J Bras Pneumol.

2018;44(5):378-382
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562017000000172 ARTIGO ORIGINAL

O azul de metileno atenua a inflamação em

pulmões não isquêmicos após transplante
pulmonar?
Marcus da Matta Abreu1,a, Francine Maria de Almeida1,b,
Kelli Borges dos Santos2,c, Emílio Augusto Campos Pereira de Assis3,d,
Rafael Kenji Fonseca Hamada4,e, Fabio Biscegli Jatene1,f,
Paulo Manuel Pêgo-Fernandes1,g, Rogerio Pazetti1,h

1. Departamento de Cardiopneumologia, RESUMO

Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto
do Coração, Hospital das Clínicas, Objetivo: Avaliar se o azul de metileno (AM) pode minimizar os efeitos da lesão de
Faculdade de Medicina, Universidade isquemia-reperfusão sobre o pulmão não isquêmico em um modelo de transplante
de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil. pulmonar em roedores. Métodos: Quarenta ratas Sprague-Dawley foram divididas em
2. Núcleo de Pesquisa em Transplante, 20 doadoras e 20 receptoras. As 20 ratas receptoras foram divididas em dois grupos
Faculdade de Enfermagem,
(n = 10) de acordo com o tratamento (solução salina a 0,9% vs. AM a 1%). Todos os
Universidade Federal de Juiz de Fora,
Juiz de Fora (MG) Brasil. animais foram submetidos a transplante pulmonar unilateral. As receptoras receberam 2
3. Departamento de Patologia, Faculdade ml de solução salina ou de AM por via intraperitoneal antes do transplante. Após 2 h de
de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz reperfusão, os animais foram sacrificados, e foram realizadas análises histopatológicas
de Fora, Juiz de Fora (MG) Brasil. e imuno-histoquímicas no pulmão não isquêmico. Resultados: Houve diminuição
4. Faculdade de Medicina, Universidade significativa da inflamação — a contagem de neutrófilos e a expressão de intercellular
Federal de Juiz de Fora,
Juiz de Fora (MG) Brasil. adhesion molecule-1 (ICAM-1, molécula de adesão intercelular-1) foram maiores no
a. http://orcid.org/0000-0002-4910-6266 grupo salina em comparação com o grupo AM — e da apoptose — a expressão de
b. http://orcid.org/0000-0001-9755-5034 caspase-3 foi maior no grupo salina, e a expressão de Bcl-2 foi maior no grupo AM.
c. http://orcid.org/0000-0001-8423-9147 Conclusões: O AM é uma droga eficaz para a proteção de pulmões não isquêmicos
d. http://orcid.org/0000-0002-1326-9872 contra inflamação e apoptose após transplante pulmonar unilateral em ratos.
e. http://orcid.org/0000-0002-7540-3141 Descritores: Traumatismo por reperfusão; Azul de metileno; Transplante de pulmão;
f. http://orcid.org/0000-0001-6175-5595 Apoptose; Inflamação.
g. http://orcid.org/0000-0001-7243-5343
h. http://orcid.org/0000-0001-9823-7783

Recebido: 28 maio 2017.

Aprovado: 7 dezembro 2017.
Trabalho realizado no Departamento de
Cardiopneumologia, Disciplina de Cirurgia
Torácica, Instituto do Coração, Hospital
das Clínicas, Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo,
São Paulo (SP) Brasil.

