5O ECG Nas Síndromes Coronarianas Agudas

ANA LUIZA ATOUI FARIA
O ECG nas síndromes coronarianas agudas

AULA16 – PORQUE INFARTO CAUSA segmento ST esteja
SUPRA DE ST? exatamente em cima dessa
As síndromes coronarianas agudas linha.
(SCA) costumam se apresentar no
ECG através de mudanças no
segmento ST e na onda T
O segmento ST está situado entre o

final do complexo QRS e o começo
da onda T e chamamos e ponto J,
esse “joelho” que fica na transição
entre o final da QRS e o começo
do segmento ST
O normal é o segmento ST estar na
COMO FAÇO PARA MEDIR O SUPRA
linha de base do ECG
DE ST?
COMO DEFINIR A LINHA DE BASE?
QRS
Onda T
Onda P
 Teremos que desenhar

uma linha imaginária
 Definiremos o ponto que
passando por aquele ponto
fica no final do segmento
final do segmento PR e
PR, justamente antes de
depois teremos que
começar o complexo QRS,
identificar o ponto J
e traçaremos uma linha
(“joelho” no final do
imaginária através desse
complexo QRS e início do
ponto. O normal é que o
segmento ST) onde
também desenharemos despolarização até que, no

uma linha imaginária. final da despolarização, a
Depois, meço a distância célula ficará toda negativa
entre as duas linhas. fora e positiva dentro, ou
seja, o extracelular estaria
cheio de carga negativa
(sem diferença de
potencial).
 No exemplo acima, temos

seis quadradinhos
contabilizando 6mm de
supra
 No infarto, o seguimento
QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS DE
ST equivale basicamente à
SUPRA DE ST?
fase 2 do potencial de
ação. Nessa fase, temos
uma linha reta, ou seja, é
como se ambulância
estivesse parada, ou seja,
nada aconteceria no ECG.
PORQUE IAM CAUSA SUPRA DE ST?
 No entanto, quando o
paciente começa a ter
 Lembrando conceitos infarto, o potencial de ação
básicos: a célula em da célula afetada pela
repouso é toda positiva isquemia será diferente do
fora e negativa dentro. potencial de ação da célula
Acontece as fases de normal. Na célula com
potencial de ação com isquemia, começa com a
repolarização e célula mais positiva, mas o
meio intracelular não estar menos negativa,

atingirá um pico tão alto relativamente, é como se
quando a célula normal, ou essa parte roxa estivesse
seja, o interior da célula positiva e todas as partes
isquêmica ficará menos não acometidas estivessem
positivo do que o interior negativas.
da célula normal.
 Com isso, vai se formar um

 No infarto com supra, a vetor apontando para a
artéria está totalmente parte com isquemia.
ocluída. Com isso, o
miocárdio recebe menos
sangue resultando em um
potencial de ação alterado.
Isso faz com que o exterior
da célula fique menos
 No final das contas, a
negativo que o normal
somas desses vetores
fazendo com que surja
resultaria em um vetor
uma diferença de potencial
final, vindo de dentro do
entre o miocárdio sadio e o
coração para fora,
acometido pelo IAM.
passando por essa região
isquêmica. Ou seja, se
coloco um eletrodo em
cima dessa região, vai
Digamos que obstruiu somente a deflagrar uma onda
artéria que supre esse músculo em positiva (supra de ST).
roxo. O que acontecerá? Na vigência de IAM com supra de
 O músculo normal fica ST→ lesão miocárdica (morte dos
muito negativo enquanto miócitos) por obstrução de artéria.
que o músculo MAS PORQUE ISSO VAI SER
comprometido fica “menos CRUCIAL NO TRATAMENTO?
negativo”. Pelo fator de Porque nas primeiras horas (até
umas 12 horas) do Iam com supra,

Supra feliz
se abrir a artéria (trombolítico,
angioplastia), evita morte adicional
de músculo.
Tempo = miocárdio
Supra triste
Paciente com dor torácica na
emergência? Fazer ECG em no
máximo 10 minutos
Paciente com dor trácia típica e
Causas benignas (pericardite,
supra de ST: tenho que esperar
repolarização precoce, sobrecarga
Troponina para tratar? NÃO.
de ventrículo esquerdo, bloqueio
Quanto mais rápido tratar, mais
de ramo esquerdo) lembramos do
musculo cardíaco poderá ser salvo.
supra feliz, ou seja, a concavidade
Então, diagnóstico de IAM com
está para cima. Já em grande parte
supra é ECG + QUADRO CLÍNICO
dos infartos, a concavidade está
AULA17 – COMO É A REGRA DO SUPRA
para baixo (supra triste).
FELIZ?
EXCEÇÃO: na fase hiperaguda do
QUAL A IMPORTÂNCIA DA FORMA
infarto com supra (nos primeiros
DO SUPRA DE ST?
minutos do infarto om supra- raro
o médico pegar) pode ter sim, um
supra de ST com concavidade para
Concavidade para cima cima.
AULA18 – QUAIS AS FASES DO IAM COM
SUPRA?
QUAL A EVOLUÇÃO DE UM IAM

COM SUPRA NÃO REPERFUNDIDO?
Ele vai evoluir em quatro fases:
Concavidade para baixo

