Disforia de Genero Juliana Sa MIM

Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina
TRATAMENTO DA DISFORIA DE GÉNERO
Juliana Patrícia Marques Sá
Orientador: Dr.ª Isabel Maria Gonçalves Mangas Neto da Palma
Coorientador: Dr.ª Lia Raquel Oliveira Ferreira
2017
1
Tratamento da Disforia de Género
Dissertação de candidatura ao grau de mestre em Medicina, submetida ao Instituto de

Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porto.
- Artigo de Revisão Bibliográfica
Título: TRATAMENTO DA DISFORIA DE GÉNERO
Autor: Juliana Patrícia Marques Sá1
Orientador: Dr.ª Isabel Maria Gonçalves Mangas Neto da Palma2
Coorientador: Dr.ª Lia Raquel Oliveira Ferreira3
Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do

Porto; Centro Hospitalar do Porto.
1
Aluna do 6º ano profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina, Instituto de
Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto; número de aluno: 201007233
Endereço eletrónico: [email protected]
2
Assistente Hospitalar Graduada, Endocrinologista do Serviço de Endocrinologia,
Diabetes e Metabolismo; Centro Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António;
Assistente Convidada do ICBAS
3
Interna de Formação específica em Endocrinologia do Serviço de Endocrinologia,
Diabetes e Metabolismo; Centro Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António;
2
Recomeça…
Se puderes,
Sem angústia e sem pressa.
E os passos que deres,
Nesse caminho duro
Do futuro,
Dá-os em liberdade.
Enquanto não alcances
Não descanses.
De nenhum fruto queiras só metade.
Miguel Torga, Diário XIII
i
Resumo
INTRODUÇÃO: A disforia de género corresponde ao sofrimento causado por uma

incongruência entre o sexo experimentado e o sexo designado de uma pessoa. A sua
abordagem desenvolve-se em cinco fases: diagnóstico, psicoterapia, experiência de vida
real, tratamento hormonal e cirurgia. O processo de redesignação de sexo é complexo e
exige uma equipa multidisciplinar.
OBJECTIVO: Revisão bibliográfica da literatura recente relativa ao diagnóstico e
tratamento da disforia de género. Com a divulgação desta informação pretendemos
aumentar a consciencialização dos profissionais de saúde para esta problemática.
MÉTODOS: Foi utilizada a base de dados Pubmed-Medline e utilizados os termos de
pesquisa: transexualism, transgender, gender disphorya, transgender hormonal therapy,
cros-sex hormonal therapy e transgender surgery. Foram revistos artigos publicados
entre 2000 e Março de 2017, entre os quais foram selecionados 72 artigos científicos.
Outros documentos como a Classificação Internacional de Doenças-10, Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders V e Recomendações da World Professional
Association for Transgender Health também foram consultados.
DESENVOLVIMENTO: O diagnóstico de disforia de género é um processo complexo e
rigoroso. A psicoterapia tem por objetivo maximizar a qualidade de vida e a
autorrealização do indivíduo, contribuindo para o processo de aceitação. A Experiência
de Vida Real consiste na adoção de comportamentos característicos do género
pretendido. Os objetivos da terapia hormonal são minimizar as características sexuais
secundárias do sexo biológico do indivíduo e induzir as do sexo desejado através da
administração exógena de hormonas sexuais. Os esquemas de feminização incluem
estrogénios e antiandrogéneos, enquanto os esquemas de masculinização utilizam a
testosterona. Nos adolescentes, a supressão da puberdade é realizada com análogos da
GnRH. As cirurgias mais importantes são a gonadectomia e a cirurgia estética de
reconstrução genital.
CONCLUSÃO: Apesar de rara, a disforia de género tem um grande impacto na qualidade
de vida dos transexuais. A sua complexidade exige uma intervenção multidisciplinar
realizada por uma equipa motivada, sensibilizada e experiente.
PALAVRAS-CHAVE: transexual, transgénero, identidade de género, disforia de género,
mudança de sexo, tratamento endócrino.
ii
Abstract
INTRODUCTION: Gender dysphoria corresponds to the suffering caused by an

