FICHA DE ANAMNESE HOMEOPÁTICA

DADOS PESSOAIS
Nome:________________________________________________________ RG: _______________________
CPF: _____________________ Estado Civil: ______________Profissão:______________________________
Idade: _______________ Data de Nascimento:__________________________________________________
Endereço: ________________________________________________Cidade:_________________________
Estado:____________________ CEP:______________________Tel.Res. ( )_________________________
Cel. ( )___________________________ Email:____________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL:
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Quando começou sua doença?
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Como começou?
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Como os sintomas foram aparecendo?
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______________________________________________________________________________________
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Av. João Ornaldo Rodrigues, 400 loja 02 - Centro - São José de Ubá - CEP: 28455-000

Tel.: (22) 9 9898-3141

Que tratamentos fez?
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Como estava sua vida, na época do aparecimento da doença? (Perdas e ameaças)
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ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES:
Que doenças teve na vida? Cirurgias? Vacinas?
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Como afetaram você? (Importância; significado; momento da vida; mudanças no estado mental)
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Como tratou e se resolveram?
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Quais as doenças mais comuns nos familiares?
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INVESTIGAÇÃO DOS SINTOMAS LOCAIS:
Sente dor em alguma parte do corpo?
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Tem algum tipo de sensação diferente?
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Tem outras queixas, que não tenha relatado?
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INVESTIGAÇÃO DOS SINTOMAS FÍSICOS GERAIS:
Que coisas gosta mais de comer?
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O que não pode faltar?
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O que não come de jeito nenhum?
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Como é o apetite?
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... e sede?
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Como é o seu sono?
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Em que posição costuma dormir?
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Como acorda?
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O que interrompe o seu sono?
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Como é sua transpiração?
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Em que partes transpira mais?
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Quando teve a primeira menstruação?
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A cada quanto tempo menstrua?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como é a sua menstruação?
______________________________________________________________________________________
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... e sexualmente?
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MODALIDADES:
O que lhe faz adoecer?
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Qual o momento nas 24 horas do dia em que sente menos bem?
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O que sente antes, durante e depois de comer?
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Que alimentos lhe fazem mal e porque?
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Algum tipo de bebida lhe faz mal?
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Qual a estação do ano que se sente menos bem?
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O que sente no tempo frio, quente, seco, úmido, nublado?
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O que sente com as mudanças do tempo? Frio para calor. Calor para frio.
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Como suporta o calor e o frio em geral?
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... e diferenças de temperatura?
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O que sente antes, durante e depois de tempestades?
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Resfria-se com facilidade? (Circunstância)
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Que efeito tem o sol? Já teve insolação?
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Como o ar livre lhe afeta?
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Como reage ao vento em geral? E ao vento gelado?
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Como se sente ao tomar banho? Frio e quente.
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Qual a influência da lua? Luar e fases da lua.
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Seus sintomas apresentam alguma periodicidade?
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...Lateralidade? (lado do corpo)
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Tem alguma secreção ou corrimento?
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INVESTIGAÇÃO DOS SINTOMAS MENTAIS:
RELATO ESPONTÂNEO:
Fale sobre você ... como você é ... etc.
Experiências desagradáveis ou traumáticas de sua vida; maiores alegrias e realizações; motivos emocio-
nais de suas dificuldades atuais; recordações da infância; traumas; fantasias não realizadas; ambiente fa-
miliar; personalidade dos pais, irmãos, amigos; problemas anteriores: angústia, aborrecimentos, mágoas;
o que gostaria de mudar em sua vida.
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 QUESTIONÁRIO SETORIAL:
Quem você acha que é? Como se descreveria?
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O que mais gosta em você?
______________________________________________________________________________________
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O que mudaria em você, se pudesse?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
O que não tolera nas pessoas?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
O que não gosta em sua vida?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Com o que está descontente?
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Que fantasias vêm à cabeça, quando está sozinho(a)?
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O que costuma sonhar?
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______________________________________________________________________________________
O que deseja da vida, de si, ... dos outros?
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O que não gosta nos outros? Em si? ... na vida?
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Como é a sua força de vontade? Como decide?
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Quais as suas motivações na vida?
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______________________________________________________________________________________
Quais as circunstâncias emocionais, em sua vida, que o fizeram ou contribuíram para adoecer?
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______________________________________________________________________________________
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Que situações afetam você de alguma forma? (incomodam, perturbam, ofendem).
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Que efeito tem, ser consolado(a)?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
... e ser contrariado(a)?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Que situações o(a) deixa ansioso(a) ou preocupado(a)?
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Que medo tem ou teve na vida?
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Quando e como sente-se culpado(a)? (recrimina-se; obrigações que acha que não tem cumprido)
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como faria um balanço de sua vida?
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais as situações em que se sente ameaçado(a)?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como demonstra afeto?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais os sentimentos que predominam em você? (egoísmo, orgulho, egolatria, desprezo, inveja, ciúme,
ódio, vingança, mágoa, humilhação, ressentimento, cobiça, gratidão, abandono, etc.)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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De que sente saudades?
______________________________________________________________________________________
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Quais as suas carências?
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Quais foram suas maiores perdas e como reagiu?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Em que situação sente ou sentiu-se humilhado(a), desprezado(a), inferiorizado(a)?
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como é habitualmente seu estado de humor?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quando sente alegria, irritabilidade, tristeza e indiferença?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
A vida sexual é satisfatória? (conflitos, desejo, orgasmo)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais são as suas idéias e sentimentos religiosos? Pratica?
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Quais os traços mais marcantes do seu caráter?
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O que falam de você? (elogiam, reclamam)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como lhe afetam: o passado, futuro e o presente?
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como sente o passar do tempo?
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como é o seu senso de dever e responsabilidade?
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Em que ocasião sente ou sentiu insegurança?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
O que o deixa agressivo(a)?
______________________________________________________________________________________
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Como manifesta a agressividade?
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Como controla os impulsos?
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Como você faz as coisas? (pessoa ativa; industriosa; conscienciosa; calma; pressa)
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como é sua concentração?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Em que ocasião sente-se embotado(a)? (dificuldade de compreensão, lerdeza mental, aptidões)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Em que ocasiões tem pensamentos ruins? (quais; o que costuma pensar; como surgem)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como é sua memória? Para que, está fraca?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: ________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ____________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana
( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: ______________
Ingestão de água (copos / dia): ____________