 FASE HIPERAGUDA que

acontece de
segundos/minutos após a
oclusão coronariana.
Ondas T hiperagudas (bem
apiculadas e muitas vezes,
pode ter o QT aumentado),
pode ou não ter supra de  FASE SUBAGUDA que
ST discreto com acontece mais de 12 horas
concavidade para cima após a oclusão
(quando tem supra é o coronariana, o supra de ST
supra feliz), ou seja, na mantem-se com
fase hiperaguda pode ter concavidade para baixo, as
IAM com supra “feliz”. ondas Q (frequentemente
complexo QS) se formam
de vez e normalmente há
ausência de onda R, e a
onda T fica invertida.
 FASE AGUDA que acontece

nas primeiras horas (até
12h) após a oclusão
coronariana. O supra de ST
tem concavidade para  FASE CRÔNICA/
baixo (supra triste), CICATRICIAL que acontece
começa a surgir ondas Q muitas semanas depois do
profundas e redução IAM, o segmento ST volta à
progressiva da onda R linha de base,
(quanto mais profunda a normalmente vai persistir
onda Q, menos músculo a onda Q (frequentemente
tenho para salvar assim complexo QS) porque o
como quanto menos onda músculo morreu, onda T
R positiva, pior também), pode permanecer invertida
onda T começa a inverter. ou voltar ao normal.
constritiva), de longa duração (>20min) e que não

melhora com repouso ou nitrato. Irradiação típica. O
paciente também pode apresentar dispneia, palidez,
sudorese, náuseas, vômitos, diaforese, ansiedade,
sensação de morte iminente, síncope,
desorientação, hipotensão, arritmias etc. A dor
PODE ACONTECER DO SUPRA NÃO atípica ou equivalentes anginosos devem ser

valorizados em pacientes com características de risco
VOLTAR AO NORMAL? Sim. Nesse
para IAM mascarado (idosos, sexo feminino, DM, IC,
caso tem que pensar em
marca-passo definitivo, tx cardíaco).
aneurisma de ventrículo SUPRA DE PONTO J MAIOR OU
esquerdo. Na prática, veremos IGUAL A 1MM EM PELO MENOS 2
persistência do supra de ST por DERIVAÇÕES CONTÍGUAS
mais que 4-6 semanas após o IAM.
 DII, DIII e aVF: derivações

Esse é um eletro de um paciente
contíguas da parede
que teve um infarto anterior não
inferior
reperfundido. De V1 a V4 vemos
ausência de onda R, basicamente  DI e aVL: derivações
um complexo QS totalmente contíguas da parede lateral
negativo e um supra de ST que  V1 a V6: pegam parede
ficou mantido. Esse ECG sugere, lateral (V5 e V6) e algumas
fortemente, o aneurisma de a septal/ anterior
ventrículo esquerdo. EXCEÇÕES DO SUPRA ≥ 1mm: V2 e
A terapia de reperfusão V3
(TROMBOLÍTICO) é benéfica nas

fases HIPERAGUDA E AGUDA.
AULA19 – COMO DIAGNOSTICAR UM
INFARTO COM SUPRA?
QUADRO CLÍNICO COMPATÍVEL

OBS INTERNET: o quadro clínico de um IAMCSST
envolve - dor torácica anginosa (precordialgia
Paciente de 54 anos, com HAS e apresenta quadro clínico

DM, chega na emergência com sugestivo.
quadro de dor torácica típica
iniciada há 2 horas. Encontra-se
sudoreico e com a mão cerrada
sobre o tórax.
 Fez ECG que mostrou:
 No eletro notamos prsença

 PELO ECG TEM COMO
de supra de ST em aVL e de
DIZER QUAL A PAREDE DO
V2 a V5, ou seja, o ECG
VENTRÍCULO ESQUERDO
apresenta supra de ST em
ESTÁ INFARTANDO? SIM.
varias derivações
Parede lateral e anterior.
contíguas.
PRATICANDO:
 POSSO TRATAR ESSE
PACIENTE COMO UM IAM
COM SUPRA DE ST? SIM,
eu DEVO tratar pois além
de apresentar supra de
ponto J maior ou igual a
1mm em mais de duas
derivações contíguas, o
paciente também
 ECG mostrando IAMCSST

nas derivações DII, DIII, aVF
indicando o acometimento
da parede inferior do
coração.
 Esse ECG apresenta supra

de ST nas derivações V2,
V3, V4, V5, V6, DI e VL.
Quando há acometimnto
de toda parede anterior +
DI e aVL, chamamos isso
 ECG mostrando IAMCSST
de infarto anterior
nas derivações DI e aVL
extenso.
indicando o acometimento
da parede lateral do
coração.
PODE HAVER MAIS DE UMA
PAREDE ACOMETIDA AO MESMO
TEMPO? SIM.
 Nesse ECG anterior vemos

outro exemplo de IAMCSST
com supra de V2 a V6 + DI
e aVL, ou seja, também
seria um infarto anterior
 Nesse ECG anterior,
extenso.
encontramos supra de ST
E A HISTÓRIA DA IMAGEM EM
nas derivações DII, DII, e
ESPELHO (existe na maioria dos
aVF indicando infarto de
casos de IAM com supra de ST)? O
parede infrior além de
QUE É EXATAMENTE?
supra nas derivações V5 e
V6 indicando infarto de
parede lateral.
exemplo, de DIII podendo

