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APG 17 – “INVASÃO ALVEOLAR”

Objetivos ↠ Qualquer agente infeccioso – bactérias, vírus, fungos,

parasitos e outros microrganismos – pode provocar
1- Discutir sobre a epidemiologia, etiologia e os pneumonias, embora a maioria delas seja causada por
fatores de risco da pneumonia; bactérias. Agentes infecciosos chegam aos pulmões
2- Debater sobre a fisiopatologia e manifestações sobretudo pelo ar inalado, embora possam atingi-los
clínicas da pneumonia. também pela corrente sanguínea (BOGLIOGO, 10ª ed.).
3- Explicar qual é o diagnóstico e o tratamento da
pneumonia. OBS.: Nos últimos anos, têm sido observadas alterações sutis no
espectro dos microrganismos que causam pneumonias infecciosas,
Pneumonia inclusive redução das pneumonias causadas por S. pneumoniae e
aumento das infecções pulmonares atribuídas a outros microrganismos
↠ O termo pneumonia significa inflamação das estruturas (p. ex., Pseudomonas, Candida e outros fungos e vírus inespecíficos).
Algumas dessas pneumonias acometem pacientes com distúrbios do
parenquimatosas do pulmão e das vias respiratórias sistema imune, como os que usam imunossupressores para evitar
inferiores, inclusive alvéolos e bronquíolos (PORTH, 10ª ed.). rejeição de transplantes de medula óssea, ou pacientes que fazem
uso frequente de fármacos anti-inflamatórios (PORTH, 10ª ed.).
↠ Pneumonia significa infecção do parênquima pulmonar
com expressão clínica. Em pneumonias, bronquíolos A grande maioria das infecções bacterianas é precedida por
colonização da bactéria. Há dois padrões de colonização:
respiratórios e alvéolos são preenchidos por exsudato
inflamatório, o que compromete a função de trocas ➢ por organismos altamente virulentos, que substituem a
gasosas (BOGLIOGO, 10ª ed.). microbiota normal em indivíduos saudáveis. É o que ocorre
com a Neisseria meningitidis, Streptococcus hemolyticus,
Epidemiologia Streptococcus pneumoniae;
➢ por organismos com diferentes graus de virulência em
↠ Causa mais de 1,25 milhão de hospitalizações indivíduos com baixa de suas defesas pulmonares.
anualmente (PORTH, 10ª ed.). Fatores de risco
↠ Pneumonia é a oitava causa principal de morte nesse O desenvolvimento de quadro infeccioso no parênquima pulmonar
país e a causa mais comum de morte por doença envolve três componentes: (BOGLIOGO, 10ª ed.).
infecciosa (PORTH, 10ª ed.).
➢ patogenicidade do agente;
↠ A incidência real de PAC é incerta, pois a doença não ➢ mecanismos de defesa;
➢ resposta do hospedeiro.
é relatada e apenas 20% a 50% dos pacientes
necessitam de hospitalização. Estimativas da incidência de Antes de tudo, é importante considerar que o tênue equilíbrio na
PAC variam de dois a 15 casos por 1.000 pessoas ao ano, interação entre um agente infeccioso e os mecanismos de defesa
pulmonar pode ser constantemente alterado. Ao lado disso, outros
com taxas consideravelmente maiores em idosos
fatores que passaram a atuar sobretudo nos últimos anos acrescentam
(MURRAY). maior complexidade: (BOGLIOGO, 10ª ed.).

↠ Segundo dados coletados no SIH/DATASUS, no ➢ o uso de antibióticos de espectro cada vez mais amplo
recorte temporal em questão (2008-2019), O Brasil pode estar envolvido no aumento da patogenicidade de
contou 8.160.505 casos. Na região nordeste do país foram agentes circulantes, especialmente pela seleção de
organismos resistentes;
computadas 2.117.238 internações por pneumonia, sendo ➢ a ampliação de procedimentos diagnósticos e terapêuticos
destas, 142.337 no estado de Alagoas, evoluindo nesse invasivos cria portas de entrada para os microrganismos
período com 6.960 óbitos. (DATASUS, 2021) (JÚNIOR et. por redução da barreira física;
al., 2022). ➢ imunossupressão associada a certas doenças (p. ex.,
síndrome da imunodeficiência adquirida) ou a outras
Etiologia condições (pós-transplante ou tratamento de doenças
autoimunes) facilita infecções não apenas por agentes
comuns, como também por microrganismos oportunistas,
↠ Os agentes etiológicos podem ser infecciosos ou não
já que a redução da resistência do hospedeiro desempenha
infecciosos. A inalação de fumaças irritantes ou a papel primordial no desenvolvimento do quadro infeccioso.
aspiração do conteúdo gástrico, embora sejam muito
menos comuns que as causas infecciosas, podem causar O conjunto desses fatores faz com que, a despeito do enorme avanço
no desenvolvimento de novos medicamentos antimicrobianos, as
pneumonia grave (PORTH, 10ª ed.). pneumonias continuem a representar causa importante de óbito em
pacientes hospitalizados. Por tudo isso, o conhecimento da
etiopatogênese, das manifestações clínicas, dos achados de imagens e

