Aline Gabriele

PSICÓLOGA | CRP: 06/182078

IDENTIFICAÇÃO

Anamnese TDAH adulto

Paciente: ______________________________________________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________________________________

Celular: ( ____ ) _____________________ E-mail: ___________________________________________________

Idade: _________ Data Nascimento: ______ / ______ / _______ Sexo: Feminino Masculino

Motivo da terapia: _____________________________________________________________________________

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SOCIAL E FAMILIAR

Profissão: __________________________________________________ Carga Horária: ____________________

Estado Civil: __________________ Composição Familiar: __________________________________________

Já fez terapia alguma vez: Sim Não Já fez alguma cirurgia: Sim Não

Religião/Grupo Social: __________________________________________________________________________

Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência: _____________________________________________________

Fuma ou já fumou? Nº de cigarros por dia: _____________________________________________________

HISTÓRICO DA QUEIXA PRINCIPAL

Quando percebeu: _______________________ Como percebeu: ___________________________________

Sintomas Físicos: ______________________________________________________________________________

Frequência: ______________________ Intensidade: _________________ Duração: ___________________

Quais as sensações: ____________________________________________________________________________

Situações externas que possam influenciar: ____________________________________________________

O que está associado a queixa principal? (por exemplo, capacidade de trabalho, perda de peso):

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O que medidas tomou com relação a queixa: ___________________________________________________

Principal Preocupação: _________________________________________________________________________

Percepção sobre o tratamento (benefícios e dificuldades):_______________________________________

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 Aline Gabriele
PSICÓLOGA | CRP: 06/182078

SONO

Seu sono é regulado? Média de quantas horas por dia?

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É agitado? Apresenta suor noturno? Pesadelos frequentes?

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Algum distúrbio do sono? Bruxismo?

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Pratica a higiene do sono? Quais são seus hábitos noturnos?

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 Aline Gabriele
PSICÓLOGA | CRP: 06/182078

SAÚDE

Quando foi o último check up?

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Pratica exercícios físicos?

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Apresenta alguma condição de saúde diagnosticada?

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Faz uso de medicamentos? Quais?

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 Aline Gabriele
PSICÓLOGA | CRP: 06/182078

ALIMENTAÇÃO

Sua alimentação é satisfatória, tem hábitos saudáveis?

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Esquece de comer ou pula refeições?

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Como é sua relação com a comida? Algum transtorno alimentar?

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Desconta a ansiedade em comida? Com que frequência?

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 Aline Gabriele
PSICÓLOGA | CRP: 06/182078

INFÂNCIA

Você se lembra de sintomas de TDAH presentes na infância? Quais?

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Em que ambiente eles aconteciam? Teve queixas na escola?

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Traumas e eventos marcantes na infância e adolescência?

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Atraso escolar ou no desenvolvimento? (problemas na fala, alfabetização, dificuldades)

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 Aline Gabriele
PSICÓLOGA | CRP: 06/182078

AMBIENTE

O que no ambiente te atrapalha a melhorar?

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Gatilhos sabotadores: Como e quando essas coisas que te atrapalham acontecem?

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Onde estão e quais são as suas principais oportunidades de melhoria nesse ambiente?

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O que te ajuda e te dá forças nesse ambiente? O que contribui para seu resultado?

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