SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

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CARDIOTOCOGRAFIA 02/03/2020 revisão:
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1. AUTORES
• Emilcy Rebouças Gonçalves
• Jordana Parente Paiva
• Francisco Edson de Lucena Feitosa

2. INTRODUÇÃO
A cardiotocografia consiste no registro gráfico da frequência cardíaca fetal (FCF), da
movimentação fetal e da contração uterina por meio do cardiotocógrafo (tabela 15). Através deste
exame, consegue-se estimar o bem-estar fetal. A cardiotocografia (CTG) pode ser realizada:
2.1 Anteparto
• Sem estresse
• Com estresse
2.2 Intraparto

3. TÉCNICA DE REALIZAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA

• Paciente em posição semi-sentada ou decúbito lateral.
• Identificação da paciente no cardiotocógrafo: nome completo e prontuário.
• Ajustar a velocidade de registro do equipamento para 1cm/minuto.
• Posicionar o transdutor para registro tocográfico no fundo uterino e o transdutor para
registro de FCF no foco fetal.
• Duração habitual: 20 minutos.
• Verificar fatores maternos que podem influenciar na análise do exame:
▪ Jejum
▪ Temperatura
▪ Pressão arterial
▪ Medicações utilizadas

TERMOS UTILIZADOS NA CARDIOTOCOGRAFIA

Linha de base normal: 110 – 160 bpm em 10 minutos.
Taquicardia: >160 bpm por mais de 10 minutos.
Causas: febre materna, infecção intrauterina, hipoxemia fetal não-aguda, analgesia de parto, arritmias
fetais, uso de bloqueadores de parassimpático (p. ex. atropina), beta-agonistas (p. ex. salbutamol,
terbutalina).
Bradicardia: <110 bpm por mais de 10 minutos.
Causas: hipotermia materna, uso de betabloqueador, arritmias fetais (BAV) e outros.
Variabilidade: Flutuações na linha de base avaliadas em segmentos de 01 minuto. Visualmente, é
quantificada como a amplitude do pico máximo ao nadir em bpm. Normal: 6 a 25 bpm.
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Variabilidade ausente: amplitude indetectável.
Variabilidade reduzida: ≤ 5 bpm
Causas: hipóxia/acidose fetal, injúria cerebral prévia, infecção, uso de depressores de SNC e bloqueadores
de parassimpático, sono fetal profundo.

Variabilidade aumentada: > 25 bpm

Causas: instabilidade autonômica fetal / sistema autonômico hiperativo.
Acelerações: Visualmente, é um aumento abrupto na linha de base da FCF em mais de 15 bpm, com duração
de mais de 15seg, mas menos de 2 minutos. Se < 32 se- manas, aceita-se amplitude de 10 bpm com 10
segundos de duração. Ausência de aceleração provavelmente não indica hipóxia.
Aceleração prolongada: dura >2 minutos e < 10 minutos.
Desacelerações: Diminuições na FCF abaixo da linha de base, de >15 bpm em amplitude e duração de >
15 segundos.
Desacelerações precoces: são rasas, curtas, variabilidade normal e coincidem com
contrações. Causa: compressão do polo cefálico. Não sugere hipóxia/acidose fetal.
Desacelerações tardias: também chamadas “em forma de U” e/ou de variabilidade reduzida. Têm início
gradual (>30seg do início ao nadir) e/ou retorno gradual (>30seg) e/ou variabilidade reduzida dentro da
desaceleração. O início ocorre após pelo menos 20 segundos do início da contração, com o nadir após o ápice
da contração. Na presença de um traçado sem acelerações e variabilidade reduzida, a definição de
desacelerações tardias também inclui aquelas com uma amplitude de 10−15 bpm. Sugerem hipóxia/acidose
fetal.
Desacelerações variáveis: também chamada “em forma de V”. Possuem queda rápida (< 30 segundos do
início ao nadir), variabilidade normal e retorno rápido. A diminuição é ≥15 bpm com duração ≥15seg e <2
min. Seu tamanho, forma e relação com a contração são variáveis. Causa: compressão de cordão. Raramente
estão associadas a hipóxia/acidose, exceto: se evoluir para forma de “U”, se variabilidade reduzida dentro
da desaceleração e/ou duração que excede 3 minutos.
Desaceleração prolongada: dura > 3 minutos. Se dura > 5 minutos, FCF <80 bpm e variabilidade reduzida,
sugere hipóxia/acidemia fetal e indica intervenção urgente.

Padrão sinusoidal: regular, em forma de “sino”, amplitude de 5 a 15 bpm, frequência de 3 a 5 ciclos/minuto.

Tem mais de 30 minutos de duração e não tem acelerações.
Causas: anemia fetal grave, síndrome de transfusão feto-fetal, rotura de vasa prévia, hipóxia fetal aguda,
infecção, malformações cardíacas do feto, hidrocefalia e gastrosquise.

