cápsula renal, no ápice do ponto de entrada da bexiga e em

ambos os lados da porta de derivação para detectar qualquer

vazamento. Além disso, todos os cateteres devem ser examinados

quanto a quaisquer dobras (Figura 8).

A bolsa subcutânea é fechada rotineiramente e qualquer espaço morto é

abordado. A bupivacaína tópica é colocada na bolsa SQ ao redor da porta

para fornecer analgesia adicional.

Depois de concluído, uma imagem de fluoroscopia é obtida tanto em VD

quanto lateralmente para garantir que nenhuma dobra seja vista e que o cateter

está bem situado na pelve renal e na bexiga urinária (Figura 8). O marcador

radiopaco do cateter de nefrostomia deve estar sempre dentro da pelve

renal e o manguito de Dacron pode ser visualizado na margem do pólo

caudal do rim.

Figura 8: Imagens oroscópicas de gripe ventrodorsal (A,C,E) e lateral

(B,D,F) após a colocação do SUB mostrando o cateter renal conectado à
parte caudal da porta e o cateter vesical na parte cranial da porta . Observe
que o marcador radiopaco está bem com a pelve renal e o lúmen da bexiga
e o manguito de Dacron é visto ao longo da borda caudal do rim e da parede
da bexiga (seta branca). As torções são observadas nas imagens E,F.

LAVAGEM DO SUB (FIGURAS 9, 10)

Os detalhes sobre como realizar uma lavagem SUB e as recomendações de acompanhamento estão descritos no manual de instruções de uso (IFUs) do
kit de lavagem SUB. As recomendações atuais incluem lavar o dispositivo antes da alta, 1 semana após a cirurgia, depois 1 mês e a cada 3 meses daí em
diante. Durante os procedimentos de lavagem, uma amostra de urina é obtida para análise e cultura a cada 3 meses, seguida pela infusão de uma nova
solução chamada ácido etilenodiaminotetraacético tetrassódico (tetra-EDTA), ou T-FloLocTM. Esta substância ajuda a prevenir a oclusão com material
pétreo e a formação de biofilme. Também pode ser usado para limpar dispositivos parcialmente mineralizados e limpar infecções recorrentes associadas
ao biofilme, na experiência dos autores com este material. Este procedimento normalmente não requer qualquer sedação ou anestesia, é realizado em
decúbito dorsal usando orientação ultrassonográfica com restrição mínima, e pode ser realizado mais regularmente em pacientes com maior risco de
incrustação (por exemplo, hipercalcemia, história de mineralização do dispositivo) ou infecção (por exemplo, pré- -infecção operatória).

O kit SUB Flush foi projetado para incluir tudo que você precisa para realizar este procedimento. A embalagem é estéril e o conteúdo deve ser montado
com luvas estéreis conforme ilustrado na Figura 9. O paciente é posicionado em decúbito dorsal em calha em V para facilitar o acesso ao portal e à
ultrassonografia. Os seguintes materiais estão incluídos:

1) 1 x conector de porta T 4) Seringa de 1x3mL (vazia)

2) 1 x torneira de 3 vias 5) 1 seringa de 3mL com solução salina estéril de 2,5mL
3) 1 x agulha de ponta Huber de calibre 22 ou 20 6) 1 x seringa de 12mL com 2mL T-FloLocTM

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Figura 9: Configuração do kit SUB Flush

A) Luvas estéreis e kit de lavagem.

B)As peças do kit de descarga SUB. 1)Conector de porta T; 2) Torneira de 3 vias; 3) agulha Huber 22/20G; 4) seringa de 3mL vazia; 5) 2,5mL
solução salina estéril; 6) 2 mL de Tetra-EDTA (T-FloLocTM).

C) Todas as peças fixadas adequadamente ao sistema para lavagem.

Além disso, você precisará de um cortador para cortar o pelo sobre a porta SUB e de uma solução de esfoliação para esfregar
adequadamente a pele sobre a porta SUB para que o procedimento seja feito de maneira estéril (Figura 10). Antes da lavagem, os
tamanhos da pelve renal devem ser medidos e registrados usando orientação ultrassonográfica, e a bexiga urinária deve ser examinada
para detectar cálculos na bexiga ou qualquer tecido espessado ao redor do cateter SUB (Figura 10C).