INTRODUÇÃO
A etiologia da lesão de isquemia-reperfusão (LIR) O azul de metileno (AM) evita a produção de ERO
envolve primordialmente o aumento da formação de por atuar como um receptor alternativo de elétrons da
espécies reativas de oxigênio (ERO).(1,2) A diminuição xantina oxidase, competindo com o oxigênio molecular
da oferta de oxigênio reduz a síntese e ressíntese de pela transferência de elétrons. Os elétrons são transferidos
ATP, criando um gradiente iônico na membrana celular para o AM a partir do centro ferro-sulfúrico da xantina
em razão da diminuição do transporte de cálcio ativo oxidase, evitando assim a conversão do oxigênio molecular
extracelular. O acúmulo de cálcio citoplasmático leva em radicais superóxido.(4)
à ativação de uma protease que converte a xantina Anteriormente demonstramos que o AM foi capaz
desidrogenase em xantina oxidase.(3) Simultaneamente a de reduzir os efeitos da LIR ao estudarmos pulmões
esses eventos, há um acúmulo de AMP, que se decompõe transplantados de ratos.(6) Alguns dos radicais livres,
em substâncias como adenosina, inosina e hipoxantina. proteases e outros mediadores produzidos pela isquemia
Durante o processo de reperfusão, na presença de e reperfusão após transplante pulmonar unilateral são
oxigênio, a xantina oxidase converte a hipoxantina em eliminados e liberados na corrente sanguínea, e os
ERO, como radicais superóxido, peróxido e hidroxila.(3,4) mediadores atingem o pulmão contralateral. Existem
A liberação de ERO causa inflamação e apoptose celular poucos estudos sobre o efeito da LIR após transplante
como resposta de fase tardia da LIR.(5) pulmonar único sobre o pulmão não isquêmico.(7)

Endereço para correspondência:

Marcus da Matta Abreu. Rua Deputado Lahyr Tostes, 365, CEP 36037-754, Juiz de Fora, MG, Brasil.
Tel./Fax: 55 32 99810-9462. E-mail: [email protected]
Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP; Processo n. 2011/50715-0).

378 © 2018 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713

 Abreu MM, Almeida FM, Santos KB, Assis EACP, Hamada RKF, Jatene FB, Pego-Fernandes PM, Pazetti R

