ABERTURA PROBLEMA 4 - MALFORMAÇÕES? COMO ATUAR DIANTE DA DOR E DA HOSPITALIZAÇÃO?

3Objetivos disfunções do sistema nervoso central,

microcefalia e alterações faciais
1-Caracterizar as mal formações congênitas. Conceitos,
características;
fatores pré disponentes ( definição, etiologia,
epidemiologia, profilaxia sinais clínicos, diagnostico ) -Fumantes e etilistas: maior risco de baixo
condutas de enfermagem Identificar as respostas ( peso, neonato pequeno para a idade
emocionais) da criança diante a doença e gestacional, pré-termo, gravidez ectópica,
hospitalização em relação as más formações; placenta prévia, descolamento de placenta
2- Explicar a influência da brinquedotereparia na e membranas rompidas;
recuperação de crianças com más formações - Agrotóxicos: exposição dos genitores,
congênitas. ( entender os tipos de brinquedo no afetando o s sistemas nervosos e
hospital, diferença entre ludo terapia e musculoesqueléticos, principalmente;
briquedoterapeutico) Entender a legislação que rege o - Antirretrovirais: mais prevalente as
briquedoterapeutico;
cardiovasculares e osteomusculares,
3- Conhecer a escala para avaliação de dor infantil. (
compilado ao uso de outras drogas,
neonato, criança e adolescente). Justificativa, objetivo,
vantagem para utilização das escalas; aumentam o risco de desenvolvimento de
4- Entender intervenções farmacológicas e não defeitos do tubo neural, fissuras orais,
farmacológicas; cardiovasculares, trato urinário e defeitos
5- Elabora a SAE para criança com dor. de redução de membros;
 Agentes infecciosos: defeitos causados por
microrganismos se diferem dos ambientais
Malformações congênitas
pelo fato de que nem todas as lesões
Segundo Revista Médica de Minas Gerais: aparecem somente no período gestacional,
Anomalias congênitas e suas principais causas aparecendo apenas após o nascimento.
evitáveis: uma revisão - Transmissão vertical: ocorre de
gestante/lactante para o filho, podendo
Conceito: anomalias congênitas podem ser
ser por via ascendente (canal vertical),
definidas como todas as alterações funcionais ou
hematogênica (aporte sanguíneo
estruturais do desenvolvimento fetal, com origem
placentário) e o aleitamento materno.
antes do nascimento.
Resultando na presença de diferentes
Causas:
agentes como bactérias (sífilis),
- Genéticas: transtornos congênitos e perinatais;
protozoários (toxoplasmose) e vírus
- Ambientais: agentes infecciosos deletérios à
(rubéola);
organogênese fetal como, por exemplo, vírus da
-Rubéola: doença infectocontagiosa com
rubéola, imunodeficiência humana (HIV), Zika,
sintomas leves e erupção generalizada,
citomegalovírus, treponema pallidum, toxoplasma
transmissão por via aérea e, após a estrada
gondii, uso de drogas ilícitas e lícitas, medicações
no organismo, pode se espalhar para
teratogênicas, endocrinopatias maternas.
diversos órgãos, inclusive a placenta.
- Desconhecidas
Rubéola congênita possui efeito
- Explicando mais sobre cada uma delas:
teratogênico por inibir a mitose e estimular
 Substâncias teratogênicas: qualquer
a apoptose, comprometendo a
substância, organismo, agente físico ou
organogênese, tendo maior gravidade no
estado de deficiência que pode produzir
terceiro período gestacional. As principais
alterações estruturais ou funcionais fetais.
manifestações são surdez, cataratas,
- Talidomida;
glaucoma, retinopatia, cardiopatias,
- Álcool (ARND- desordens de
microcefalia, retardo mental, distúrbios
neurodesenvolvimento relacionada ao
motores, entre outros.
álcool);
- Toxoplasmose: pode ser adquirida por
- SAF- síndrome alcoólica fetal: restrição do
meio da ingestão de oocistos liberados
crescimento intrauterino e pós-natal,
pelas fezes de felídeos, podendo estar
 presentes na água ou alimentos, ingestão velocidade ou sob a forma de ondas
de carne crua ou mal cozida, podendo eletromagnéticas, existe como dois tipos:
gerar complicações neurológicas, oculares, não ionizante e ionizante. A segunda,
auditivas e morte intraútero; possui energia capaz de afetar a estrutura
- Citomegalovírus (HVV-5): herpes normal da célula tanto direta, como
transmissão vertical durante a gestação indiretamente. Como exemplo, podem ser
(via placentária), no momento do parto ou citados os raios gama e os raios-X, que
no período pós-natal (via leite materno), penetram facilmente os tecidos, causando
podendo infectar o feto tanto durante a lesões orgânicas
infecção primária materna, quanto -Os efeitos da radiação durante a gravidez
durante a reativação da infecção materna dividem-se em teratogênicos e
presente antes da concepção. carcinogênicos, sendo que os primeiros
- Podem possuir as seguintes podem ser variados e dependem da
manifestações: retardo do crescimento semana de gestação e o valor da dose
intrauterino, prematuridade, icterícia efetiva de radiação;
colestática, hepatoesplenomegalia,  Diabetes Mellitus Gestacional: ocorre
púrpura, plaquetopenia, pneumonite quando há intolerância a carboidratos,
intersticial e manifestações neurológicas resultando em hiperglicemia, com início ou
como microcefalia, calcificações diagnóstico durante a gestação, ocorrendo
intracranianas, crises convulsivas no uma elevação de hormônios
período neonatal, coriorretinite e contrarreguladores da insulina, estresse
deficiência de acuidade visual e auditiva; fisiológico imposto pela gravidez e com
- Sífilis (T.pallidum): IST, durante a associação a fatores predeterminantes;
gestação, leva a sérias implicações para a - O principal hormônio relacionado com a
mulher e seu concepto, podendo causar o resistência à insulina durante a gravidez é
abortamento, a morte intrauterina, o óbito o hormônio lactogênico placentário,
neonatal ou deixar sequelas graves nos porém existem outros hormônios
recém-nascidos. Transmitida para o feto hiperglicemiantes como cortisol,
por via transplacentária, causando estrógeno, progesterona e prolactina, que
prematuridade, baixo peso ao nascer, também estão envolvidos;
hepatomegalia com ou sem - Um dos mecanismos moleculares pelo
esplenomegalia, lesões cutâneas, qual a hiperglicemia leva a anomalias
periostite ou osteíte ou osteocondrite, estaria associado ao fato de que este
pseudoparalisia dos membros, sofrimento quadro causa a ativação de várias vias
respiratório com ou sem pneumonia, rinite moleculares que geram hipóxia do
sero-sanguinolenta, icterícia, anemia, embrião, levam à produção de radicais
linfadenopatia generalizada. Outras superóxido mitocondriais, à diminuição da
características clínicas incluem petéquias, atividade de antioxidantes e a um aumento
púrpura, fissura peribucal, síndrome das vias apoptóticas.
nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e
Exemplos de Malformações congênitas:
meningite.
hidrocefalia, fissura labial e palatina, síndrome de
- Zika Vírus: houve um aumento
down, espinha bífida, microcefalia, pé torto
inesperado de nascidos vivos (NV) com
congênito, atresia de esôfago.
microcefalia, AC que ocorre devido a uma
lesão neuronal que interfere no De acordo com: MANUAL DE APERFEIÇOAMENTO
desenvolvimento cerebral, havendo NO DIAGNÓSTICO DE ANOMALIAS CONGÊNITAS
redução do perímetro cefálico.  Malformações congênitas do sistema nervoso:
 Radiação: emissão de energia sob a forma Os Defeitos do Fechamento do Tubo Neural
de partículas radioativas/aceleradas a alta (DTFN) constituem um grupo de anomalias de
sistema nervoso que acontece até o 29° dia de O cérebro produz constantemente um líquido
vida embrionária. Por ser um grupo causado (mais precisamente líquido cefalorraquidiano,
por herança multifatorial, existe uma ou líquor), que tem a função de proteger o
expressividade muito grande dos tipos DTFN. encéfalo e a medula de danos, remover
Fazem parte deste grupo as espinhas bífidas, resíduos do metabolismo cerebral e fornecer
mielomenigoceles, anencefalias, acranias. ao cérebro hormônios necessários para seu
- Microcefalia hidromicrocefalia, funcionamento adequado.
microencéfalo: A hidrocefalia é uma doença na qual ocorre
• Crânio pequeno congênito. Definido um aumento da quantidade de líquor no
como perímetro cefálico (PC) abaixo do cérebro, que, quando em excesso, aumenta a
percentil 3 para a idade gestacional. pressão dentro do crânio, podendo causar
• A definição da anomalia apenas pelo PC é danos importantes ao órgão.
incompleta, sendo necessário exames de O líquor é produzido no interior do cérebro e
neuroimagem para afastar malformação circula por uma série de “espaços” chamados
primária do SNC. ventrículos, até ser reabsorvido na sua parte
• Sempre que possível, recuperar mais externa.
informações possivelmente existentes da Pode ocorrer o surgimento da hidrocefalia se:
ultrassonografia obstétrica realizada • o líquor for produzido em excesso;
durante o pré-natal. • existir um bloqueio no caminho do líquor
- Hidrocefalia congênita: até o local onde ele será reabsorvido na
• É a dilatação dos ventrículos cerebrais, não parte mais externa do cérebro, ou;
associada com atrofia cerebral primária, com • se existir algum problema na reabsorção
ou sem aumento da circunferência craniana, e do líquor;
diagnosticada ao nascimento. Não é Existem três tipos principais de hidrocefalia:
considerada quando estão presentes 1 – Hidrocefalia congênita: está presente no
encefalocele ou espinha bífida. nascimento. Estima-se que cerca de 1 a cada
• Quase sempre diagnosticada por aumento 1000 bebês nascem com este problema. Pode
do perímetro cefálico (PC), acima do percentil estar associada a outros problemas
97 para a idade gestacional. Porém, a congênitos, como a espinha bífida ou pode
definição da anomalia apenas pelo PC é resultar de uma infecção materna durante a
incompleta, sendo necessário exames de gestação, como rubéola, sífilis,
neuroimagem para evidenciar a hidrocefalia. • citomegalovírus, toxoplasmose, entre outros.
Recuperar informações possivelmente A causa mais comum é um bloqueio na
existentes da ultrassonografia obstétrica circulação do líquor. Os bebês que nascem
realizada durante o pré-natal. É possível ter com hidrocefalia frequentemente têm
também hidrocefalia sem alteração do PC. características físicas peculiares, como por
Q03.0 Malformações do aqueduto de Sylvius exemplo:
Inclui: Anomalia, Estenose, Obstrução • a cabeça pode parecer maior que o normal
congênita do aqueduto de Sylvius • a pele da cabeça pode parecer mais “fina”
Q03.1 Atresia das fendas de Luschka e do e brilhante que o normal, com veias bem
forâmen de Magendie Inclui: Síndrome de aparentes.
Dandy-Walker • as fontanelas ( ou “moleiras”) podem estar
Q03.8 Outra hidrocefalia congênita mais tensas.
Q03.9 Hidrocefalia congênita não • o bebê pode parecer que está sempre
especificada. olhando para baixo (o chamado “olhar de
Segundo o núcleo de telessaúde Rio Grande sol poente”)
do Sul: Quais as causas e sintomas da Além dos sinais físicos, a criança também
hidrocefalia? (BVS) pode apresentar alguns sintomas, como:
• dificuldade de alimentação
 • irritabilidade • Os defeitos congênitos dos lábios ocorrem por
• sonolência volta da 4ª a 8ª semana de gestação e os defeitos
• vômitos congênitos do palato ocorrem por volta da 6ª a 10ª
Também podem ocorrer atrasos em algumas semana de gestação.
fases do desenvolvimento do bebê (ex: • As fendas labiais são as malformações mais
engatinhar, sentar-se). comuns da região perioral. Podem ser unilaterais
ou bilaterais. E podem ou não estar associadas às
-Espinha bífida: fendas palatinas.