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do tratamento dos principais tipos de pneumonias é fundamental na por longos períodos, o risco de infecção por espécies de
atuação dos profissionais de saúde (BOGLIOGO, 10ª ed.). Aspergillus é acentuado (MURRAY).
FATORES RELACIONADOS À IDADE CONSIDERAÇÕES GEOGRÁFICAS E OCUPACIONAIS
↠ A pneumonia permanece como uma das principais ↠ Fatores geográficos, sazonalidade, história de viagens
causas de morbidade em crianças. Em crianças menores e exposições ocupacionais ou incomuns modificam o risco
de 2 anos, S. pneumoniae e o vírus sincicial respiratório de várias etiologias microbianas de PAC (MURRAY).
são os microrganismos mais frequentes, enquanto M.
pneumoniae é a principal causa de pneumonia em ↠ Exposição às aves domésticas de estimação, trabalho
crianças mais velhas e adultos jovens (MURRAY). em fazenda de criação de aves (principalmente peru) ou
unidades de processamento aumentam o risco de
↠ Em adultos, a idade avançada está associada a uma psitacose (Chlamydophila psittaci), enquanto o contato
mudança na distribuição das causas microbianas e a um com cavalos ou outros mamíferos de grande porte,
aumento na frequência e gravidade da pneumonia. A incluindo bovinos, suínos, ovinos, caprinos ou veados,
incidência anual de PAC em idosos não institucionalizados aumenta a exposição a Rhodococcus (MURRAY).
é estimada entre 18 a 44 por 1.000 comparada a 4,7 a 11,6
por 1.000 na população geral (MURRAY). ↠ O papel da sazonalidade é ilustrado pela incidência
elevada de infecções do trato respiratório inferior
↠ Em pacientes com idade superior a 80 anos, ocasionadas por S. pneumoniae e H. influenzae nos meses
observam-se incidência maior de pneumonia aspirativa e de inverno (MURRAY).
menor incidência de infecção por espécies de Legionella
do que em pacientes mais jovens (MURRAY). Classificação

HÁBITOS PESSOAIS ↠ As pneumonias podem ser classificadas de acordo

com vários parâmetros: (BOGLIOGO, 10ª ed.).
↠ O consumo de álcool é um importante fator de risco
de PAC, por causa de seu potencial para prejudicar o ➢ origem (hospitalar ou da comunidade);
nível de consciência, aumentando assim o risco de ➢ etiologia (bactérias, vírus, fungos ou
aspiração de conteúdos orofaríngeos. Além disso, efeitos protozoários);
diversos do alcoolismo na imunidade inata e adaptativa são ➢ lesões morfológicas (específicas ou
relatados, os quais podem contribuir para o risco inespecíficas);
aumentado (MURRAY). ➢ distribuição anatômica.
↠ O tabagismo é um dos fatores de risco mais As pneumonias também podem ser classificadas de acordo com o
importantes para a PAC e está associado a uma tipo de agente (típico ou atípico) que causa infecção e com base na
distribuição da infecção (pneumonia lobar ou broncopneumonia)
frequência elevada de PAC devida ao S. pneumoniae, L. (PORTH, 10ª ed.).
pneumophila e influenza. O tabagismo altera o transporte
mucociliar e as defesas humorais e celulares, afeta as ➢ As pneumonias típicas resultam da infecção por bactérias
que se multiplicam fora das células alveolares e causam
células epiteliais e aumenta a adesão de S. pneumoniae e inflamação e exsudação de líquidos para os espaços aéreos
H. influenzae ao epitélio orofaríngeo (MURRAY). dos alvéolos (PORTH, 10ª ed.).
➢ As pneumonias atípicas são causadas por vírus e
COMORBIDADES Mycoplasma que afetam o septo alveolar e o interstício
pulmonar. Esses microrganismos causam sinais e sintomas
↠ A comorbidade mais frequente associada à PAC é a físicos menos marcantes que as pneumonias bacterianas.
DPOC. Pacientes com DPOC têm um risco aumentado de Por exemplo, não há infiltração dos alvéolos e escarro
PAC, devido às alterações nas defesas mecânicas e purulento, leucocitose e condensação lobar nas radiografias
celulares que permitem a colonização bacteriana das vias do tórax (PORTH, 10ª ed.)
aéreas inferiores. Pacientes com DPOC grave (volume As pneumonias bacterianas agudas são classificadas como pneumonia
expiratório forçado em 1 segundo < 30% do previsto) e lobar ou broncopneumonia com base em seu padrão anatômico de
bronquiectasia apresentam um risco aumentado de distribuição (PORTH, 10ª ed.).
pneumonia causada por H. influenzae e P. aeruginosa. Em
pacientes com DPOC tratada com corticosteroides orais