causar um infra em DIII.
Isso que é a imagem em
espelho.
 Como mencionado
anteriormente, a região
isquêmica fica menos
negativa do que o resto do
coração e aí começa a se
formar vários vetores
apontando para ela  Nesse ECG, como já foi
formando no fim, um visto, tem supra de ST nas
vetorzão indo de dentro do derivações V2 a V6 além de
coração para fora DI e aVL (e se distanciando
passando pela região de DIII, ou seja, deveria dar
infartada e se estiver se infra nessa derivação). Isso
aproximando do eletrodo é importante porque no
dará supra de ST. diagnóstico diferencial de

supra de ST, vimos que
tem várias causas que
podem resultar em supra
como infarto, pericardite,
repolarização precoce etc.
quando vemos imagem em
espelho, temos que pensar
 Digamos agora que se que o vetor está indo em
formou estivesse direção a um campo e se
apontando para -30 graus afastando de outro o que
= ele será positivo em aVL não ocorre em pericardite,
e em DI porque ele está se por exemplo. Então,
aproximando. Mas, de resumindo, o paciente tem
forma contrária, ele estaria supra com imagem em
se distanciando, por espelho junto (em

derivações EXTRA AULA

aproximadamente
opostas), isso confirma
que é o infarto com supra
(IAMCSST).
ESTÁ EM DÚVIDA SE UM SUPRA É
OU NÃO ISQUÊMICO? Procurar se
há imagem em espelho. Se sim,
aumenta a chance de IAM.
QUAIS DOS DOIS PACIENTES A
SEGUIR TEM PIOR PROGNÓSTICO?
No IAM com supra, quanto maior
o supra (a amplitude do supra),
quanto mais derivações
acometidas, pior o prognóstico
 supra de ST nas derivações

V2 a V6 além de DI e aVL
(pior prognóstico porque
tem mais derivações com
supra e tem supras mais
altos)
 supra de ST nas derivações

V1 a v5
tivr supra inferior, pensar em IAM

de VD.
PORQUE?
 O que está em amarelo é

irrigado pela descendente
anterior (que é
majoritariamente na
parede anterior). A parede
inferior (azul escuro na
figura 2) é irrigada pela
coronária direita (maioria
dos infartos inferiores vem
da coronária direita) e a
parede lateral (em
vermelho na figura 1) é
geralmente suprida pela
circunflexa e um pouco
pela descendente anterior.
 Na imagem anterior, vejo a
parede inferior (azul
escuro na imagem 2), e
parede do ventríulo direito
(azul escuro figura 1). O
ventrículo direito é
AULA 20 – COMO DIAGNOSTICAR
basicamente vascularizado
INFARTO DE VD E INFARTO POSTERIOR?
pela coronária direita.
E A HISTÓRIA DO INFARTO D VD?
QUANDO PENSAR? Sempre que Então, se tenho um infarto
inferior e 85% das vezes o

infarto inferior é causado
por uma oclusão da
coronária direita,
dependendo do lugar que
essa CD for fechada,
poderá ocorrer infarto do
ventrículo direito junto  Nesse eletro acima temos
com infarto inferior. supra em DII, DIII e aVF
indicando supra de parede
inferior.
O QUE É O V3R E O V4R? São os

vetores V3 e o V4 que, em vez de
colocados do lado esquerdo, são
 Ao fazer V3R e V4R
colocados no lado direito.
notamos a presença de
Colocamos V1 e V2 nos seus locais
supra tanto em ambas
normais e o V3 e v4 trocamos a
derivações.
esquerda pela direita (na “mesma”
LEMBRA DAS EXCEÇÕES DO
posição). No eletro apareerá como
SUPRA?
V3 e V4. Isso verá o infarto de
ventrículo direito. Se lembrarmos
do raio x de tórax, o ventrículo
direito estaria mais atrás do
esterno e, tanto V1 e V2 podem ver
o VD como o V3R e V4R veem até
melhor.
 Para o critério para

diagnóstico de IAM, o
supra ser maior ou igual a
1mm em duas ou mais
derivações contíguas na
maioria das derivações (DI,
DII, DIII, aVR, aVF, aVL, V1
a V6). Nas derivações V7,
V8, V9, V3R e V4R, tem que
ser maior ou igual a 0,5mm
No eletro acima vemos infra de ST
(0,5 quadradinho).
em V4, V5 e V6, mas não estou
Quando o supra é em V2 e
vendo supra. Se fizermos as
V3, a magnitude de ST
derivações V7, V8 e V9, poderemos
deve ser maior ou igual a
encontrar supra de ST.
2,5mm em homens abaixo
de 40 anos, maior ou igual
a 2 mm em homens de 40
anos ou mais e maior ou
igual a 1,5mm em
mulheres.
Então, viu IAM inferior no ECG,
sempre fazer V3R e V4R.
ISSO VAI MUDAR ALGO NA
CONDUTA OU É SÓ PARA DIZER
QUE SABE ECG? Sim, vai mudar
porque no infarto de VD não
usaremos nitrato e nem morfina
Ao fazermos V7 e V8 notamos um
porque pode causar uma
pequeno supra em ambas
hipotensão séria no paciente.
derivações. Lembrando que em V7,
E A HISTÓRIA DO INFARTO
V8 e V9, passou de 0,5
POSTERIOR OU DORSAL? Muita
quadradinho já preenche critério
dor torácica contínua típica e
de IAM.
ausência de supra, pensar em
QUAL OUTRA FORMA DE PENSAR
infarto posterior.
EM INFARTO POSTERIOR? Se tiver
infra de ST de V1 a V3.
Nesse ECG acima, observamos