• A forma mais leve do grupo dos DTFN. • As fendas palatinas são as malformações mais
Permite a herniação de conteúdos medulares comuns da cavidade oral. Podem ser unilaterais,
na forma de miningocele, mielomeningocele bilaterais ou medianas. Apresentam uma
ou hidromeningocele. expressividade variável desde fendas completas e
• Defeito de fechamento ósseo da coluna que se comunicam com a cavidade nasal até uma
vertebral caracterizada por herniação ou simples úvula bífida.
exposição da medula espinhal e/ou meninges - Fenda palatina (Fenda Palatina sem Fenda Labial)
através da coluna fechada incompletamente. A fenda palatina é um defeito no fechamento dos
Pode ocorrer em qualquer nível da coluna palatos ocasionada pela não fusão dos processos
vertebral. palatais. Pode acometer o palato mole e/ou o
• Meningomieloceles (protusão do tecido duro.
neural, recoberto ou não por membrana): Q35.0 Fenda bilateral do palato duro
representam 96% das espinhas bífidas. Q35.1 Fenda do Palato Duro
• Meningoceles (deslocamento apenas das Q35.2 Fenda bilateral do palato mole
meninges): representam 4% das espinhas Q35.3 Fenda unilateral do palato mole
bífidas Q35.4 Fenda bilateral dos palatos duro e mole
• Hidrocefalia associada ou não a Arnold- Q35.5 Fenda unilateral dos palatos duro e mole
Chiari: presente em 70% a 90% das espinhas Q35.6 Fenda mediana do palato
bífidas lombo-sacrais Q35.7 Fenda da úvula bífida
• Espinhas bífidas estão frequentemente Q35.8 Fenda palatina não especificada, bilateral
associadas a outras malformações como pé Q35.9 Fenda palatina não especificada, unilateral
torto congênito, luxação e contratura de Fenda labial
quadril, contratura de joelho, anomalias Inclui: Fissura congênita do lábio, Lábio leporino,
cloacais, lipomas, duplicação de cordão, Queilosquise
teratomas e defeitos do corpo vertebral. A Exclui: Fenda labial com fenda palatina (Q37.-) e
maioria dos casos de espinha bífida fendas faciais oblíquas (fenda em direção ao olho)
envolvendo S1 e S2 são assintomáticos. também chamadas de fendas faciais atípicas de
Tipos: Tessier [Q18.8].
- Espinha bífida cervical com hidrocefalia; • Malformação congênita caracterizada por uma
- Espinha bífida lombar com hidrocefalia; fenda, completa ou parcial, do lábio superior com
- Espinha bífida sacra com hidrocefalia; ou sem fenda do processo alveolar ou do palato
- Espinha bífida não especificada, com duro. Pode ser classificada em unilateral ou
hidrocefalia; bilateral.
- Espinha bífida cervical sem hidrocefalia; • Apesar da CID-10 contemplar uma terceira
- Espinha bífida torácica sem hidrocefalia; categoria, fenda labial mediana, esta pertence
- Espinha bífida lombar sem hidrocefalia; embriologicamente ao grupo dos defeitos de
- Espinha bífida sacra sem hidrocefalia; formação da linha média.
- Espinha bífida não especificada. • As fendas do lábio superior variam muito em
extensão, uni ou bilateralidade, continuidade ou
 Fendas Labiais e Palatinas (Lábio Leporino e/ou não com fenda do palato, determinando extensos
Palato Fendido) graus de severidade, desde a cicatriz congênita
 pouco marcada do lábio fendido frustro, até a • O sistema osteomuscular é um grupo muito
desfigurante fenda labial completa bilateral com suscetível a anomalias, pela complexidade do seu
deslocamento da pré-maxila. Prestar atenção, pois desenvolvimento.
às vezes o lábio fendido frustro ou cicatrizado • As anomalias deste sistema são, em sua maioria,
pode não convencer como fenda labial, neste caso, de fácil identificação ao exame clínico.
é melhor não descrever como uma anomalia. • A radiografia constitui um importante exame
Q36.0 Fenda labial bilateral para a correta diferenciação e caracterização das
Q36.1 Fenda labial mediana anomalias.
Q36.9 Fenda labial unilateral Deformidades congênitas do pé (Talipes, Pé Torto)
Fenda labial com fenda palatina Exclui: Deformidades em: valgo adquiridas
Q37.0 Fenda do palato duro com fenda labial (M21.0)| - varo, adquiridas (M21.1),
bilateral Malformações do pé com redução de tamanho
Q37 1 Fenda do palato duro com fenda labial (Q72.-)
unilateral • Pé torto: Anomalia congênita do membro
Q37.2 Fenda do palato mole com fenda labial inferior devido à falta de movimentação adequada
bilateral durante a gestação.
Q37.3 Fenda do palato mole com fenda labial • Diversos são os tipos de pé torto. Procurar
unilateral descrever se o desvio pode ou não ser reduzido
Q37.4 Fenda dos palatos duro e mole com fenda por manobras manuais. Alguns tipos, sem
labial bilateral significado, prestar atenção para descrever as
formas que exigirão alguma observação e/ou
 Malformações congênitas do esôfago intervenção.