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QUANTO A SUA ORIGEM: PNEUMONIA DA COMUNIDADE X crônica ou instrumentação das vias respiratórias (p. ex.,
PNEUMONIA HOSPITALAR intubação endotraqueal ou traqueotomia) (PORTH, 10ª ed.).

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ↠ A maioria das infecções adquiridas no hospital é

bacteriana. Os microrganismos são os que estão
↠ O termo pneumonia adquirida na comunidade é usado presentes no ambiente hospitalar e incluem P. aeruginosa,
para descrever infecções causadas por microrganismos S. aureus, espécies de Enterobacter e de Klebsiella,
encontrados nas comunidades, em vez de nos hospitais Escherichia coli e espécies de Serratia. Os microrganismos
ou nas instituições asilares (PORTH, 10ª ed.). que causam pneumonias adquiridas no hospital são diferentes dos
envolvidos nas pneumonias adquiridas na comunidade, e alguns deles
↠ Essa condição é definida por infecção que começa adquiriram resistência aos antibióticos e são mais difíceis de erradicar
fora do hospital, ou é diagnosticada dentro de 48 h depois (PORTH, 10ª ed.).
da internação hospitalar de um paciente que não residia
em instituição de cuidados de longa permanência há 14 QUANTO A DISTRIBUIÇÃO DA INFECÇÃO
dias ou mais, até a data da internação (PORTH, 10ª ed.).
↠ De acordo com o padrão de lesões no território
↠ As pneumonias adquiridas na comunidade também pulmonar, as pneumonias podem ser:
podem ser classificadas de acordo com o risco de morte
➢ Pneumonia lobar. O processo inflamatório tem
e a necessidade de internação hospitalar com base na
disseminação relativamente uniforme nos lobos
idade, na coexistência de outras doenças e na gravidade
pulmonares, dando ao parênquima padrão
da infecção, tendo como base os resultados do exame
homogêneo de acometimento. O microrganismo
físico e dos testes laboratoriais e radiológicos (PORTH, 10ª
mais associado à pneumonia lobar é o
ed.).
pneumococo (Streptococcus pneumoniae),
↠ A pneumonia adquirida na comunidade pode ser frequentemente associado a pneumonias
bacteriana ou viral. A causa mais comum de infecção em adquiridas na comunidade.
todos os grupos é S. pneumoniae. Outros patógenos ➢ Pneumonia lobular ou broncopneumonia. A
comuns são H. influenzae, S. aureus e bastonetes gram- infecção apresenta-se como focos inflamatórios
negativos. Patógenos menos frequentes, ainda que se múltiplos que acometem lóbulos pulmonares,
tornem cada vez mais comuns, são Mycoplasma caracterizando disseminação do agente através
pneumoniae, Legionella, espécies de Chlamydia e vírus – das pequenas vias aéreas distais. Trata-se de
descritos algumas vezes como agentes infecciosos doença infecciosa muito frequente na prática
atípicos. Entre os vírus que frequentemente ocasionam médica e que acomete mais comumente
pneumonias adquiridas na comunidade estão vírus crianças, idosos e indivíduos debilitados.
influenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus e vírus ➢ Abscesso pulmonar. Trata-se de lesão destrutiva
parainfluenza (PORTH, 10ª ed.). do parênquima pulmonar cuja cavidade fica
preenchida por material purulento. Abscessos
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL são causados por bactérias
↠ A definição de pneumonia adquirida no hospital é ➢ Pneumonia intersticial. Caracteriza-se por reação
infecção das vias respiratórias inferiores que não existia inflamatória que afeta predominantemente o
ou se encontrava no período de incubação por ocasião interstício pulmonar. Diversos vírus e
da admissão ao hospital. Em geral, as infecções que Mycoplasma sp. são os agentes infecciosos mais
ocorrem 48 h ou mais depois da internação são associados a pneumonias com padrão intersticial.
classificadas como pneumonias adquiridas no hospital
(PORTH, 10ª ed.).

