Ficha de Anamnese Alterada

Nutricionista Amanda Vieira
CRN5 – 8575/P
Ficha de Anamnese – Adulto
Data da Avaliação: ______________
1. Dados pessoais
Nome:____________________________________________________
Data de Nascimento:____________________Idade:_______________
Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Estado civil: ( )Solteiro(a) ( )Casado(a) ( )Separado(a) ( )viúvo(a)
Endereço:_________________________________________________Numero:_________
_
Bairro:____________________________________________________________________
_
Cidade:___________________________________________________________________
Profissão/
ocupação:__________________________________________________________
2. Motivo da procura pelo serviço de nutrição:
( ) Encaminhamento Médico. Motivo?__________________________________________

( ) Qualidade de vida
( ) Estética
( )
Outros:_________________________________________________________________
3. Histórico Clínico
Alergia Alimentar: ( )Não ( )Sim. Qual?________________________________________
Limitação física: ( )Não ( )Sim. Qual?
__________________________________________
Antecedentes Familiares:
Diabetes: ( )Não ( )Sim _____________Obesidade: ( )Não ( )Sim_________________
Câncer: ( )Não ( )Sim _______________ HAS: ( )Não ( )Sim _____________________
Doença Cardíacas: ( )Não ( )Sim _____________________________________________
Faz algum tratamento com medicamento? ( )Não ( )Sim.
Qual? ( )hipercolesterolêmica ( ) Insulina ( ) Hipoglicemiante oral ( )antidepressivo
Outro ____________________________________________________________________
Fez alguma cirurgia? ( )Não ( )Sim. Qual?______________________________________
Faz acompanhamento psicológico? ( )Não ( )Sim
Habito intestinal: ( )Diário ( )Semanal. Quantas Vezes? __________ ( )Quinzenal
Fatores psicológicos:
( ) Ansiedade ( )compulsão alimentar ( )síndrome de comer à noite

Faz uso de:
( )Tabaco. Frequência? ______________________________________________________
( )bebida alcoólica. Frequência? ______________________________________________
Pratica Atividade Fisica: ( )Não ( )Sim. Frequência? ______________________________
Quantas horas de sono costuma ter?
CRN5 – 8575/P
Para mulheres:
Toma Anticoncepcional? ( )Não ( )Sim

Fluxo da menstruação: ( )Normal ( )Regular ( )intenso
Está na menopausa? ( )Não ( )Sim ( )não sabe/não quer dizer
4. Histórico alimentar
Comportamento alimentar:
Dificuldade na mastigação: ( )Não ( )Sim Dificuldade na deglutição: ( )Não ( )Sim
Gastrite: ( )Não ( )Sim Azia: ( )Não ( )Sim Enjoo/vômitos: ( )Não ( )Sim
Tem o habito de beliscar entre as refeições: ( )Não ( )Sim
Fez ou faz algum tipo de dieta: ( )Não ( )Sim. Qual? -
______________________________
Proveniência da alimentação:
( ) cesta básica ( )salário ( )cesta básica + salário ( )doções_____________________
( ) programa do governo ____________ ( ) outros
________________________________
Ingestão familiar mensal: Sal __________ óleo _____________ Açúcar: ______________
Ingestão de água: ___________________________________________________________
Quantas refeições faz por dia?
_________________________________________________
( )Dejejum ( )Lanche da manhã ( )almoço ( )Lanche da tarde ( )jantar ( )Ceia
Onde são feitas as refeições?
__________________________________________________
Tempo de duração (dejejum, almoço e jantar) ____________________________________
Costuma tomar líquidos durante as refeições? ( )Não ( )Sim. Quantidade? ___________
Quem prepara as refeições? __________________________________________________
Preferência alimentar: _______________________________________________________
Aversão Alimentar:
__________________________________________________________
Aspectos para investigação:

CRN5 – 8575/P
5. Dados e avaliação antropométrica:
Cálculo:
IMC= __________= _____________ Diagnostico: ________________________
Dados ___/___/___ __/___/___ __/___/___ __/___/___ __/___/___

Peso atual(kg)
Estatura (m)
IMC(kg/m²)
Peso Ideal (kg)

CC (cm)
CP (cm)
CQ (cm)
Conduta Nutricional:
Conduta Nutricional Retorno:

CRN5 – 8575/P

Ficha de Anamnese Alterada

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ficha de Anamnese Alterada

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ficha de Anamnese Alterada

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Nutricionista Amanda Vieira

Ficha de Anamnese – Adulto

Data da Avaliação: ______________

2. Motivo da procura pelo serviço de nutrição:

( ) Encaminhamento Médico. Motivo?__________________________________________

( ) Ansiedade ( )compulsão alimentar ( )síndrome de comer à noite

Toma Anticoncepcional? ( )Não ( )Sim

Nutricionista Amanda Vieira

5. Dados e avaliação antropométrica:

IMC= ____= _ Diagnostico: __________________

Dados _/_/_ /_/_ /_/_ /_/_ /_/___

Peso Ideal (kg)

Conduta Nutricional Retorno:

Você também pode gostar