incongruity between the experimented sex and the designated sex of a person. Its
approach develops itself in five stages: diagnose, psychotherapy, real-life experience,
hormonal treatment and surgery. The sex reassignment process is complex and requires
a multidisciplinary team.
OBJECTIVE: To review recent literature regarding the diagnosis and treatment of
gender dysphoria. With this information, we intend to increase the awareness of health
professionals to this problem.
METHODS: The Pubmed-Medline database was used, having used the following
keywords: transsexualism, transgender, gender dysphoria, transgender hormonal therapy,
cross-sex hormonal therapy e transgender surgery. Articles published between 2000 and
March 2017 were reviewed and 72 scientific articles were selected. Documents like
International Classification of Diseases 10th, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders V and Recommendations from the World Professional Association for
Transgender Health were also consulted.
DEVELOPMENT: The gender dysphoria diagnose is a complex and strict process. The
psychotherapy’s objective is to maximize the person’s quality of life and self-fulfilment,
thus contributing to the acceptance process. The real-life experience consists in the
introduction of characteristic behaviour patterns of the intended gender. The goals of the
hormonal therapy are to minimize the secondary sexual characteristics of the person’s
biological gender and to induce those of the desired gender through the exogenous
administration of sex hormones. The feminization schemes include estrogens and anti-
androgens, while the schemes of masculinization use testosterone. In adolescents, the
suppression of puberty is made with GnRH analogues. The most important surgeries are
the gonadectomy and the aesthetic surgery of genital reconstruction.
CONCLUSION: Although rare, gender dysphoria has a major impact in transgender people
quality of life. Its complexity requires a multidisciplinary intervention carried out by a
motivated, sensitized and experienced team.
KEY WORDS: transsexualism, transgender, gender identity, gender dysphoria, sex
reassignment, endocrine treatment.
iii
Agradecimentos:
À Dr.ª Isabel Palma, orientadora da tese, agradeço os ensinamentos que me

incutiu durante as aulas, a prontidão com que aceitou o convite para me guiar neste
projeto e ainda o apoio em todas as fases de elaboração da dissertação. Obrigada pelas
palavras amigas e de incentivo!
À Dr.ª Lia Ferreira, coorientadora da tese, estou grata pela paciência e atenção
que deu a esta dissertação. Obrigada por todos os conselhos!
Quero também enaltecer os meus pais, a Cláudia e o Ricardo pelo apoio

incondicional durante este caminho conjunto. Obrigada!
Aos meus colegas e professores, agradeço pela aprendizagem e pelas

experiências que partilhamos. Tudo me ajudou a definir o meu percurso.
Por fim, às minhas colegas de casa, amigas do coração, presentes nos melhores
e piores momentos, quero dizer que sem vocês nada seria igual.
iv
Lista de Abreviaturas
APA American Psychiatric Association

CID10 Classificação Internacional de Doenças 10
CRS Cirurgia de Redesignação de Sexo
DG Disforia de Género
DHEA-S Sulfato de Dihidroepiandrosterona
DMO Densitometria Óssea
DSM V Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EUA Estados Unidos da América
FSH Hormona Folículo-estimulante
IMC Índice de Massa Corporal
LH Hormona Luteinizante
OMS Organização Mundial de Saúde
PA Pressão Arterial
PRS Processo de Redesignação de Sexo
PSA Antigénio Prostático Específico
QdV Qualidade de Vida
SDSH Síndrome do Desejo Sexual Hipoativo
SHBG Globulina de Ligação às Hormonas Sexuais
TFM Transexual Feminino para Masculino
TH Tratamento Hormonal
THRS Terapia Hormonal de Redesignação de Sexo
TMF Transexual Masculino para Feminino
TSH Hormona Tireoestimulante
TSP Tratamento de Supressão da Puberdade
VHB Vírus Hepatite B
VHC Vírus Hepatite C
VIH Vírus Imunodeficiência Humana
WPATH World Professional Association for Transgender Health
v
Índice
Introdução ....................................................................................................................... 1
Definição de Conceitos .................................................................................................. 1
Etiologia .......................................................................................................................... 2
Epidemiologia ................................................................................................................. 3
Diagnóstico ..................................................................................................................... 4
Psicoterapia e Experiência de Vida Real ....................................................................... 7
Tratamento Hormonal..................................................................................................... 7
Avaliação Inicial ............................................................................................................ 9
Tratamento hormonal TMF ...........................................................................................10
Tratamento hormonal TFM ...........................................................................................14
Tratamento de adolescentes com DG ..........................................................................17
Tratamento Cirúrgico ....................................................................................................18
Cuidados primários a transexuais................................................................................21
Função Sexual após Redesignação de Sexo ...............................................................22
Conclusão ......................................................................................................................23
Referências Bibliográficas ............................................................................................24
Anexos............................................................................................................................30
Fármacos disponíveis em Portugal ..............................................................................30
Situação em Portugal ...................................................................................................31
vi
Índice de Tabelas
Tabela I - Critérios de Diagnóstico para DG do DSM-V .................................................... 4