↠ Esse tipo de infecção pulmonar é a causa mais comum

de infecção nosocomial e está associado ao coeficiente
de mortalidade entre 30 e 50%. Os pacientes que
necessitam de intubação e respiração artificial formam o
grupo de risco especialmente alto. Outros grupos de risco
são pacientes imunossuprimidos e com doença pulmonar

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Fisiopatologia ↠ Após a chegada do microrganismo nos pulmões, o

desenvolvimento de um processo infeccioso depende do
↠ Geralmente os mecanismos normais de defesa do balanço entre as defesas do paciente e da carga e
trato respiratório superior e inferior protegem o indivíduo agressividade (isto é, virulência) do microrganismo. A
da infecção. Os microrganismos são capturados pelas diminuição dos mecanismos de defesa sistêmicos ou dos
células mucosas e pelo epitélio ciliado que recobrem a intrínsecos do pulmão ocorre em geral pela presença de
mucosa nasal e da orofaringe. A produção local de comorbidades ou relacionado ao tratamento destas
imunoglobulina A na mucosa nasal previne a aderência (medicações imunossupressoras, quimioterapia,
bacteriana (BARRETO, 2008.). corticoides). Entre as doenças mais frequentes destacam-
↠ O reflexo de tosse remove partículas grandes das vias se a DPOC, a insuficiência renal crônica e as neoplasias
aéreas inferiores, e o epitélio ciliar e o muco dos malignas (BARRETO, 2008.).
brônquios capturam as partículas pequenas para serem MECANISMOS DE DEFESA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO E DISTÚRBIOS QUE
removidas pela tosse. O fluído alveolar contem REDUZEM SUA EFICÁCIA
MECANISMO DE DEFESA FUNÇÃO FATORES QUE REDUZEM
complemento e imunoglobulinas que agem como
SUA EFICÁCIA
opsoninas, a fim de os macrófagos alveolares eliminarem Reflexos glótico e da Protegem contra Supressão do reflexo
as bactérias. Se o inoculo é elevado, os macrófagos tosse aspiração para a da tosse depois de
árvore um acidente vascular
podem produzir citoquinas, incluindo TNF e IL-1, para traqueobrônquica encefálico (AVE) ou
recrutarem neutrófilos para a área afetada (BARRETO, de uma lesão
neurológica, doença
2008.). neuromuscular,
cirurgia torácica ou
↠ Para que o processo pneumônico se desenvolva, o abdominal, depressão
do reflexo da tosse
microrganismo deve atingir o parênquima pulmonar. por sedação ou
Existem quatro possibilidades de inoculação, que são: anestesia, tubo
nasogástrico (tende a
(BARRETO, 2008.). causar adaptação dos
receptores aferentes)
➢ Via aspirativa: aspiração de micropartículas da Cobertura mucociliar Remove secreções, Tabagismo, doenças
orofaringe, durante o sono profundo, alterações microrganismos e virais, resfriamento,
partículas do sistema inalação de gases
do nível de consciência (p. ex., uso de bebida respiratório irritantes
alcoólica) ou defeitos da deglutição. Ação fagocítica e Remove Fumaça de cigarro,
bactericida dos microrganismos e resfriamento, etilismo,
Normalmente, a cavidade oral é colonizada por macrófagos alveolares partículas estranhas intoxicação por
bactérias, inclusive anaeróbias, que podem ser do pulmão oxigênio
Defesas imunes (IgA, Imunodeficiências
aspiradas para o trato respiratório inferior. Em IgG e imunidade Destroem congênitas e
pacientes imunodeprimidos, idosos ou celular) microrganismos adquiridas
institucionalizados, a frequência de bacilos gram-
negativos colonizantes se eleva, predispondo a Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
PAC por esses agentes.
➢ Via inalatória: inalação de partículas respiráveis Streptococcus pneumoniae (pneumococo) ainda é o agente etiológico
mais comum das pneumonias bacterianas. O S. pneumoniae é um
que ficam suspensas no ar transmitidas por diplococo gram-positivo que tem uma cápsula polissacarídica (PORTH,
outros pacientes. Mecanismo que ocorre nas 10ª ed.).
pneumonias por vírus, Mycoplasma pneumoniae
A virulência do pneumococo depende de sua cápsula, que impede ou
e Legionella sp. dificulta a digestão pelos fagócitos. O polissacarídio é um antígeno que
➢ Via hematogênica: germes lançados na corrente ativa basicamente a reação das células B que desencadeiam a
sanguínea provenientes de qualquer órgão produção de anticorpos (PORTH, 10ª ed.).
podem ficar alojados no pulmão. Esse é um Quando esses anticorpos não estão presentes, a erradicação dos
exemplo típico de pneumonia em usuários de pneumococos no corpo depende do sistema reticuloendotelial, com
drogas injetáveis ou pacientes com endocardite os macrófagos do baço desempenhando um papel importante na sua
bacteriana. eliminação. Somado ao papel do baço na formação dos anticorpos,
isso aumenta o risco de bacteriemia pneumocócica entre pacientes
➢ Via contiguidade: paciente com infecção
com asplenismo anatômico ou funcional, inclusive crianças com anemia
próxima ao pulmão que progride e atinge seu falciforme (PORTH, 10ª ed.).
parênquima. É um exemplo de abscesso de
parede torácica ou subfrênico.

