Avaliação Fisioterapia Pélvica

Avaliação Fisioterapia Pélvica
Nome: _______________________________________________
Endereço:_____________________________________________
Data de nascimento:___________ Idade:____________________
Profissão:____________________ Estado Civil:_______________
Telefones:_____________________________________________
Naturalidade:___________________________________________
 História Clinica
Queixa principal/Duração:
______________________________________________________
______________________________________________________
__________________________________________________
História da Doença Atual:

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Antecedentes pessoais Patológicos:

( ) HAS ( ) Obesidade ( ) Tabagismo ( ) Etilismo
( ) Câncer ( ) Diabetes ( ) Desordens Psicológicos
( ) Depressão ( )Cardiopatias ( ) Pneumopatias ( ) Outros:
Cirurgias:
Neurológicos:
Familiares:
Medicamentos em uso: (Dose/ Frequência/ Horário)
Diagnóstico ou Hipótese Diagnóstica:
Médico:
 Exame Clinico
Peso corporal:
Altura:
PA:____x____mmHg_____________________________________
FC:_________bpm
 Antecedentes Ginecológicos
Menarca:__________ anos
Menopausa: _____________anos
DUM:____/____/_______
Partos: ( ) vaginais ( ) cesárea
Episotomia:__________________
Complicações Puerperais: ( ) infecções ( ) incontinência
Complicações Ginecológicas: ( ) sim ( )não
Quantas?Descrição:______________________________________
( ) DSTS:______________________________________________
Corrimentos vaginais e com frequência:______________________
( ) miomatose ( ) cisto ovariano
( ) Contracepção/tipo: ___________________________________
 Função Intestinal
( ) Normal
( ) Constipação
( ) Hemorroidas
( ) Incontinência
Frequência evacuatória:
( ) Diária
( ) X ao dia
( ) X por semana
Necessita de alguma manobra para evacuar?Qual?
Cirurgia coloretal?
 Sintoma Urinário
Fase de enchimento:
( ) Urgência
( ) Enurese
( ) Noctúria
( ) Polaciúria
( ) IUU
( ) IUE
( ) IUM
Fase de esvaziamentio:
( ) Hesitação
( ) Esforço Miccional
( ) Interrupção
( ) Jato fraco
( )Disúria
( ) Gotejamento pós miccional
( ) Sensibilidade
( ) ITU
( ) Outros:_____________________________________________
Perdas:
( ) Tosse
( ) Espirro
( ) Agachar
( )Erguer peso
( ) Caminhando
( ) Mudança de posição
( ) Perdas ao contato com a água
( ) Aumento das perdas em período menstrual
( ) outras circunstâncias :_________________________________
Qualidade da perda da urina:

( ) Em gotas
( ) Em jato
( ) Contínua
Quando iniciaram os sintomas:
Quanto tempo demorou para procurar ajuda da médica:

Houve mais de um motivo:________________________________
Desde que começaram os sintomas o seu estado:

( ) Está igual
( ) Melhorou
( ) Piorou
Quantas vezes urina durante o dia:
Quantas vezes urina durante a noite:
Proteção :
( ) Absorvente
( ) Fraldas
( ) Forro
( ) Outros:
Número de trocas por dia:
 Hábitos de vida
( )Tabagista, quantos cigarros por dia?
( ) Etilista, bebe com que frequência?
( ) Exercício físico regular , qual?
( ) Restrição dietética, qual?
Faz uso de :
( ) Café
( ) Comidas apimentadas
( ) Chá preto
( ) Chocolates
( ) Bebidas carbonadas
( ) Frutas cítricas
Possui restrição de líquidos?

 Inspeção Abdominal
Estado da pele:
Cicatrizes/ Aderências:
Estrias:
Zona de impacto fecal:
Zonas dolorosas:
Hérnias:
Tônus:
( ) Normal
( ) Hipotônico
( ) Hipertônico
Diástase do reto abdominal:

( ) Não
( ) Sim – cm:__________
 Inspeção Assoalho Pélvico

Cicatrizes:
Trofismo Genital:
Vulvo-Genital:
Contração voluntária dos MAP: ( )Sim ( )Não
Apneia:
Manobra de Valsalva:
( ) Deslocamento da cúpula CP
( ) Contração EAE
( ) Contração à tosse
Uso de coletor? ( ) Sim ( )Não

Aspecto da urina:
 Avaliação Postural
 Palpação
Tônus do corpo perineal: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
Tônus EAE: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( )Hipertônico
Tônus MMII: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
Força Muscular MAP: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
Força Superficiais AFA: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
Coordenação: ( ) Ausente ( ) Presente
Sensibilidade: ( ) Sim ( ) Não / Local:
Simetria:
Assimetria:
Predominância : ( ) D ( ) E
Observações:
 História Sexual
Ativa/Tempo:
Inativa/Tempo:
Virgem:
Desejo Sexual: ( ) Sim ( ) Não
Excitação : ( ) Sim ( ) Não
Orgasmo: ( ) Sim ( ) Não
Dispaurenia: ( )Sim ( ) Não
Incontinência na relação sexual: ( ) Sim ( ) Não
Perda de urina: ( ) Sim ( ) Não
Perda de Flatos/ Quando? ( ) Sim ( ) Não :
Sente desejo de urinar durante a relação sexual: ( ) Sim ( ) Não
Urina antes da relação sexual por medo da perda urinaria:
Sua atividade sexual ficou prejudicada com a perda de urina:
Suporte emocional:
Seu(Sua) Parceiro(a) tem conhecimento do problema:
Apoia o tratamento:
Estado emocional:
 Exames Complementares( Data, Nome Exame, Laudo e
Anexos)
 Objetivos (Curto/Médio/Longo Prazo)
 Conduta (Curto/Médio/Longo Prazo)
Data:____/____/___

Avaliação Fisioterapia Pélvica

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Avaliação Fisioterapia Pélvica

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Avaliação Fisioterapia Pélvica

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Avaliação Fisioterapia Pélvica

História da Doença Atual:

Antecedentes pessoais Patológicos:

Medicamentos em uso: (Dose/ Frequência/ Horário)

Diagnóstico ou Hipótese Diagnóstica:

Necessita de alguma manobra para evacuar?Qual?

Qualidade da perda da urina:

Quando iniciaram os sintomas:

Quanto tempo demorou para procurar ajuda da médica:

Desde que começaram os sintomas o seu estado:

Possui restrição de líquidos?

Diástase do reto abdominal:

 Inspeção Assoalho Pélvico

Uso de coletor? ( ) Sim ( )Não

 Objetivos (Curto/Médio/Longo Prazo)

 Conduta (Curto/Médio/Longo Prazo)

Você também pode gostar