Acta Farm.

Bonaerense 24 (3): 441-8 (2005) Atención farmacéutica

Recibido el 21 de enero de 2005
Aceptado el 10 de abril de 2005

Medicamentos de Risco para a Gravidez e Lactação

Comercializados no Brasil: uma Análise de Bulas
Maria Socorro de Souza RIBEIRO 1, Rodolfo Navarro NUNES 2, Cleber Domingos Cunha DA SILVA 3,
Elisa Cazue SUDO 4, Daniel Marques MOTA 5, Helena Lutéscia Luna COELHO 1*.
1 Grupo de Prevenção ao Uso Indevido de Medicamentos (GPUIM). Universidade Federal do Ceará.
2 Ministério da Saúde. 3 Secretaria da Saúde do Estado do Ceará.

4 Coordenação de Pesquisa e Comunicação Científica/Fundação de Ensino e Pesquisa

em Ciências da Saúde/Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.

5 Departamento de Economia da Saúde. Ministério da Saúde.

RESUMO. Este trabalho avaliou medicamentos de risco na gravidez e lactação comercializados no Brasil
a partir da análise de bulas. Utilizou-se a classificação de risco conhecido na gravidez e lactação adotada
pela FDA e atualizada por Briggs e colaboradores. Das 358 bulas analisadas, apenas quatro informavam a
classificação de risco na gravidez. Das 196 especialidades farmacêuticas classificadas como de risco na lac-
tação, 94 (48%) informavam a contra-indicação e somente seis (3%) apresentaram informações sobre pos-
síveis reações adversas para o lactente. Essas falhas, entre outras apontadas neste estudo, são preocupan-
tes, na medida em que não alertam aos prescritores sobre o uso correto de medicamentos, podendo condu-
zir a erros de prescrição e, conseqüentemente, causar danos à saúde da gestante, feto e criança.
SUMMARY. “Medicaments of risk in pregnancy and lactation marketed in Brazil: an analysis of the bula con-
tents”. This paper presents an evaluation of medicaments marketed in Brazil that represents a risk in pregnant
and breast-feeding women through the analysis of the bula information contents. For this objective, the classifi-
cation of known risk in pregnancy and lactation adopted by the FDA was used. Of the 358 bulae analyzed, only
four informed about the risk category in pregnancy. Of the 196 bulae of medicines that are classified as risk for
the breast-feeding women, 94 (48%) informed such contraindication and only six (3%) presented information
about adverse reactions in infants. These and others omissions observed in the bulae analyzed in this study, char-
acterizes a risky situation, inasmuch they are not able to alert the doctors about the careful use of these medica-
ments, favoring prescribing errors and causing damages for pregnant woman, fetus and infant.

INTRODUÇÃO O papel da informação que acompanha o

A informação é parte integrante do medica- medicamento é ainda mais crítico quando se tra-
mento, imprescindível ao seu emprego terapêu- ta do uso na gravidez e lactação, principalmente
tico. O papel intrínseco da informação na cons- devido aos riscos potenciais ao feto e à criança.
tituição do medicamento é reconhecido por au- As informações sobre a segurança do uso de
tores como Vernengo 1, que define o medica- medicamentos nas gestantes e lactantes são
mento como “um princípio ativo em uma forma usualmente insuficientes para uma análise con-
farmacêutica acompanhada de informação que sistente dos dados, considerando que essas ca-
facilita o uso correto do produto”, e Herxheimer tegorias de pacientes não são incluídas nos es-
2 que o considera “um fármaco com informação tudos clínicos realizados durante o desenvolvi-
relevante” e ressalta a necessidade de conheci- mento da maior parte dos medicamentos 3.
mento e habilidade para o uso dessa infor- Essa preocupação a respeito dos efeitos dos
mação. Em cada país, a autoridade reguladora medicamentos na gravidez resultou na elabo-
da área de medicamentos estabelece os padrões ração de um sistema adotado internacionalmen-
da informação que deve acompanhar os produ- te, que classifica os medicamentos em cinco ca-
tos farmacêuticos para orientar os profissionais tegorias, designadas pelas letras A, B, C, D e X
de saúde e os usuários. A informação deve ter (Tabela 1), baseado no risco ao desenvolvimen-
por objetivos promover o uso adequado dos to do feto.
medicamentos e reduzir os riscos associados à De acordo com os dados da agência regula-
exposição. dora de medicamentos dos Estados Unidos, a
PALAVRAS-CHAVE: Bula, Gravidez, Informação, Lactação, Medicamento.
KEY WORDS: Bula, Pregnancy, Information, Lactation, Medicine.
* Autora para o envio de correspondências: [email protected]

ISSN 0326-2383 441

RIBEIRO M.S. de S., NUNES R.N., DA SILVA C.D.C., SUDO E.C., MOTA D.M. & COELHO H.L.L.

