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Fisioterapia e Desmame da Ventilação Mecânica Prolongada

Annia F Schreiber, Piero Ceriana, Nicolino Ambrosino, Alberto Malovini e Stefano Nava

FUNDAMENTO: Pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada representam até 15% de todos
pacientes que necessitam de desmame da ventilação mecânica. Embora diretrizes recentes tenham recomendado a
inclusão de fisioterapia precocemente durante a ventilação mecânica para acelerar o processo de desmame, apenas
evidências indiretas que apoiam o uso de fisioterapia estão disponíveis para pacientes que recebem
ventilação mecânica prolongada. O objetivo do nosso estudo foi avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em
indivíduos que necessitam de ventilação mecânica prolongada e os correlatos de
desmame bem-sucedido. MÉTODOS: Uma análise retrospectiva foi realizada em 1.313
pacientes internados em uma unidade de desmame durante um período de 15 anos para serem liberados de problemas mecânicos prolongados
ventilação. Os indivíduos foram submetidos a um programa de fisioterapia intensiva organizado em 4 etapas incrementais
(1–4) e foram analisados de acordo com os passos alcançados (> 2 passos ou < 2 passos). A taxa de sucesso
o desmame foi registrado e possíveis preditores foram considerados. O período de observação de 15 anos foi
dividido em 3 intervalos consecutivos de 5 anos. RESULTADOS: Dos 560 sujeitos submetidos à análise final,
349 (62,3%) foram desmamados com sucesso. A taxa de sucesso do desmame foi significativamente maior nos indivíduos
atingindo > 2 passos do que em indivíduos que atingiram < 2 passos (72,1% vs 55,9%, respectivamente, probabilidades
proporção 2,04, IC 95% 1,42–2,96, P < 0,001). A análise de regressão logística stepwise mostrou que a realização de > 2
etapas de fisioterapia foi o principal preditor de sucesso no desmame (odds ratio 2,17,
IC 95% 1,48 –3,23, P < 0,001). A doença subjacente também foi um preditor de sucesso no desmame. O
a taxa global de desmame bem-sucedido diminuiu e a duração média do desmame aumentou, durante o
período de observação. CONCLUSÕES: Nossos dados apoiam a inclusão da fisioterapia no manejo de pacientes que
necessitam de ventilação mecânica prolongada. Palavras-chave: desmame; ventilação mecânica prolongada; fisioterapia;
reabilitação pulmonar; unidade de terapia intensiva intermediária respiratória; sujeitos gravemente enfermos. [Respir Care
2019;64(1):17–25. © 2019 Daedalus Enterprises]

Introdução A alimentação é considerada suficientemente controlada para permitir

o retorno à respiração espontânea.1,2 O desmame é responsável por
O desmame, processo de retirada da ventilação mecânica, começa a 50% da duração total da ventilação mecânica.1-3
assim que a patologia que leva à intuição Até 80% dos pacientes internados em uma UTI podem ter sucesso no
desmame completo na primeira tentativa, enquanto uma proporção
menor falha na primeira tentativa de respiração espontânea (TRE).
e pode exigir até 3 TREs ou até 7 dias desde o primeiro
Os Drs Schreiber e Ceriana são afiliados ao Respiratory Intensive
Unidade de Cuidados e Unidade de Reabilitação Pulmonar, Istituti Clinici Scientifici
tentativa de alcançar um desmame bem-sucedido.4-6 Essas categorias
Maugeri IRCCS, Instituto Científico de Pavia, Itália. Dr. Amrosino é afiliado ao Istituti
Clinici Scientifici Maugeri IRCCS, Istituto Sci entifico di Montescano IRCCS, Itália. O
Dr. Malovini é afiliado ao
Laboratório de Engenharia Informática e de Sistemas para Pesquisa Clínica, Istituti
Clinici Scientifici Maugeri IRCCS, Istituto Scientifico di Os autores não revelaram conflitos de interesse.
Pavia, Itália. O Dr. Nava é afiliado à Universidade Alma Mater, Departamento de
Medicina Clínica, Integrada e Experimental (DIMES), Unidade Respiratória e de Correspondência: Annia F Schreiber, Unidade de Terapia Intensiva Respiratória e
Cuidados Intensivos, Hospital S. Orsola-Malpighi, Bolonha, Unidade de Reabilitação Pulmonar, Istituti Clinici Scientifici Maugeri IRCCS,
Itália. Istituto Scientifico di Pavia, Via S Maugeri 10, 27100 Pavia, Itália.
E-mail: [email protected].
Dr Schreiber apresentou uma versão deste artigo que foi apresentada na ERS
Congresso Internacional, realizado de 26 a 30 de setembro de 2015, em Amsterdã. DOI: 10.4187/respcare.06280