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As primeiras etapas da patogênese da infecção pneumocócica são ➢ hepatização cinzenta;

fixação e colonização do microrganismo ao muco e às células da ➢ regressão
nasofaringe. Colonização não significa que ocorram sinais de infecção.
Indivíduos absolutamente saudáveis podem ser colonizados e portar o Durante o primeiro estágio da pneumonia pneumocócica, os alvéolos
microrganismo sem indícios de infecção. Os indivíduos saudáveis são preenchidos por líquido de edema rico em proteínas contendo
colonizados são os principais responsáveis por disseminar grandes quantidades de microrganismos. Em seguida, há congestão
determinadas cepas de pneumococo, principalmente as que são capilar acentuada, que resulta no extravasamento de grandes
resistentes aos antibióticos (PORTH, 10ª ed.). quantidades de leucócitos e hemácias (PORTH, 10ª ed.).

Como a consistência inicial do pulmão assemelha-se à do fígado, essa

fase é conhecida como estágio de hepatização vermelha. O próximo
estágio, que ocorre depois de 2 dias ou mais, dependendo do sucesso
do tratamento, consiste na chegada de macrófagos, que fagocitam as
células polimorfonucleares fragmentadas, as hemácias e outros restos
celulares. Durante esse estágio, conhecido como estágio de
hepatização cinzenta, a congestão diminui, mas o pulmão ainda se
encontra enrijecido. Em seguida, o exsudato alveolar é removido e o
pulmão volta gradativamente ao normal (PORTH, 10ª ed.).

Manifestações clínicas

As apresentações clinicas dependem do agente etiológico e de fatores

do hospedeiro, como idade, estado imune, exposição (geográfica,
animal e sexual) e comorbidades. Vários estudos têm confirmado que
não é possível a identificação da etiologia baseada apenas nos achados
clínicos, uma vez que qualquer agente microbiano pode apresentar
qualquer manifestação clínica, já que o tipo de resposta do hospedeiro
é o principal determinante dos sintomas e sinais (BARRETO, 2008).

↠ A pneumonia é caracterizada pela presença de febre,

mal-estar geral e sintomas respiratórios, tais como tosse
(90%), produção de escarro (66%), dispneia (66%), dor
pleurítica (50%) e hemoptise (15%) (MURRAY).

↠ Em pacientes idosos e em imunocomprometidos, os

sinais e sintomas de infecção pulmonar podem ser
discretos e encobertos por queixas inespecíficas.
O processo patogenético da pneumonia pneumocócica pode ser Temperaturas acima de 38,5°C ou acompanhadas por
dividido em quatro estágios: (PORTH, 10ª ed.). calafrios nunca devem ser atribuídas à bronquite sem a
➢ edema; avaliação de uma radiografia torácica (MURRAY).
➢ hepatização vermelha;