Q39.0 Atresia de esôfago, sem fístula Inclui: Q66.0 Pé torto equinovaro
Atresia do esôfago SOE Q66.1 Pé torto calcaneovaro
• Atresia do esôfago: Malformação congênita Q66.2 Metatarso varo
caracterizada pela interrupção do esôfago, com ou Q66.3 Outras deformidades congênitas dos pés
sem fístula traqueal. em varo Inclui: Hálux varo congênito
• Ausência de continuidade ou estreitamento do Q66.4 Pé torto calcaneovalgo
esôfago, sem ou com fístula traqueal. Inclui: Talipes calcaneovalgo
Q39.1 Atresia de esôfago, com fístula • Posições anormais do pé, com dorsiflexão
traqueoesofágica Inclui: Atresia de esôfago com (movimento de trazer o pé de encontro a Tíbia
fístula broncoesofágica (canela) marcada e permanente que somente
Q39.2 Fístula traqueoesofágica congênita, sem exagera a posição normal do pé do recém-nascido
atresia Inclui: Fístula traqueoesofágica congênita e, por isso, difíceis de serem reconhecidas.
SOE Quando se realiza a redução passiva forçada
Q39.3 Estenose congênita e estreitamento observa-se, no dorso do pé, na altura do tornozelo,
congênito do esôfago um pterígio ou cordão cutâneo tenso, indicando
Q39.4 Pterígio do esôfago que a dorsiflexão desse pé não é um fenômeno de
Q39.5 Dilatação congênita do esôfago posição transitório, mas que tem uma justificativa
Q39.6 Divertículo do esôfago Inclui: Bolsa anatômica e patológica subjacente. Classificação
esofágica de pé torto Declaração de Nascido Vivo - Manual
Q39.8 Outras malformações congênitas do de Anomalias Congênitas
esôfago Inclui: Ausência, Deslocamento 70 Q66.5 Pé chato congênito
congênito, Duplicação do esôfago Inclui: Pé chato:- congênito, - espástico (evertido),
Q39.9 Malformação congênita não especificada do - rígido
esôfago. Q66.6 Outras deformidades congênitas dos pés
em valgo Inclui: Metatarso valgo
 Malformações e Deformidades Congênitas do Q66.7 Pé cavo
Sistema Osteomuscular
Q66.8 Outras deformidades congênitas do pé constituição cromossômica do indivíduo e por
Inclui: Astrágalo vertical, Coalescência tarsal, Pé fenótipo características observáveis no organismo
em martelo, congênito, Pé torto: SOE, assimétrico, que resultam da interação da expressão gênica e
Talipes SOE de fatores ambientais.
Q66.9 Deformidade congênita não especificada do
pé.
Segundo as Diretrizes de atenção à pessoa com
Síndrome de Down
 Síndrome de Down:
A Síndrome de Down (SD) ou trissomia do 21 é
uma condição humana geneticamente
determinada, é a alteração cromossômica
(cromossomopatia) mais comum em humanos e a
principal causa de deficiência intelectual na
população. A presença do cromossomo 21 extra
na constituição genética determina
características físicas específicas e atraso no
desenvolvimento.
- O termo “síndrome” significa um conjunto de
sinais e sintomas e “Down” designa o sobrenome
do médico e pesquisador que primeiro descreveu
• Trissomia simples – causada por não disjunção
a associação dos sinais característicos da pessoa
cromossômica geralmente de origem meiótica,
com SD.
ocorre em 95% dos casos de SD, é de ocorrência
CLASSIFICAÇÃO PARA A SÍNDROME DE DOWN
casual e caracteriza-se pela presença de um
4.1 CID
cromossomo 21 extra livre, descrito da seguinte
Na Classificação Internacional de Doenças (CID-
forma no exame de cariótipo: 47, XX + 21 para o
10) a SD recebe o código Q - 90. Por estar
sexo feminino e 47, XY + 21 para o sexo masculino;
classificada no capítulo Q00 - Q99 das
• Translocação – também chamadas de
malformações, deformidades e anomalias
translocações Robertsonianas (rearranjos
cromossômicas. Dentro deste capítulo se
cromossômicos com ganho de material genético),
encontra no grupo Q 90 - Q99 das anomalias
ocorre entre 3 a 4% dos casos de SD, pode ser de
cromossômicas e na categoria Q90 da Síndrome
ocorrência casual ou herdada de um dos pais. A
de Down.
trissomia do cromossomo 21 neste caso é
Na categoria Q90 existem os seguintes subgrupos:
identificada no cariótipo não como um
Q 90.0 - Síndrome de Down, trissomia do 21, por
cromossomo livre e sim transloçado
não disjunção meiótica
(montado/ligado) a outro cromossomo, mais
Q 90.1 - Síndrome de Down, trissomia do 21,
frequentemente a translocação envolve o cromos
mosaicismo por não disjunção mitótica
somo 21 e o cromossomo 14. No exame do
Q 90.2 - Síndrome de Down, trissomia 21,
cariótipo é descrito como: 46, XX,
translocação
t(14;21)(14q21q) para sexo feminino e 46,XY,
Q 90.9 - Síndrome de Down, não específica
t(14;21)(14q21q) para sexo masculino;
A SD tem sua apresentação clínica explicada por
• Mosaico – detecta-se entre 1 a 2% dos casos de
um desequilíbrio da constituição cromossômica, a
SD, é também de ocorrência casual e caracteriza-
trissomia do cromossomo 21, que pode ocorrer
se pela presença de um duas linhagens celulares,
por trissomia simples, translocação ou
uma normal com 46 cromossomos e outra
mosaicismo. Apesar de existirem três
trissômica com 47 cromossomos sendo o
possibilidades do ponto de vista citogenético, a
cromossomo 21 extra livre. A Classificação
SD apresenta um fenótipo com expressividade
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
variada. Entendendo-se genótipo como a
Saúde (CIF) faz parte do conjunto de classificações - durante a indução de anestesia e no recobro;
da Organização Mundial de Saúde e foi publicada - durante períodos de coma ou de
em 1980 e revisada em 2001, sendo no mesmo semiconsciência;
ano traduzida e validada para a língua - durante a reanimação, fase durante a qual deve
portuguesa. ser oferecido apoio total aos pais.

