Data de Submissão: 29/12/2020

Data de Aprovação: 16/02/2021

ARTIGO DE REVISÃO

Alergia às proteínas do leite de vaca e a atenção primária à saúde:

uma revisão narrativa das diretrizes atuais
Cow's milk protein allergy and primary health care: a narrative review of current guidelines
Carlos Tourinho Lapa Filho1, Hannah Fernandes Lapa1, Jackeline Motta Franco1, Sarah Cristina Fontes Vieira1, Dirceu Solé2, Mário César Vieira3,
Ricardo Queiroz Gurgel1

Palavras-chave: Resumo
Alergia ao Leite, Objetivos: Realizar uma revisão narrativa da literatura sobre as diretrizes atuais para alergia alimentar e disponibilizar
Alergia Alimentar, algoritmos com as principais recomendações para manejo de alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) em crianças
Diagnóstico, na atenção primária. Métodos: Foram pesquisadas publicações relevantes nas bases de dados Cochrane Library,
Atenção Primária, MEDLINE, PubMed, Guidelines International Network, National Guidelines Clearinghouse and National Institute for
Manejo da Doença. Health e Clinical Excellence (NICE) com utilização das palavras-chaves sobre o tema e os artigos encontrados foram
revisados, assim como as recomendações do guia e do consenso nacional de alergia alimentar. Conclusão: Diagnóstico
e tratamento adequados de APLV em crianças são fundamentais, considerando seu impacto nutricional, emocional
e socioeconômico. As diretrizes de prática clínica disponibilizam recomendações baseadas em evidência científica
melhorando a qualidade do cuidado, entretanto sua implementação prática é um desafio. Ademais, a escassez de
algoritmos que favoreçam a acessibilidade à informação dos extensos conteúdos científicos disponibilizados é uma
realidade que torna relevante a proposta de um manejo de APLV na atenção primária que seja mais prático, aplicável
e acessível, de modo a consolidar uma prática clínica baseada em evidência científica.

Keywords: Abstract
Milk Allergy, Objectives: To perform a narrative review of the literature about current guidelines for food allergy and present the main
Food Allergy, recommendations for cows milk protein allergy (CMPA) management in children at primary health care by algorithms.
Diagnosis, Methods: We searched for relevant publications on Cochrane Library, MEDLINE, PubMed, Guidelines International
Primary Care, Network, National Guidelines Clearinghouse and National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) using the
Disease Management. keywords on this topic. A comprehensive review of these publications as well as the recommendations of the Brazilian
guide and consensus for food allergy was performed. Conclusion: Adequate diagnosis and treatment for CMPA in
children is essential, considering its nutritional, emotional and socioeconomic burden. Clinical practice guidelines provide
recommendations based on scientific evidence improving quality of care, however their implementation is challenging
due to the lack of practical algorithms applicable and accessible for the management of CMPA in primary care. In
addition, the lack of algorithms that favor accessibility to information from the extensive scientific content available is
a reality that makes relevant the proposal for a management of CMPA more practical, applicable and acessible, in order
to consolidate a clinical practice based on scientific evidence.

1
Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Pediatria - Aracaju - Sergipe - Brasil.
2
Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Pediatria - São Paulo - São Paulo - Brasil.
3
Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Departamento de Pediatria - Curitiba - Paraná - Brasil.

Endereço para correspondência:

Carlos Tourinho Lapa Filho.
Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe. R. Cláudio Batista - Dom Luciano, Aracaju/SE - Brasil. CEP: 49060-108. E-mail: [email protected]

Residência Pediátrica; 2022: Ahead of Print. DOI: 10.25060/residpediatr-2022.v12n3-526