Food and Drug Administration (FDA), cerca de qüência de administração 8,10. É necessário ain-
dois terços dos medicamentos aprovados na- da considerar as mudanças fisiológicas próprias
quele país estão classificados na categoria C, ou da gestação (aumento do volume plasmático e
seja, não foram estudados em grávidas humanas da depuração renal, entre outros) que podem
e não há estudos em animais, ou aqueles reali- afetar a farmacocinética dos medicamentos alte-
zados revelaram efeitos adversos. Menos de 1% rando sua eficácia e toxicidade.
dos medicamentos são registrados na categoria As informações encontradas na literatura so-
A e, portanto são considerados de uso seguro bre a lactação recomendam também a restrição
na gestação com base em estudos controlados ao uso de diversos medicamentos nessa fase,
realizados em mulheres grávidas 4,5. Em geral, as uma vez que podem ser excretados no leite e
informações sobre os efeitos na gravidez huma- causar efeitos adversos na criança, ou ainda, ini-
na tornam-se disponíveis após a comerciali- bir ou estimular a lactação. Embora o conheci-
zação dos produtos, por meio de relatos indivi- mento sobre a relação entre medicamentos e
duais de anomalias congênitas, relatos de casos amamentação tenha aumentado, ainda se des-
clínicos, estudos epidemiológicos e sistemas de conhece o efeito de muitos fármacos utilizados
notificação de eventos adversos 6. É o caso, por pela nutriz. Além da necessidade de prevenir o
exemplo, do misoprostol, um medicamento an- uso de medicamentos incompatíveis com a lac-
ti-úlcera cuja teratogenicidade foi conhecida em tação, salienta-se a importância de evitar a inte-
decorrência do uso indiscriminado como aborti- rrupção desnecessária da amamentação movida
vo no Brasil 7. pelo receio dos profissionais quanto aos efeitos
A maioria das informações disponíveis sobre adversos. Os esforços devem assegurar que o
medicamentos de riscos na gravidez relaciona-se tratamento materno seja indicado quando neces-
com o efeito teratogênico. Embora a etiologia sário, e então selecionar o medicamento compa-
das malformações congênitas seja em grande tível com o aleitamento 11, ou caso a relação
parte desconhecida, estima-se que de 2 a 5% custo-benefício justifique, interromper a ama-
são associadas aos medicamentos 8 e, portanto, mentação e garantir o tratamento da lactante. A
potencialmente evitáveis. Outros efeitos impor- segurança de certos medicamentos depende da
tantes são: morte fetal, retardo no crescimento, idade da criança e especial precaução deve ser
toxicidade funcional e materna e complicações considerada no uso de medicamentos em
no parto 9. De modo geral, os efeitos dependem crianças prematuras e em menores de 1 mês de
do fármaco, da idade gestacional, da dose e fre- idade 12.

Categoria A Estudos controlados realizados não demonstraram riscos para o feto durante o primeiro trimestre
de gravidez, nem existem evidências de riscos em trimestres posteriores, sendo improvável possi-
bilidade de teratogênese.

Categoria B Divide-se em:

1. Estudos em animais não demonstraram risco teratogênico, enquanto não se dispõe de estudos
controlados na gravidez humana; ou
2. Estudos em animais têm demonstrado efeitos teratogênicos que não foram confirmados em grá-
vidas humanas durante o primeiro trimestre da gestação, e não existem evidências de riscos em
trimestres posteriores.

Categoria C Divide-se em:

1. Estudos em animais têm demonstrado efeitos teratogênicos sobre o feto e não existem estudos
em mulheres; ou
2. Não existem estudos disponíveis em mulheres, nem em animais.
São medicamentos que só devem ser administrados se o benefício esperado para a mãe justificar
o risco potencial para o feto.

Categoria D Existem claras evidências de risco teratogênico, mas os benefícios acarretados com o uso possam
torná-los aceitáveis.

Categoria X Os estudos em animais ou em humanos demonstraram evidentes risco de teratogênese, o que cla-
ramente supera o possível benefício em mulheres grávidas. Os medicamentos dessa categoria
estão contra-indicados em mulheres que estão ou possam ficar grávidas.

Tabela 1. Classificação de Risco dos Medicamentos para Uso na Gravidez. Fonte: Briggs et al. 13.