 Condutas de enfermagem com o cuidado Os pais devem ser encorajados a permanecer

emocional junto do seu filho, devendo ser-lhes facultadas
De acordo com a carta da criança hospitalizada facilidades materiais, sem que isso implique um
Artigo 1.º encargo financeiro ou perda de salário. Os pais
A admissão de uma criança* no Hospital* só deve devem ser informados sobre as regras e as rotinas
ter lugar quando os cuidados* necessários à sua próprias do serviço para que participem
doença não possam ser prestados em casa, em ativamente nos cuidados ao seu filho.
consulta externa ou em hospital de dia. • A equipa deve facilitar a participação ativa dos
• Antes da admissão de uma criança doente num pais nos cuidados ao seu filho:
hospital devem ser exploradas todas as formas de - dando informação aos pais relativa aos cuidados
cuidados apropriados* quer em casa, quer em à criança e à rotina da enfermaria;
hospital de dia ou outra modalidade semelhante - combinando com os pais os tratamentos pelos
de tratamento*, no sentido de encontrar a solução quais eles se queiram responsabilizar;
mais adequada - apoiando os pais nesta tarefa;
• Os direitos das crianças doentes devem ser - aceitando as suas decisões;
respeitados quer estas sejam tratadas em casa ou - discutindo com eles as alterações necessárias, se
no hospital. os cuidados ministrados não forem suficientes
• Deve fazer-se uma revisão regular do tipo de para a recuperação da criança.
cuidados de acordo com a situação da criança para As crianças e os pais têm direito a receber uma
que não haja uma permanência desnecessária no informação adaptada à sua idade e compreensão.
hospital. As agressões físicas ou emocionais e a dor devem
• Deve dar-se aos pais toda a informação, ser reduzidas ao mínimo.
assistência e apoio necessários, quer a criança seja • A informação para as crianças deve:
tratada em casa ou em hospital de dia. - basear-se na idade e compreensão, tomando em
Uma criança hospitalizada tem direito a ter os consideração o nível de desenvolvimento da
pais* ou seus substitutos, junto dela, dia e noite, criança;
qualquer que seja a sua idade ou o seu estado. - ter em conta a situação actual da criança;
• O direito de todas as crianças a terem os seus - apreciar a sua capacidade de compreender a
pais presentes durante todo o tempo e sem informação e exprimir os seus pontos de vista*;
restrição, deve ser parte integrante do tratamento - encorajar e responder a todas as perguntas e
da criança no hospital. confortar a criança quando esta expressa
• Se os pais não tiverem possibilidades ou não preocupações ou medos;
quiserem ter um papel activo nos cuidados ao seu - incluir informação verbal, audiovisual e escrita
filho, este pode recebê-los de um prestador de apropriada, apoiada em modelos ilustrativos,
cuidados substituto* que por ele seja aceite. jogos ou outras apresentações;
• O direito da criança a ter os pais - ser dada na presença dos pais, sempre que
permanentemente consigo, inclui todas as possível.
situações em que ela necessita ou possa necessitar A informação para os pais deve:
dos pais, como por exemplo: - ser clara e compreensível;
- durante a noite, quer a criança possa acordar ou - considerar a situação actual dos pais,
não; especialmente os seus sentimentos de medo,
- durante os tratamentos e/ou exames com ou pena, culpa, ansiedade ou stress em relação à
sem anestesia local, com ou sem sedação; situação da criança;
- encorajar perguntas; - encorajando o contacto contínuo com os pais,
- satisfazer a necessidade de informação irmãos e amigos;
orientando os pais para outras fontes de - disponibilizar jogos e atividades recreativas
informação e para grupos de apoio; adequados ao estado e ao desenvolvimento da
- proporcionar livre acesso a todos os documentos criança;
escritos ou de imagem relativos à doença da - assegurando tratamento efetivo e atempado,
criança; através de protocolos, para evitar ou reduzir a dor
• A informação que chega aos pais não deve ser provocada pelos tratamentos, exames,
dada pela criança ou irmãos. intervenções ou períodos pré e pós operatórios;
• A informação dada tanto às crianças e aos pais - garantindo períodos de descanso suficientes
deve: entre os tratamentos;
- ser contínua desde a admissão da criança no - apoiando os pais cujos filhos estão a receber
hospital até à sua alta; cuidados paliativos;
- incluir indicações relativa aos cuidados após a - prevenindo sentimentos de isolamento e de
alta; abandono;
- ser fornecida num ambiente calmo, que dê - disponibilizando salas calmas, devidamente
segurança, que respeite a confidencialidade e sem equipadas, dando à criança e aos pais a
pressão de tempo; oportunidade para conviverem recatadamente;
- ser dada por pessoal experiente e preparado para A equipa deve:
dar informação de forma compreensível; - reconhecer os medos ou receios da criança,
- ser repetida tantas vezes quantas forem explícitos ou não, e agir sobre eles;
necessárias para facilitar a compreensão; - tentar evitar ou reduzir situações apontadas pela
- ser controlada pela equipa para assegurar que a criança como geradoras de stress;
informação dada, foi bem compreendida, tanto - estar atenta ao facto de uma criança poder entrar
pelos pais como pela criança. em stress por estar isolada ou como reação à
• As crianças têm o direito de exprimir os seus condição de outros doentes e tomar as devidas
pontos de vista. Desde que tenham a capacidade precauções;
de compreender as questões em causa, podem - evitar proibições.
