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    Ficha Avaliação F. Pélvica

    Enviado por

    Breno Moroder
    Este documento contém uma ficha de avaliação fisioterapêutica pélvica para gestantes. Contém seções para dados pessoais, anamnese obstétrica e ginecológica, patologias pré-existentes, avaliação do aparelho geniturinário e musculoesquelético, antecedentes cirúrgicos e medicamentos, objetivos da terapia, condutas adotadas e evolução do caso. Fornece informações detalhadas sobre a condição clínica e histórico médico da paciente gestante.

    Direitos autorais:

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    Ficha Avaliação F. Pélvica

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    Descrição original:

    Ficha de avaliação pélvica. Modelo para Atividade de Fisioterapia.

    Título original

    Ficha avaliação f. Pélvica

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    Ficha de Avaliação da Fisioterapia Pélvica - Gestante

    Dados pessoais

    Nome:______________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    Data de nascimento:__/__/__ Idade:____ Estado civil:__________
    Ocupação:_________________ Cidade:___________ Bairro:_____________

    Anamnese

    QP:________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    HGA:_______________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________

    HGP:_______________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________

    Data Última Menstruação:____/____/20___ Data Provável do


    Parto:____/____/20___ Idade Gestacional: _____ /Nº Partos Vaginais:_________/Nº
    Cesáreas:__________/Nº Abortos_____________ Fórceps ( ) Tipo de parto previsto:
    Cesárea ( ) Normal ( )

    Patologias da Base

    Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Cardiopata ( ) Neurológica ( ) Psiquiátrica ( )


    Tratamento:_________________________________________________________

    Aparelho geniturinário

    POLIURIA (frequência de urinar): ( )Sim ( )Não


    APOLACIURIA (ardor ao urinar): ( )Sim ( ) Não
    NOCTURIA (urinar à noite): Sim ( ) Não ( )
    TENESMO VESICAL (sensação de micção incompleta): ( )Sim ( )Não
    ENURESE (perda de urina na casa): ( )Sim ( ) Não
    DISURIA (dor ao urinar): ( )Sim ( ) Não
    EMATURIA (sangue na urina): ( ) Sim ( ) Não
    INFECÇÃO URINÁRIA:( ) Sim ( ) Não
    INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO: ( ) Sim ( ) Não
    INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA: ( ) Sim ( ) Não
    INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA: ( )Sim ( )Não
    Obs:_______________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    _

    Musculoesquelético

    Prática de Atividade Física: ( )Sim ( )Não ( ) Nunca


    Dor [Eva]:_____

    Antecedentes
    Cirúrgicos:___________________________________________________________
    __________________________________________________________________

    Medicamentos de uso
    contínuo:____________________________________________________________
    ___________________________________________________________________

    Objetivos:___________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    Condutas:___________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    Evolução:___________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    Avaliador(res):_______________________________________________________
    ___________________________________________________________________

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