442
 acta farmacéutica bonaerense - vol. 24 n° 3 - año 2005

Neste contexto, ressalta-se a importância de Farmacêuticas 1999/2000 15 e 2000/2001 16 que,

melhorar a qualidade das informações sobre a apesar de não terem caráter oficial, eram as fon-
segurança do uso dos medicamentos durante a tes mais completas disponíveis na época do es-
gravidez e a amamentação. Entretanto, existe tudo.
uma carência de estudos abrangentes publica- O levantamento resultou em 1.007 fármacos
dos sobre o conteúdo dos materiais informativos e 3.978 especialidades farmacêuticas correspon-
que acompanham os medicamentos no mercado dentes. Do total de especialidades, 2.303
nacional. Assim, este trabalho apresenta uma (57,89%) apresentavam apenas um princípio ati-
extensa análise de bulas de medicamentos do vo e 1.675 (42,10%) constituíam associações me-
mercado brasileiro contendo fármacos classifica- dicamentosas.
dos como de risco na gravidez ou lactação. Tra- Na categoria A* - a considerada mais segura -
ta-se de um estudo desenvolvido a partir de um foram classificadas 282 especialidades (52 fár-
levantamento realizado, em 1994, pelo GPUIM macos) e 222 (39 fármacos) na categoria B*. Já
em parceria com o Instituto Brasileiro de Defesa na categoria C teve 1.865 especialidades (208
do Consumidor (IDEC), o qual foi refeito e am- fármacos), enquanto na D ficou um total de 417
pliado na presente versão. (79 fármacos) e 138 (20 fármacos) na categoria
X. Para o estudo das bulas foram excluídas as
METODOLOGIA especialidades pertencentes às categorias de
Amostragem para análise de bulas menor risco, A e B, num total de 1.054. Perma-
de medicamentos de risco na gravidez neceram na análise 2.924 especialidades conten-
Inicialmente fez-se o levantamento dos fár- do fármacos classificados nas categorias de
macos e as correspondentes especialidades far- maior risco (C, D e X) e nas subcategorias A* e
macêuticas existentes no mercado brasileiro B*.
com classificação conhecida de risco na gravi- Das 2.924 especialidades selecionadas (cate-
dez, a qual está baseada na lista publicada pela gorias C, D, X, A*, B*), foi retirado um máximo
FDA, que os ordenam em cinco categorias de de quatro especialidades/fármaco para a análise
risco, e atualizada por Briggs et al. 13 (Tabela 2). das bulas. Por questões práticas, principalmente
As fontes de informação sobre o mercado a dificuldade de se conseguir todas as bulas,
brasileiro foram o Dicionário Terapêutico Gua- apenas 50% dos fármacos da categoria C foram
nabara 97/98 14 e o Dicionário de Especialidades incluídos na análise, além de 100% daqueles ori-

Mudança
Risco de Significado
Classificação

A* A/D - se usado em doses acima da recomendada.

A/C ou A/X - se usado em doses acima da RDA

B* B/C - de acordo c/ o produtor

B/D - se usado no 2º e 3º trimestres, ou por período prolongado,

- ou em doses elevadas ou próximo do parto

C* C/D - se usado no 2º e 3º trimestres de acordo c/ o produtor,

- ou por período prolongado ou em doses elevadas no 3º trimestre
ou próximo do parto

C/X - se uso não medicinal

Cm* D - se usado por período prolongado ou em doses elevadas

- ou no 2º e 3º trimestres de acordo com o produtor

D* B - de acordo c/ o produtor

X - se usado por período prolongado ou em doses elevadas (álcool)

Tabela 2. Classificação de Risco dos Medicamentos em Condições Especiais.* Condições de uso que modificam
a classificação: a) o período da gestação em que o medicamento é utilizado; e b) a dose e a posologia empre-
gada. Fonte: Briggs et al. 13.