CUIDADOS RESPIRATÓRIOS • JANEIRO DE 2019 VOL 64 NO 1 17

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FISIOTERAPIA E DESMAME DO PMV

foram previamente definidos como desmame simples, difícil e prolongado,

respectivamente.2 UMA OLHADELA

Conhecimento atual

Pacientes submetidos a ventilação mecânica prolongada

VEJA O EDITORIAL RELACIONADO NA PÁGINA 112 (PMV) representam até 15% daqueles que necessitam de desmame
da ventilação mecânica. A fraqueza muscular é um fator importante que

contribui para o desmame difícil nesses pacientes. Diretrizes recentes

Depois que os pacientes estiverem clinicamente estáveis, aqueles que necessitam recomendam o uso de fisioterapia no início da ventilação mecânica para

ventilação mecânica prolongada pode ser transferida para um acelerar o processo

unidade de desmame, unidade redutora ou instalação de longo prazo. do desmame, mas esta recomendação continua por ser

Estas unidades têm uma taxa de sucesso de desmame de até 60% para confirmado para pacientes que necessitam de PMV.

pacientes com ventilação mecânica prolongada.7,8 Melhor

O que este artigo contribui para o nosso conhecimento
resultados foram relatados quando um programa de terapia intensiva
fisioterapia é utilizada.9-11 Aproximadamente 25% dos pacientes Nesta análise de 15 anos de indivíduos submetidos a PMV, um

que necessitam de ventilação mecânica prolongada desenvolvem-se precocemente O programa intensivo de fisioterapia foi útil no manejo desses indivíduos.

fraqueza muscular.12 As evidências de benefícios da mobilização precoce Sujeitos que alcançaram mais

e da fisioterapia expandiram-se através de ensaios randomizados e as etapas da fisioterapia apresentaram maior sucesso no desmame.

controlados e revisões sistemáticas.13-19 A realização de 2 etapas de fisioterapia foi o principal preditor do

Assim, realizamos uma análise de todos os assuntos sucesso do desmame. Porém, confundindo

admitidos em nossa unidade de desmame durante um período de 15 anos que foram fatores como a idade e a doença de base também influenciam o

em ventilação mecânica prolongada e foi submetido a desmame, impossibilitando tirar conclusões sobre o efeito da fisioterapia

programa intensivo de fisioterapia. Avaliamos o efeito na

do programa de fisioterapia na taxa de sucesso do desmame, desmame.

bem como os correlatos do sucesso do desmame e das mudanças na

resultados ao longo do tempo.

Métodos Programa de Fisioterapia

Logo após a admissão na unidade de desmame, todos os pacientes

Dados de indivíduos admitidos consecutivamente na unidade de
submeter-se a um programa intensivo de fisioterapia até o final
desmame do Istituti Clinici Scientifici Maugeri IRCCS,
período de internação, independentemente do sucesso do desmame. Nós
Pavia, Itália, foram coletados prospectivamente entre setembro de 2000 e
usar um método antecipado de 4 etapas totalmente validado e previamente adotado
dezembro de 2014 e analisados retrospectivamente no final deste período.
programa de mobilização envolvendo níveis de dificuldade crescente,
Os sujeitos deram por escrito
semelhante ao aplicado em pacientes de UTI.20-22
consentimento informado para o tratamento anónimo dos seus dados
Os passos são definidos de acordo com (1) a capacidade de manter a
para fins científicos, e o estudo foi aprovado pelo
posição sentada na beira da cama e realizar
Comitê de Ética Institucional (359 CEC).
pedalar contra resistência na cama; (2) a capacidade de manter a posição
sentada em uma cadeira e recuperar a postura ereta; (3) a capacidade de
Cenário e assuntos
iniciar a transferência ativa da cama para a cadeira
e caminhar com auxílio de andarilho e fisioterapeutas;
Nossa unidade de desmame é composta por 7 leitos totalmente monitorados e (4) a conquista da autonomia para caminhar, com ou
equipados para ventilação mecânica não invasiva e invasiva, localizados na sem auxílio de bastão e/ou pessoa. Progredindo
enfermaria respiratória de reabilitação de um hospital de reabilitação de um passo para o outro depende da força muscular dos membros
multidisciplinar. A melhoria e a capacidade de sustentar maiores cargas de trabalho.
Médico de plantão 24 horas está disponível, a proporção enfermeiro-paciente Além do treinamento físico, o programa de fisioterapia
é 1:4, e a proporção fisioterapeuta-paciente é 1:7. Os pacientes internados inclui otimização da desobstrução das vias aéreas e umidificação, quando
em nossa unidade de desmame podem ser invasivos (via necessário.
traqueostomia) ou ventilação não invasiva, ou pode precisar O programa de fisioterapia na etapa 1 envolveu
apenas monitoramento contínuo e cuidados intensivos de enfermagem. movimento de braços e pernas duas vezes por dia durante 6 dias/semana.
Os pacientes são transferidos de UTIs de outros hospitais Em particular, incluía flexão e extensão, supinação e pronação, rotação
ou de outras enfermarias do nosso hospital. Nosso sistema nacional de interna e externa, abdução e adução para cada articulação. Na etapa 2,
saúde italiano reembolsa uma internação hospitalar máxima de até ativos assistidos e ativos
a 5 semanas. foram introduzidos exercícios, com a adição de sentar em uma