recusar o acesso dos pais à informação sobre a sua • Para atenuar as inevitáveis situações de stress,
saúde. Neste caso, a equipa deve proceder com de dor física e de sofrimento, devem
extremo cuidado para avaliar corretamente a disponibilizar-se aos pais e às crianças:
situação. Proteção, aconselhamento e apoio - meios para lidar com situações dolorosas ou
devem ser prestados à criança. A equipa deve sentidas como negativas;
também assegurar que sejam dados - apoio aos pais bem como medidas que os
aconselhamento e apoio aos pais, que poderão protejam de esforços excessivos enquanto cuidam
necessitar de ajuda psicológica e social. do seu filho;
Devem reduzir-se ao mínimo as agressões físicas - contatos com serviços sociais e psicológicos;
ou emocionais - contatos, sempre que solicitados, para apoio
e a dor religioso, de grupos de autoajuda, de grupos de
• Para reduzir a dor e as agressões físicas e ajuda doente/pais e de grupos culturais.
emocionais da criança devem ser tomadas
medidas preventivas: Brinquedotereparia
- adaptadas às necessidades individuais da criança; Segundo o artigo: o brinquedo terapêutico no
- disponibilizando informações e programas de cuidado de enfermagem à criança hospitalizada
preparação para o internamento hospitalar às O brinquedo é a forma de expressão utilizada pela
crianças e aos pais, seja ele planeado ou de criança, favorecendo seu desenvolvimento
emergência; intelectual, social e emocional. É nesse contexto
- fornecendo informação prévia aos que surge o Brinquedo Terapêutico (BT), que é um
procedimentos planeados; “brinquedo estruturado utilizado para auxiliar a
criança na diminuição da ansiedade decorrente de atividades com papel e materiais para colorir,
situações ameaçadoras e atípicas, ajudando-a a bonecas e outros materiais usados em
entender e lidar com as experiências do dia a dia”. procedimentos hospitalares como algodão,
Pode ser classificado em: seringa, agulha, garrote, equipo, esparadrapo,
-Brinquedo terapêutico dramático: possibilita que gaze, máscara, luva, gorro, propé, entre outros;
a criança desempenhe papeis sociais, tornando-se - Com o uso do BT as crianças ficam mais
ativa, promovendo a expressão de sentimentos e tranquilas, comunicativas e cooperam mais com os
melhorando compreensão da sua realidade; procedimentos;
-Brinquedo Terapêutico Capacitador de Funções - A utilização do brinquedo como ferramenta de
Fisiológicas: ajuda a criança a lidar com suas orientação para procedimentos terapêuticos faz
capacidades fisiológicas de acordo com a condição com que a criança sinta mais segurança,
em que se encontra; proporcionando sua compreensão acerca da
- Brinquedo Terapêutico Instrucional (BTI): situação que vivencia e, consequentemente, maior
disponibiliza materiais para o manuseio a fim de tranquilidade;
que a criança compreenda procedimentos pelos - Além de todos os benefícios do BT já citados, o
quais irá passar; ato de brincar é importante por proporcionar
- A utilização do BT no cuidado de enfermagem à sentimentos de felicidade, divertimento, alegria,
criança constitui-se em uma forma de estabelecer tranquilidade e bem estar. Também é efetivo
comunicação e de relacionar-se com ela, quando usado para alívio da dor, enquanto
conhecendo seus sentimentos e inquietações, método não farmacológico. Assim, o brincar
minimizando tensões e ansiedade, bem como propicia a distração e afasta pensamentos
preparando-a para os procedimentos futuros; negativos relacionados à internação, ao
- Uso do brinquedo terapêutico no cuidado à tratamento ou a procedimentos invasivos, tais
criança hospitalizada: Uma das situações mais como dor, angústia e sofrimento, fazendo com que
estressantes pelas quais a criança passa é a o tempo passe mais rápido;
realização de procedimentos, causando Segundo o artigo: O ensino do
sentimentos como ansiedade, insegurança e brinquedo/brinquedo terapêutico nos cursos de
medo, expressos por meio do choro, da raiva e de graduação em enfermagem no Estado de São
agressões; Paulo
- As experiências e o ambiente desconhecidos Ludoterapia: é uma técnica psiquiátrica, utilizada
geram na criança desconforto, expectativa e para tratamento de crianças com algum distúrbio
ansiedade, reforçando a necessidade de prepara- psicológico, sua meta é facilitar a compreensão
las para os procedimentos; dos comportamentos e sentimentos pela própria
- Nesse contexto, o cuidado à criança deve ser criança. Deve ser conduzida por um psiquiatra,
voltado ao atendimento de suas necessidades, psicólogo ou enfermeiro especializado em um
com estratégias que favoreçam a comunicação e o local preparado para esse fim.
relacionamento entre profissionais, família e Brinquedo Terapêutico: é um brinquedo
criança, aproximando a assistência ao cenário estruturado que possibilita à criança aliviar a
infantil. É nesse sentido que o brinquedo ansiedade gerada por experiências atípicas para
terapêutico está inserido. sua idade que costumam ser ameaçadoras e
- benefícios quanto ao uso do brinquedo requerem mais do que recreação, para que sejam
terapêutico antes de procedimentos como: resolvidas. Não exige local específico para sua
vacinação, troca de curativo, preparo pré- aplicação. As sessões de brinquedo terapêutico
cirúrgico, punção venosa periférica, administração são de 15 a 45 minutos, podem ser feitas
de injetáveis ou a simples manipulação no acesso diariamente ou apenas uma vez e seu principal
venoso; objetivo é favorecer ao profissional a
- Ele pode ser introduzido através da contação de compreensão das necessidades da criança;
histórias sobre uma situação semelhante a que a Brinquedo Terapêutico Dramático: sua finalidade
criança está passando, e depois desenvolvidas é permitir à criança exteriorizar as experiências
que tem dificuldade de verbalizar, a fim de aliviar instrumentos de aprendizagem educacional e de
tensão, expressar sentimentos, necessidades e estímulos positivos na recuperação da saúde;
medos. II - tornar a criança um parceiro ativo em seu
Brinquedo Terapêutico Instrucional: indicado processo de tratamento, aumentando a
para preparar e informar a criança dos aceitabilidade em relação à internação hospitalar,
procedimentos terapêuticos a que deverá se de forma que sua permanência seja mais
submeter, com a finalidade de se envolver na agradável;
situação e facilitar sua compreensão a respeito do III - agregação de estímulos positivos ao processo
procedimento a ser realizado. de cura, proporcionando o brincar como forma de
Brinquedo Terapêutico Capacitador de Funções lazer, alívio de tensões e como instrumento
Fisiológicas: utilizado para capacitar a criança para privilegiado de crescimento e desenvolvimento
o autocuidado, de acordo com o seu infantil;
desenvolvimento, condições físicas e prepará-la IV - ampliação do alcance do brincar para a família
para aceitar a sua nova condição de vida. e os acompanhantes das crianças internadas,
Legislação proporcionando momentos de diálogos entre os
Segundo a portaria n°2.261 familiares, as crianças e a equipe, facilitando a
-Regulamento: Diretrizes de instalação e integração entre os pacientes e o corpo funcional
funcionamento das brinquedotecas nas unidades do hospital; e
de saúde que ofereçam atendimento pediátrico V - a implementação da brinquedoteca deverá ser
em regime de internação, de acordo com a Lei nº precedida de um trabalho de divulgação e
11.104, de 21 de março de 2005. sensibilização junto à equipe do Hospital e de
-Objetivos: Art. 1º A Lei nº 11.104, de 21 de março Voluntários, que deverá estimular e facilitar o
de 2005, tem por objetivo a obrigatoriedade, por acesso das crianças aos brinquedos, do jogos e aos
parte dos hospitais que ofereçam atendimento livros.