443
RIBEIRO M.S. de S., NUNES R.N., DA SILVA C.D.C., SUDO E.C., MOTA D.M. & COELHO H.L.L.

ginários das categorias D, X, A* e B*. Dessa for- medicamento na lactação, presente em alguma
ma, a amostra foi composta de 617 especialida- parte da bula.
des farmacêuticas, sendo analisadas 358 (58,0%) 2. Informação sobre reações adversas no lac-
bulas. Sempre que possível, procurou-se sele- tente.
cionar 50% das especialidades produzidas por 3. Informação sobre reações adversas na lac-
laboratórios nacionais. Assim, o número total tação.
analisado de especialidades farmacêuticas ficou 4. Informação sobre estudos em animais
distribuído da seguinte forma: categoria A*, 14 e/ou em humanos.
(3,9%); B*, 11 (3,1%); C, 217 (60,6%); D, 91
(25,4%) e a categoria X, 25 (7,0%). Coleta de bulas
A maior parte das bulas foi coletada em hos-
Amostragem para análise de bulas de medica- pitais públicos e privados. Outras fontes foram
mentos de risco na lactação os sites dos laboratórios farmacêuticos. Foram
Foram selecionados 81 fármacos classificados coletadas bulas de apenas 58,0% (358) das 617
como de risco na lactação, de acordo com Ame- especialidades da amostra de medicamentos de
rican Academy of Pediatrics 17, Briggs et al. 13 e risco na gravidez e de 100% das especialidades
Lima 18. Os referidos autores classificam os fár- da amostra de medicamentos de risco na lac-
macos em quatro grupos, a saber: 1. Totalmente tação. O período de coleta das bulas foi de ju-
contra-indicados; 2. Utilizados com cautela; 3. lho de 2000 a maio de 2001.
Compatíveis com a amamentação; 4. Infor-
mações ainda insuficientes quanto ao seu po- Estruturação e análise do banco de dados
tencial de risco. Neste estudo os fármacos consi- Foi estruturado um banco de dados com o
derados como de risco na lactação foram os do auxílio do programa Epi-info 6.02 em que as in-
grupo 1 e 2. A amostra foi composta de 196 es- formações foram inseridas e avaliadas estatisti-
pecialidades farmacêuticas que correspondeu à camente.
seleção de, no máximo, quatro especialidades
para cada fármaco classificado como de risco na
lactação. Das 196 especialidades, 133 (67,9%) RESULTADOS
apresentavam um princípio ativo e 63 (32,1%) Analisou-se um total de 554 bulas, sendo 358
eram associações. correspondentes a especialidades de risco na
gravidez e 196 de risco apenas para a lactação.
Parâmetros para análise das bulas Gravidez
Os parâmetros para análise das bulas foram Do total de 358 bulas das especialidades far-
construídos de acordo com os dados do PDR - macêuticas analisadas (risco A*, B*, C, D e X),
Physicians Desk Reference 19 e USP DI - Drug apenas quatro informavam a classificação de ris-
Information for the Health Care Professional 20, co, sendo que duas informavam categorias dife-
e em informações pesquisadas nos livros-texto rentes da FDA - as bulas informavam a categoria
Martindale 21 e Briggs et al. 13. B, enquanto a categoria correta seria a C.
a) Parâmetros para análise das bulas de
Conforme a Tabela 3, das 358 bulas analisa-
medicamentos com restrição de uso das, 238 (66,5%) apresentavam a frase: “Contra-
na gravidez: indicado na Gravidez” ou a palavra gravidez es-
1. Informação sobre a contra-indicação do tava incluída no item “Contra-indicações” ou em
medicamento na gravidez. outros itens como “Precauções” ou “Advertên-
2. Período da gravidez em que o produto é cias”, enquanto que 64 (17,9%) apenas sugeriam
contra-indicado. a contra-indicação e 56 (15,6%) não informa-
3. Local onde estava inserida a informação. vam. Quanto ao período da gravidez em que o
4. Destaque dado à contra-indicação na bula. produto era contra-indicado, somente 85
5. (In) suficiência de informações sobre rea- (23,7%) especialidades farmacêuticas forneciam
ções adversas comparadas com a literatura ana- essa informação.
lisada. Observou-se ainda, em relação ao destaque
6. (In) suficiência de informações sobre estu- dado à contra-indicação, que: 37 (10,0%) bulas
dos em animais comparadas com a literatura apresentaram a contra-indicação em um pará-
analisada. grafo, 214 (60,0%) destacaram-nas de duas ma-
b) Parâmetros para análise das bulas de neiras (por exemplo, negrito e letra maior), 32
medicamentos com restrição de uso na lactação: (9,0%) por meio de três tipos de destaque (por
1. Informação sobre a contra-indicação do exemplo, parágrafo, negrito e letra maior) e 75

444
 acta farmacéutica bonaerense - vol. 24 n° 3 - año 2005

Parâmetros analisados Freqüência (%)

Contra-indicação (em alguma parte da bula)

- Informa a contra-indicação 238 (66,5)
- Apenas sugere a contra-indicação 64 (17,9)
- Não informa 56 (15,6)
Período da gravidez em que o produto é contra-indicado
- Informa 85 (23,7)
- Não informa 273 (76,3)
Local da bula em que se apresenta a contra-indicação
- Gravidez 87 (29,0)
- Precauções 37 (12,3)
- Contra-indicação 38 (12,6)
- Advertências 5 (1,6)
- Outros itens 10 (3,3)
- Em dois itens 94 (31,2)
- Em três ou mais itens 30 (10,0)
Destaque dado à contra-indicação no texto da bula
- Parágrafo 37 (10,0)
- Dois tipos de destaque 214 (60,0)
- Três tipos de destaque 32 (9,0)
- Nenhum 75 (21,0)
Informação quanto a reações adversas no feto comparada com a literatura analisada
- Informação suficiente 36 (10,1)
- Informação insuficiente 124 (34,6)
- Não citavam estudos 198 (55,3)
Informação sobre estudos em animais comparada com a literatura analisada
- Informação suficiente 37 (10,3)
- Informação insuficiente 68 (19,0)
- Não informavam 253 (70,7)
Total de bulas analisadas: 358

Tabela 3 . Análise das Bulas de Medicamentos de Uso na Gravidez.