LAVAGEM GUIADA POR ULTRASSOM DO SUB (FIGURAS 10, 11)

Isto deve ser feito através da porta de derivação utilizando uma agulha Huber (Figura 9B,C; Figura 10). Um conjunto de extensão com
uma torneira de 3 vias é usado com uma seringa vazia para amostragem de urina e uma seringa cheia com solução salina estéril
(orientação por ultrassom). A porta de derivação é palpada sob a pele e o local de inserção do silicone é isolado (Figura 10A). Usando
técnica estéril, a agulha Huber é avançada através da pele até o diafragma de silicone até atingir o metal. Isto deve ser feito de forma
perpendicular (Figura 10A).

Figura 10 AC (DF na próxima página):

O gato é colocado em decúbito dorsal e o local da porta é cortado e preparado assepticamente e esfregado com esfoliante cirúrgico de clorohexidina.

A) A agulha Huber é inserida na porta usando técnica estéril e luvas estéreis. Uma vez que o metal é atingido com a agulha (seta preta) e a agulha está
dentro do poço, o sistema está no lugar.

B) A seringa vazia (seta azul), torneira de 3 vias (seta amarela), porta T (seta vermelha) e solução salina estéril (seta branca).

C) O ultrassom é usado para avaliar o tamanho da pelve renal e da bexiga urinária e avaliar qualquer patologia.

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Uma vez que a agulha esteja dentro da porta de manobra, é obtida uma amostra de urina (Figura 10E). Se nenhuma urina for retirada, a
agulha não está suficientemente profunda na porta de acesso, está no ângulo errado ou o sistema está obstruído em ambas as extremidades.
Uma vez obtida a urina (e submetida para urocultura e urinálise), a solução salina estéril é cuidadosamente injetada na porta enquanto a
pelve renal está sendo monitorada com orientação ultrassonográfica (Figura 10F, Figura 11). Uma vez que a solução salina entra na pelve
renal (geralmente confirmada pela presença de pequenas bolhas de ar (Figura 11A), o líquido é retirado para evitar distensão excessiva.
Em seguida, a sonda de ultrassom deve ser colocada sobre o ápice da bexiga e a porta deve ser lavado novamente usando o MESMO
VOLUME de solução salina para ver o fluido entrar na bexiga urinária através do tubo de cistostomia SUB (Figura 10F, 11B) .Novamente,
bolhas são geralmente vistas (Figura 11B).

Deve-se ter cuidado para NÃO encher demais a pelve renal durante a monitorização da bexiga urinária. A pelve renal deve SEMPRE
ser monitorada durante este procedimento com ultrassom (ou fluoroscopia) para garantir que não esteja distendida demais.

Figura 10 DF: O procedimento de lavagem (continuação)

D) Imagem ultrassonográfica do rim com o SUB passando pelo polo caudal (seta vermelha).

E) Urina sendo drenada pela porta (seta azul).

F) solução salina sendo infundida no sistema (seta branca), monitorando o rim com orientação ultrassonográfica.

Uma vez confirmada a permeabilidade, a amostra de urina é removida da torneira de 3 vias e a seringa com T-FloLoc é anexada ao
sistema. É necessária a monitorização da pelve renal através de orientação ultrassonográfica. Assim que a pelve renal estiver vazia, a
solução de lavagem é lentamente injetada na pelve renal, evitando qualquer distensão excessiva. Isso é feito em pulsos para permitir que
a solução drene o sub entre cada pulso. Normalmente, 1-2 mL são infundidos se nenhuma distensão for observada. Se a pelve renal
apresentar alguma distensão, interrompa a infusão até que esta resolva. Se não resolver em alguns segundos, interrompa a lavagem. Esta
técnica é apenas para lavagem profilática. Se a solução T-FloLoc estiver sendo usada para tratamento de mineralização ou biofilme, siga o
protocolo apropriado, que está disponível no Norfolk Vet. Assim que a lavagem estiver concluída, a agulha deve ser removida da porta com
cuidado e o procedimento estará concluído.