pediátrico em regime de internação, de contarem -Dimensionamento da brinquedoteca: Art. 6º O
com brinquedotecas em suas dependências. dimensionamento da brinquedoteca deve atender
Art. 2º Tornar a criança um parceiro ativo em seu à RDC/ANVISA nº 50/2002, conforme descrito na
processo de tratamento, aumentando a Tabela Unidade Funcional: 3 – Internação:
aceitabilidade em relação à internação hospitalar, I - para os hospitais já em funcionamento e que
de forma que sua permanência seja mais não possuem condições de criar este ambiente
agradável. específico é permitido compartilhamento com
- Definições: Art. 3º Entende-se por brinquedoteca ambiente de refeitório desde que fiquem
o espaço provido de brinquedos e jogos definidos os horários para o desenvolvimento de
educativos, destinado a estimularas crianças e cada uma das atividades;
seus acompanhantes a brincar, contribuindo para II - deve ser prevista uma área para guarda e
a construção e/ou fortalecimento das relações de higienização dos brinquedos;
vínculo e afeto entre as crianças e seu meio social. III - a higienização dos brinquedos deve ser
Art. 4º Entende-se por atendimento pediátrico, conforme o definido pela Comissão de Controle de
para efeitos da Lei nº 11.104, de 21 de março de Infecção do Hospital (CCIH);
2005, a atenção dispensada à criança de 28 dias a IV - os horários de funcionamento devem ser
12 anos, em regime de internação; definidos pela direção do hospital, tendo a criança
-Diretrizes: Art. 5º Para o cumprimento do livre acesso; e
disposto nos artigos anteriores, deverão ser V - para as crianças impossibilitadas de andar ou
observadas as seguintes diretrizes: sair do leito, os profissionais devem facilitar o
I - os estabelecimentos hospitalares pediátricos acesso desses pacientes às atividades
deverão disponibilizar brinquedos variados, bem desenvolvidas pela brinquedoteca, dentro das
como propiciar atividades com jogos, brinquedos, enfermarias.
figuras, leitura e entretenimento nas unidades de -Profissionais: Art. 7º A qualificação e o número de
internação e tratamento pediátrico como membros da equipe serão determinados pelas
necessidades de cada instituição, podendo f) Realizar a história de dor na admissão da criança
funcionar com equipes de profissionais ao hospital e na primeira consulta;
especializados, equipes de voluntários ou equipes g) Manter o mesmo instrumento em todas as
mistas. avaliações da mesma criança, exceto se a situação
-Financiamento: Art. 8º O financiamento para a clínica justificar a mudança;
criação das brinquedotecas contará com subsídios h) Utilizar de forma rigorosa as instruções
do próprio estabelecimento hospitalar pediátrico metodológicas específicas de cada instrumento;
ou com subsídios externos nacionais ou i) Em situação de dor intensa dar prioridade ao
estrangeiros, recursos públicos ou privados. tratamento em detrimento da sua avaliação.
-Disposições gerais: Art. 9º O Ministério da Saúde Orientações específicas:
estabelecerá as políticas e as diretrizes para a -História da dor: informação que permita orientar
promoção, a prevenção e a recuperação da saúde a avaliação e o controlo da dor utilizando todas as
da criança, cujas ações serão executadas pela fontes de informação documentais disponíveis,
Política Nacional de Humanização -Humaniza SUS. aliada à observação e entrevista dos pais /cuidador
Art. 10. Para os fins previstos neste Regulamento, principal e da criança a partir dos 3 anos. Esta
o Ministério da Saúde poderá promover os meios colheita deve ser realizada logo que possível
necessários para que os estados, os municípios e considerando os seguintes parâmetros:
as entidades governamentais e não- a) Características da dor (localização, intensidade,
governamentais atuem em prol da eficácia das qualidade, duração, frequência e sintomas
ações de saúde da criança, observadas as associados);
diretrizes estabelecidas no artigo 3º deste b) Factores de alívio e de agravamento;
Regulamento. c) Uso e efeito de medidas farmacológicas e não
Art. 11. Os casos omissos nesse Regulamento farmacológicas;
serão resolvidos com o apoio do Ministério da d) Formas de comunicar /expressar a dor;
Saúde no que lhe couber e) Experiências anteriores traumatizantes e
medos;
Avaliação da dor f) Habilidades e estratégias para enfrentar a dor e
Segundos as orientações técnicas sobre a outros problemas de saúde;
avaliação da dor nas crianças: g) Comportamento da criança e ambiente familiar;
Avaliação da dor nas crianças: As crianças diferem h) Efeitos da dor na vida diária;
na forma como respondem a eventos dolorosos. i) Impacto emocional e socioeconómico.