(21,0%) não deram nenhum destaque à contra- insuficientes, quando comparadas à literatura
indicação. consultada (Tabela 3).
Em relação ao local da bula em que a infor- No quesito referente à citação de estudos em
mação estava inserida, 87 (29,0%) encontravam- animais, somente 105 (29,3%) dentre as 358 es-
se no item gravidez, 37 (12,3%) no item pre- pecialidades farmacêuticas analisadas informa-
cauções, 38 (12,6%) em contra-indicação, 5 vam a existência de estudos descrevendo efeitos
(1,6%) em advertências, 10 (3,3%) especialida- adversos em animais durante a gestação, bem
des contra-indicaram em outros itens da bula, como parto prematuro ou retardo no desenvol-
94 (31,2%) contra-indicaram em dois itens de vimento do feto/embrião e diminuição do peso
sua bula e 30 (9,9%) em três ou mais itens da das crias; 253 (70,7%) especialidades farmacêuti-
bula (Tabela 3). Vale salientar que 57 (9,1%) de- cas não informavam a existência de tais estudos.
las não apresentaram informações sobre contra- Das 105 especialidades que informavam 37
indicação dos medicamentos. (10,3%) apresentavam informação suficiente, en-
Quanto à referência a evidências de reações quanto que 68 (19,0%) apresentavam infor-
adversas no feto, ou seja, citação de estudos ou mação insuficiente, segundo a literatura consul-
publicações existentes descrevendo efeitos des- tada (Tabela 3). Dentre os grupos terapêuticos
sa natureza verificou-se que 160 (44,7%) das 358 que mais falhas tiveram em suas bulas com re-
bulas analisadas citavam alguma evidência. Das lação aos aspectos desta análise destacam-se,
160 especialidades farmacêuticas que informa- em ordem de frequência: antibióticos, antihiper-
vam a existência de estudos, 36 (10,1%) apre- tensivos, antineoplásicos, corticoesteróides, con-
sentavam informações suficientes e 124 (34,6%) traceptivos e neurolépticos.

445
RIBEIRO M.S. de S., NUNES R.N., DA SILVA C.D.C., SUDO E.C., MOTA D.M. & COELHO H.L.L.

Lactação mento embrionário no momento da exposição,

Das 196 especialidades farmacêuticas classifi- a susceptibilidade genética do embrião e o esta-
cadas como de risco na lactação que tiveram as do fisiológico e patológico da mãe. As mu-
suas bulas analisadas (Tabela 4), 94 (48%) infor- danças fisiológicas próprias da gestação podem
mavam a contra-indicação em suas bulas e 102 afetar os parâmetros farmacocinéticos dos medi-
(52%) não mencionavam. Com relação à infor- camentos, alterando sua eficácia e toxicidade,
mação sobre possíveis reações adversas para o tanto para a mãe como para o feto 26. O papel
lactente, somente seis (3%) informavam sobre das bulas, portanto, seria contribuir para mini-
essas reações. Quanto ás informações relaciona- mizar os riscos da exposição, quando o empre-
das aos possíveis efeitos sobre a lactação ape- go de medicamentos durante a gravidez for im-
nas 22 (11%) informavam essa possibilidade. No prescindível.
quesito referente à citação de estudos em ani- Este trabalho apresenta a análise de bulas de
mais, apenas quatro (2%) das 196 especialidades medicamentos comercializados no mercado bra-
farmacêuticas analisadas mencionavam tal infor- sileiro em 2000-2001, selecionados a partir da
mação (Tabela 2). Os grupos terapêuticos que lista base de medicamentos classificados confor-
apresentaram mais falhas de informação em me o risco de uso na gravidez e na lactação 13.
suas bulas no que diz respeito à lactação foram: As informações foram comparadas com publi-
contraceptivos, antineoplásicos, antibióticos, an- cações científicas datadas de 1989-1998, compa-
siolíticos e antipsicóticos. tível, portanto, com a possibilidade de atuali-
zação das bulas analisadas. Vale salientar que
DISCUSSÃO durante o período de coleta das bulas, o conte-
Ao prescrever um medicamento na gestação, údo das mesmas era regulamentado, no Brasil,
o prescritor deveria ter conhecimento da classifi- pela Portaria nº 110/SNVS de 10 de março de
cação de risco e levar em conta que estudos em 1997. Essa norma, especificamente em relação à
animais não podem ser totalmente generaliza- gravidez e lactação, obrigava a inclusão de fra-
dos para a espécie humana. Como exemplo, po- ses que alertavam sobre a necessidade de infor-
demos citar o caso da talidomida que se mos- mar ao médico a ocorrência de gravidez na
trou segura em ensaios realizados em roedores, vigência do tratamento ou após o seu término,
porém potente teratógeno em humanos. É im- ou ainda se a paciente estivesse amamentando,
portante também levar em consideração que os Além disso, deveria constar na bula a infor-
estudos em grávidas são de natureza retrospecti- mação de que o medicamento não deve ser uti-
va, difíceis de realizar, uma vez que eticamente lizado durante a gravidez e a lactação. Posterior-
não é possível fazer ensaios clínicos de novos mente, a Resolução RDC nº 140 de 29 de maio
fármacos nesse grupo bem como esses estudos de 2003 da Anvisa introduziu a necessidade de
ainda não estão isentos de controvérsias 10, 22-25. constar a categoria de risco na gravidez.
A ocorrência de anomalias fetais por medica- De relevante gravidade, é o fato de que das
mento depende de vários condicionantes além 358 bulas analisadas de medicamentos classifica-
do fármaco, tais como o estágio de desenvolvi- dos como de maior risco na gravidez, 64