O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos esquerdo foi dissecado e ocluído o mais proximalmente
do AM como inibidor da LIR sobre pulmões direitos possível. Então, o implante do enxerto foi realizado
não isquêmicos após transplante pulmonar esquerdo introduzindo-se os cuffs do enxerto em um pequeno
em ratos. orifício feito na parede ventral da artéria, veia e
brônquio, respectivamente. Após a fixação dos cuffs
MÉTODOS com fio de sutura de seda de polipropileno 7-0, a
pinça do brônquio foi aberto lentamente, e o fluxo
Quarenta ratas Sprague-Dawley (300-350 g) de ar foi restabelecido. Na sequência, a pinça da veia
foram utilizadas no presente estudo (20 doadoras/20 foi removida para o estabelecimento da circulação
receptoras). As ratas receptoras foram divididas em retrógrada, e, por fim, a pinça da artéria foi aberta
dois grupos (n = 10) de acordo com o tratamento delicadamente, visando à perfusão suave do enxerto.
com solução salina (SAL) ou com AM, ou seja, grupo O fechamento da incisão das receptoras foi realizado
SAL e grupo AM. O estudo foi aprovado pelo comitê em camadas separadas, com fios de sutura de náilon
de ética em pesquisa de nossa instituição (CAPPesq monofilamentar 2-0. Após o término da cirurgia, os
Processo n. 3387/09/138) e realizado segundo o Guia animais receberam analgesia (dipirona, 400 mg/
de Tratamento e Uso de Animais de Laboratório.(8) kg) via gavagem e foram colocados sob ventilação
espontânea em gaiolas individuais com livre acesso
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO a água e comida.
Duas horas após a reperfusão do enxerto, os animais
Doadoras foram novamente anestesiados, intubados e colocados
Os animais foram anestesiados com isoflurano a 5% em ventilação mecânica, de acordo com os parâmetros
(Isothane; Baxter, Jayuya, PR, EUA), intubados por via mencionados anteriormente. Os animais foram
orotraqueal e ventilados mecanicamente (modelo 683; submetidos a laparotomia exploratória e sacrificados
Harvard Apparatus, Holliston, MA, EUA) com volume por incisão da aorta abdominal anterior, com posterior
de 10 ml/kg e frequência respiratória de 80 ciclos/min. extração do bloco cardiopulmonar. Em seguida, os
A anestesia geral foi mantida com isoflurano a 2% blocos foram armazenados em solução de formaldeído
(modelo Isovapor 1224; Takaoka, São Paulo, Brasil). a 4% por 24 h e posteriormente mantidos em solução
Após laparotomia mediana, foram injetadas 500 U de de álcool etílico a 70% até a preparação das lâminas
heparina na veia cava inferior. Após um minuto, foi para análise histopatológica e imuno-histoquímica.
realizada esternotomia mediana, e a artéria pulmonar
foi canulada para perfusão anterógrada com 20 ml de Análise histológica
solução low-potassium dextran (LPD, dextrana com Ambos os pulmões foram fixados por instilação
baixa concentração de potássio; Perfadex®; Vitrolife, traqueal de solução de formaldeído a 4% (20 cmH2O) e
Kungsbacka, Suécia) a 4°C com pressão constante (20 armazenados por 24 h na mesma solução para análise
cmH2O). Antes da perfusão, a veia cava inferior foi histológica. Amostras de pulmão incluídas em parafina
seccionada para diminuir o retorno venoso, e o apêndice foram cortadas em seções de 5 µm e coradas com H&E.
atrial esquerdo foi amputado para drenar a solução Utilizou-se histomorfometria pela técnica da contagem
LPD. Os animais foram sacrificados por exsanguinação de pontos para quantificar células inflamatórias no
segundo a American Veterinary Medicine Association.(9) parênquima pulmonar com grade de Weibel de 100
Após a perfusão, a traqueia dos animais foi amarrada pontos e 50 linhas. Foram examinados dez campos
ao final do fluxo inspiratório, e o bloco cardiopulmonar microscópicos aleatórios e não coincidentes (aumento,
foi extraído e colocado em uma placa de Petri com 400×), totalizando 1.000 pontos por lâmina e cobrindo
LPD fria para o back table (preparo do enxerto). O hilo uma área de 62.500 µm2 por campo.(11) A mesma
esquerdo foi dissecado, e cuffs foram aplicados à artéria, metodologia foi utilizada para avaliar a expressão de
veia e brônquio, conforme descrito anteriormente.(10) intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1, molécula de
Os enxertos foram mantidos insuflados durante a adesão intercelular-1), caspase-3 e Bcl-2, que foram
isquemia (3 h) e foram armazenados em LPD fria até avaliadas por meio da análise de lâminas preparadas
o seu implante. com um método imuno-histoquímico descrito por
Almeida et al.(12)
Receptoras
Os animais receptores foram anestesiados, intubados Análise estatística
e ventilados conforme descrito acima. Imediatamente Realizou-se análise descritiva para os dados
antes do implante do enxerto, os animais foram injetados quantitativos com distribuição normal, e os resultados
por via intraperitoneal com 2 ml de SAL a 0.9% ou foram expressos em média ± dp. A normalidade da
de AM a 1%. Então, foram colocados em decúbito distribuição dos dados e a homogeneidade das variâncias
lateral direito e submetidos a toracotomia esquerda foram avaliadas, respectivamente, com o teste de
no 4º espaço intercostal. Posteriormente, o implante Shapiro-Wilk e com o teste de Levene. O teste t foi
do enxerto foi realizado com auxílio de microscópio utilizado para variáveis quantitativas dependentes.
estereoscópico (modelo SZ61; Olympus, Tóquio, Considerou-se um erro tipo I de 0,05 (α) para todas
Japão) com aumento de 8×.(10) Resumidamente, o hilo as análises inferenciais.

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 O azul de metileno atenua a inflamação em pulmões não isquêmicos após transplante pulmonar?