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Algumas vezes, há uma história “clássica”, como aquela do paciente de dados históricos, achados físicos ou resultados
com infecção pneumocócica que desenvolve início repentino de laboratoriais que confirmem de forma acurada o
calafrio seguido por dor torácica pleurítica, dispneia e tosse com
escarro cor de ferrugem. Similarmente, um paciente com pneumonia
diagnóstico (BARRETO, 2008).
por Legionella pode queixar-se predominantemente de diarreia, febre,
dor de cabeça, confusão e mialgia. Na infecção por M. pneumoniae, as
↠ Os achados radiográficos compatíveis com o
manifestações extrapulmonares, tais como miringite, encefalite, uveíte, diagnóstico de PAC incluem consolidações lobares,
irite e miocardite, podem estar presentes (MURRAY). infiltrados intersticiais e/ou cavitações (UPTODATE, 2022).
Diagnóstico

IMPORTANTE: A informação obtida a partir da história clínica e do exame

físico não é suficiente para confirmar o diagnóstico de pneumonia. Um
diagnóstico definitivo requer o achado de uma nova opacidade na
radiografia torácica (MURRAY).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
↠ O uso de musculatura acessória, cianose, confusão,
taquipneia e hipotensão indicam disfunção respiratória
grave (BARRETO, 2008).

↠ Os achados clínicos de PAC são inespecíficos. Alguns

aumentam a probabilidade de a pneumonia estar
presente, tais como: temperatura maior ou igual a 37,8°C,
frequência respiratória maior que 25 mpm, presença de
expectoração purulenta, frequência cardíaca maior que
100 bpm, estertores, diminuição dos sons respiratórios, Pneumonia pneumocócica com consolidação lobar.

mialgias e sudorese noturna. Entretanto, o encontro de

um ou mais desses achados é insuficiente para se A sensibilidade da radiografia torácica é reduzida em: (BARRETO,
2008).
estabelecer o diagnóstico (BARRETO, 2008).
➢ pacientes com enfisema, bolhas ou anormalidades
↠ Portanto, não existe sintoma ou sinal que isoladamente estruturais do pulmão, que podem apresentar alterações
confirme ou afaste o diagnóstico de pneumonia. Uma radiológicas tardias ou sutis;
regra simples sugerida pela British Thoracic Society é que, ➢ pacientes obesos, nos quais pode ser difícil detectar a
existência de pneumonia;
na ausência de alteração dos sinais vitais (temperatura,
➢ pacientes com infecção muito precoce, desidratação
frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial), o grave, ou granulocitopenia profunda.
diagnóstico de pneumonia é improvável (BARRETO,
2008). ↠ Para pacientes selecionados nos quais há suspeita de
PAC com base nas características clínicas, apesar de uma
↠ Na ausculta pulmonar, podem ser auscultados radiografia de tórax negativa, obtemos tomografia
estertores crepitantes proto-inspiratórios e roncos. A computadorizada (TC) de tórax (UPTODATE, 2022).
ausculta pulmonar deve ser feita enquanto o paciente
ventila em nível de volume de ar corrente normal, pois a EXAMES LBORATORIAIS
inspiração a baixos volumes pulmonares (volume residual) ↠ O exame mais frequentemente solicitado na
pode produzir achados auscultatórios tão frequentes assistência é o hemograma, que tem pouco valor para
quanto 50% de indivíduos normais. Sinais de consolidação, tomada de decisão no consultório. Pode demonstrar
como macicez à percussão, aumento do frêmito leucocitose com desvio à esquerda, mas é um achado de
tóracovocal, diminuição ou abolição do murmúrio baixa especificidade e sensibilidade diagnostica para PAC.
vesicular, podem estar presentes em consolidações A leucopenia geralmente se correlaciona com pior
maiores (BARRETO, 2008). prognóstico, independentemente do agente etiológico
EXAMES DE IMAGEM (BARRETO, 2008).

↠ A avaliação radiológica é necessária para estabelecer

a presença de pneumonia, pois não existe combinação

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AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA
↠ A identificação do microrganismo infectante facilita o
uso de terapia específica em vez do emprego
desnecessário de agentes antimicrobianos de amplo
espectro. Embora se considere a utilidade do exame de
escarro, o fluido pleural (se presente) e dois conjuntos de
hemoculturas devem ser obtidos em pacientes
hospitalizados por PAC. Resultados ideais de cultura
exigem que os espécimes sejam obtidos antes do início
da terapia antimicrobiana. As amostras de escarro devem
ser cuidadosamente coletadas, transportadas e
processadas com o intuito de otimizar a recuperação de
patógenos bacterianos comuns (MURRAY).