Parâmetros analisados Freqüência (%)

Contra-indicação (em alguma parte da bula)

- Informa a contra-indicação 94 (48,0)
- Não informa a contra-indicação 102 (52,0)
Informação quanto a reações adversas no lactente
- Informa 6 (3,0)
- Não Informa 190 (97,0)
Possíveis reações adversas sobre a lactação
- Informa 22 (11,0)
- Não Informa 174 (89,0)
Informação sobre estudos em animais e/ou humanos na lactação
- Informa 4 (2,0)
- Não Informa 192 (98,0)

Total de Bulas analisadas: 196

Tabela 4. Análise das Bulas de Medicamentos de Uso na Lactação.

446
 acta farmacéutica bonaerense - vol. 24 n° 3 - año 2005

(17,9%) apenas sugeriam a contra-indicação na comprometam o desenvolvimento intelectual,

gravidez e em 56 (15,6%) não existiam essa in- social ou funcional da criança. A segurança de
formação e das 196 bulas analisadas para uso na alguns medicamentos também depende da ida-
lactação, 102 (52%) não informavam a contra-in- de da criança. Os prematuros e aqueles com
dicação. Percebe-se, então, que as bulas não menos de um mês têm uma capacidade diferen-
constituem fontes segura de informação para os te de absorver e excretar medicamentos, quan-
prescritores quanto ao uso adequado de medi- do comparados às crianças maiores.
camentos na gravidez e lactação. Das 196 bulas analisadas, sobre uso na lac-
Chama a atenção, também, o fato de que das tação, somente 94 (48%) informavam a contra-
bulas analisadas, 354 (98,9%) não informavam a indicação; apenas seis (3%) informavam sobre
categoria de risco na gravidez. Essa falha é pre- as reações adversas no lactente; 22 (11%) faziam
ocupante, na medida em que não alertam aos referência a respeito das possíveis reações ad-
prescritores sobre os danos potenciais, podendo versas sobre a lactação; e, por fim, apenas qua-
conduzir a erros de prescrição e, conseqüente- tro (2%) citavam estudos em animais e/ou hu-
mente, danos à saúde da gestante, feto e manos na lactação. Isto ilustra a carência de in-
criança. formações adequadas, o que pode agravar o
Da análise da Tabela 3 verificamos que 273 problema da administração inadvertida de fár-
(76,3%) bulas não informavam o período da macos a recém-nascidos por meio do leite ma-
gestação em que o produto é contra-indicado. terno.
Essa informação é indispensável, pois muitos Existem poucos estudos publicados sobre o
medicamentos apresentam riscos diferentes de uso de medicamentos na lactação. Em investi-
acordo com o período da gravidez em que são gação realizada na Dinamarca 30, observou-se
utilizados 13. uma elevada exposição a medicamentos com
O tipo de destaque dado à informação é efeitos desconhecidos ou potencialmente preju-
uma estratégia para facilitar sua localização na diciais em neonatos (35,8% e 4,8%, respectiva-
bula. Em nossa análise, 75 (21,0%) bulas não mente). Já em trabalho realizado em maternida-
apresentavam nenhum tipo de destaque. des de Belo Horizonte-Brasil 31, foi observado
Quanto às informações já publicadas sobre um amplo uso de medicamentos no pós-parto
reações adversas no feto e resultados de estudos imediato, mas a maioria das drogas era compatí-
em animais, a maioria das bulas não apresenta- vel com a amamentação. O uso de medicamen-
va esses dados (55,3% e 70,7%, respectivamen- tos contra-indicados na lactação (cerca de 10%)
te). Quando comparados com a literatura anali- ou com estudos insuficientes (cerca de 50%)
sada, das 160 bulas com informações sobre rea- também foi observado em pesquisa realizada no
ções adversas, 124 (34,6%) apresentavam dados município de Londrina/Paraná-Brasil 32.
insuficientes, e das 105 bulas que citavam estu- É importante observar que os grupos de me-
dos em animais, 68 (19,0%) não continham in- dicamentos cujas bulas foram mais deficitárias
formações suficientes. em informações sobre riscos para gestantes ou
Os fármacos administrados à lactante podem lactantes são de uso freqüente durante a ges-
passar ao leite, serem absorvidos pelo lactente e tação e a lactação (antibióticos), de uso crônico
produzir nele efeitos indesejáveis. A ocorrência (antihipertensivos, contraceptivos) ou de uso in-
desses efeitos, assim como sua intensidade, de- dispensável (antineoplásicos, anti-psicóticos), o
penderá de sua natureza, margem terapêutica e que aumenta as chances da ocorrência de danos
quantidade do fármaco absorvido. Este último, e ressalta o papel preventivo da informação
depende de um conjunto de fatores, tais como: adequada.
a concentração do fármaco livre no plasma ma-
terno, que por sua vez depende da dose, da CONCLUSÕES
meia-vida, do volume de distribuição e do grau De acordo com os resultados do estudo, as
de ligação às proteínas plasmáticas 27-29. Os fár- informações encontradas nas bulas de medica-
macos absorvidos pelo lactente podem não ser mentos considerados de risco para uso na gravi-
eliminados com a mesma velocidade que em dez e lactação, disponíveis no mercado far-
um adulto devido à imaturidade de certos pro- macêutico brasileiro, são insuficientes para ga-
cessos de biotransformação hepática e de fun- rantir o uso seguro dos mesmos. Essas falhas
cionamento renal 27,29. Portanto, durante a ama- nas bulas podem conduzir o prescritor e as
mentação, o uso de medicamentos deve ser usuárias a riscos potencialmente evitáveis. A
acompanhado pelo médico responsável, para norma regulatória publicada em 2003 que defi-
que não ocorram manifestações tóxicas que ne novas regras para a bula de medicamentos