18 CUIDADOS RESPIRATÓRIOS • JANEIRO DE 2019 VOL 64 NO 1

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FISIOTERAPIA E DESMAME DO PMV

cadeira por 20 minutos, duas vezes ao dia, bem como exercícios que dividido em 3 períodos consecutivos de 5 anos (2000 –2004, 2005–
envolvam a transição da posição sentada para a posição em pé. 2009 e 2010-2014).
A etapa 3 incluiu a adição de transferência ativa para uma cadeira Para análise dos dados, os sujeitos foram divididos em 4 grupos
e caminhar com auxílio de andarilho e fisioterapeutas. e analisados de acordo com a doença de base responsável pela
Foram agendadas duas sessões de caminhada por dia com o insuficiência respiratória e mecânica prolongada
objetivo de aumentar progressivamente a distância, conforme tolerado ventilação. O Grupo 1 incluiu doenças pulmonares crônicas
pelo assunto. Na etapa 4, as sessões de caminhada programadas foram (por exemplo, DPOC, bronquiectasia, obstrução pulmonar e torácica
realizada com um bastão e/ou uma pessoa pelo sujeito doenças); O Grupo 2 incluiu sintomas respiratórios hipoxêmicos agudos
lado. insuficiência (por exemplo, pneumonia, embolia pulmonar, refratária
Nos últimos 5 anos do estudo, o programa de fisioterapia hipóxia, SDRA, edema pulmonar cardiogênico); Grupo 3
foi implementado com máquina Motomed (Reck Mediz intechnik, incluiu insuficiência respiratória pós-operatória; e o Grupo 4 incluiu doenças
Alemanha) e equipamento Standing (Standy Elec tro Wing, Ormesa, Itália). neuromusculares.

O Motomed é um motorizado,
sistema de terapia de movimento controlado por software que incorpora Medidas

um exercitador de pernas adequado para pacientes capazes de

ciclo contra a resistência, bem como para aqueles que só são capazes de Todos os sujeitos foram submetidos à avaliação da força muscular em
mover seus membros passivamente por meio de assistência motora de admissão (T0) e na alta (T1) com base no
a máquina. Com o Motomed, as sessões de fisioterapia manual foram Escala do Medical Research Council,26 que classifica a musculatura
substituídas por sessões assistidas por máquina com força de 0 (nenhuma contração muscular visível ou sentida) a 5
duas sessões de ciclismo de 20 minutos, inicialmente de forma passiva (potência normal). Em caso de melhoria de pontuação durante
a uma taxa de pedalada fixa de 20 ciclos/min. Quando os assuntos permanência na unidade de desmame, foi calculada a diferença (T1 T0) .
eram capazes de pedalar ativamente, as sessões de ciclismo foram
divididas em 2 rodadas de 10 min ou em intervalos maiores se