RESULTADOS A LIR pulmonar única pode levar a lesão semelhante,

mas menos grave, no pulmão contralateral. Como a
Em relação às células inflamatórias no parênquima
lesão no pulmão não isquêmico se desenvolve apenas
pulmonar, a contagem média de neutrófilos foi maior
no grupo SAL em comparação com o grupo AM (5,2 ± após a reperfusão do pulmão isquêmico, a lesão
2,5% vs. 2,3 ± 0,8%; p = 0,04; Figura 1), da mesma provavelmente é mediada humoralmente.(14) Em nosso
forma que a expressão de ICAM-1 (4,7 ± 0,8% vs. estudo, foi possível confirmar essa observação, pois os
2,7 ± 0,7%; p ≤ 0,001; Figura 2) e de caspase-3 (4,4 pulmões nativos apresentaram menor expressão de
± 1,2% vs. 3,0 ± 1,3%; p ≤ 0,001; Figura 3). No marcadores inflamatórios e apoptóticos tanto entre os
entanto, a expressão de Bcl-2 no parênquima pulmonar animais submetidos à instilação de AM quanto entre
foi maior no grupo AM em comparação com o grupo os animais do grupo controle.
SAL (4,9 ± 1,9% vs. 2,5 ± 0,8%; p ≤ 0,001; Figura 4). A lesão pulmonar contralateral induzida por isquemia
Os dados sobre as comparações entre os pulmões não pulmonar unilateral e reperfusão é um fenômeno
isquêmicos (pulmões direitos) e os enxertos (pulmões distinto e complicado, o qual ainda não é totalmente
esquerdos) dos animais dos grupos SAL e AM são compreendido.(15) Alguns autores estudaram a lesão de
apresentados, respectivamente, nas Tabelas 1 e 2. pulmões não isquêmicos após isquemia e reperfusão do
pulmão esquerdo. Zhu et al.(16) utilizaram a apocinina,
um inibidor da NADPH oxidase, em ratos submetidos
DISCUSSÃO a 60 min de isquemia por oclusão do hilo pulmonar
A LIR pulmonar ocorre em diversos casos, como na esquerdo seguidos por 30 min de reperfusão. Os autores
circulação extracorpórea, transplantes pulmonares e observaram que as ERO produzidas pela isquemia
pós-enucleação de embolia pulmonar. Recentemente, afetaram o pulmão não isquêmico. Georgieva et al.(17)
muita atenção tem sido dada à disfunção pulmonar concluíram que um órgão lesionado afeta um órgão
resultante da LIR pulmonar.(13) remoto pela liberação de mediadores humorais em um

9 6
8
5
7
Neutrófilos, %

Caspase-3, %

6 4
5 AM AM
SAL 3 SAL
4
3 2
2
1
1
0 0
Figura 1. Infiltração de neutrófilos (%) no grupo solução Figura 3. Atividade da caspase-3 (%) no grupo solução
salina (SAL) e no grupo azul de metileno (AM) após 3 h de salina (SAL) e no grupo azul de metileno (AM) após 3 h de
isquemia fria, transplante e 2 h de reperfusão em pulmões isquemia fria, transplante e 2 h de reperfusão em pulmões
não isquêmicos após transplante pulmonar unilateral não isquêmicos após transplante pulmonar unilateral
esquerdo. p ≤ 0,001. esquerdo. p ≤ 0,001.

6 8
5 7
6
4
ICAM-1, %

AM 5 AM
Bcl-2, %

3 SAL 4 SAL
2 3
2
1 1
0 0

Figura 2. Atividade da intercellular adhesion molecule-1 Figura 4. Atividade da Bcl-2 (%) no grupo solução salina
(ICAM-1, molécula de adesão intercelular-1) no grupo (SAL) e no grupo azul de metileno (AM) após 3 h de
solução salina (SAL) e no grupo azul de metileno (AM) isquemia fria, transplante e 2 h de reperfusão em pulmões
após 3 h de isquemia fria, transplante e 2 h de reperfusão não isquêmicos após transplante pulmonar unilateral
em pulmões não isquêmicos após transplante pulmonar esquerdo. p ≤ 0,001.
unilateral esquerdo. p ≤ 0,001.