447
RIBEIRO M.S. de S., NUNES R.N., DA SILVA C.D.C., SUDO E.C., MOTA D.M. & COELHO H.L.L.

representou avanços na redução das falhas ob- Pública 20 (1): 73-82.

servadas neste estudo, a exemplo, da inclusão 11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políti-
de frases de alertas para as grávidas, de acordo cas de Saúde (2000) “Amamentação e uso de
drogas”, Ed Ministério da Saúde, Brasília, pág. 7.
com as categorias de risco. Entretanto, fazem-se 12. WHO - World Health Organization (2002) “Re-
necessárias novas exigências para uma orien- commendations for Drugs in the Eleventh WHO
tação adequada dos usuários e profissionais de Model List of Essential Drugs”, Ed. WHO, Gene-
saúde que contemplem, entre outras, alertas es- va, págs. 9-43.
13. Briggs, G.G., R.K. Freeman, S.J. Yaffe (1998)
pecíficos para lactação, orientação de uso de “Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference
acordo com o período da gravidez e formas de Guide to Fetal and Neonatal Risk”, 5th Ed. Wi-
destaque (localização privilegiada, símbolos de lliams & Wilkins, Baltimore M. D., 1219p.
alertas) das informações de risco na gravidez e 14. Korolkovas, A. (1997) “Dicionário Terapêutico
Guanabara 1997/98”, Guanabara Koogan, Rio
lactação. Dessa forma, espera-se uma mudança de Janeiro, págs. 6-292.
concreta nessa realidade, permitindo ao prescri- 15. DEF 1999/2000 (1999) “Dicionário de especiali-
tor utilizar, de forma mais segura, os recursos dades farmacêuticas” 28a Ed. Publicações Cien-
terapêuticos disponíveis. tíficas, Rio de Janeiro, págs. 45-1154.
16. DEF 2000/2001(2000) “Dicionário de especiali-
dades farmacêuticas” 29ª Ed. Publicações Cientí-
Agradecimentos. Os autores agradecem à Dra. Lynn ficas, Rio de Janeiro, págs. 40-900.
Silver e ao Dr. Romério Cabral os quais colaboraram 17. American Academy of Pediatrics (1994) Pedia-
no levantamento inicial proposto pelo IDEC, bem co- trics 93: 137-150.
mo à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvi- 18. Lima, R. D. (1994) “Manual de Farmacologia Clí-
sa) e ao CNPq por terem apoiado financeiramente es- nica, Terapêutica e Toxicológica”, Ed. Guanaba-
ra Koogan, Rio de Janeiro, 1116 p.
te trabalho.
19. PDR - Physicians’ Desk Reference (1996) 50th
Ed. Thomson P D R., United States, 2879 p.
20. USP DI - Drug Information for the Health Care
Professional (1994) 14th Ed. United States Phar-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS macopeial Convention, Rockville, M.D. Vol I
1. Vernengo, M. J. (1996) “Control oficial de medi- (3.351 p) e Vol II (1.807 p).
camentos”, Ed. OPS/OMS, Washington D.C., 226 21. Martindale (1989) “The Extra Pharmacopoeia”,
p. 30th Royal Pharmaceutical Society, London, 1896
2. Herxheimer, A. (1993) “Fazendo Melhor Uso de p.
Medicamentos. Os papéis dos Profissionais de 22. Marchetti, F., M. Bonati (1993) Informazioni sui