necessário, com o objetivo de aumentar progressivamente a resistência Resultados

tolerada pelo sujeito. O equipamento permanente é

um dispositivo projetado para ajudar pacientes acamados a alcançar e Para efeitos do estudo, o desmame bem-sucedido foi
manter uma posição em pé; foi utilizado como dispositivo complementar definido como um período de 7 dias sem ventilação mecânica após uma
na fase de recuperação da postura ortostática. SBT.23 O resultado primário foi a taxa de sucesso do desmame
de acordo com a etapa de fisioterapia alcançada. Os resultados
Protocolo de Desmame secundários foram os correlatos do sucesso do desmame. O
os resultados terciários foram a análise de mudanças de diferentes
Para os propósitos do nosso estudo, a mecânica prolongada tendências (etapas de fisioterapia alcançadas e taxa de desmame e
ventilação foi definida como pelo menos 6 horas/dia de ventilação mecânica duração) ao longo dos três períodos de 5 anos.
ventilação por 21 dias consecutivos.23 O desmame da ventilação mecânica De acordo com as etapas da fisioterapia, os sujeitos foram divididos
prolongada inclui protocolo baseado em 2 categorias: sujeitos alcançando 2 etapas, e
monitoramento diário da prontidão para um TRE,24 seguido de sujeitos alcançando 2 etapas. Outros dados incluíram comprimento
períodos cada vez mais longos de SBT até a conquista de permanência na unidade de desmame, destino da alta, SAPS II,
de respiração espontânea permanente. comorbidades e mortalidade na unidade de desmame.
Normalmente, o tratamento médico consiste em broncodilatador
terapia e monitoramento do estado nutricional do paciente, perfil Análise Estatística
cardiovascular, estado metabólico e equilíbrio hídrico,
de acordo com as necessidades clínicas e a doença de base. A distribuição das variáveis quantitativas foi descrita
por mediana (intervalo interquartil [IQR]), enquanto categórico
Coleta e análise de dados a distribuição das variáveis foi descrita por contagem e frequência
(%). O teste de Kruskal-Wallis e a soma de postos de Wilcoxon
Idade, sexo, unidade de procedência, doença subjacente, Simplified foram usados para testar diferenças estatisticamente significativas em
Acute Physiologic Score II (SAPS II) e termos de variáveis quantitativas e ordinais por ano
comorbidades relevantes foram coletadas na admissão.25 faixa. Teste qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher bilateral
As comorbidades foram agrupadas em 3 categorias principais: metabólicas foram aplicados para testar quaisquer associações entre variáveis
(diabetes, obesidade, endocrinopatias), cardiovasculares (hipertensão categóricas, conforme apropriado. O Cochrane de 2 lados
arterial sistêmica e pulmonar, hipertensão arterial cardíaca, O teste de tendência de Armitage e o teste de Jonckheere-Terpstra foram
insuficiência e isquemia, fibrilação atrial e arritmias), aplicado para testar a presença de valores estatisticamente significativos
e oncológica (história prévia de câncer sem evidência de doença ativa). O tendências em termos de variáveis categóricas e distribuições de
período de observação foi di variáveis quantitativas ao longo do tempo. Registros logísticos univariados

CUIDADOS RESPIRATÓRIOS • JANEIRO DE 2019 VOL 64 NO 1 19

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FISIOTERAPIA E DESMAME DO PMV

Pacientes internados em unidade de desmame 37 (17,5%) receberam alta com ventilação mecânica invasiva de longa
1.313 duração, 60 indivíduos (28,5%) foram transferidos
para instalações de longo prazo com ventilação mecânica invasiva,
Não há necessidade de mecânica 73 (34,6%) morreram e 41 indivíduos (19,4%) foram decanulados
ventilação: 446 e mudou para ventilação não invasiva.

A taxa de sucesso do desmame foi significativamente maior nos indivíduos

Pacientes recebendo PMV que atingiram 2 passos do que naqueles que atingiram 2 passos
867 (72,1% vs 55,9%, razão de chances 2,04, IC 95% 1,42–2,96,
P.001) (Tabela 1).
Excluído A regressão logística stepwise mostrou que o cumprimento de 2 etapas foi
307
o principal preditor de sucesso
NVI < 1 semana: 76
Início anterior NVI: 93 desmame (Tabela 2) e foi associado a um aumento de duas vezes na
Invasivo doméstico anterior probabilidade do mesmo resultado (odds ratio 2,17, IC 95% 1,48 –3,23, P <
ventilação: 65
0,001).
Morreu ou foi transferido: 73
A pontuação do Conselho de Pesquisa Médica de força muscular
aumentou em todos os indivíduos, mas o T1 T0 foi significativamente maior
Sujeitos inscritos nos indivíduos desmamados (1,15 0,68 vs 0,48 0,6
560
em indivíduos desmamados e não desmamados, respectivamente, P < 0,001).
Figura 1. Fluxograma. ventilação mecânica prolongada PMV; Ventilação não A pontuação média do SAPS II não diferiu entre os sujeitos
invasiva VNI.
com desmame bem sucedido ou falhado (26,7 3,8 vs 27,1 4,1,
respectivamente).
foi usada para avaliar o efeito de cada variável no