claramnte supra de ST em DII, DIII
e aVF além de supra de V e V6, ou
seja, esse paciente tem um infarto
infero lateral. SEMPRE que houver
infarto inferior, devemos olhar
para V3R e V4R (porque pode ter
acometimento de VD) assim como
V1, V2 e V3 para ver se tem
acometimento dorsal (para isso,
vamos procurar infra de ST). Nesse
eletro vemos infra de ST em V1, V2
 Imagine que há e também em V3 caracterizando a
comprometimento lateral chamada imagem em espelho. Se é
da parede do ventrículo imagem em espelho qur dizer que
esquerdo; haverá a se eu invertê-la, vai dar supra de ST
formação de um vetor indo (seria isso que veríamos em V7, V8
de dentro do coração para e V9).
fora transpassando essa Então, infarto inferior + infra de V1
região. Esse vetor estará a V3 = pensar em infarto posterior
chegando perto de V7, V8 associado.
e V9 onde, no eletro, dará AULA 21 – DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
supra. No entanto, esse DE SUPRA DE ST
vetor está se afastando de

V1, V2 e talvez V3
resultando em imagem em
espelho, ou seja, infra de
ST.
QUANDO PENSAR EM
REPOLARIZAÇÃO PRECOCE? Supra
se ST maior ou igual a 1mm +
slurring ou notching.
pensamos em pericardite
aguda.
 O slurring é quendo há
uma “rampa” descendento
no final do QRS e o
notching é quando há um
“entalhe” no final do QRS.
 Existem vários achados na

pericardite aguda: supra
 No ECG anterior, o QRS de difuso com concavidade
DII, aVF, V6 termina com o para cima e pode ocorrer
slurring. Já em V5, o QRS infra de PR com excessão
termina com o notching. em V1 e aVR onde ocorre
QUANDO PENSAR EM PERICARDITE o inverso (infra de ST +
AGUDA? supra de PR). Além disso,

há ausências de ondas Q
(quando é infarto, a partir
da fase aguda
começaremos a ter ondas
Q), o supra normaliza
primeiro (no infarto
 Nesse ECG anterior, temos chegou na fase aguda
supra em várias derivações começa a ter onda Q, o R
como em DI, DII, aVL, aVF, começa a diminuir de
V2, V3, V5, V6 etc. Então, tamanho, o supra fica com
quando pegamos um supra a concavidade para baixo e
assim, difuso, e que tenha vemos a onda T
concavidade para cima, invertendo) para depois
começar a inverter a onda a inversão da onda T, na

T. pericardite, vai acontecer
depois que o segmento ST
tiver voltado ao normal
enquanto que no IAM, a
inversao da onda T ocorre
junto ao desnivelamento
de ST.
 Outra coisa que pode QUANDO PENSAR EM ANEURISMA
acontecer é que ao DE VE (que é uma causa de supra
comparar o tamanho do crônico)?
supra com a amplitude da
PSEUDO
onda T (supra de ANEURISMA ANEURISMA
ST÷amplitude onda T) e
passar de ,25 em V6 vai
sugerir pericardite. Se for
abaixo disso, penso em  O pseudo aneurisma não
repolarização precoce. costuma dar aquele padrão
típico de eletro, costuma
ser uma coisa mais grave.
 Aneurisma: persistência do
supra de ST por mais do
que 4-6 semanas após o
COMO DIFERENCIAR PERICARDITE IAM.
DE IAM?
 A pericardite costuma dar
infra de PR e no IAM não
altera, o supra de ST na
pericardite é difuso de
concavidade para cima. Já
no IAM, o supra de ST
respeita o território
irrigado pela coronária
acometida e a concavidade
é para baixo. Com relação
BRE (bloqueio de ramo esquerdo)

COSTUMA CAUSAR SUPRA DE ST?
Sim. Derivações com QRS negativo
tem supra no BRE.
 No BRE, as derivações com
QRS negaivo, costumam
AULA 22 – OUTROS DIAGNÓSTICOS ter segmento ST positivo e
DIFERENCIAIS DE SUPRA DE ST
nas derivações com QRS
QUANDO PENSAR NA SÍNDROME
poitivo, o segmento ST
DE BRUGADA? Aspecto típico em
costuma ser negativo.
V1 - V3 (corcova de golfinho)
 Olhando para V3, vemos

QRS negativo e tende a ter
ST positivo, ou seja, supra
de ST.
 De forma contrária, em DI,
o QRS é positivo e costuma
 Na imagem anterior,
ter o segmento ST negativo
quando olhamos V2
em infra de ST.
encontramos um aspecto
MAS SE O BRE JÁ PODE DAR
bem típico, como se fosse
SUPRA, COMO FAÇO PARA DIZER
um bloqueio de ramo
QUE TEM IAM JUNTO? Critérios de
direito e depois uma
Sgarbossa.
“barbatana”. Então, se
encontrarmos a “corcova
de golfinho” pensarei que
talvez seja síndrome de
brugada.
normal – já penso em
infarto. Procurando mais
derivações que possam nos
ajudar, notamos em V2 e
V3 a presença de QRS
negativo + infra de ST, ou
 Procurar se tem uma coisa seja, também está
inesperada como QRS concordante e reforçando
positivo e segmento ST a hipótise de que esse
positivo (supra de ST) ou paciente além do BRE tem
QRS e segmento ST também IAM.
negativos (infra de ST) já E SOBRECARGA DE VE? PODE DAR
penso em infarto. SUPRA? Sim
 Acima, ECG de um paciente