Tabela II - Critérios da CID-10 para Transtornos da Identidade de Género ...................... 6
Tabela III - Critérios da WPATH para TH em adultos ........................................................ 8
Tabela IV - Avaliação inicial e Monitorização de adultos sob hormonoterapia para
tratamento da DG. ...........................................................................................................10
Tabela V - Terapia Hormonal mais comummente utilizada, vias de administração e doses
em Transsexuais. ............................................................................................................11
Tabela VI - Hormonas de Feminização: Efeitos e Tempo Esperado ................................12
Tabela VII - Hormonas de Masculinização: Efeitos e Tempo Esperado ...........................15
Tabela VIII - Riscos Associados à Terapêutica Hormonal ...............................................16
Tabela IX - Critérios para iniciar o TSP em adolescentes com DG ..................................17
Tabela X – Critérios da WTAPH para a realização de cirurgia de mama e genital em
transexuais ......................................................................................................................19
Tabela XI - Fármacos disponíveis em Portugal. ...............................................................30
vii
Introdução
A disforia de género (DG) é um diagnóstico psiquiátrico atribuído quando existe

sofrimento significativo causado por uma incongruência entre o sexo experimentado e o
sexo designado de uma pessoa. É evidenciado por uma identificação com o sexo oposto
e por um desconforto persistente com o próprio sexo [1].
A abordagem da DG desenvolve-se em cinco fases: Diagnóstico, Psicoterapia,
Experiência de Vida Real (EVR), Tratamento Hormonal (TH) e Tratamento Cirúrgico [1].
O processo de redesignação de sexo (PRS) é complexo e exige uma equipa
multidisciplinar, composta por profissionais de saúde de diversas áreas, nomeadamente
saúde mental, endocrinologia, urologia e cirurgia plástica e idealmente os cuidados
devem estar disponíveis e concentrados em centros especializados de tratamento [1-3].
O objetivo desta dissertação é a revisão bibliográfica da literatura relativa ao
diagnóstico e tratamento da DG publicada nos últimos anos. Com a divulgação desta
informação pretendemos aumentar a consciencialização dos profissionais de saúde para
esta problemática.
Para a realização desta revisão bibliográfica, foi utilizada a base de dados
Pubmed-Medline, tendo sido empregues os seguintes termos de pesquisa: transexualism,
transgender, gender disphorya, transgender hormonal therapy, cros-sex hormonal
therapy e transgender surgery. Foram revistos artigos publicados entre 2000 e Março de
2017, dando prioridade à literatura mais recente. Foram selecionados 72 artigos
científicos, entre os quais 44 artigos originais, 20 artigos de revisão, 5 guidelines e 3
revisões sistemáticas/meta-análises. Pontualmente foram utilizados artigos mais antigos,
dada a sua pertinência nesta área. Foram também consultados o Manual de
Classificação Internacional de Doenças-10 (CID10), o Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders V (DSM-V), da American Psychiatric Association (APA) e as
Recomendações da World Professional Association for Transgender Health (WPATH).
Definição de Conceitos
A identidade de género refere-se à perceção intrínseca de uma pessoa ser do

género masculino ou feminino. A perceção de género é um processo de aprendizagem
afetiva e cognitiva, dependente da interação com os pais, os pares e o ambiente no qual
o indivíduo está inserido [4].
1
Não-conformidade de género ou variabilidade de género corresponde à