↠ A coloração de Gram e a cultura do escarro são

sempre recomendadas em pacientes que necessitam
internação por PAC, principalmente quando houver
suspeita de patógeno resistente ao tratamento ou de um
organismo não coberto pela terapia empírica. Na Escore CURB - 65
eventualidade de ser solicitado para paciente ambulatorial, Escore, criado pela British Thoracic Society, de fácil memorização e
é essencial orientar o paciente sobre a forma de coleta aplicabilidade, já que aborda dados quase que exclusivamente do
do escarro (BARRETO, 2008). exame físico. Assim como PSI, também é útil para predizer
mortalidade em pneumonias adquiridas na comunidade
↠ A hemocultura é indicada somente para pacientes
A ênfase principal é na identificação de pacientes graves, embora sua
com pneumonia bacterêmica que necessitam obviamente
maior limitação seja a não inclusão de dados que possam acrescentar
hospitalização, já que em outros contextos a positividade mais risco, como a avaliação da saturação de oxigênio e da presença
é muito pequena (BARRETO, 2008). eventual de comorbidades que o paciente apresente. Abaixo segue o
significado da sigla CURB-65:
ESCORES DE AVALIAÇÃO DE PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
➢ C - Confusion - Confusão Mental
Escore de Gravidade de Pneumonia-PSI (Pneumonia Severity Index) ➢ U - Uremia - Uréia plasmática acima de 50mg/dl
➢ R - Respiratory Rate - Frequência Respiratória maior ou igual
Descrito por Fine e colaboradores, possui foco principal na
a 30mrpm
identificação de pacientes de baixo risco, no qual o tratamento
➢ B - Blood Pressure - Pressão Arterial Sistólica < 90mmHg
ambulatorial seria a escolha (FELIX, CHATKIN, 2018).
ou Pressão Arterial Diastólica menor ou igual a 60mmHg
Constitui-se de duas etapas, em que a primeira foca características ➢ 65 - Idade maior ou igual a 65 anos
demográficas, história e exame físico. Caso nesta etapa nenhum dos
Para cada item do anagrama que seja positivo se considera 1 ponto. De
dados for confirmado o paciente é definido como risco baixo e o
acordo com o resultado obtido, se classifica o risco de acordo com as
tratamento poderá ser feito ambulatorialmente (FELIX, CHATKIN,
categorias apresentadas na figura abaixo
2018).

Entretanto, se na primeira etapa algum dado for positivo, passa-se para

a segunda, que mais complexa, considera dados laboratoriais e
radiológicos. Cada uma destas informações, bem como as avaliadas na
primeira etapa, recebe pontuação especifica sendo então o paciente
classificado em cinco classes, cada uma com o risco aproximado de
mortalidade (FELIX, CHATKIN, 2018).

Tendo em vista que são muitos aspectos a serem analisados no PSI,

a sua aplicabilidade no dia-a-dia é pouco prática, principalmente em
atendimento primário (postos de saúde). Além disso, pode subestimar
Tratamento
a gravidade em pacientes jovens e sem comorbidades (FELIX,
CHATKIN, 2018).
↠ O tratamento consiste em administrar antibióticos
apropriados. O tratamento antibiótico empírico – com
base no conhecimento do espectro de ação dos