 Esse é um ECG de um
com BRE: QRS nitidamente
paciente com
alargado em DI, com
miocardiopatia hipertrófica
morfologia negativa em
apresentanto critério de
V1. Além disso, o paciente
sobrecarga de ventrículo
está com dor torácica.
esquerdo (onda S muito
Supond que esse seja o
profunda em V1, onda R
primeiro ECG desse
muito grande em V5,
paciente, vamos procurar
então, se fizermos R V5 ou
algum lugar concordante,
V6 + S de V1, dará uito
ou seja, QRS positivo cm
acima de 35mm). Em V4
supra ou QRS negativo com
temos um dupra de ST
infra. Quando olhamos V5
grande e em um supra
e V6, vmos QRS positivo e
menos em V3 lembrando
supra de ST. Isso não está
um pouco aquela história

do BRE.
AULA 23 – DICAS SOBRE infarto de VD associado.
TROMBOLÍTICOS Nesse caso foi feito e não
PACIENTE COM DOR TÍPICA HÁ 4h tinha. Além disso,
E O SEGUINTE ECG: principalmente se tiver

infra de V1, V2 e V3, temos
que fazer V7, V8 e V9
porque se V1 a V2
infraram, ao inverter
poderemos encontrar um
supra lá de trás (V7 a V9)
que é o caso desse
paciente que apresenta um
 Fecha critério de supra ou
infarto infero dorsal com
não? É síndrome com
supra de ST.
supra ou sem supra? Qual
VOU ESPERAR TROPONINA PARA
a parede acometida?
TRATAR? NÃO.
 Esse ECG tem sim supra se
ST em DII, DIII e aVF,
Paciente com dor típica e
então, claramente, supra apresenta ECG típico de IAM com
de parede inferior (IAM supra = NÃO espero Troponina.
Tem que trombolizar.
com supra inferior). Em DI
e aVL, parede lateral,
OBS INTERNET: Os benefícios do procedimento com
temos infra de ST =
trombolítico são comprovados se este for realizado
imagem em espelho em até 12 horas do início da dor, e quanto mais
corroborando o precoce for o tratamento maiores serão estes
diagnóstico de infarto. benefícios. As contra-indicações absolutas ao

procedimento são→ qualquer sangramento
 Indo para parede anterior,
intracraniano; AVC isquêmico nos últimos 3 meses;
e observo que de V1 a V4 dano ou neoplasia no sistema nervoso central;
não há supra, e sim, um trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3
infra pronunciado. meses; sangramento ativo ou diátese hemorrágica

(exceto menstruação); qualquer lesão vascular
Lembrando do macete já
cerebral conhecida (malformação arteriovenosa); e
falado, pegou infarto de
suspeita de dissecção de aorta. As contra-indicações
parede inferior, primeiro relativas ao procedimento são→ história de AVC
temos que fazer V3R e isquêmico > 3 meses ou patologias intracranianas
não listadas nas contra-indicações absolutas;
V4Rpara ver se temos
gravidez; uso atual de antagonistas de vitamina K –
quanto maior o INR maior o risco de sangramento; paciente pode fazer outras
sangramento interno recente < 2-4 semanas;
arritmias de reperfusão
ressuscitação cardiopulmonar traumática ou
(taquiardia ventricular, bloqueios
prolongada (> 10 min) ou cirurgia < 3 semanas;
hipertensão arterial não controlada (pressão arterial atrioentriculares, bradicardia
sistólica > 180 mmHg ou diastólica > 110 mmHg); sinusal) antes de melhorar e pode
punções não compressíveis; história de hipertensão também apresentar inversão da
arterial crônica importante e não controlada; úlcera
onda T nas primeiras 4h (é a
péptica ativa; e exposição prévia a estreptoquinase
chamada onda T de reperfusão).
(mais de 5 dias) ou reação alérgica prévia.
OK. ENTENDI. TROMBÓLISE. E

AGORA? COMO FAÇO PARA SABER
SE DEU CERTO? Um dos principais
critérios é o paciente melhorar da
dor. Também conseguimos ver
pelo ECG. Nesse exemplo acima, o paciente
apresentava um infarto com supra.
Foi realizada precocemente uma
angioplastia. Ele hegou com um
supra bem importante pegando de
V1 a V5 e logo após a reperfusão,
surgiram essas ondas T bem
negativas (ondas T gigantes),mas
ainda preservando onda R em V3,
Dentre os parâmetros no ECG que V4 e V5 significando que ainda
indicam a eficácia da terapia restou músculo vivo.
trombolítica estão a redução O que devemos observar,
maior ou igual a 50% do supra principalmente, é se o supra
após 60-90min (pego o maior reduziu mais que 50%. Se isso não
supra no ECG, espero de 60-90 min aconteceu, devemos transferir o
e vejo se esse supra vai cair pelo paciente para fazer cateterismo.
menos 50%), o ritmo E SE O PACIENTE TIVER MAIS DE
idioventricular acelerado/RIVA 12h DE QUADRO CLÍNICO? VALE A
(lembraria como se fosse uma PENA REPERFUNDIR? Sim. A artéria
taquicardia ventricular com uma pode estar subocluída no começo
frequência um pouco mais lenta), o
ou pode ter colaterais mantendo a paciente chegou depois de