Tabela 1. Comparação do grau de inflamação e apoptose entre pulmões não isquêmicos e enxertos no grupo controle.
Variáveis Enxerto (pulmão esquerdo) Pulmão não isquêmico (pulmão direito) p
Neutrófilos, % 7,9 ± 2,0 5,2 ± 2,5 ≤ 0,001
ICAM-1, % 8,1 ± 2,1 4,7 ± 0,8 ≤ 0,001
Caspase-3, % 6,3 ± 2,9 4,4 ± 1,2 ≤ 0,001
Bcl-2, % 1,2 ± 0,9 2,5 ± 0,8 ≤ 0,001
ICAM-1: intercellular adhesion molecule-1 (molécula de adesão intercelular-1).

380 J Bras Pneumol. 2018;44(5):378-382

 Abreu MM, Almeida FM, Santos KB, Assis EACP, Hamada RKF, Jatene FB, Pego-Fernandes PM, Pazetti R

Tabela 2. Comparação do grau de inflamação e apoptose entre pulmões não isquêmicos e enxertos no grupo azul de
metileno.
Variáveis Enxerto (pulmão esquerdo) Pulmão não isquêmico (pulmão direito) p
Neutrófilos, % 4,4 ± 1,4 2,3 ± 0,8 ≤ 0,001
ICAM-1, % 5,1 ± 1,1 2,7 ± 0,7 ≤ 0,001
Caspase-3, % 5,7 ± 1,8 3,0 ± 1,3 ≤ 0,001
Bcl-2, % 2,2 ± 1,1 4,9 ± 1,9 ≤ 0,001
ICAM-1: intercellular adhesion molecule-1 (molécula de adesão intercelular-1).

modelo de isquemia e reperfusão semelhante ao do como resultado da LIR após transplante pulmonar e a
estudo de Zhu et al.(16) Até onde sabemos, o presente capacidade do AM para inibir sua ocorrência.
estudo é o primeiro a avaliar esses efeitos sobre As moléculas de adesão das células endoteliais
pulmões não isquêmicos após isquemia e reperfusão parecem desempenhar um papel importante na LIR
pulmonar induzida por transplante unilateral.
por causarem a adesão dos leucócitos às células
Em um estudo anterior,(6) nosso grupo avaliou os endoteliais. A ICAM-1 é uma das moléculas de adesão
efeitos do AM sobre os pulmões de ratos submetidos a que demonstraram ser reguladas positivamente em
transplante pulmonar unilateral. Da mesma forma que resposta às citocinas. Essa regulação positiva leva à
no presente estudo, o AM foi capaz de inibir a infiltração adesão de leucócitos-células endoteliais e à infiltração de
de neutrófilos de acordo com a avaliação histopatológica. neutrófilos no tecido afetado. Meyer et al.(20) realizaram
Os achados de ambos os estudos mostram que o AM, 45 min de isquemia hepática seguidos por 5 h de
por meio da inibição da produção de ERO, é capaz de reperfusão e mostraram uma significativa regulação
reduzir a inflamação induzida pela LIR. positiva da ICAM-1 em órgãos distantes, como o
A apoptose é regulada por uma cascata de proteínas coração, rim, intestino e pâncreas. No presente estudo,
denominadas caspases, que são ativadas em eventos foi possível identificar maior expressão de ICAM-1
de isquemia e reperfusão. A isquemia e reperfusão nos pulmões dos ratos do grupo SAL em comparação
pulmonar têm um efeito direto sobre as células com os do grupo AM, bem como maior contagem de
pulmonares, e o aumento da atividade da caspase-3 neutrófilos, o que representa um processo inflamatório
refletiu um maior número de células apoptóticas.(18) menos intenso nos animais tratados com AM.
As vias de sinalização que levam à apoptose são Como limitação do nosso estudo, podemos destacar
mantidas por reguladores positivos e negativos. As que utilizamos a mesma dose de AM em todos os
proteínas que promovem a sobrevivência são as
casos. O AM tem efeito dose-dependente, e um
proteínas apoptóticas Bcl-2 e Bcl-xL.(19) A liberação de
estudo com diferentes doses poderia ter produzido
ERO causa apoptose celular como resposta de fase tardia
resultados diferentes dos encontrados no presente
da LIR. O estresse oxidativo desencadeia a ativação da
estudo. Além disso, a monitoração dos parâmetros
caspase-3, levando à apoptose celular. Além disso, o
hemodinâmicos, dos marcadores de perfusão tecidual
equilíbrio das proteínas anti e pró-apoptóticas responde
e dos parâmetros ventilatórios pode ser útil para uma
dramaticamente às ERO.(5) A diminuição da expressão
melhor compreensão da ação do AM.
de Bcl-2 e o aumento da expressão de caspase-3 no
presente estudo são semelhantes aos encontrados por Até onde sabemos, o presente estudo demonstra
Abogresha et al.,(5) que utilizaram a vitamina C como pela primeira vez que o AM é uma droga eficaz
agente antioxidante, protegendo contra os efeitos da para a proteção de pulmões não isquêmicos contra
lesão pancreática após isquemia renal. Os achados inflamação e apoptose após transplante pulmonar
do presente estudo mostram a indução de apoptose unilateral em ratos.