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antibióticos e de sua capacidade de penetrar nas MECANISMO DE AÇÃO: As fluoroquinolonas entram na bactéria através
secreções broncopulmonares – é usado frequentemente de canais de porina e exibem efeitos antimicrobianos na DNA-girase
(topoisomerase bacteriana II) e topoisomerase bacteriana IV. A inibição
nos pacientes com pneumonias adquiridas nas
da DNA-girase resulta em relaxamento do DNA superespiralado,
comunidades, que não necessitam de internação promovendo quebra da fita de DNA. A inibição da topoisomerase IV
hospitalar (PORTH, 10ª ed.). impacta a estabilização cromossomal durante a divisão celular,
interferindo com a separação do DNA recém-replicado. Em
↠ Sempre que possível, o tratamento da pneumonia microrganismos gram-negativos (p. ex., Pseudomonas aeruginosa), a
deve ser realizado com o uso de antibióticos com o inibição da DNA-girase é mais significativa do que a da topoisomerase
espectro mais estreito possível, selecionados com base IV, ao passo que, nos gram-positivos (p. ex., Streptococcus
pneumoniae), é o contrário. Fármacos com maior atividade na
no patógeno causador da doença (MURRAY). topoisomerase IV (p. ex., ciprofloxacino) não devem ser usados contra
infecções por S. pneumoniae, e aqueles com maior atividade na
OBS.: Entretanto, os patógenos são raramente identificados durante a
topoisomerase II (p. ex., moxifloxacino) não devem ser usados contra
apresentação clínica, principalmente quando a pneumonia é tratada no
infecções por P. aeruginosa (WHALEN, 6ª ed.).
regime ambulatorial. Visto que os desfechos ideais estão associados a
um início rápido do uso de antibióticos, o tratamento inicial de pacientes
↠ A terapia empírica da Pneumonia Associada a
com pneumonia deve ser empírico (MURRAY).
Ventilação (PAV) é necessariamente ampla, pois a
↠ Na seleção inicial da terapia antimicrobiana empírica, os variedade de patógenos potenciais é grande e a
clínicos devem considerar o cenário clínico em que a mortalidade é aumentada quando o patógeno responsável
pneumonia é desenvolvida (p. ex., comunidade, hospital, é resistente ao regime empírico inicial com antibióticos.
casa de repouso), a gravidade da doença, idade do Os regimes empíricos recomendados incluem agentes β-
paciente, presença de comorbidades e de lactâmicos de amplo espectro, geralmente em
imunossupressão, terapia antimicrobiana recente e combinação com aminoglicosídeos e com cobertura para
manifestações clínicas específicas da doença. Fatores MRSA (MURRAY).
específicos geográficos e institucionais, tais como
prevalência local de microrganismos específico (MURRAY).

↠ A terapia-padrão da PAC baseada na cobertura com

antibióticos empíricos em regime de internação é um dos
dois regimes: (MURRAY).
➢ a combinação de uma cefalosporina de segunda
ou terceira geração combinada a um
macrolídeo;
➢ uma das fluoroquinolonas com eficácia contra
patógenos respiratórios (levofloxacina, Prevenção
moxifloxacina, gatifloxacina).
↠ As principais formas de prevenir a doença são
OBS.: Ambas as terapias devem ser eficazes contra S. pneumoniae recomendações simples: lavar as mãos, não fumar, não
resistente à penicilina (MURRAY). usar bebidas alcoólicas, evitar aglomerações e se vacinar.
As cefalosporinas são antimicrobianos ß-lactâmicos muito relacionados Além da vacina da gripe há, ainda, a vacina anti-
estrutural e funcionalmente com as penicilinas. pneumocócica para prevenir as pneumonias causadas
pela bactéria ‘pneumococo’. Em caso de contágio, a
MECANISMO DE AÇÃO: interferem na última etapa da síntese da parede
bacteriana (transpeptidação ou ligações cruzadas), resultando em
imunização diminui a intensidade dos sintomas, além de
exposição da membrana osmoticamente menos estável. Então pode evitar as formas graves da doença e a mortalidade para
ocorrer lise celular, seja pela pressão osmótica, seja pela ativação de esse tipo específico de pneumonia (BVS).
autolisinas (WHALEN, 6ª ed.).
↠ Algumas das populações prioritárias para receber a
MECANISMO DE AÇÃO: Os macrolídeos se ligam irreversivelmente a um vacina são: adultos com idade igual ou superior a 60 anos,
local na subunidade 50S do ribossoma bacteriano, inibindo, assim,
etapas de translocação na síntese de proteínas. Eles também podem
portadores de doenças crônicas, indivíduos com
interferir em outras etapas, como a transpeptização. Geralmente deficiências no sistema imunológico, gestantes, residentes
considerados bacteriostáticos, os macrolídeos podem ser bactericidas em lares de idosos, profissionais da saúde, cuidadores de
em dosagens mais elevadas (WHALEN, 6ª ed.). crianças, indígenas, população carcerária, tabagistas e
pessoas com asma (BVS).

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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Referências

NORRIS, Tommie L. Porth – Fisiopatologia, 10ª edição.

Grupo GEN, 2021.

FILHO, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Grupo GEN, 2021.

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BROADDUS, V. Courtney. Murray & Nadel Tratado de

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BARRETO, Sérgio S M. Pneumologia. (Série no

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FELIX, L. O.; CHATKIN, G. Avaliação de gravidade de
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WHALEN et. al. Farmacologia Ilustrada, 6ª edição. Porto
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Júlia Morbeck – @med.morbeck