Saúde, consumidores, Indústria e Governo”, “So- farmaci 17: 5-13.
bravime”, junho - dezembro, págs. 5-7. 23. Bonati M., A. Addis, D. Miglio, F. Colombo,
3. FDA - Food and Drug Administration (2002) C.D.C. Da Silva (1994) J&G 2: 5-14.
“Guidance for Industry on Establishing Preg- 24. Koren, G., A. Pastuszak, S. Ito (1998) New Eng.
nancy Exposure Registries”. Disponível em: J. Med. 338: 1128-37.
www.fda.gov/ohrms/dockets/98fr/. Acesso em: 25. Schüler, L., M.T.V. Sanseverino, C.F.M. Souza, et
set. 2004. al (1998) “Fármacos e Gestação”, en “Farmaco-
4. FDA - Food and Drug Administration (2000a) logia Clínica - Fundamentos da Terapêutica Ra-
“Reproductive Health Drugs, Pregnancy Labeling cional”, 2ª Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janei-
Subcommittee Meeting”. March 28-29. Disponí- ro, págs. 602-8.
vel em: www.fda.gov. Acesso em: set. 2004. 26. Grupo de Trabajo DUP España (1991) Med.
5. FDA - Food and Drug Administration (2000b) Clín. Barcelona 96: 11-5.
“Conference Clinical Pharmacology during 27. Areu, C. M., G. A. L. Flores, P. G. Martins, R. M.
Pregnancy: Addressing Clinical Needs through Salvi (1996) Infarma 5: 12-5.
Science”, Washington. Disponível em: 28. Giugliani, E.R.J. (1998) “Fármacos e Amamen-
www.fda.gov. Acesso em: set. 2004. tação”, en “Farmacologia Clínica - Fundamentos
6. FDA - Food and Drug Administration (1999) da Terapêutica Racional”, 2ª Ed. Guanabara Ko-
“Reviewer Guidance. Evaluation of Human ogan, Rio de Janeiro, págs. 609-15.
Pregnancy Outcome Data”. Disponível em: 29. Grupo de Trabajo DUP España (1992) Med.
www.fda.gov/cder/guidance/2377dft. Acesso Clín. Barcelona 98: 726-30.
em: set. 2004. 30. Olesen, C., H.T. Sorensen, L. De Jong-Van Den
7. Coelho, H.L.L., A.C. Teixeira, A.P. Santos, E.B. Berg, J. Olsen, F.H. Steffensen (1999) Acta Obs-
Forte, S.M. Morais, C. La Vecchia, G. Tognoni & tet. Gynecol. Scand. 7 8: 686-92.
A. Herxheimer (1993) Lancet 341: 1261-3. 31. Lamounier, J.A. C. M. Cabral, B.C. Oliveira, A.
8. Boletín Terapêutico ANDALUZ (1995). Cadime. B. Oliveira, A. M. O. Júnior, A.P.A. Silva (2002)
Año XI, nº. 8, 2º semestre, págs. 2-32. J. Pediatr. 78 (1): 57-61.
9. FDA - Food and Drug Administration (1999) 32. Dalla Costa, E.M. (1999) “Perfil de Utilização de
“Concept paper on pregnancy labeling”. Dispo- Medicamentos por Lactentes do Município de
nível em: www.fda.gov/ohrms/dockets/ Londrina. Contribuição ao Estudo de Utilização
ac/99/transcpt/3516r1.doc, Acesso em: set. 2004. de Medicamentos” (Dissertação de Mestrado.
10. Osorio-de-Castro, C.G.S., V.L.E. Pepe, V.L. Lui- Centro de Ciências da Saúde). Universidade Es-
za, M.A.E. Cosendy, A. M. Freitas, F. F. Miranda, tadual de Londrina - Paraná - Brasil, 142 p.
J. A. Z. Bermudez, M. C. Leal (2004) Cad. Saúde

448