disparidade entre a identidade de género de uma pessoa e as expectativas sociais e
culturais para o seu sexo designado [5].
A DG refere-se ao sofrimento e desconforto causado pela discrepância entre o
género experimentado e o género designado de uma pessoa [5, 6]. É importante realçar
que nem todas as pessoas transgénero ou com não-conformidade de género sofrem de
DG [5].
O termo transgénero refere-se ao indivíduo cuja identidade de género não
corresponde ao sexo atribuído no nascimento [6, 7], enquanto transsexual é o indivíduo
que se identifica como membro do sexo biológico e anatómico oposto e se submete a
uma transição social de género [5, 6]. O termo “transexual feminino para masculino”
(TFM) refere-se a pessoas cujo sexo atribuído à nascença foi o feminino mas com uma
identidade de género masculino. O termo “transexual masculino para feminino” (TMF)
refere-se a pessoas cujo sexo atribuído à nascença foi o masculino e com uma
identidade de género feminino.
É importante distinguir estes conceitos de transtorno transvéstico e
homossexualidade. Transtorno transvéstico é um entidade que afeta maioritariamente
homens heterossexuais ou bissexuais para os quais o comportamento de travestismo
produz excitação sexual e causa sofrimento e/ou prejuízos sem colocar em causa o seu
género [6]. A homossexualidade refere-se à atração sexual por membros do mesmo
sexo, não estando relacionada com a identidade de género [1, 8].
Etiologia
A perceção de género feminino ou masculino varia gradualmente ao longo da

infância e adolescência. A etiopatogenia da DG está mal esclarecida, mas a investigação
realizada suporta o conceito de que a identidade/expressão de género resulta da
interação entre fatores biológicos (genéticos e hormonais), ambientais e culturais [9].
Foi investigada a influência de variações hormonais na etiopatogenia desta
entidade. Embora, os estudos não tenham documentado diferenças nos níveis de
hormonas sexuais entre transexuais e não transexuais, as evidências sugerem um
importante contributo do nível de androgénios durante o período pré e pós-natal. Foi
documentada uma maior prevalência de DG em mulheres com hiperplasia congénita da
suprarrenal na forma virilizante [6].
Estudos mostraram diferenças anatómicas cerebrais entre transexuais e não
transexuais [10, 11]. O volume da subdivisão central do leito do núcleo da estria
2
terminalis (área essencial no comportamento sexual) é maior nos homens do que nas
mulheres. Contudo, TMF e TFM têm estrias terminalis com tamanhos semelhantes aos
de mulheres controlo e homens controlo, respetivamente [10]. Foram também
encontradas diferenças na estrutura regional da massa cinzenta entre indivíduos
transexuais e controlos [12], o que suporta uma base biológica para o transexualismo.
A presença de transexualismo entre irmãos não gémeos e a concordância
aumentada para DG em gémeos monozigóticos em comparação com dizigóticos do
mesmo género sugere algum grau de hereditariedade associado ao transtorno [6]. Foram
documentadas algumas associações entre DG e genes relacionados com hormonas
sexuais, nomeadamente entre o gene do recetor de estrogénios ß e a mutação do alelo
A2 do gene CYP17A1 e o TFM e entre longas repetições do trinucleótido CAG do gene
do recetor de androgénios e o TMF [13]. Estes resultados parecem suportar uma base
genética para a DG, no entanto outros estudos não conseguiram demonstrar qualquer
relação entre as regiões analisadas e o transexualismo [14, 15].
Epidemiologia
A prevalência da DG reportada na literatura varia consideravelmente entre os

estudos, mas é evidente a crescente incidência desta entidade [16]. Segundo o DSM-V, a
prevalência da DG é mais comum em indivíduos do sexo masculino ao nascimento, com
taxas entre 0.005 a 0.014%, em comparação com indivíduos do sexo feminino ao
nascimento, com taxas entre 0.002 a 0.003% [6].
Um estudo Holandês estimou uma prevalência de TMF de 0.008% e de 0.003%
no caso de TFM [17]. Outros estudos encontraram frequências similares na Bélgica [18],
mas superiores na Nova Zelândia (0,027% e 0,004%, respetivamente) [19]. Enquanto na
Europa ocidental, o número de TMF é duas a três vezes superior ao número de TFM [17,
18], no Japão e na Polónia verifica-se um predomínio de TFM [6, 20].
Assume-se, no entanto, que estes dados subestimam a real prevalência destas
entidades, uma vez que apenas consideraram os indivíduos que procuram assistência
médica [6, 16, 20, 21]
Em relação às crianças, a DG é entre 3 a 6 vezes mais comum no genótipo
masculino face ao genótipo feminino [22], no entanto, nos adolescentes a prevalência é
idêntica entre os dois géneros [6, 23]. Não obstante, a prevalência geral nesta população
é desconhecida [24].
3
Diagnóstico
A classificação das condições relacionadas com a identidade de género sofreu