Aos fatores de variabilidade individual somam-se -Avaliação da intensidade da dor: Consiste em
os fatores relacionados com o contexto da dor, quantificar a sensação dolorosa através de
pelo que a avaliação deve ser sempre instrumentos válidos, seguros e clinicamente
multifacetada. sensíveis, tendo em atenção o tipo de dor,
Orientações gerais: situação clínica e idade da criança. Apesar de
Considera-se como norma de boa prática na existirem instrumentos para as várias idades
avaliação da dor: pediátricas e situações clínicas, não existe uma
a) Acreditar sempre na criança que refere dor; solução universalmente aceite.
b) Privilegiar a autoavaliação a partir dos 3 anos, Recém-nascidos
sempre que possível; a) EDIN (Échelle de Douleur et d’Inconfort du
c) Dar tempo à criança para expressar a sua dor; Nouveau-Né). De referência para Unidades de
d) Ter sempre presente o comportamento habitual Cuidados Intensivos Neonatais;
da criança ou de uma criança sem dor da mesma b) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Mais
idade; apropriada para prematuros e recém-nascidos de
e) Dialogar com a criança (a partir dos 3 anos) / termo;
pais / cuidador principal, observar a criança e c) PIPP (Premature Infant Pain Profile). Útil para a
utilizar um instrumento de avaliação da dor; avaliação da dor em procedimentos;
d) N-PASS (Neonatal Pain, Agitation & Sedation
Scale). Útil para recém-nascidos em ventilação
assistida.
Menores de 4 anos ou crianças sem capacidade
para verbalizar
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).
Entre 4 e 6 anos
a) FPS-R (Faces Pain Scale – Revised). Válida a
partir dos 4 anos;
b) Escala de faces de Wong-Baker. Válida a partir
dos 3 anos.
A partir de 6 anos
a) EVA (Escala Visual Analógica);
b) EN (Escala Numérica);
c) FPS-R (Faces Pain Scale – Revised);
d) Escala de faces de Wong-Baker.
Criança com multideficiência
FLACC-R (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability –
Revised)
Outros instrumentos de avaliação podem ser
utilizados para situações muito particulares, desde
que válidos, fiáveis, sensíveis, específicos e com
utilidade clínica.
Considerações:
1. A dor é uma experiência pessoal,
multidimensional, desagradável, com grande
variabilidade na sua percepção e expressão, sem
indicadores específicos e que acompanha, de
forma transversal, a generalidade das situações
que requerem cuidados de saúde.
2. A avaliação da dor permite identificar e
reconhecer a criança com dor, objetivar um
fenómeno por natureza subjetivo, uniformizar a
linguagem dentro da equipa de saúde facilitando a
tomada de decisões homogéneas, adaptar de
forma personalizada o seu controlo e avaliar a
eficácia das intervenções e sua correção em tempo
útil.
3. A gestão adequada da dor nos serviços de saúde
é, atualmente, considerada pelas entidades
acreditadoras, a nível internacional, como padrão
de qualidade, e passa pela necessidade de
implementação de programas de melhoria
contínua da avaliação da dor nas crianças.
4. O controlo da dor, cujo sucesso depende da sua
avaliação e reavaliação sistemáticas, é um dever
dos profissionais de saúde e um direito das
crianças consignado, entre outros, na Carta da
Criança Hospitalizada.
 - Preparação psicológica e ensaio
comportamental;
Intervenção farmacológica
- Escolha do agente;
- Prevenção da dor para procedimentos:
A. Dor leve. Coleta de sangue capilar, curativo,
punção venosa ou arterial, injeção subcutânea ou
intramuscular, remoção de cateter venoso,
inserção de sonda gástrica, cateterização vesical,
extubação traqueal.
B. Dor moderada. Drenagem de abcessos ou
hematomas, paracentese, toracocentese,
infiltração articular, estados pós-operatórios.
C. Dor intensa. Intubação traqueal, drenagem
pleural, punção venosa central, aspirado de
medula óssea, punção lombar.
A realização destes procedimentos sem o uso
estratégias para prevenção da dor é considerada
inaceitável, salvo em situação de urgência ou
emergência
- Protocolos de anestesias tópicas;
-Prevenção de dor pós-operatória;
- Tratamento farmacológico escalonado da dor de
acordo com a intensidade aferida ou estimada;

Intervenções farmacológicas e não farmacológicas - Protocolo de uso de sacarose

Segundo o PROTOCOLO DE PREVENÇÃO, AVALIAÇÃO - Situações especiais: cateter peridural;
E TRATAMENTO DA DOR AGUDA EM CRIANÇAS:
- Manejo da dor oncológica;
Intervenção não farmacológica para manejo da dor
1. Neonatos e lactantes:
Sistematização de assistência da enfermagem
- Amamentação e leite humano;
Diagnóstico de enfermagem: Dor aguda
-Contato pele a pele; Contraindicação: bebês
relacionado a agente físico lesivo evidenciado por
com gastrosquise, mielomeningocele, outras
autorrelato da intensidade usando escala
condições cirúrgicas ou instabilidade clínica
padronizada da dor, comportamento protetor,
- Sucção não nutritiva;
expressão facial de dor e posicionamento para
- Toque facilitador;
aliviar a dor;
- Enrolamento (swadling);
Resultados esperados: Controle da dor com relato
2. Crianças:
de mudanças nos sintomas da dor ao profissional
- Distração;
de saúde;
-Relaxamento;
Intervenções: Administrar analgésicos, segundo
prescrição médica; controle da ansiedade através
do conforto, realizar técnicas de distração,
estimular o uso da imaginação e a realização do
toque terapêutico.