músculo viável. 36 horas de quadro, tinha
OK. MAS NA PRÁTICA, COMO o ECG com presença de
SABER SE VALE A PENA supra, onda R, enfim,
REVASCULARIZAR APÓS 12h? Se aquela fase bem aguda,
persistir com dor, é porque tem mas chegou no
músculo vivo. Se ainda tiver onda atendimento nesse
R no ECG, indicará que ainda tem estágio, com ECG
músculo vivo. apresentando ausência de
onda R em V3,V4, V5, QRS
com uns entalhes, ou seja,
tudo isso indicando
fibrose. Esse ECG mostra
que o paciente está na fase
subauda de infarto
 Acima temos um ECG de (ausência de onda R, supra
um paciente com 12-14 h de ST mantida e onda T
de quadro. Podemos notar bem invertida). Esse caso
que em V2, V3 e V4 quase aqui terá que ir para
não tem onda R. No cateterismo nas próximas
entanto, em V5 e V6 ainda 24 horas.
temos muita onda R.
Também podemos notar
que em Di também tem
onda R e pouca onda Q,
assim como em aVL.
 O quadro anterior é
diferente desse outro
quadro. Digamos que esse
AULA 23 b – SINAIS
ELETROCARDIOGRÁFICOS DE REPERFUSÃO
1. Redução de mais de 50% do supra
de ST depois de 60-90 min (pego a
derivação que tem o maior supra e
depois de 60-90 min repito o eletro
e vejo se esse supra caiu)
2. RIVA - ritmo idioventricular
acelerado (QRS largo, muitas vezes
sem onda P e a frequência cardíaca
costuma estar acima de 50bpm)
3. Outras arritmias de reperfusão
(BAVT = bloqueio atrioventericular,
TV = taquicardia ventricular, FV =
fibrilação ventricular)→ por isso
que o paciente deve ficar próximo
ao paciente para poder reverter direção a essa região, ou

essas outras arritmias seja, se tivrmos um
4. Onda T que inverte nas primeiras eletrodo exatamente em
4 horas (persiste com onda R no cima dessa região (ponto
ECG e a onda T afunda) azul), o vetor estará se
AULA 24 – O ECG NA SÍNDROME aproximando e por
CORONARIANA SEM SUPRA DE ST consequencia será uma
QUAL A DIFERENÇA ANATÔMICA onda positiva = supra.
ENTRE SCA COM SUPRA DE ST E A

SCA SEM SUPRA DE ST?
 Supra = artéria fechada
 Sem supra = artéria semi
 No infra, como a artéria
ocuída
está subocluída, a região
O QUE ISSO VAI CAUSAR DE
mais acometida será essa
DIFERENTE NO ECG?
região subendocárdica
(roxo). Porque? A
coronária é bicárdica,
então quanto mais longe
estiver da coronária, mais
 Já vimos a questão do
cedo sofrerá isquemia .
supra: digamos que vamos
para piorar, essa região
ter toda essa região em
que está mais longe
roxo acometida pela
(subendocárdica) também
artéria obstruída e isso vai
está submetida à pressão
gerar um problema
do sangue dentro do
transmural, ou seja, toda a
ventrículo e os pequenos
extensão da parede, desde
vasos que chegam ali meio
a parte mais interna até a
que são “esmagados”
parte mais externa estará
piorando ainda mais a
acometida. Ela vai ficar
isquemia. Então, acaba
“menos” negativa, vai
sendo a mesma coisa, ou
formar aqueles vários
seja, a área afetada fica
vetores apontando de
“menos” negativa, ou seja,
dentro para fora em
terá diferença de
potencial, mas agora, o

vetor estará apontando de
fora para dentro e se
tivessemos um eletrodo no
lugar dessa bola azul, o
vetor estaria se afastando
fazendo uma onda
negativa. Essa onda  Nesse ECG temos infra de
negativa seria justamente ST de V2 a V6 e em outras
o infra de ST. várias derivações. O
médico deu nitrato, por
exemplo, para o paciente .
Depois de 10 minutos ele
diz que melhorou a dor e
quando repete o eletro
temos esse resultado:
 Ao refazer o ECG, nota-se

que os infra de ST
“sumiram”, ou seja, é uma
alteração dinâmica. Isso é
importante porque mostra
O QUE É ALTERAÇÃO DINÂMICA
que, muito provavelmente,
(hora tinha hora não tinha) DO
o problema é isquemia e
SEGMENTO ST/ONDA T?
que o paciente é de alto
risco. Então alteração
dinâmica reafirma que é
síndrome coronariana
aguda porque mudou
rapidamente e sendo QUAIS AS OUTRAS CAUSAS DE

síndrome coronariana INFRA DE ST?
aguda, é um paciente com
rismo maior de eventos.
Nesse outro exemplo acima, de um

paciente revascularizado previo,
dialítico, estava com história de
que vez por outra dor na diálise.
Focando em V2 e V3 desse eletro,
aparentemente não tem nada
 Nesse exemplo acima, o
demais. Quando repetiu o eletro
paciente tinha uma
depois de outro episódio de dor
sobrecarga importante de
durante a diálise notou-se:
ventrículo esquerdo,
podemos observar que V5
e V6 aprsentam QRS muito
amplos e nitidamente infra
de ST com a onda T
invertida. Esse é o que
 A onda T inverteu em V2 e chamamos de padrão
V3 que antes era positiva e strain.
depois negativou.Então,
nesse caso, é alteração
dinâmica da onda T.
Alteração dinâmica pode ser tanto
de onda T quanto de segmento ST.
Esse tipo de alteração + dor
torácica = CUIDADO!! Indica
paciente de alto risco.
 Nesse outro ECG, de um  Esse é um ECG de um