Este trabalho está licenciado sob uma Creative Commons Attribution
4.0 International License. 1
INTRODUÇÃO A seleção foi fundamentada na publicação de Ruszczyński
et al. (2016)9 que revisaram sistematicamente a qualidade de
A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) é uma 15 diretrizes veiculadas para APLV e demonstraram que os
das alergias alimentares mais observadas na primeira infân- escores de qualidade para cada domínio avaliado variaram
cia1 e pode ser definida como uma reação adversa de caráter entre os diferentes documentos. Dentre as diretrizes analisadas
imunológico, que ocorre, de forma reprodutível, cada vez nesse estudo, as dez com maior pontuação e melhor qualidade
que o indivíduo suscetível se expõe às diferentes proteínas foram utilizadas como base para essa revisão9.
do leite de vaca2. As diretrizes MAP (Milk Allergy in Primary Care guideline)10
Preocupações com o diagnóstico precoce e oportuno e iMAP (International Milk Allergy in Primary Care)11, foram inclu-
da APLV, bem como com o seu adequado tratamento, vêm ídas por fornecerem algoritmos simples e acessíveis para médicos
sendo destacadas ao longo dos anos, não só pelo impacto na atenção primária. Tais documentos não foram resultado de
nutricional que ocasiona, mas também emocional e socioe- análises de novas evidências, mas sim a apresentação de reco-
conômico3,4. Entretanto, a prática de medicina baseada em mendações de diretrizes vigentes através algoritmos de uso fácil
evidências (MBE) nesse campo é um desafio particular no que para auxiliar profissionais de saúde no atendimento de crianças
diz respeito à qualidade, clareza, aplicabilidade, dentre outros com sintomas sugestivos de APLV11. No Brasil, as recomendações
aspectos do conteúdo publicado nas diferentes diretrizes, o para tratamento da alergia alimentar e, em especial da APLV,
que pode prejudicar a conformidade entre suas recomenda- estão disponíveis em guias e consensos que não preenchem os
ções e a prática clínica. critérios metodológicos necessários para serem classificados
A adesão dos profissionais da atenção primária às como diretrizes (do inglês, guidelines), mas, mesmo assim, foram
diretrizes, bem como as razões para possíveis inconformi- utilizadas por sua relevância na prática clínica em nosso país12-14.
dades com suas recomendações ainda não são inteiramente
conhecidas. Diferentes estudos demonstraram que o conhe- Diagnóstico de APLV
cimento sobre o manejo de AA entre profissionais de saúde
brasileiros pode ser inadequado5-8. Um estudo transversal, foi Crianças são expostas precocemente às proteínas do
conduzido entre pediatras brasileiros em 2017 e demonstrou leite de vaca (LV) pela dieta materna (se amamentadas), pela
baixa adesão às diretrizes de alergia alimentar. A falta de ingestão de fórmula infantil ou durante a introdução dos
recursos foi a principal barreira à adesão na percepção dos alimentos sólidos1. Portanto, não é de surpreender que o LV
entrevistados, mas a falta de conhecimento foi destacada seja considerado o principal responsável pelas alergias alimen-
pelos autores como uma barreira relevante com impacto nos tares na infância, com prevalência estimada entre 0,5% a 3%
resultados observados8. no primeiro ano de vida1. No Brasil, Gonçalves et al. (2016)15
Conhecimento e aplicabilidade das recomendações verificaram que 23,5% dos pais relataram alergias alimenta-
são pontos críticos a serem considerados, especialmente res em seus lactentes, mas apenas 1,9% foram confirmados
na atenção primária. Nos últimos anos, vivenciamos um pelos testes de provocação oral, sendo o LV a principal causa
fluxo enorme de informações acerca de recomendações da alergia alimentar.
relacionadas ao diagnóstico e tratamento da APLV, muitas A APLV pode ser classificada quanto à sua resposta
amplamente disponibilizadas, mas não exatamente aces- imunológica em: mediada por imunoglobulina da classe E
síveis, uma vez que muitas são extensas e pouco práticas (IgE), não-mediada por IgE ou mista (quando ocorre uma res-
para um profissional generalista. A partir de uma revisão das posta com componentes da mediada por IgE e não-mediada
principais recomendações vigentes, publicadas em diretrizes por IgE)16. A categorização dos sintomas quanto ao mecanismo
internacionais e, em conformidade com o consenso brasilei- imunológico envolvido é importante para auxiliar no manejo
ro, este artigo delineia as diferentes apresentações clínicas diagnóstico (Tabela 1).
e pontua de forma simplificada o diagnóstico e tratamento Na reação mediada por IgE, os sinais e sintomas são de
da APLV para profissionais da atenção primária. início rápido, minutos a duas horas após exposição ao alérgeno16.
Nas não-mediadas por IgE, são tipicamente crônicos e ocorrem
MÉTODOS horas e até dias após a ingestão de proteínas do LV, como resul-
tado de repetidas exposições17.
Trata-se de uma revisão narrativa das principais di- Como observado na Tabela 1, os sinais e sintomas do
retrizes para diagnóstico e tratamento da APLV. Publicações paciente suspeito de APLV é diversificado e atinge vários siste-
relevantes foram pesquisadas nas bases de dados Cochrane mas do organismo18. Nas reações IgE mediadas, destacam-se
Library, MEDLINE, PubMed, Guidelines International Network, os sintomas dermatológicos (sendo a urticária o representante
National Guidelines Clearinghouse and National Institute mais prevalente)19 e nas não-mediadas por IgE, os gastrointes-
for Health and Clinical Excellence (NICE) com utilização das tinais (cólica, constipação e vômitos)17. Embora cada doença
palavras-chaves sobre o tema e os artigos encontrados foram tenha sinais e sintomas únicos, eles podem se sobrepor e
selecionados e revisados, juntamente com as recomendações variar em gravidade17. Não é incomum o envolvimento de
do guia e do consenso nacional de alergia alimentar. mais de um órgão20.