Figura 11: Imagens ultrassonográficas do rim (A) e da bexiga (B) durante uma infusão. Observe as bolhas (setas vermelhas)

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LAVAGEM DO SUB GUIADA POR FLUOROSCÓPICA (FIGURA 12)

Esta técnica é raramente usada para lavagem SUB de rotina, mas pode ser útil em casos em que a lavagem guiada por
ultrassom é insuficiente, indisponível ou inconclusiva. Se a lavagem estiver sendo feita sob orientação fluoroscópica, então
você precisa de 100% de iohexol (240-360mg/mL) em uma seringa de 3mL conectada à porta T, torneira de 3 vias e sistema
de seringa vazia (Figura 9). O ultrassom não é necessário para a lavagem, mas deve ser usado antes da lavagem para obter
medições precisas do tamanho da pelve renal e garantir o funcionamento adequado do dispositivo SUB. O paciente é colocado
sob a unidade fluoroscópica em decúbito dorsal, e a área da porta é cortada e esfregada assepticamente conforme descrito
acima. A imagem da fluoroscopia deve estar alinhada com o paciente para que o rim, o porto e a bexiga sejam vistos na
imagem. Após a obtenção da amostra de urina, para garantir o posicionamento adequado da agulha, a solução de contraste é
injetada na porta. O monitoramento cuidadoso do contraste deve ser feito por meio de fluoroscopia, viajando da porta, subindo
pelo cateter, até o rim, enquanto a pelve renal se enche (Figura 12). Idealmente, isso é feito por meio de angiografia por
subtração digital (DSA), desde que o paciente não esteja se movendo (Figura 12C). Se o paciente não estiver sedado, a ASD
é mais difícil, por isso utiliza-se fluoroscopia regular (Figura 12A,B). A pelve não deve estar distendida demais e a injeção deve
ser feita lentamente (0,5ml de cada vez após a drenagem de 3ml). A pelve renal e a bexiga urinária devem ser monitoradas
simultaneamente (Figura 12B,C) para garantir que ambos os cateteres estejam cheios de contraste e para garantir que não
haja distensão excessiva da pelve renal. Então, todo o contraste deve ser facilmente retirado da bexiga e da pelve renal. Em
seguida, a seringa T-FloLocTM é misturada com 1mL de contraste. Essa mistura é fixada na torneira e infundida lentamente
no sistema, evitando distensão excessiva da pelve renal. Isso deve ser feito em incrementos de 0,5mL com pausas, permitindo
a drenagem do material entre cada pulso para evitar distensão excessiva. Devem ser infundidos 1-2mL de solução total. A
agulha pode então ser removida da porta com cuidado e a lavagem estará completa.

Figura 12: Imagens fluoroscópicas

de um gato com SUBs bilaterais em
decúbito dorsal

A) Visualização incompleta do
sistema SUB com tubo de
nefrostomia (seta branca), porta
(seta preta) e sonda vesical (seta
vermelha).

B) O contraste é infundido no
sistema após a drenagem da
urina, mostrando contraste na
pelve renal, cateteres e bexiga
urinária, confirmando a patência.

C) Flush feito sob radiografia de

subtração digital (DSA) mostrando
como é mais fácil visualizar o
contraste no sistema. Isso só
pode ser feito com sedação ou
anestesia, pois requer uma pausa
na respiração e nos movimentos.

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COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO (TABELA 1, FIGURA 8, FIGURA 13)

O dispositivo SUB é uma alternativa para o tratamento de obstruções ureterais em cães e gatos, principalmente quando a cirurgia
tradicional falha, é contraindicada ou apresenta alto risco de reobstrução.

Considerando que mais de 85% dos gatos com obstrução ureteral apresentam nefrólitos concomitantes e que o número médio de cálculos por
ureter foi documentado como sendo 4 num estudo recente9 , a maioria dos casos parece beneficiar desta abordagem na prática dos autores.

O dispositivo só deve ser colocado por pessoas treinadas na técnica, pois uma taxa de complicações mais alta do que a relatada é normalmente
observada quando o treinamento adequado não é realizado. Esses casos são tecnicamente desafiadores e podem se tornar muito complicados.
Os autores recomendam que todos os novos usuários considerem um curso de treinamento antes de usar. Os autores estão disponíveis para
consulta através do(s) e-mail(s) acima, e um capítulo do livro12 está disponível para ajudar a percorrer os detalhes do procedimento antes de
colocar o primeiro SUB em um animal vivo. Os autores também recomendam praticar primeiro em um cadáver ou usar o modelo de silicone
impresso em 3D que está disponível separadamente na Norfolk Vet Products.

As taxas de sucesso da descompressão aguda são altas (>98%), mas o treinamento é obrigatório. Em um relatório recente na prática dos autores1,
a patência do dispositivo foi evidente em longo prazo, acompanhada por uma mediana de 827 dias (variação: 1-2397), com melhora nas
concentrações de creatinina de uma mediana de 6,8 mg/dL para 2,6 mg/dL, antes da alta.
As complicações relatadas neste grande estudo estão documentadas na Tabela 1.