REFERÊNCIAS
1. Jatene FB, Pego-Fernandes PM. Challenges in lung transplantation. 5. Abogresha NM, Greish SM, Abdelaziz EZ, Khalil WF. Remote effect
J Bras Pneumol. 2008;34(5):249-50. https://doi.org/10.1590/S1806- of kidney ischemia-reperfusion injury on pancreas: role of oxidative
37132008000500001 stress and mitochondrial apoptosis. Arch Med Sci. 2016;12(2):252-
2. Arcasoy SM, Fisher A, Hashem RR, Scavuzzo M, Ware LB; ISHLT 62. https://doi.org/10.5114/aoms.2015.48130
Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction. Report of the 6. Abreu Mda M, Pazetti R, Almeida FM, Correia AT, Parra ER, Silva
ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction part V: LP, et al. Methylene blue attenuates ischemia--reperfusion injury
predictors and outcomes. J Heart Lung Transplant. 2005,24(10):1483- in lung transplantation. J Surg Res. 2014;192(2):635-41. https://doi.
8. https://doi.org/10.1016/j.healun.2004.11.314 org/10.1016/j.jss.2014.07.043
3. den Hengst WA, Gielis JF, Lin JY, Van Schil PE, de Windt LJ, 7. Watanabe A, Kawaharada N, Kusajima K, Komatsu S, Takahashi
Moens AL. Lung ischemia-reperfusion injury: a molecular and H. Contralateral lung injury associated with single-lung ischemia-
clinical view on a complex pathophysiological process. Am J Physiol reperfusion injury. Ann Thorac Surg. 1996;62(6):1644-9. https://doi.
Heart Circ Physiol. 2010;299(5):H1283-99. https://doi.org/10.1152/ org/10.1016/S0003-4975(96)00810-7
ajpheart.00251.2010 8. National Research Council; Division on Earth and Life Studies;
4. Greca FH, Gonçalves NM, Souza Filho ZA, Noronha Ld, Silva RF, Rubin Institute for Laboratory Animal Research; Commission on Life
MR. The protective effect of methylene blue in lungs, small bowel Sciences. Guide for the Care and Use of Laboratory Animals
and kidney after intestinal ischemia and reperfusion. Acta Cir Bras. [monograph on the Internet]. Washington, DC: The National
2008;23(2):149-56. https://doi.org/10.1590/S0102-86502008000200007 Academies Press; 1996 [cited 2010 Jan 22]. Available from: https://

J Bras Pneumol. 2018;44(5):378-382 381

 O azul de metileno atenua a inflamação em pulmões não isquêmicos após transplante pulmonar?