várias alterações ao longo do tempo.
Os critérios de diagnóstico de transexualismo foram definidos pela primeira vez
em 1980 pela APA, no DSM III. Também neste documento foi definido Distúrbio da
Identidade de Género na Infância, ambos incluídos na classe dos Distúrbios
Psicossexuais [25].
Ao longo das reedições do DSM, estes diagnósticos foram várias vezes revistos,
tendo-se verificado um esforço no sentido da despatologização da variabilidade de
género, como é evidente no DMS-V, publicado em 2013 e na declaração emitida
pela WPATH em 2010 [5, 25].
Deste modo, no DSM-V, o Distúrbio da Identidade de Género em Adultos e
Adolescentes, passou a designar-se Disforia de Género em Adultos e Adolescentes e o
Distúrbio da Identidade de Género na Infância alterou-se para Disforia de Género na
Infância. Estas entidades foram colocadas numa nova secção - Disforia de Género -
menos estigmatizante e separada das parafilias e das disfunções sexuais [6, 25]. Os
critérios diagnósticos para a DG do DSM-V encontram-se descritos na tabela I.
Tabela I- Critérios de Diagnóstico para DG do DSM-V [6]
Disforia de género em Crianças 302.6 (F64.2)

A. Acentuada incongruência entre o género experimentado/expresso e o género designado de uma
criança, com duração de pelo menos seis meses, manifestada por pelo menos seis dos seguintes
(um deles deve ser o Critério A1):
1. Forte desejo de pertencer ao outro género ou insistência de que é do sexo oposto (ou algum
género alternativo diferente do designado).
2. Em meninos, preferência por travestismo ou simulação de trajes femininos; em meninas,
insistência em usar apenas roupas esteriotipadamente masculinas.
3.Preferências intensas e persistentes por papéis do sexo oposto em brincadeiras de faz-de-conta
ou de fantasias persistentes acerca de ser do sexo oposto.
4. Intenso desejo por brinquedos, jogos ou atividades estereotípicos do sexo oposto.
5. Forte preferência por brincar com companheiros do sexo oposto.
6. Em meninos, forte rejeição de brinquedos, jogos e atividades tipicamente masculinos e forte
evicção de brincadeiras agressivas e competitivas; em meninas, forte rejeição de brinquedos, jogos
e atividades tipicamente femininas.
7. Intenso desgosto com a própria anatomia sexual.
8. Desejo intenso por características sexuais primárias e/ou secundárias compatíveis com o género
experimentado.
B. A perturbação está associada a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento

social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Com um transtorno do desenvolvimento sexual.
4
Disforia de Género em Adolescentes e Adultos 302.85 (F64.1)
A. Incongruência acentuada entre o género experimentado/expresso e o género designado de uma

pessoa, com duração de pelo menos seis meses, manifestada por no mínimo dois dos seguintes:
1. Incongruência acentuada entre o género experimentado/expresso e as características sexuais

primárias e/ou secundárias (ou, em adolescentes jovens, as características sexuais secundárias
previstas).
2. Forte desejo de livrar-se das próprias características sexuais primárias e/ou secundárias em razão
de incongruência acentuada com o género experimentado/expresso (ou, em adolescentes jovens,
desejo de impedir o desenvolvimento das características sexuais secundárias previstas).
3. Forte desejo pelas características sexuais primárias e/ou secundárias do outro género.
4. Forte desejo de ser do outro género (ou outro género alternativo diferente do género designado).
5. Forte desejo de ser tratado como o outro género (ou como algum género alternativo diferente do
designado).
6. Forte convicção de ter os sentimentos e reações típicos do outro género (ou de algum género
alternativo diferente do designado).
B. A condição está associada a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento

social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se com um transtorno do desenvolvimento sexual.