Padrão pseudo-sinusiodal: aparência serrilhada, dura no máximo 30 minutos e tem padrão normal antes e
depois. Causas: administração de analgésicos à mãe; períodos de sucção fetal.

Estados comportamentais do feto: São mais claros após 32-34semanas. Caracterizam-se por períodos de
sono profundo (duração de até 50 minutos, com linha de base estável, acelerações muito raras e
variabilidade limítrofe), sono ativo (estado mais frequente, com um número moderado de acelerações e
variabilidade normal) e vigília ativa (mais rara, representada por um grande número de acelerações e
variabilidade normal, por vezes sendo difícil até estimar a linha basal). Indicação responsividade neurológica
fetal e ausência de hipóxia / acidose.
Tabela 1 - Definição de termos utilizados na cardiotocografia
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4. CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO SEM ESTRESSE
• Realização de CTG em gestantes na ausência contrações uterinas.
• Indicação: avaliação de vitalidade fetal sob a premissa de que fetos com boa oxigenação
têm aceleração transitória com a movimentação (tabela 2).
INDICAÇÕES PARA CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
Condições maternas Condições relacionadas à gravidez
Diabetes mellitus pré-gestacional Hipertensão gestacional
Hipertensão Pré-eclâmpsia
Lúpus eritematoso sistêmico Diminuição do movimento fetal
Doença renal crônica Diabetes mellitus gestacional (mal
Síndrome do controlado)
anticorpo antifosfolípide Oligoâmnio
Hipertireoidismo (mal Restrição de crescimento fetal
controlado) Gravidez tardia ou pós-termo
Hemoglobinopatias Isoimunização
Doença cardíaca cianótica Morte fetal prévia (risco inexplicável ou
recorrente)
Gestação múltipla monocoriônica (com
significativa discrepância de crescimento)
Tabela 2 - Condições que indicam realização de cardiotocografia anteparto

• Interpretação:
▪ Reativa: presença de 2 ou mais acelerações em 20 minutos.
▪ Não reativa: quando não há acelerações suficientes em 40 minutos de exame.
• A presença de acelerações transitórias de pelo menos 15 bpm acima da linha de base e de
15 segundos de duração é considerada um bom indicador da função autônoma fetal
normal.
• Estímulo vibroacústico: reduz a incidência de teste não reativos em cerca de 40%. Para
realizá-lo, provocar estímulo vibratório, com dispositivo específico, sobre o abdome
materno por cerca de 1-2 segundos. Se não há resposta adequada, o estímulo pode ser
repetido até três vezes.
• Entre 24 e 28 semanas de gestação, até 50% das CTG sem estresse podem não ser reativas.
• Entre 28 e 32 semanas de gestação, o valor preditivo para prever bem-estar fetal foi melhor
quando utilizado acelerações de 10 bpm, com duração de 10 segundos.

5. CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO SOB ESTRESSE

• Observa o comportamento da FCF frente às contrações uterinas.
• Contrações uterinas pioram transitoriamente a oxigenação fetal. No feto sub-oxigenado, a
presença de contrações levará à desaceleração tardia. Contrações uterinas também podem
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produzir um padrão de desaceleração variável causada pela compressão do cordão
umbilical fetal, que em alguns casos está associada a oligoâmnio.
• A estimulação uterina não é necessária se a paciente estiver tendo contrações
espontâneas. Caso contrário, realizar indução das contrações com ocitocina intravenosa
(vide PRO.MED-OBS.017 - INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO COM FETO VIVO).
• Interpretação:
▪ Negativo: ausência de desacelerações variáveis significativas ou tardias.
▪ Positivo: desacelerações tardias após > 50% das contrações.
▪ Suspeito: desaceleração tardia intermitente ou desacelerações variáveis significativas;
▪ Equivocado: desacelerações que ocorrem em caso de taquissistolia;
▪ Insatisfatório: quando ocorrem menos de três contrações em 10 minutos de teste ou
quanto o registro não foi adequado.
• Indicações: avaliação mais acurada de fetos pré-termo cuja CTG está não-reativa.
• Contraindicações: as mesmas da indução de trabalho de parto.

6. CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO
• Indicação: gestantes com risco de hipoxemia/acidose fetal durante o trabalho de parto
(tabela 3).
• Não deve ser realizada de rotina na admissão hospitalar de pacientes de risco habitual,
essas pacientes devem ser conduzidas com ausculta intermitente (tabela 18). Aumenta em
20% a probabilidade de realização de cesárea, quando comparada ao uso de ausculta
intermitente.

