F148 Anamnese Psicológica 0 A 12 Anos

Ana Cláudia Goldschmidt Both
Psicóloga CRP 07/19444
Anamnese Infantil
Nome:______ ________
__________________________________________________ D.N.:
______/______/_______ Idade:___________ Sexo:______________________
Data _____/_____/________
Escola:______________________________________________________________
Série:_____________
Informante
( ) Pai ( ) Mãe ( ) Ambos ( ) Outros – quem: ______________
Telefones:
______________________________________________________________________
1. Queixa Inicial
Como a família lida com a queixa?
2. Antecedentes Pessoais
Genetograma:
Quem mora na mesma casa com a criança? ________________________________

Quem fica com a criança?
______________________________________________________________________
A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

Obs.:____________________________________________
Aborto ( ) Sim ( ) Não. Em que momento? _____________________________

A mãe fez pré-natal? ( ) não ( ) sim, onde? _______________________________
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Qual
(is)?
3. Condições da Criança Pós-Natal
Tempo de gestação: ______________ semanas ou _____________ meses.
Tipo de parto: _________________________________________________________
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo?

______________________ Convulsões? ( ) Sim ( ) Não.
Quanto tempo após o parto mãe pode segurar a criança no colo?
______________________________________________________________________
Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho?

______________________________________________________________________
Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? ________ ( ) Não. Por quê?
______________________________________________________________________
4. Desenvolvimento
Sorriu (3): _____________________________________________________________
Firmou a cabeça? _______________________________________________________
Sentou (6 - 9): _________________________________________________________

Engatinhou (9 - 12): _____________________________________________________
Andou (12 - 18): ________________________________________________________
Inicio da fala: __________________________________________________________
Como é a fala da criança? _______________________________________________

Controle de esfíncteres:
Urina _________________________________________________________________
Fezes _________________________________________________________________
5. Histórico Médico
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?
Com relação a doenças / cirurgias
Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta:
6. Comportamentos
Específicos
Tiques/ Manias/ Birras: __________________________________________________
Uso de mamadeira: _____________________________________________________
Uso de chupeta: ________________________________________________________
7. Sono
( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo

( )Bruxismo Dorme às:_________________ Acorda às:________________
Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não.
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Quem dorme no mesmo quarto?
______________________________________________________________________
8. História de Vida
Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes.
9. Socialização
( ) Calmo ( ) Agitado. Como normalmente é o humor da criança?
Descreva um dia rotineiro de sua vida
Que horas os pais estão em casa com a criança?_____________________________
______________________________________________________________________
Quais atividades fazem com a criança?

______________________________________________________________________
Relacionamento com o pai: ______________________________________________

______________________________________________________________________
Relacionamento com a mãe:
Relacionamento com irmãos:
Há concordância entre os pais em relação à criança (limites):

Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz amizade com facilidade?_________________
______________________________________________________________________
Prefere brincar só ou com amigos? ________________________________________

______________________________________________________________________
Quais as atividades preferidas / Brinquedo/ Lazer?
______________________________________________________________________
Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia? ________________
O que gosta de assistir?
______________________________________________________________________
10. Vida Escolar
Frequenta Creche? ( ) Escola? ( ). Desde qual idade? _______________________
Como foi a adaptação da criança?_________________________________________
Se não frequenta, por que? ______________________________________________
Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ____________________
Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não. Sala de recursos? ( ) Sim ( ) Não
Quais as atividades preferidas na escola?
Como se comporta na escola?
11. Tipos de Reações
Como reage a ordens?

______________________________________________________________________
É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ___________________________________
Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ____________________________________
Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ___________________________________

12. Sexualidade
Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma?
13. Observações Gerais
Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?
Dados de observação do entrevistador
______________________________
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Ana Cláudia Goldschmidt Both

Psicóloga CRP 07/19444

Como a família lida com a queixa?

Quem mora na mesma casa com a criança? ________________________________

A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

Aborto ( ) Sim ( ) Não. Em que momento? _____________________________

3. Condições da Criança Pós-Natal

Tempo de gestação: ______________ semanas ou _____________ meses.

Tipo de parto: _________________________________________________________

A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo?

Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho?

Sorriu (3): _____________________________________________________________

Firmou a cabeça? _______________________________________________________

Sentou (6 - 9): _________________________________________________________

Andou (12 - 18): ________________________________________________________

Inicio da fala: __________________________________________________________

Como é a fala da criança? _______________________________________________

Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?

Com relação a doenças / cirurgias

Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta:

Tiques/ Manias/ Birras: __________________________________________________

Uso de mamadeira: _____________________________________________________

Uso de chupeta: ________________________________________________________

( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo

Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes.

( ) Calmo ( ) Agitado. Como normalmente é o humor da criança?

Descreva um dia rotineiro de sua vida

Que horas os pais estão em casa com a criança?_____________________________

Quais atividades fazem com a criança?

Relacionamento com o pai: ______________________________________________

Relacionamento com a mãe:

Relacionamento com irmãos:

Há concordância entre os pais em relação à criança (limites):

Prefere brincar só ou com amigos? ________________________________________

10. Vida Escolar

Frequenta Creche? ( ) Escola? ( ). Desde qual idade? _______________________

Como foi a adaptação da criança?_________________________________________

Se não frequenta, por que? ______________________________________________

Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ____________________

Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não. Sala de recursos? ( ) Sim ( ) Não

Quais as atividades preferidas na escola?

Como se comporta na escola?

11. Tipos de Reações

Como reage a ordens?

É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ___________________________________

Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ____________________________________

Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ___________________________________

Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma?

13. Observações Gerais

Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?

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