O vazamento do dispositivo foi observado apenas no período intra ou perioperatório e foi raro (2,3-3,5%). Isto estava quase sempre associado a
um erro técnico de não cortar o fio de travamento próximo o suficiente do cateter.

A torção do dispositivo foi evidente a curto ou longo prazo em 4,6% dos casos. Quase sempre foi um erro técnico onde a entrada do dispositivo
através da parede do corpo não estava suficientemente longe da extremidade da bota azul. É por isso que a regra dos 10 cm (buraco a buraco)
deve sempre ser aplicada.

No pós-operatório, a oclusão do dispositivo (mediana de 3,5 dias) esteve quase sempre associada ao desenvolvimento de coágulo sanguíneo.
Isso ocorreu em 8% dos casos. Metade desses casos foi facilmente tratada com infusão de 1mL de ativador de plasminogênio tecidual (TPA) na
porta SUB. Nos casos em que isso falhou, foi necessária a troca do cateter.
Esta 2ª cirurgia prolongou a internação em 1 dia.

A mineralização do dispositivo foi observada em 24,5% dos gatos a longo prazo, numa mediana de 463 dias. Metade desses casos desenvolveu
ureter pérvio e não exigiu troca do cateter SUB. A outra metade necessitou de troca e o tempo médio de internação foi de 2 dias, com 100% de
sobrevida até a alta. Desde o início da lavagem profilática com tetra-EDTA (T-FloLocTM), a taxa de mineralização diminuiu para 4% e as infecções
pós-operatórias para 2%.
Mais dados estarão disponíveis em breve sobre essas estatísticas.

A disúria, que é comumente observada em gatos com stents ureterais duplos pigtail (38%)9 , foi observada em 6% dos gatos com apenas um
dispositivo SUB. A maioria desses gatos tinha histórico de disúria antes da colocação do SUB, negando o dispositivo como causa primária.
Infecções crônicas do trato urinário foram documentadas em 8% dos gatos ao longo do estudo, com a maioria dos gatos que tiveram mais de uma
(1) infecção a longo prazo também tiveram uma infecção no momento da colocação do SUB.

No geral, o uso de um SUB para pacientes felinos e caninos com obstrução ureteral pode ser considerado uma opção funcional quando outras
terapias tradicionais falharam ou são contraindicadas. Esta é uma técnica que é melhor realizada com orientação fluoroscópica para ajudar a evitar
complicações maiores. Muitas das complicações observadas são técnicas e podem ser evitadas com treinamento adequado. As maiores
complicações a longo prazo são a mineralização e as infecções, ambas mais promissoras com o uso profilático de tetra-EDTA (T-FloLocTM). Mais
uma vez, os operadores devem estar bem familiarizados com as técnicas e dispositivos intervencionistas, as possíveis complicações e ser
devidamente treinados na utilização deste dispositivo antes de o tentarem num paciente clínico.

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TABELA 1. COMPLICAÇÕES

Figura 13: Imagens fluoroscópicas mostrando algumas complicações que podem ser observadas com o dispositivo SUB

A) Imagem lateral de um gato com dispositivo SUB. Durante a lavagem fluoroscópica, ao final do procedimento, o cateter de cistostomia
(setas pretas) está cheio de contraste, mas o tubo de nefrostomia (setas brancas) não está enchendo.
pionefrose; com lavagem em série, o cateter finalmente limpou e começou a fluir

B) Se isto ocorrer, drene todo o sistema completamente e depois lave novamente, pois pode ser que a pelve renal esteja cheia demais para permitir
mais rubor.

C) Vazamento (seta preta) de contraste visto no polo cranial do rim. Isto ocorreu devido à perfuração inadvertida do fio-guia do
o cálice renal que não teve consequências clínicas.

DE) Um dispositivo SUB dobrado (seta vermelha) em um gato.

E) Após consertar o orifício de inserção do cateter, a torção foi resolvida.

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DIVERSOS

Além do kit de dispositivos SUB™ tradicional, existem 2 tamanhos de porta (pequena e grande). A porta menor é ideal para gatos
muito pequenos e magros, mas a SwirlPortTM maior é usada em 99% dos cães e gatos na prática dos autores. Além disso,
existem 3 conectores que podem ser utilizados: 1) a porta tradicional (pequena ou Swirl); 2) uma porta de manobra de 3 vias
chamada The PantsPortTM; e 3) um adaptador metálico farpado macho-macho internalizado (Figura 14).