probabilidade de desmame bem sucedido e 2 reabilitativos Resultados Secundários

passos. A regressão logística multivariada stepwise também foi
aplicado para identificar o subconjunto mais informativo de variáveis A partir dos resultados das análises univariadas (Tabela 1), a doença de
modulando conjuntamente a probabilidade dos resultados de interesse. Os base foi a única variável significativamente associada à realização de 2 etapas
procedimentos estatísticos foram realizados com o software R (versão 3.4.1, (P < 0,001),
R Development Core Team, Viena, Considerando que a análise de regressão logística multivariada stepwise
Áustria).27 O teste Jonckheere-Terpstra foi implementado revelou que a idade e a doença de base modularam conjuntamente a
no pacote R clinfun. A regressão logística passo a passo foi probabilidade de atingir 2 etapas de reabilitação (Tabela 2).
executado com a função step (estatísticas do pacote R). Especificamente, a probabilidade de conseguir alcançar 2 etapas
diminuiu em função da idade (odds ratio 0,98, IC 95% 0,97–0,99, P 0,001)
Resultados
e foi maior no Grupo 1, Grupo 2,
e Grupo 3 (odds ratio 5,83, IC 95% 3,94 – 8,78, P 0,001; odds ratio 3,74, IC
Demografia e características do assunto em
95% 2,54 –5,59, P 0,001; e
Admissão
odds ratio 4,62, IC 95% 3,10 – 6,99, P 0,001, respectivamente), em comparação
com o Grupo 4.
Durante o período de observação, 1.313 pacientes consecutivos foram
A regressão logística stepwise (Tabela 2) indicou que a doença subjacente
internados (idade mediana de 71 anos [IQR 63-77],
era um preditor de sucesso no desmame. Em
57,96% homens, 64,74% internados em UTI, média SAPS II
em particular, os sujeitos do Grupo 2 e do Grupo 3 mostraram o
pontuação 27,2 4,4). Sessenta e seis por cento dos pacientes (867/1.313)
maior probabilidade de ser desmamado com sucesso, em comparação com o
estavam recebendo ventilação mecânica na admissão, mas
Grupo 4 (odds ratio 3,28, IC 95% 1,85–
apenas 560 sujeitos foram incluídos na análise final (Fig.
5,89, P 0,001 [Grupo 2 vs Grupo 4] e odds ratio 2,38,
1). Todos os indivíduos necessitaram de tratamento mecânico invasivo prolongado
IC 95% 1,35–4,25, P 0,003 [Grupo 3 vs Grupo 4],
ventilação (variação de 23 a 41 dias) via traqueostomia. A distribuição de
respectivamente), enquanto os resultados dos sujeitos do Grupo 1
diferentes doenças de base em indivíduos ao longo do tempo
não foram significativamente diferentes daqueles do Grupo 4.
é relatado na Figura 2. A prevalência de indivíduos do Grupo 1
Não se constatou que comorbidades influenciassem o resultado do desmame
diminuiu ao longo do tempo, enquanto a do Grupo 4 diminuiu significativamente
ou a realização de etapas mais elevadas da fisioterapia.
aumentou. A mediana geral da permanência na unidade de desmame foi de 30 dias
(IQR 25–35,5), e a taxa de mortalidade foi de 13,8%.
Resultado Terciário

Resultado primário
Durante a permanência na unidade de desmame, 43,4% dos sujeitos
Dos 560 indivíduos, 349 (62,3%) foram bem-sucedidos alcançou 2 etapas; no entanto, esta taxa mudou significativamente ao longo

desmamado. Dos restantes 211 indivíduos não desmamados (37,7%), dos anos de estudo, mostrando uma tendência para

20 CUIDADOS RESPIRATÓRIOS • JANEIRO DE 2019 VOL 64 NO 1

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FISIOTERAPIA E DESMAME DO PMV

40
2000-2004
2005-2009
2010-2014

30

20
)%
aicnêlave rP(

10

0
Pulmonar crônico Insuficiência Insuficiência Doenças
respiratória por doença hipoxêmica respiratória pós-operatória neuromusculares

Figura 2. Prevalência dos grupos de doenças em questão ao longo do tempo. O Grupo 1 inclui DPOC, bronquiectasias e doenças pulmonares e
torácicas restritivas (P 0,048). O Grupo 2 inclui pneumonia, embolia pulmonar, hipóxia refratária, SDRA e edema pulmonar cardiogênico (P < 0,15).
O Grupo 3 inclui insuficiência respiratória pós-cirúrgica (P 0,32). O Grupo 4 inclui doenças neuromusculares (P 0,001).