paciente com estenose paciente com sobrecarga
mitral e fibrilação atrial de de ventrículo esquerdo
longa data. Para controlar importante, onde temos
a frequência de FA, foi infra de ST e onda T
prescrito betabloqueador e invertida e assimétrica
digitálico. (demora um tempo para
descer e sobe rápido).
 Os digitálicos (digoxina,
deslanosídeo) dão esse
aspecto clássico que
 Nesse ECG é diferente do
lembra uma colher de
exemplo anterior pois a
pedreiro no segento ST.
onda T(zoom) demora para
 Enfim, se a paciente está
descer e demora também
com um ECG desse por
para subir. Então, onda T
digitálico, mesmo que pare
invertida SIMÉTRICA eu
o medicamento hoje, não
sempre penso em
haverá alteração dinâmica
coronariopatia.
nesse ECG.
Assimétricas Simétrica
E A ONDA T? PODE INDICAR
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
(SCA)? SIM, principalmente se
simétrica.
ONDA T INVERTIDA PODE SER

NORMAL? Sim. Onda T pode ser
negativa fisiologicamente em V1,
DII, aVR e aVL, principalmente se

for isolada.
ECG NORMAL DESCARTA SCA? Não.
Por isso que é importante seriar o
eletro pois as vezes, poderemos
encontrar alguma alteração
dinâmica. ECG normal não descarta
e troponina negativa não descarta
pois são exames complementares.
Se chega um paciente com as
características clínicas de SCA mas
como ECG e troponinas negativos,
não libero o paciente. A CLÍNICA É
SOBERANA.
AULA 25 – QUAIS AS PRINCIPAIS

ALTERAÇÕES DA ONDA T?
 Alterações PRIMÁRIAS:
A onda T corresponde ao final da algo afetando a fase 3 do
fase 2 e à fase 3 do potencial de potencial de ação como
ação. isquemia miocárdica,
miocardite (qualquer coisa
que o infarto pode causar
no ECG, a miocardite pode
causar igual), uso de
drogas como digitálicos,
Onda T costuma ser negativa em DHE (distúrbios
aVR e pode ser negativa em DIII, hidroeletrolíticos como
avL e V1. alterações do potássio).
 Alteraçoes SECUNDÁRIAS:
aletração na
despolarização como
bloqueio de ramo
esquerdo (quando QRS é
positivo, o segmnto ST e a
Nessa imagem acima, temos um onda T ficam negativos),
ECG normal, temos onda T sobrecarga de ventrículo
negativa em aVR e até em V1. esquerdo, pré excitação
ENCONTREI ONDAS T NEGATIVAS vntricular (pratiamente
OU ACHATADAS EM OUTRAS sempre terá alteração de
DERIVAÇÕES (que não seja essas onda T) e ritmo de marca
quatro mencionadas passo (porque geram
antriormente)? PROCURAR bloqueio de ramo
DOENÇA! esquerdo).
QUAIS AS CAUSAS DE ONDA T
ALTERADAS?
Secundária
Primária
Já nessa paciente acima, não há

tanta alteração de complexo QRS e
vemos onda T invertida e simétrica.
Aqui já pensamos em alteração
primária – essa paciente tinha uma
Nesse ECG de BRE, é esperado que coronariopatia com lesão grave.
tenha alteração de onda T. Então, Então, onda T invertida e
QRS positivo, é espearo que haja simétrica? Sempre considerar
infra de ST negativo. Em V3, temos coronariopatia.
QRS negativo, então, é esperado
que tenha supra e onda T um
pouco mais espiculada positiva.
O QUE É ALTERAÇÃO DINÂMIA DE

ONDA T? hora tem hora não tem
Nesse outro exemplo acima, de

séria sobrecarga de câmaras
esquerdas, é esperado que,
quando temos QRS muito positivo
(como em V5, por exemplo),
apareça aquela padrão Strain que é
infra de ST com onda T invertida  Circulado temos a onda T
assimétrica. Isso é muito comum “normal” em V2 e V3.
em V5, V6, DI e aVL. Depois paciente teve um

desconforto, parar a diálise
e fez outro ECG:
QRS começa a alargar e o

estágio final, chamado
ritmo sinusoidal é onde o
QRS alargado imenda com
a onda t alargada.
 Quando olhamos para V2 e

V3, notamos que a onda T
inverteu.
ALTERAÇÃO DINÂMICA DE ONDA
T + DOR TORÁCICA = ALERTA
PRINCIPAIS CAUSAS DE
ALTERAÇÕES DE ONDAS T: Nesse exemplo acima vemos a
onda T bem apiculada,
principalmente em V2, V3 e V4.
Quando vemos essa situação,
temos que fazer gluconato de
ALÉM DE IAM, QUE OUTRA CAUSA cálcio o mais rápido possível.
TENHO QUE LEMBRAR QUANDO
VER ONDAS T APICULADAS?
Aqui um exemplo do ritmo

sinusoidal com QRS e onda T
 Na hipercalemia, existe “misturados”. O macete prático é
uma série de ouvir frequência cardíaca baixa e
manifestações QRS largo = sempre tenho que
eletrocardiográficas. lembrar de potássio.
 Geralmente começa com
potássio acima de 6 e
primeiro, a onda T apicula
(onda T em tenda) e
depois a onda P vai
Esse paciente do exemplo anterior,
ficando cada vez mais
depois de fazer gluconato de
plana até sumir. Por fim, o
cálcio, teve uma mudança 1. A sobrecarga de VE tende a ter