Especificar se pós-transição: O indivíduo fez uma transição para uma vida em tempo integral no
género desejado (com ou sem legalização da mudança de género) e fez (ou está a preparar-se para
fazer) pelo menos um procedimento médico ou um regime de tratamento transexual.
Também na CID10, da Organização Mundial de Saúde (OMS), podemos

encontrar um conjunto de critérios de diagnóstico para a DG, expostos na tabela II. O
clima social e político tem influenciado ideias sobre a DG e, à semelhança do que ocorre
no DSM, durante a preparação da CID-11 tem sido exercida pressão sobre a OMS para
remover o diagnóstico do capítulo de saúde mental [25]. No entanto, em várias
publicações é afirmado que o diagnóstico de DG simplifica o acesso aos cuidados de
saúde e contribui para novas pesquisas [5, 25, 26].
O diagnóstico de DG é um processo moroso, complexo e rigoroso, que deve ser
realizado por um profissional de saúde mental (psicólogo, psiquiatra, sexólogo), de
preferência especializado em transtornos sexuais [1, 2, 5].
Com frequência a DG é acompanhada por problemas psicológicos, psiquiátricos
ou sociais, pelo que o clínico deve estar preparado para a distinguir de outras condições
psiquiátricas e realizar o tratamento adequado [1]. No caso de psicopatologia grave que
possa influenciar negativamente o diagnóstico ou tratamento subsequente da DG, esta
deve ser abordada e resolvida antes de iniciar o PRS [1, 5]. Durante este processo é
fundamental garantir que os candidatos compreendem a irreversibilidade de alguns dos
tratamentos, bem como informar sobre as limitações das intervenções, de forma a
prevenir expectativas irreais [1].
5
Tabela II - Critérios da CID-10 para Transtornos da Identidade de Género [27]
Transtornos da identidade de género – CID10 (F64)
Transexualismo (F64.0)
Desejo de viver e ser aceite enquanto pessoa do sexo oposto. Este desejo acompanha-se em geral de um
sentimento de mal-estar ou de inadaptação por referência ao seu próprio sexo anatómico e do desejo de
submeter-se a uma intervenção cirúrgica ou a um tratamento hormonal com a finalidade de tornar o seu
corpo tão conforme quanto possível ao sexo desejado. Para que o diagnóstico possa ser efetuado é
necessário:
1. Persistência da identidade transexual por mais de 2 anos.
2. O transtorno não ser sintoma de nenhuma doença mental ou genética, intersexo ou anormalidade
cromossómica.
Transtorno de identidade sexual na infância (F64.2)

Transtorno que usualmente se manifesta no início da infância (e sempre bem antes da puberdade),
caracterizado por um persistente e intenso sofrimento em relação a pertencer a um determinado sexo,
juntamente com o desejo de ser (ou a insistência de que se é) do outro sexo. Há uma preocupação
persistente com a roupa e as atividades do sexo oposto e repúdio do próprio sexo. O diagnóstico requer uma
profunda perturbação da identidade sexual normal; não é suficiente que uma menina seja traquinas ou que o
menino tenha uma atitude afeminada.
Exclui:
- Orientação sexual egodistónica (F66.1)
- Transtorno da maturação sexual (F66.0)
Nos adolescentes, o procedimento diagnóstico usual inclui uma avaliação

psicodiagnóstica completa, bem como avaliação por pedopsiquiatria. Os pais/ tutores
também devem ser incluídos. Uma avaliação familiar quanto à capacidade de suportar
stress, apoiar e lidar com a complexidade da situação do adolescente faz parte da
conduta diagnóstica [1].
O diagnóstico diferencial da DG com outros distúrbios, nomeadamente Não
conformidade com os papéis de género, Transtorno transvéstico, Transtorno dismórfico
corporal, Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos [6] é fundamental, de modo a
evitar situações de arrependimento após o PRS [28, 29].
O tratamento da DG baseado na combinação do TH, cirurgia e apoio psicossocial
adequado proporciona excelentes resultados, com uma taxa de sucesso, definida como
satisfação pessoal após o processo, superior a 90% e taxas de arrependimento muito
baixas, de 0,5-3% [28, 30].
Os fatores preditores associados a pior prognóstico e arrependimento após as
mudanças irreversíveis do tratamento incluem perda de apoio familiar e social,
instabilidade pessoal, distúrbios da personalidade ou psicóticos e ocorrência de eventos
traumáticos como complicações pós-cirúrgicas, roturas emocionais e perda do emprego.
6
Os fatores preditores de sucesso pós-operatório incluem idade jovem, diagnóstico

rigoroso, boa função social e psíquica antes da cirurgia e a disponibilidade de apoio
social [2, 28, 29].
Psicoterapia e Experiência de Vida Real
A psicoterapia, realizada de forma individualizada, com a família ou com o