INDICAÇÕES PARA DE CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO

Causas maternas Causas fetais Intraparto
Hipertensão arterial Restrição de crescimento Taquissistolia
Diabetes Oligoâmnio Febre intraparto
Pré-eclâmpsia Alteração de Doppler Indução do parto
Pós-datismo Líquido meconial Alteração na ausculta
Rotura de membranas Prematuridade (> 28 sem) intermitente
ovulares >24 horas Hemorragia vaginal
Indução de trabalho de
Parto com misoprostol
Tabela 3 - Condições que indicam realização de cardiotocografia intraparto
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AUSCULTA INTERMITENTE
Indicação: Todas as pacientes em trabalho de parto com risco habitual (OMS – categoria A)
Frequência:
1º estágio de trabalho de parto: a cada 15- 30 minutos.
2º estágio de trabalho de parto: a cada 5 minutos, ou após cada contração.
Duração: por pelo menos 60 segundos, devendo contemplar uma contração e pelo menos 30 segundos após.
Fazer CTG se: Linha de base <110 bpm ou >160 bpm, ou taquissistolia (>5 contrações uterinas em 10
minutos).
Obs.: Acelerações que coincidem com contrações uterinas, especialmente no segundo estágio do trabalho de
parto, sugerem possível registro errôneo da frequência cardíaca materna. Em geral, a FCF desacelera com a
contração, enquanto a frequência cardíaca materna geralmente aumenta.
Tabela 4 - Descrição do procedimento de ausculta intermitente

• A cardiotocografia pode ser categorizada em três níveis conforme alteração na vitalidade

fetal (Tabela 5). Dependendo da categoria a conduta pode ser desde o manejo expectante
até o parto imediato.

INTERPRETAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO

CATEGORIA 1 CATEGORIA CATEGORIA 3 (ou
(ou normal) 2 (ou suspeita) patológica)
Interpretação Todos os parâmetros -Ausência de pelo menos 01 Pelo menos 01 parâmetro
prática devem estar parâmetro da categoria 1. presente.
presentes.
-Ausência de nenhum da categoria 3
Linha de base Normal -Bradicardia (com presença de Bradicardia
variabilidade)
-Taquicardia
Variabilidade Normal Mínima, ausente (sem Ausente ou padrão
desacelerações recorrentes) ou sinusoidal
aumentada.
Desacelerações -Tardias ou variáveis: -Desaceleração variável -Tardia re- corrente* (com
ausentes. recorrente* acompanhada por variabilidade ausente)
variabilidade normal ou mínima
-Desaceleração prolongada (>2min,
-Precoces: presentes >10min) -Variável recorrente* (com
ou ausentes. variabilidade ausente)
-Desaceleração tardia recorrente
com variabilidade normal
-Desaceleração variável com outras
características, como retorno lento
à linha de base.
Acelerações Presentes ou Ausentes ao Ausentes
ausentes estímulo fetal
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Conduta Feto sem hipóxia. Feto com pequena probabilidade Feto com alta
de hipóxia. probabilidade de hipóxia.
Nenhuma intervenção
Corrigir causas reversíveis, Ação imediata para
monitoramento próximo ou corrigir causas
métodos adicionais para avaliar reversíveis e
a oxigenação providenciar parto. Em
fetal. situações agudas
(prolapso do cordão
umbilical, rotura uterina
ou descolamento
prematuro da placenta),
parto imediato.
Tabela 5 - Sistema de interpretação da cardiotocografia intraparto
* Entende-se como recorrente aquela desaceleração que ocorre em mais de 50% das contrações.

Intervenções para tentar corrigir causas reversíveis de alterações em cardiotocografia:

• Lateralizar gestante.
• Administração de oxigênio.
• Hidratação venosa.
• Suspender ocitocina ou misoprostol.
• Administrar tocolíticos, se necessário (taquissistolia- ≥ 5 contrações / 10 min).

7. REFERÊNCIAS
1. Adriana Suely de Oliveira Melo, Alex Sandro Rolland Souza, Melania Maria Ramos
Amorim. Avaliação biofísica complementar da vitalidade fetal. FEMINA. Junho 2011. vol
39, nº 6. 304-312.
2. Antepartum Fetal Surveillances. Practice Bulletin No. 145. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014; VOL. 124, NO. 1, JULY 2014.
3. Debrah Lewis, Soo Downe. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring:
Intermittent auscultation. International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 (2015)
9–12.
4. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuireW, Cuthbert A, Smith
5. V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to
labour ward for assessment of fetal wellbeing (Review). Cochrane Database of Systematic
Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD005122.
6. Diogo Ayres-de-Campos, Catherine Y. Spong, Edwin Chan- draharan. FIGO consensus
guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. International Journal of
Gynecology and Obstetrics 131 (2015) 13–24.
7. George A. Macones, Gary D. V. Hankins, Catherine Y. Spong, John Hauth, and ftomas
Moore. fte 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop
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Report on Electronic Fetal Monitoring: Update on Definitions, Interpretation, and
Research Guidelines. American College of Obstetricians. vol. 112, no. 3, September 2008
8. Management of intrapartum fetal heart rate tracings. Practice Bulletin No. 116. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010; 116: 1232-40.
9. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva:
World Health Organization; 2018.

8. HISTÓRICO DE REVISÃO
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

4 02/03/2020 Alterado completamente.