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Tabela 1. Sinais e sintomas de suspeita de alergia ao leite de vaca.
Alergia mediada por IgE Não IgE mediada
Pele
• Prurido • Prurido
• Eritema • Eritema
• Urticária aguda localizada ou generalizada • Dermatite atópica moderada ou grave
• Angioedema agudo ao redor dos olhos, lábios e face
• Dermatite atópica moderada ou grave

Trato gastrointestinal
• Angioedema de lábios, língua ou palato • DRGE (se tratamento convencional não melhorar os sintomas)
• Prurido oral • Náusea
• Dor/cólica abdominal • Vômito
• Vômito • Sangue e muco nas fezes
• Diarreia • Cólica em lactentes (especialmente se associada com vômitos, recusa alimentar, diarreia, constipação
ou dermatite atópica)
• Recusa alimentar ou aversão
• Dor abdominal
• Constipação (se tratamento falhar, principalmente em lactentes alimentados com fórmula)
• Hiperemia perianal
• Faltering growth associados com um ou mais sintomas gastrointestinais acima (com ou sem
dermatite atópica)
Trato respiratório (frequentemente combinado com um ou mais sintomas dos sistemas acima)
• Prurido nasal, obstrução, espirros e coriza, com/
sem conjuntivite, estridor, tosse, dor torácica e/ou
sibilância, dispneia e cianose
Reações sistêmicas
• Anafilaxia • FPIES aguda
Fonte: Adaptado do NICE Clinical Guideline (2011)18. Nota: Essa lista não inclui todos os sintomas possíveis. Ausência de sintomas acima não exclui alergia ao leite de vaca.

Os sintomas, em sua maioria, surgem em idade preco- (duração da amamentação, idade de introdução da fórmula
ce, frequentemente, quando a criança está amamentando, o infantil e dos sólidos e tipo de fórmula introduzida), respostas às
que complica ainda mais o diagnóstico, visto que existe uma dietas de restrição e intervenções terapêuticas instituídas devem
coincidência temporal com os transtornos gastrointestinais estar relatadas19. História pessoal e/ou familiar (pais ou irmãos)
funcionais que podem apresentar sinais e sintomas semelhantes de doença atópica, como dermatite atópica, asma, rinite alérgica
(alteração do hábito intestinal, refluxo, constipação e cólica) e ou alergia alimentar, também devem ser referenciadas17.
ocorrem em até 31% dos lactentes21. A anamnese detalhada auxiliará o pediatra a distinguir
quais sintomas podem estar relacionados à APLV e qual meca-
História clínica e exame físico na APLV nismo está envolvido, como demonstrado no tópico anterior.
Na Figura 1, descreve-se que a APLV deve ser particularmente
A história clínica continua sendo a “pedra angular” considerada se há:
do diagnóstico da APLV com unanimidade entre as diferen- 1) Histórico familiar de doença alérgica14;
tes diretrizes internacionais e recomendações nacionais14. 2) Sintomas persistentes que afetam diferentes siste-
Informações sobre idade de início e natureza dos sintomas, mas orgânicos em lactentes (um ou mais sintomas
frequência da manifestação, tempo entre ingestão e início descritos na Tabela 1)14;
dos sintomas, quantidade necessária, método de prepa- 3) Dermatite atópica moderada a grave, doença do
ração, reprodutibilidade, influência de fatores externos na refluxo gastroesofágico (DRGE) ou outros sintomas
manifestação (por exemplo, exercício, alterações hormonais, gastrointestinais persistentes (incluindo cólica e
fatores emocionais), diário alimentar, registros prévios de constipação), em lactentes, sem resposta às inter-
peso e de comprimento, detalhes da alimentação prévia venções terapêuticas10,17.