considerável no ECG. uma onda T ASSIMÉTRICA (desce
lnto e sobe rápido). Já na
Gluconato de cálcio não altera o nível
coronariopatia (DAC) tende a ter
de potássio, mas ele estabiliza por
alguns minutos a membrana do miócito uma onda T SIMÉTRICA.
para reduzir esse efeito pró arrítmico. 2. Quando é SVE, comumente, tem
infra de ST associada enquanto
QUAL A ALTERAÇÃO CLÁSSICA DE que na DAC, pode ter, mas com
ECG VISTA EM CASOS DE EVENTOS frequência não tem infra.
CEREBRAIS AGUDOS (comum em 3. Na SVE, a onda T costuma ser mais
AVCH)? Ondas T negativas profunda em V6 do que em V4.
gigantes maior que 10mm de Enquanto que na DAC, a onda T
profundidade. em V4 é maior que em V6.
4. Na SVE, a porção final da onda T
costuma ser positiva enquanto que
na DAC, a porção final da onda T é
negativa.
 Nesse exemplo acima
temos ondas T negativas,
simétrica, muito profundas
e, muitas vezes,
acompanhada de intervalo
QT aumentado.
INTERVALO QT AUMENTADO:
pegamos o intervalo R/R e se a
onda T acabar depois da metade
Acima temos um ECG de um
desse intervalo, isso sugere QT
paciente com hiertensão de longa
aumentado.
data, com claros sinais de SVE
AULA 25 b – ONDA T NEGATIVA = DAC como onda S bem profunda em V2,
OU SVE onda R bem ampla em V4 e V5.
Focando na onda T, se olharmos,
principalmnte para V5 e V6,
observamos que tem infra de ST, a
onda T é assimétrica, a porção final
da onda T é positiva (tanto em V4,

V5 e V6) e por fim, a amplitude da
onda T em V5 é maior que em V4.
Acima temos um eletro de um

paciente com coronariopatia
aguda, uma síndrome de wellis.
Obviamente que notamos onda t
invertida em todas as derivações
precordiais (V2 a V6) e, focando
em V6, não vemos infra de ST
falando mais a favor de
coronariopatia. Também podemos
notar que a onda T é simétrica, ou
seja, desce e sobe, basicamente,
com a mesma angulação. Se
olhamos a onda T em V4,
claramente, ela é mais profunda do
que em V6 yambém sugerindo
coronariopatia, já que, na SVe as
alterações de padrão strain é mais
pronunciado em V5 e V6. E, por
fim, vemos que a porção final da
onda T é negativa também
sugerindo coronariopatia.

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ANA LUIZA ATOUI FARIA

O ECG nas síndromes coronarianas agudas

O segmento ST está situado entre o

 Teremos que desenhar

também desenharemos despolarização até que, no

 No exemplo acima, temos

PORQUE IAM CAUSA SUPRA DE ST?

meio intracelular não estar menos negativa,

 Com isso, vai se formar um

umas 12 horas) do Iam com supra,

QUAL A EVOLUÇÃO DE UM IAM

Concavidade para baixo

 FASE HIPERAGUDA que

 FASE AGUDA que acontece

constritiva), de longa duração (>20min) e que não

PODE ACONTECER DO SUPRA NÃO atípica ou equivalentes anginosos devem ser

 DII, DIII e aVF: derivações

um complexo QS totalmente contíguas da parede lateral

negativo e um supra de ST que  V1 a V6: pegam parede

ficou mantido. Esse ECG sugere, lateral (V5 e V6) e algumas

fortemente, o aneurisma de a septal/ anterior

ventrículo esquerdo. EXCEÇÕES DO SUPRA ≥ 1mm: V2 e

(TROMBOLÍTICO) é benéfica nas

QUADRO CLÍNICO COMPATÍVEL

Paciente de 54 anos, com HAS e apresenta quadro clínico

 Fez ECG que mostrou:

 No eletro notamos prsença

 ECG mostrando IAMCSST

 Esse ECG apresenta supra

 Nesse ECG anterior vemos

exemplo, de DIII podendo

formando no fim, um visto, tem supra de ST nas

vetorzão indo de dentro do derivações V2 a V6 além de

coração para fora DI e aVL (e se distanciando

passando pela região de DIII, ou seja, deveria dar

infartada e se estiver se infra nessa derivação). Isso

aproximando do eletrodo é importante porque no

dará supra de ST. diagnóstico diferencial de

 Digamos agora que se que o vetor está indo em

formou estivesse direção a um campo e se

apontando para -30 graus afastando de outro o que

= ele será positivo em aVL não ocorre em pericardite,

e em DI porque ele está se por exemplo. Então,

aproximando. Mas, de resumindo, o paciente tem

forma contrária, ele estaria supra com imagem em

se distanciando, por espelho junto (em

derivações EXTRA AULA

 supra de ST nas derivações

 supra de ST nas derivações

tivr supra inferior, pensar em IAM

 O que está em amarelo é

inferior e 85% das vezes o

O QUE É O V3R E O V4R? São os

 Para o critério para

Nesse ECG acima, observamos

vetor está se afastando de

 Existem vários achados na

 No ECG anterior, o QRS de difuso com concavidade

DII, aVF, V6 termina com o para cima e pode ocorrer

slurring. Já em V5, o QRS infra de PR com excessão