1) A porta de derivação subcutânea tradicional é mais comumente usada em animais para tratamento padrão de
obstrução ureteral. Isto dá acesso ao dispositivo para lavagem e amostragem de rotina. O porto menor foi estatisticamente
mais propenso a ocluir com minerais do que o porto maior ao longo do tempo, portanto, este porto raramente é usado
desde 2015.

2) O PantsPort™ de 3 vias (Figura 14A) permite conectar ambos os rins a um único cateter vesical para obstruções
ureterais bilaterais. Os autores preferem que cada rim tenha seu próprio portal quando possível, já que a lavagem de
cada lado individualmente é o ideal, mas o PantsPort economiza bastante tempo de anestesia em pacientes comprometidos.
Isso normalmente é reservado para pacientes em tratamento de neoplasia obstrutiva. A preocupação é que, se o cateter
vesical único ficar mineralizado, ele bloqueará ambos os rins. É improvável que isso ocorra em pacientes com neoplasia.
O tempo médio para oclusão foi de 463 dias.

3) O adaptador farpado macho-macho internalizado (Figura 14B) é utilizado quando o paciente não tolera a anestesia
geral e o tempo necessário para fixar os cateteres por via subcutânea não é possível (15-30 minutos adicionais). Isso
permite que seja feita uma conexão rápida, com a mesma premissa de travar o barbante e avançar os punhos azuis, mas
não há necessidade de fixar essas conexões na parede do corpo. Ele fica livre dentro do abdômen. Isto não permite a
lavagem e amostragem a longo prazo, mas nos casos em que ocorrem dobras contínuas na parede do corpo, isto pode
ajudar a prevenir tais dobras.

Figura 14: Equipamentos diversos que podem ser usados durante a colocação do bypass ureteral.

A) Este é um “PantsPort™” de 3 vias que pode ser usado para obstruções ureterais bilaterais onde há 2 cateteres renais
e um cateter vesical, todos conectados a uma porta.

B) Este é um adaptador farpado macho-macho que conectará o rim ao cateter vesical e permanecerá internalizado. Isso fornece bypass sem porta de
acesso, portanto não é subcutâneo. Isto permite um posicionamento mais rápido, mas não permite que o dispositivo seja descarregado em série
no futuro.

C) Esta é uma imagem fluoroscópica lateral em um paciente que teve uma “porta-calça” colocada para neoplasia obstrutiva.

D) Uma imagem VD de um cachorro com “PantsPort”.

E) Angiografia de subtração digital (DSA) de um paciente durante um cistouretrograma onde nenhuma porta SUB foi usada e um
adaptador farpado macho-macho foi usado (seta branca). Observe um vazamento de contraste da pelve renal (seta amarela).
Isso foi curado sem intervenção.

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Esta seção foi deixada em branco para quaisquer anotações que você queira fazer:

REFERÊNCIAS

1) Berent A, Weisse C, Bagley D.et al. O uso de um dispositivo de bypass ureteral subcutâneo (SUB) para o tratamento de obstruções ureterais benignas em gatos: 137
gatos; 174 ureteres (2009-2015). J Am Vet Med Assoc. no prelo, 2018.

2) Berent A. Obstruções ureterais em cães e gatos: uma revisão das opções diagnósticas e terapêuticas intervencionistas tradicionais e novas. J Vet Emerg Crit Care.
2011; 21(2): 86-103.

3) Steinhaus J, Berent A, Weisse C, et al. Apresentação clínica e evolução de gatos com ureteres circuncavais associados a obstrução ureteral. JVIM. 2015; 29(1): 63-70.

4) Horowitz, C, Berent A, Weisse C, Langston C, Bagley D, et al. Indicadores prognósticos de resultados a curto e longo prazo em gatos com tratamento intervencionista
de obstruções ureterais. J Fel Med e Surg, 2013; 15(12): 1052-1062.

5) Azhar RA. 2010. Resgate bem-sucedido de aloenxertos renais ameaçados por estenose ureteral usando bypass pielovesical. Am J do Transplante, 10:1414-1419.

6)) Jurczok A. 2005. Bypass subcutâneo nefrovesical e nefrocutâneo - abordagem paliativa da obstrução ureteral causada por malignidade pélvica.
Gynecol Obstet Invest. 59:144-148.