obtenção de um passo mediano mais elevado (P 0,002). Em alcançou um degrau mais alto de fisioterapia (2 passos); segundo,
particular, foi encontrado um aumento significativo na percentagem notamos um forte valor preditivo positivo de uma etapa mais
de indivíduos que atingem 2 passos ao longo dos anos (27,12%, elevada de fisioterapia em relação à probabilidade de desmame,
48,51% e 50,84% para os períodos 2000-2004, 2005-2009 e conforme identificado por meio de regressão logística stepwise; e
2010-2014, respectivamente, P . 001). terceiro, observamos um maior ganho de força muscular em
A taxa de sucesso do desmame diminuiu no período 2010-2014, indivíduos que foram desmamados com sucesso. A idade e a
em comparação com 2000-2004 e 2005-2009 (47,85% vs 71,1%, P doença de base também pareceram influenciar o desmame,
0,001, e 47,85% vs 66,07%, P 0,001 respectivamente), e a duração enquanto as comorbidades não. O índice de gravidade na admissão
mediana o desmame aumentou ao longo dos anos de estudo (P < pareceu ser semelhante em indivíduos desmamados e não desmamados.
0,002) (Fig. 3). Sugerimos que a fisioterapia influencia positivamente o processo
de desmame em pacientes que necessitam de ventilação mecânica
Discussão prolongada. Embora diretrizes recentes recomendem a inclusão
de fisioterapia no ambiente de cuidados intensivos após o início da
Nosso estudo apóia a inclusão da fisioterapia no manejo de ventilação mecânica para acelerar o processo de desmame, apenas
pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada. evidências indiretas estão disponíveis apoiando o uso de fisioterapia
Esses pacientes representam 5–15% de todos os pacientes que para indivíduos sob ventilação mecânica prolongada.11 Em um
necessitam de desmame da ventilação mecânica e são colocados estudo realizado por Nava em 1998 ,20 constatou-se que a
na categoria de desmame difícil.2 A fraqueza muscular é um fisioterapia intensiva melhorou a dispneia, a musculatura
importante fator contribuinte, juntamente com a desnutrição, respiratória e a força dos membros inferiores em um grupo de
doenças cardíacas e respiratórias crônicas, depressão, ansiedade, indivíduos internados em uma unidade de desmame e submetidos
e delirium anterior.19 Estudos sugeriram que uma estratégia de à ventilação mecânica. Quase 10 anos depois, Carlucci e
reabilitação abrangente é desejável para facilitar o programa de colaboradores29 descobriram que, em um grupo de indivíduos com
desmame.28 Nossa análise de 15 dificuldade de desmame, internados em uma unidade de desmame
anos produziu três conclusões principais. Primeiro, encontramos e submetidos a fisioterapia intensiva, a recuperação da força
uma maior taxa de desmame bem-sucedido em indivíduos que muscular inspiratória adequada foi o principal determinante do sucesso do desma

CUIDADOS RESPIRATÓRIOS • JANEIRO DE 2019 VOL 64 NO 1 21

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FISIOTERAPIA E DESMAME DO PMV

Tabela 1. Resultados de testes univariados

Desmame bem sucedido

Variável Sim Não Proporção de probabilidades (IC 95%) P

n (%) 348 (62,25) † 73 211 (37,75) 72 N/D N/D

Idade, sim (64–78) (66–77) 1 (0,98–1,01)* 0,88

Gênero

Fêmea 150 (62,24) 91 (37,76) Valor de referência N/D

Macho 198 (62,26) 120 (37,74) 1 (0,71–1,41) 0,99

Grupo de doenças
1 77 (49,04) 80 (50,96) 40 1,18 (0,69–2,05) 3,72 0,55

2 121 (75,16) (24,84) 48 (2,11–6,63) 2,94 (1,69– 0,001

3 115 (70,55) 35 (29,45) 43 5,18) 0,001

4 (44,87) (55,13) Valor de referência N/D

Etapas de reabilitação
2 190 (55,88) 150 (44,12) 61 Valor de referência N/D

2 158 (72,15) (27,85) 2,04 (1,42–2,96) 0,001

Etapa de reabilitação

Variável 2 etapas 2 etapas Proporção de probabilidades (IC 95%) P

n (%) 569 (43,40) 742 (56,60) N/D N/D

Idade, sim 71 (61–77) 72 (64–77) 0,99 (0,98–1)* .11

Gênero

Fêmea 240 (43,64) 310 (56,36) Valor de referência N/D

Macho 329 (43,23) 432 (56,77) 0,98 (0,79–1,23) 0,88

Grupo de doenças
1 203 (53,14) 157 179 (48,86) 4,25 (2,96–6,18) 2,95 0,001

2 (44,10) 158 199 (55,90) (2,05–4,32) 3,42 (2,36– 0,001

3 (47,73) 51 173 (52,27) 5,02) 0,001

4 (21,07) 191 (78,93) Valor de referência N/D

Os dados são apresentados como n (%) exceto a idade, que é média (intervalo).
* Variação por ano.
† Um indivíduo foi excluído por falta de valores.
NA não aplicável

Tabela 2. Resultados da Regressão Logística Multivariada

cesso, fornecendo assim evidência indireta de uma ligação estreita
entre fisioterapia e desmame da ventilação mecânica. Porque o
Variável Dependente: Desmame Bem Sucedido
desmame bem sucedido implica uma restauração
Variáveis independentes Proporção de probabilidades (IC 95%) P
do equilíbrio carga/força, melhora da força muscular
Grupo de doenças é uma etapa obrigatória, juntamente com a otimização do
1 0,71
0,90 (0,51–1,59) 3,28 componente de carga (ou seja, broncodilatação adequada, umidificação
2 (1,85–5,89) 2,38 (1,35– 0,001
ideal das vias aéreas e eliminação de secreções). Semelhante
3 4,25) 2,17 (1,48–3,23) 0,003
resultados, embora limitado a um programa de musculação inspiratória
Etapas de reabilitação: 2 0,001
treinamento, foram relatados por Martin e colaboradores30 em