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Figura 1. Suspeita de alergia às proteínas do leite de vaca - mecanismo imunológico envolvido.
Fonte: Modificado e adaptado de Venter et al. (2013)10.
APLV = Alergia às proteínas do leite de vaca; DRGE = Doença do refluxo gastresofágico.

Exames complementares na APLV Caso a história clínica seja sugestiva de alergia mediada
por IgE, o médico poderá solicitar as dosagens séricas de IgE
A indicação de exames complementares varia de acordo específicas in vitro. A detecção de IgE específica para leite ou
com o mecanismo imunológico envolvido, a gravidade e a evo- suas frações proteicas em uma criança indica sensibilização,
lução da doença. De acordo com as diretrizes, não devem ser portanto a interpretação do exame deve ser amparada na
solicitados antes de ser obtida uma história clínica detalhada, história clínica. Estes exames, se bem indicados e efetuados
focada nos sintomas e sinais da APLV. pelo método de ImmunoCap®, apresentam altas taxas de
sensibilidade e especificidade13.

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 Valores de corte para níveis de IgE sérica específica Pacientes com esofagite eosinofílica são os potenciais can-
para LV e frações, que minimizaria a chance de realização didatos para a realização de várias endoscopias, não só para
de testes de provocação oral, foram identificados em dife- diagnóstico como também para o seguimento (Tabela 2).
rentes populações, com resultados divergentes, não sendo Após as avaliações destacadas anteriormente, encami-
possível estabelecer valores universais22. No Brasil, devido nhar ao especialista para que seja dado, quando necessário,
à heterogeneidade das populações estudadas, diferentes seguimento na investigação e elucidação diagnóstica (Figura 1).
pontos de corte foram estabelecidos. Para crianças entre A revisão das diretrizes ressaltou alguns aspectos relevantes
1 e 18 anos de idade, o ponto de corte foi de 11kU/L23. Em em diagnóstico:
pacientes anafiláticos, de 3,06kU/L (especificidade: 98% e O Prick test é um método de detecção de IgE específica
VPP: 95%)24. Em menores de 3 anos, com sintomas de APLV in vivo, executado por especialista. Pode ser realizado com
IgE mediada, o ponto de corte foi 5,17kU/L (especificidade: extratos do LV total e/ou de suas proteínas (α- lactalbumina,
90% e VPP: 88%)25. β-lactoglobulina e a caseína), além do LV fresco28 e é conside-
Na APLV não mediada por IgE, não há evidências de rado positivo quando o diâmetro médio da pápula for maior
que qualquer biomarcador, incluindo IgE específicas para ou igual a 3mm em relação ao controle negativo19. Sua positi-
leite e frações, tenha validade clínica no diagnóstico e, vidade se relaciona à sensibilização ao alimento, sem indicar
embora alguns biomarcadores tenham sido estudados em alergia alimentar25. Em situações como história de anafilaxia
pesquisas, as diretrizes são unânimes em não recomendar prévia ou condições que possam alterar a resposta cutânea,
pesquisá-los na prática clínica até o momento17. A dieta de os testes in vivo são contraindicados29.
exclusão da genitora com posterior reintrodução do LV, após O teste de provocação oral (TPO) é considerado o
melhora clínica, é o melhor instrumento diagnóstico26. De exame padrão-ouro no diagnóstico de APLV e consiste em
acordo com as diretrizes, exames para detecção de elemen- administrar o leite de vaca de forma gradual e progressiva,
tos anormais nas fezes (sangue oculto, leucócitos) e outros por equipe capacitada e em ambiente controlado para aten-
marcadores fecais como a alfa 1-antitripsina e calprotectina, dimento de reações potencialmente fatais30.
em utilização isolada, não têm valor definido tanto para
diagnosticar como para descartar APLV em pacientes com Diagnostico diferencial
manifestações inespecíficas27.
Endoscopias e biópsias do trato gastrintestinal podem ser Quando do acometimento do trato digestivo, con-
indicadas para diagnosticar APLV e fazer diagnóstico diferencial. sidera-se fundamental descartar malformações, distúrbios
Na prática clínica, porém, a endoscopia só deve ser realizada metabólicos, causas infecciosas, neurológicas ou parasitárias,
quando houver forte suspeita de um diagnóstico alternativo ou devendo ser dado o maior destaque a essa última pela sua
sintomas persistentes (por exemplo, vômitos e/ou diarreia)27. grande prevalência em nosso país.