www.nap.edu/catalog/5140/guide-for-the-care-and-use-of-laboratory- 15. Yeh DY, Tung SP, Fu YH, Yang YC, Wang JJ. Intravenous superoxide
animals dismutase administration reduces contralateral lung injury induced by
9. Beaver BV, Reed W, Leary S, McKiernan B, Bain F, Schultz R, et unilateral lung ischemia and reperfusion in rats through suppression
al. Report of the AVMA panel on euthanasia. J Am Vet Med Assoc. of activity and protein expression of matrix metalloproteases.
2001;218:669-696. https://doi.org/10.2460/javma.2001.218.669 Transp Proc. 2015;47(4):1083-6. https://doi.org/10.1016/j.
transproceed.2014.10.060
10. Mizuta T, Kawaguchi A, Nakahara K, Kawashima Y. Simplified rat
lung transplantation using a cuff technique. J Thorac Cardiovasc 16. Zhu C, Bilali A, Georgieva GS, Kurata S, Mitaka C, Imai T. Salvage
Surg. 1989;97(4):578-81. of nonischemic control lung from injury by unilateral ischemic lung
with apocynin, a nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
11. Prado CM, Leick-Maldonado EA, Yano L, Leme AS, Capelozzi VL, (NADPH) oxidase inhibitor, in isolated perfused rat lung. Transl Res.
Martins MA, et al. Effects of nitric oxide synthases in chronic allergic 2008;152(6):273-82. https://doi.org/10.1016/j.trsl.2008.10.008
airway inflammation and remodeling. Am J Respir Cell Mol Biol.
17. Georgieva GS, Kurata S, Ikeda S, Eishi Y, Mitaka C, Imai T.
2006;35(4):457-65. https://doi.org/10.1165/rcmb.2005-0391OC Nonischemic lung injury by mediators from unilateral ischemic
12. Almeida FM, Oliveira-Junior MC, Souza RA, Petroni RC, Soto SF, reperfused lung: ameliorating effect of tumor necrosis factor-alpha-
Soriano FG, et al. Creatine supplementation attenuates pulmonary converting enzyme inhibitor. Shock. 2007;27(1):84-90. https://doi.
and systemic effects of lung ischemia and reperfusion injury. J org/10.1097/01.shk.0000235131.89986.45
Heart Lung Transplant. 2016;35(2):242-50. https://doi.org/10.1016/j. 18. Forgiarini LA, Grün G, Kretzman NA, Kretzmann NA, de Mu-oz GA, de
healun.2015.06.012 Almeida A, Forgiarini LF, et al. When is injury potentially reversible in
13. Zhao Q, Wu J, Hua Q, Lin Z, Ye L, Zhang W, et al. Resolvin D1 a lung ischemia-reperfusion model? J Surg Res. 2013;179(1):168-74.
mitigates energy metabolism disorder after ischemia-reperfusion https://doi.org/10.1016/j.jss.2012.08.026
of the rat lung. J Transl Med. 2016;14:81. https://doi.org/10.1186/ 19. Ferrari RS, Andrade CF. Oxidative Stress and Lung Ischemia-
s12967-016-0835-7 Reperfusion Injury. Oxid Med Cell Longev. 2015;2015:590987.
14. Palazzo R, Hamvas A, Shuman T, Kaiser L, Cooper J, Schuster DP. 20. Meyer K, Brown MF, Zibari G, Panes J, McMillan RW, McDonald JC,
Injury in nonischemic lung after unilateral pulmonary ischemia with et al. ICAM-1 upregulation in distant tissues after hepatic ischemia/
reperfusion. J Appl Physiol (1985). 1992;72(2):612-20. https://doi. reperfusion: a clue to the mechanism of multiple organ failure. J
org/10.1152/jappl.1992.72.2.612 Pediatr Surg. 199;33(2):350-3.

382 J Bras Pneumol. 2018;44(5):378-382