2
um grupo de indivíduos difíceis de desmamar.
Variável Dependente: Etapas de Reabilitação:
A verdadeira causa pela qual o desmame difícil é melhorado
Variáveis independentes Proporção de probabilidades (IC 95%) P
por fisioterapia (por exemplo, função pulmonar ou diafragma ou outro
Idade, sim 0,98 (0,97–0,99)* 0,001 eficácia muscular respiratória) não é clara. Nós argumentamos que
Grupo de Doenças pacientes em condições físicas relativamente boas que não
1 5,83 (3,94–8,78) 3,74 0,001
conseguem ser desmamados da ventilação mecânica podem ter
2 (2,54–5,59) 0,001
um potencial de melhoria através de etapas de fisioterapia.
3 4,62 (3,10–6,99) 0,001
Além disso, descobrimos que o resultado do desmame foi

* Variação por ano.

influenciado pela doença de base e pela idade, de acordo com
dados anteriores de nossa instituição e de outros estudos.21,31 Esses

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40 relataram que os pacientes internados em unidades de desmame estão

cada vez mais doentes e com mais comorbidades, e essas tendências
afetam significativamente a taxa de desmame.33 Nossa taxa de desmame
estava em linha com o relatado por Polverino e colaboradores33 durante
30 o mesmo período (66% em 2005) e com aqueles
relatado por outros autores durante períodos anteriores e posteriores.31,34
Pode -se argumentar que a tendência oposta entre

20 a diminuição da taxa de desmame e o aumento das etapas de fisioterapia

)dH(
aro

alcançadas contrastam com a nossa observação do

efeito positivo da fisioterapia no processo de liberação da ventilação
mecânica. No entanto, a tendência para uma taxa de desmame mais
10
baixa pode ter sido devida a uma mudança
na epidemiologia, de modo que os sobreviventes da UTI se tornaram
pacientes cronicamente em estado crítico.35 Portanto , a fisioterapia pode
0 reduziram a diminuição da taxa de sucesso do desmame. Nisso
luz, estas duas tendências devem ser interpretadas como separadas e
2000-2004 2005-2009 2010-2014
refletindo diferentes aspectos da mesma população de pacientes.
Figura 3. A duração média do desmame aumentou em 2005–2009 Apesar da possível objeção de que sujeitos com menor
e 2010 –2014, em comparação com 2000 –2004: 7 (6 –12) d vs
etapas de fisioterapia e falha no desmame podem ser as mais
6(4 – 8)d, P.001 ; 10 (7–15) d vs 6 (4 – 8) d, P 0,001, respectivamente.
As linhas centrais indicam a mediana e as caixas mostram o 25º e o 75º doente, esta possibilidade parece ser improvável, dada a homogeneidade
percentis. Os pontos representam valores discrepantes. dos escores de gravidade na admissão. No entanto, há
não há evidências de que o escore de gravidade SAPS II seja um índice
previsível em relação à melhora nas etapas da fisioterapia ou ao
fatores de confusão tornam difícil, se não impossível, desmame do ventilador mecânico.
tirar conclusões sobre o papel da fisioterapia no sucesso ou fracasso do Uma explicação adicional desta tendência de desmame ao longo do
desmame. anos pode residir no aumento significativo e progressivo da
Indivíduos com insuficiência respiratória hipoxêmica pós-cirúrgica ou o número de pacientes com doenças neuromusculares (como
aguda tiveram maior probabilidade de serem liberados da ventilação mostrado na Fig. 2). Como mostrado recentemente por Dres et al,36 em
mecânica prolongada do que indivíduos com doenças neuromusculares muitos assuntos, o processo de recuperação da força muscular
ou pulmonares crônicas. Esta constatação é podem seguir trajetórias separadas em diferentes grupos musculares
não é surpreendente, dado que a causa da doença pós-cirúrgica ou aguda (por exemplo, a disfunção do diafragma é 2 vezes mais frequente do que
a insuficiência respiratória hipoxêmica pode representar um evento fraqueza dos membros), proporcionando assim uma possível explicação
intercorrente e, portanto, potencialmente reversível, enquanto a maioria adicional para a dissociação entre o desmame e a recuperação muscular
pacientes com doenças neuromusculares ou pulmonares crônicas periférica. A taxa de mortalidade que observámos está em linha com a
apresentam uma doença com evolução natural para crônica relatada por outros autores em
Parada respiratória. Esses dados foram confirmados com ambos populações de pacientes semelhantes.31,33,34
análises univariadas e multivariadas.
Outra conclusão da análise da nossa população é Limitações do estudo
a conquista de etapas mais elevadas da fisioterapia ao longo do
anos de estudo, apesar da taxa decrescente de desmame bem sucedido Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, este estudo foi
durante o mesmo período de tempo. Em relação à conquista de etapas não é um ensaio randomizado e controlado e, como tal, não pode
superiores da fisioterapia ao longo dos anos, avaliar se a fisioterapia promove o desmame da ventilação mecânica.
postulam que a expertise e as habilidades da equipe assistencial, Este estudo foi principalmente descritivo
especialmente fisioterapeutas, no tratamento de pacientes com essas e reporta dados de uma única instituição; portanto, nosso
características aumentaram significativamente. Além disso, o as conclusões podem não ser totalmente representativas de tendências semelhantes
A relação fisioterapeuta/paciente aumentou de 0,11 no início do estudo de outras unidades de desmame. Essas análises, no entanto,
para 0,14 no último período. finalmente, o fornecer informações sobre resultados de um programa clínico real. Outra
introdução em 2009 de 2 novos dispositivos com sofisticados limitação é que a ausência de um controle
as tecnologias podem ter contribuído ainda mais para a melhoria. grupo submetido a programa de desmame sem fisioterapia enfraquece a
O papel fundamental da tecnologia nos resultados de pacientes gravemente doentes interpretação dos resultados. Contudo, à luz
assuntos também é apoiado por dados anteriores.32 da literatura existente, teria sido antiético
Em contraste, observámos uma diminuição na taxa de desmame bem internar pacientes em um centro de reabilitação sem realizar fisioterapia.
sucedido ao longo do tempo, bem como um aumento na Finalmente, não conseguimos realizar
tempo necessário para atingir esse objetivo. Outros autores têm comparações das condições dos sujeitos antes da mecânica