Tabela 2. Diferentes apresentações clínicas e diagnóstico diferencial da APLV não mediada por IgE.
APLV não IgE mediada Achados clínicos Diagnóstico diferencial
Proctite alérgica induzida pela proteína alimentar, Sangue nas fezes ocasional, com ou sem muco, Infecções gastrintestinais, fissuras anais, pólipos
em inglês, Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis flatulência, escoriação anal. intestinais, enterocolite necrotizante, divertículo
(FPIAP) de Meckel, intussuscepção intestinal, doença
inflamatória intestinal.
Síndrome da enterocolite induzida pela proteína FPIES aguda: vômito 1-4h após a ingestão, palidez, DRGE, sepse, erros inatos do metabolismo, estenose
alimentar, em inglês, Food Protein-Induced Enterocolitis letargia, hipovolemia, hipotensão, colapso e hipertrófica do piloro, má-rotação, intussuscepção
Syndrome (FPIES) diarreia, seguindo a reintrodução da proteína após intestinal, gastroenterite com vômitos.
dieta de eliminação.
FPIES crônica: vômito intermitente e progressivo,
seguido por diarreia.
Enteropatia induzida pela proteína alimentar, em Dor abdominal, diarreia, muco e sangue nas fezes, Sepse, deficiência congênita de dissacarídeos,
inglês, Food Protein-Induced Enteropathy (FPE) hipoalbuminemia, faltering growth. doenças metabólicas, doença renal crônica, FPIES,
enteropatia autoimune, síndrome da displasia
epitelial fibrose cística, imunodeficiência e/ou
infecção crônica, doença celíaca.
Esofagite eosinofílica (EoE) Regurgitações, vômitos intermitentes, arqueamento DRGE, doença inflamatória intestinal.
das costas, dificuldade alimentar e faltering growth.
Doença do refluxo gastroesofágico induzida pela Vômitos dolorosos intermitentes, regurgitações DRGE, Gastroenterite aguda, envenenamento.
proteína alimentar regurgitation, arqueamento das costas, dificuldade
alimentar and faltering growth.
Constipação induzida pela proteína alimentar Impactação fecal, dor abdominal. Constipação idiopática, Doença de de Hirschsprung.
Fonte: Adaptada de Meyer et al. (2019)17.

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 Habitualmente, entre pacientes e médicos, há Sua ocorrência é incomum, na forma primária, em menores de
uma confusão entre intolerância à lactose e APLV, o que 2-3 anos, quando outras etiologias devem ser pesquisadas32.
pode resultar em restrição alimentar desnecessária ou
reações evitáveis31. A intolerância à lactose é uma reação Tratamento da APLV
não imunológica causada pela deficiência da enzima lac- As recomendações vigentes estão apresentadas nas
tase, diferente da APLV que é uma reação imunológica Figuras 2 e 3. Destaca-se que a exclusão do alérgeno ainda é a
às proteínas do leite de vaca. A lactose, carboidrato pre- melhor opção de tratamento da APLV. No entanto, a elimina-
dominante no leite, é um dissacarídeo constituído pelos ção de alimentos que contribuem com nutrientes essenciais,
monossacarídeos glicose e galactose. A absorção intestinal principalmente na infância, pode levar ao desenvolvimento
da lactose requer hidrólise em seus monossacarídeos, de agravos nutricionais e predispor dificuldades alimentares3.
pela enzima lactase, presente na borda em escova do Portanto, um bom manejo nutricional, seja na indicação
intestino delgado 32. Quando há falta da lactase, sinto- criteriosa do(s) alimento(s) a ser(em) excluídos(s), seja na
mas incluindo dores abdominais, distensão, flatulência e escolha de uma fórmula substituta, ou na suplementação
diarreia podem ocorrer e serem confundidos com APLV 33. de micronutrientes, é fundamental.

Figura 2. Manejo da alergia às proteínas do leite de vaca não IgE mediada.

Fonte: Modificado e adaptado de Venter et al. (2013)10.
APLV = Alergia às proteínas do leite de vaca.