7) Schmidbauer J. 2006. Bypass ureteral subcutâneo nefrovesical: resultados a longo prazo em paciente com doença metastática avançada - melhora na função renal e
na qualidade de vida. Europa Urol. 50: 1073-1078

8) Pavia P, Berent A, Weisse C, et al. Resultado após colocação de stent ureteral para obstruções ureterais benignas em 44 cães: (2010-2013) J Am Vet Med Assoc. na
imprensa em março de 2018.

9) Berent A, Weisse C, Bagley D, et al. Resultados técnicos e clínicos do implante de stent ureteral em gatos para tratamento de obstrução ureteral benigna: 2006-
2010. J Am Vet Med Assoc. 2014; 244(5): 559-576.

10)Kyles A, Hardie E, Wooden E, et al: Manejo e resultados de gatos com cálculos ureterais: 153 casos (1984–2002). J Am Vet Med Assoc. 2005; 226(6): 937-944.

11) Culp W, Palm C, Hsueh C, et al. Resultado em gatos com obstruções ureterais benignas tratadas por meio de implante de stent ureteral versus ureterotomia. J Am
Vet Med Assoc. 2016; 249(11): 1292-1300

12) Berent AC (2015). Manejo Intervencionista de Obstruções Ureterais Benignas Caninas e Felinas. C Weisse, A Berent (Eds). Intervenções veterinárias guiadas por
imagens. (pp. 309-335). Wiley-Blackwell: Hoboken, NJ.

Envie um e-mail para [email protected] ou [email protected] se tiver alguma dúvida ou

precisar de informações adicionais sobre o procedimento de implantação cirúrgica do dispositivo SUB™.

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INFORMAÇÕES SOBRE PEDIDOS

KITS SUB2.0TM (1 KIT POR CAIXA)

Número de catálogo Descrição - 1 x

SUB2-2001K para Shunting SwirlPortTM com botas de fixação de cateter (2) - 2 x 6,5F x 20cm Cateter
uso em gatos e cães pequenos de laço de travamento com cânula oca - 1 x 0,035” x 45cm Fio-guia J-tip - 2 x 22G
Posi-Grip Huber Needles - 1 x Conjunto de infusão
de agulha Huber 22G - 1 cateter sobre a agulha
18G

- Acessórios (botas extras (2), punho (1) e manga (1))

- Instruções cirúrgicas - 1 x
SUB2-2002K para Shunting SwirlPortTM com botas de fixação de cateter (2) - 2 x cateter de laço de
uso em cães maiores travamento de 6,5F x 35cm com cânula oca - 1 x fio guia de ponta J de 0,035” - 2 x
agulhas Huber Posi-Grip 22G - 1 x
Conjunto de infusão de agulha Huber 22G - 1
cateter sobre a agulha 18G - Acessórios (botas
extras (2), punho (1) e manga (1))

- Instruções cirúrgicas - 1 x
SUB2-3001K para Shunting PantsPortTM com botas de fixação de cateter (3) - 3 x 6,5F x 20cm cateter
uso em cães e gatos, normalmente para de laço de travamento com cânula oca - 1 x 0,035” x 45cm fio guia J-tip - 2 x 22G
neoplasia obstrutiva Posi-Grip Huber Needles - 1 conjunto de infusão
de agulha Huber 22G - 2 cateteres sobre a agulha
18G - Acessórios (botas extras (2), punho (1) e
manga (1))

- Instruções Cirúrgicas

KITS DE FLUSH SUBTM (5 KITS POR CAIXA)

Número de catálogo Descrição - 1 x

SFK-22 conector T-Port - 1 x torneira de

para uso com todas as portas de manobra parada de 3 vias - 1 x agulha

de ponta Huber de calibre 22 - 1 x seringa de 3mL
- 1 x 2,5mL de solução
salina estéril em seringa de 3mL - 1 x 2mL T -FloLocTM
em 12mL Seringa* - Instruções de uso (1 por caixa de 5
kits) - 1 x conector T-Port - 1 x torneira de parada de 3 vias -
Opção 1 x agulha de ponta Huber de

SFK-20 para Swirl e Pants calibre 20 - 1 x seringa de 3mL

Portas de manobra - 1 x 2,5mL estéril Solução salina em seringa de
3mL - 1 x 2mL T-
FloLocTM em seringa de 12mL* - Instruções de uso (1
por caixa de 5 kits)

NOTA: cada kit de lavagem é embalado estéril, adequado para uso em campo

estéril. *T-FloLocTM pode ser encomendado separadamente; ligue para detalhes

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