CUIDADOS RESPIRATÓRIOS • JANEIRO DE 2019 VOL 64 NO 1 23

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FISIOTERAPIA E DESMAME DO PMV

ventilação mecânica. Melhorar as etapas da fisioterapia pode ser fácil em pacientes 12. Fan E, Cheek F, Chlan L, Gosselink R, Hart N, Herridge MS, et al.
Uma diretriz oficial de prática clínica da American Thoracic Society: o
relativamente saudáveis, mas difícil em pacientes com paralisia ou doenças
diagnóstico de fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva em adultos.
ortopédicas.
Am J Respir Crit Care Med 2014;190(12):1437-1446.
13. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL,
Conclusões
et al. Terapia física e ocupacional precoce em pacientes criticamente enfermos
com ventilação mecânica: um ensaio clínico randomizado. Lancet
Nossos dados apoiam a inclusão da fisioterapia no manejo de pacientes que 2009;373(9678):1874-1882.
14. Connolly B, O'Neill B, Salisbury L, Blackwood B. Intervenções de reabilitação
necessitam de ventilação mecânica prolongada. Nosso estudo também descreve os
física para pacientes adultos durante doenças críticas: uma visão geral de
fatores preditivos do sucesso do desmame. Nossos dados confirmam que indivíduos
revisões sistemáticas. Tórax 2016;71(10):881-890.
com doenças crônicas e progressivas que prejudicam a função respiratória, em
15. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al.
comparação com eventos agudos, como insuficiência respiratória pós-cirúrgica e Fisioterapia para pacientes adultos com doenças críticas: recomendações da
hipoxêmica aguda, apresentam piores resultados de desmame. Nossos resultados Sociedade Respiratória Europeia e do Grupo de Trabalho da Sociedade
devem ser confirmados por futuros ensaios multicêntricos, randomizados e Europeia de Medicina Intensiva sobre fisioterapia para pacientes críticos.
Terapia Intensiva Med 2008;34(7):1188-1199.
controlados. A investigação sobre o desmame da ventilação mecânica prolongada
16. Hanekom S, Gosselink R, Dean E, van Aswegen H, Roos R, Am brosino N,
nos cuidados respiratórios crónicos é insuficiente em comparação com os cuidados
Louw Q. O desenvolvimento de um algoritmo de gerenciamento clínico para
respiratórios agudos. Portanto, estes dados devem ser úteis para cuidados
atividade física precoce e mobilização de pacientes criticamente enfermos:
respiratórios crónicos e reabilitação. síntese de evidências e opinião de especialistas e sua tradução para a prática.
25(9):771-787.
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Este artigo foi aprovado para crédito de Educação Continuada em Cuidados

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