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 Na APLV, a manutenção do aleitamento materno, prin- (600-1.000UI/dia)3. Com a adequada dieta de restrição materna,
cipalmente no primeiro semestre de vida, é primordial34. Mães observa-se, em média, melhora dos sintomas no lactente nas
devem ser encorajadas a continuar a amamentação e evitar formas IgE entre 3 e 6 dias e nas não IgE mediadas em até 14
restrições lácteas em sua dieta, a menos que a criança tenha dias. Após melhora clínica, deve-se proceder à reintrodução do
sintomas que indiquem essa necessidade22. Se a criança, em alei- leite de vaca na dieta materna para confirmação ou exclusão do
tamento materno exclusivo, apresenta sintomas que sugerem diagnóstico (Figuras 2 e 3)26.
APLV, é recomendável que a mãe inicie dieta de eliminação do Na impossibilidade de manter o aleitamento materno,
LV e derivados, por período estabelecido (2 a 4 semanas), e faça seja por ausência de resposta à dieta de eliminação materna, seja
suplementação de cálcio (1.000mg/dia)22 associado à vitamina D por outros fatores, é recomendado o uso de fórmulas infantis.

Figura 3. Manejo da alergia às proteínas do leite de vaca mediada por IgE.

Fonte: Modificado e adaptado de Franco et al. (2019)25.
APLV = Alergia às proteínas do leite de vaca; TPO = Teste de provocação oral.