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AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL:

PA:__________________________ mmhg FC:_____________________ bpm

PADRÃO VENTILATÓRIO: ______________________________________

PADRÃO RESPIRATÓRIO: ______________________________________

EXPANSIBILIDADE TORÁCICA: __________________________________

ASCULTA PULMONAR: _______________________________________

SECREÇÃO: ____________________________________

INSPEÇÃO:______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

PALPAÇÃO:______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

AMPLITUDE (S) DE MOVIMENTO (S):

GONIOMETRIA:

MMSS:

Flexão de Ombro D: ____________º

Flexão de Ombro E: ____________º

Hiper-flexão de Ombro D: ____________º

Hiper-flexão de Ombro E: ____________º

Extensão de Ombro D: ____________º

Extensão de Ombro E: ____________º

Hiperextensão de Ombro D: ____________º

Hiperextensão de Ombro E: ____________º

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Adução de Ombro D: ____________º

Adução de Ombro E: ____________º

Abdução de Ombro D: ____________º

Abdução de Ombro E: ____________º

Abdução horizontal de Ombro D: ____________º

Abdução horizontal de Ombro E: ____________º

Adução horizontal de Ombro D: ____________º

Adução horizontal de Ombro E: ____________º

Flexão de Cotovelo D: ____________º

Flexão de Cotovelo E: ____________º

Extensão de Cotovelo D: ____________º

Extensão de Cotovelo E: ____________º

Hiperextensão de Cotovelo D: ____________º

Hiperextensão de Cotovelo E: ____________º

Flexão palmar D: ____________º

Flexão palmar E: ____________º

Hiperextensão palmar D: ____________º

Hiperextensão palmar E: ____________º

Desvio Radial D: ____________º

Desvio Radial E: ____________º

Desvio Ulnar D: ____________º

Desvio Ulnar E: ____________º

MMII:

Flexão de Quadril D: ____________º

Flexão de Quadril E: ____________º

Extensão de Joelho D: ____________º

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Extensão de Joelho E: ____________º

Flexão de Joelho D: ____________º

Flexão de Joelho E: ____________º

Dorsiflexão D: ____________º

Dorsiflexão E: ____________º

Flexão Plantar D: ____________º

Flexão Plantar E: ____________º

FORÇA:________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

TESTES ESPECIAIS E OUTROS (sensibilidade, etc.): _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

PERIMETRIA:

MMII:

CIAS - MI CIAS – LAJ LAJ - MI

MID

______cm ______cm ______cm

MIE

______cm ______cm ______cm

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CIRCUNFERÊNCIA ACIMA DA LINHA PATELAR:

5 cm 10 cm 15 cm 20 cm

MID ______cm ______cm ______cm ______cm

MIE ______cm ______cm ______cm ______cm

CIRCUNFERÊNCIA ABAIXO DA LINHA PATELAR:

5 cm 10 cm 15 cm 20 cm 25 cm 30 cm

MID ______cm ______cm ______cm ______cm ______cm ______cm

MIE ______cm ______cm ______cm ______cm ______cm ______cm

MMSS:

LAO - LAM LAO – LAC LAC - LAM

MSD ______cm ______cm ______cm

MSE ______cm ______cm ______cm

CIRCUNFERÊNCIA ACIMA DE A LINHA ARTICULAR DO COTOVELO:

5 cm 10 cm 15 cm 20 cm

MSD ______cm ______cm ______cm ______cm

MSE ______cm ______cm ______cm ______cm

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CIRCUNFERÊNCIA ABAIXO DE A LINHA ARTICULAR DO COTOVELO:

5 cm 10 cm 15 cm 20 cm

MSD ______cm ______cm ______cm ______cm

MSE ______cm ______cm ______cm ______cm

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