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A escolha da fórmula ideal para o tratamento é uma decisão que O atraso na introdução de alguns alimentos alergênicos pode
deve basear-se na idade da criança, na apresentação clínica, na inclusive prejudicar o desenvolvimento de tolerância oral40.
composição nutricional e na alergenicidade residual da fórmula Deve-se evitar apenas a introdução simultânea de dois ou
hipoalergênica proposta (Figura 2). mais alimentos fontes de proteína38.
A maioria das crianças com APLV melhora com o uso
da fórmula extensamente hidrolisada (FeH). Em geral, as dire- CONCLUSÃO
trizes sugerem o uso de fórmula de aminoácidos (FAA), como
tratamento de primeira linha, apenas para apresentações mais A APLV é uma doença em evolução com grande impacto
graves de APLV, como: (1) sintomas não totalmente resolvi- na saúde da criança, o que torna fundamental seu diagnósti-
dos com a FeH; (2) faltering growth (declínio do traçado da co e tratamento adequados. Diferentes diretrizes de prática
curva de peso/idade ou peso/estatura após três verificações clínica têm sido publicadas para aprimorar a abordagem em
sucessivas); (3) múltiplas eliminações dietéticas; (4) doenças crianças com suspeita ou diagnóstico de APLV, disponibilizando
gastrointestinais graves; (5) esofagite eosinofílica; (6) FPIES; recomendações baseadas em evidência científica. A restrição
(7) dermatite atópica grave, quando criança em aleitamento do LV na dieta ainda é considerada a melhor forma de tratar
materno exclusivo; (8) histórico de anafilaxia14,17,22,34-38. e de prevenir reações potencialmente graves, portanto sua
A fórmula da soja contém fitatos, que podem afetar a recomendação é unânime entre as diretrizes. Destaca-se a
absorção de nutrientes, e isoflavonoides em quantidades que atenção que deve ser dada à substituição inadequada do LV
tornam esta fórmula inadequada para uso em crianças com que pode acarretar deficiências nutricionais ou influência
menos de seis meses de idade22. Não é recomendada como negativa nas práticas alimentares com prejuízos imediatos
primeira escolha pelas sociedades internacionais34-38. No Brasil, e/ou tardios para os lactentes. Diretrizes de alta qualidade,
porém, está indicada como primeira opção em crianças com aliadas a algoritmos claros e aplicáveis, bem como a interven-
mais de 6 meses com alergia mediada por IgE14. Também pode ções educacionais eficazes, podem ser capazes de consolidar
ser indicada se as FeH não forem aceitas/toleradas ou se o uma prática clínica embasada em evidências científicas por
maior custo das FeH for um fator que impeça a acessibilidade profissionais da atenção primária, minimizando repercussões
ou ainda se houver fortes preferências dos pais (por exemplo, negativas da doença a curto e médio prazo.
dieta vegana)22. Bebidas à base de soja não devem ser utiliza-
dos para tratamento de APLV em crianças14,38. REFERÊNCIAS
Fórmulas hidrolisadas de arroz surgiram como uma pos-
sibilidade pela segurança alergológica, já que são constituídas 1. Savage J, Johns CB. Food allergy: epidemiology and natural history. Im-
a partir do arroz, proteína pouco alergênica39. Entretanto, sua munol Allergy Clin North Am. 2015 Fev;35(1):45-59. DOI: https://doi.
segurança nutricional vem sendo estudada, o que limita, por org/10.1016/j.iac.2014.09.004
enquanto, sua utilização na prática clínica14. 2. Martinis M, Sirufo MM, Suppa M, Ginaldi L. New perspectives in food
allergy. Int J Mol Sci. 2020 Fev;21(4):1474. DOI: https://doi.org/10.3390/
Fórmulas parcialmente hidrolisadas não são consideradas ijms21041474
hipoalergênicas, portanto, não devem ser utilizadas para o trata- 3. Meyer R. Nutritional disorders resulting from food allergy in children.
mento da APLV22. Fórmulas isentas de lactose contém proteínas Pediatr Allergy Immunol. 2018 Jul;29(7):689-704. DOI: https://doi.
intactas de leite de vaca, sendo assim, não devem ser utilizadas org/10.1111/pai.12960 
no tratamento de APLV22. Além da bebida à base de soja, não 4. Patel N, Herbert L, Green TD. The emotional, social, and financial burden
se recomenda também o uso de outras bebidas vegetais (arroz, of food allergies on children and their families. Allergy Asthma Proc. 2017
Mar/Abr;38(2):88-91. DOI: https://doi.org/10.2500/aap.2017.38.4028
nozes, aveia ou similares), como substitutos de fórmulas, no tra-
5. Cortez APB, Medeiros LCS, Speridião PGL, Mattar RHGM, Fagundes
tamento de crianças, haja vista as inadequações nutricionais para
Neto U, Morais MB. Conhecimento de pediatras e nutricionistas
a faixa etária e o alto risco de desnutrição grave ao utilizá-las14. sobre o tratamento da alergia ao leite de vaca no lactente. Rev Paul
Leite de outros mamíferos (cabra, ovelha, búfala) não Pediatr. 2007 Jun;25(2):106-13. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-
devem ser utilizados como substituto do leite de vaca pela se- 05822007000200002
melhança quanto à estrutura proteica e chance de reatividade 6. Solé D, Jacob CMA, Pastorino AC, Porto Neto A, Burns DA, Sarinho ESC, et
cruzada14. A possibilidade de reação cruzada entre LV e carne al. O conhecimento de pediatras sobre alergia alimentar: estudo piloto.
Rev Paul Pediatr. 2007 Dez;25(4):311-6.
bovina é inferior a 10%6 e relaciona-se à presença de albumina
7. Faria DPB, Cortez APB, Speridião PGL, Morais MB. Knowledge and practice
sérica bovina, por isso a carne de vaca não deve ser excluída of pediatricians and nutritionists regarding treatment of cow’s milk
da alimentação da criança a não ser que haja certeza de que protein allergy in infants. Rev Nutr. 2018 Nov/Dez;31(6):535-46. DOI:
seu consumo esteja relacionado com uma piora dos sintomas14. https://doi.org/10.1590/1678-98652018000600003
A introdução da alimentação complementar em crianças 8. Vieira SCF, Santos VS, Franco JM, Nascimento-Filho HM, Barbosa KOSS,
com APLV deve seguir os mesmos princípios preconizados para Lyra Junior DP, et al. Brazilian pediatricians’ adherence to food allergy
guidelines - a cross-sectional study. PLoS One. 2020 Fev;15(2):e0229356.
crianças saudáveis. Não há restrição à introdução de alimentos DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229356
contendo proteínas potencialmente alergênicas (ovo, peixe, 9. Ruszczyński M, Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. Cow’s milk allergy
castanhas, amendoim) a partir do sexto mês, estejam os lac- guidelines: a quality appraisal with the AGREE II instrument. Clin Exp
tentes em aleitamento materno ou em uso de fórmula infantil. Allergy. 2016 Jul;46(9):1236-41. DOI: https://doi.org/10.1111/cea.12784

Residência Pediátrica; 2022: Ahead of Print.

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10. Venter C, Brown T, Shah N, Walsh J, Fox AT. Diagnosis and management 25. Franco JM, Pinheiro APSG, Vieira SCF, Barreto IDC, Gurgel RQ, Cocco RR,
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