companheiro, tem por objetivo encontrar formas de maximizar a qualidade de vida (QdV),
o bem-estar psicológico e a autorrealização do indivíduo, explorando a identidade e
expressão de género e contribuindo para facilitar o processo de aceitação. Pode ajudar
no alívio de problemas de saúde mental concomitantes (como ansiedade e depressão) e
na antecipação das consequências da mudança no papel de género [5].
A psicoterapia ajuda os indivíduos a integrar os seus sentimentos de não-
conformidade de género no género que lhes foi atribuído ao nascimento, pelo que alguns
não sentem necessidade de prosseguir com o PRS [5]. Desta forma, a psicoterapia tem
um papel fundamental no diagnóstico e terapêutica da DG.
Ao contrário da avaliação de saúde mental, a psicoterapia não é um pré-requisito
obrigatório para o encaminhamento para TH ou cirurgia de redesignação de sexo (CRS),
apesar de altamente recomendada [5].
Uma vez estabelecido o diagnóstico de DG, é indicada a adoção de
comportamentos e papéis característicos do género pretendido, durante o maior tempo
possível, exceto em situações claramente difíceis e hostis, processo designado por
Experiência de Vida Real [2, 5].
A EVR testa a determinação do indivíduo, a capacidade de funcionar no género
pretendido e de lidar com a resposta dos outros e ajuda a compreender o impacto da
mudança na sua QdV [1, 5]. É recomendado que os candidatos vivam 12 meses a tempo
inteiro no papel de género desejado antes de serem referenciados para TH [1, 5].
Tratamento Hormonal
O TH tem um importante papel no tratamento médico da DG [5]. Vários estudos

demonstram redução dos níveis de ansiedade e depressão associados à DG e melhoria
da QdV com a instituição do TH [1, 5, 31-34].
Os dois objetivos principais da hormonoterapia são reduzir os níveis de hormonas
sexuais endógenas de forma a minimizar as características sexuais secundárias do sexo
biológico do indivíduo e induzir as características sexuais do sexo desejado através da
7
administração exógena de hormonas sexuais [1, 2]. Os níveis hormonais devem ser
mantidos no intervalo fisiológico normal do sexo ambicionado [1].
O TH deve ser individualizado, tendo em conta a autonomia da pessoa, as suas
preferências e necessidades, bem como a relação risco/benefício dos medicamentos, a
presença de outras condições médicas ou questões sociais e económicas [2, 5]. Este
tratamento pode acarretar mudanças físicas irreversíveis e, portanto, só deverá ser
disponibilizado a pessoas que sejam legalmente capazes de dar consentimento
informado para cada uma das etapas do tratamento [2, 5].
Durante todo o processo, o indivíduo deve ser acompanhado continuamente pelo
profissional de saúde mental, em colaboração com o endocrinologista, para garantir que
o desejo de alterar o sexo é persistente e apropriado e que as consequências, riscos e
benefícios do tratamento foram bem compreendidos [1].
Antes de iniciarem qualquer TH, todos os indivíduos transexuais em idade fértil,
devem ser informados e aconselhados sobre as opções reprodutivas, tendo em conta
que um dos efeitos inevitáveis do tratamento é a perda, no mínimo, reversível da
fertilidade [1, 5, 24].
Desta forma, os TMF devem ser informados sobre as opções de preservação de
esperma e, em caso de azoospermia, sobre a possibilidade de realizar biópsia testicular
com subsequente criopreservação de espermatozoides [1, 5, 35].
Por seu lado, aos TFM pode ser proposta a recolha e criopreservação de oócitos
ou embriões [1, 5, 24].
Segundo a WPATH, a hormonoterapia pode iniciar-se após a realização de uma
avaliação psicossocial e da obtenção de consentimento informado por um profissional
qualificado [5]. Além disso, estabelece critérios de elegibilidade para o TH, expressos na
tabela III.
Tabela III - Critérios da WPATH para TH em adultos [5]

Critérios para Hormonoterapia em adultos:
1. DG persistente e bem documentada (de acordo com os critérios da DSM-V e/ou CID10 – tabelas I e
II);
2. Capacidade para tomar uma decisão, com pleno conhecimento, e consentir o tratamento;
3. Ser maior de idade;
4. Se estiverem presentes problemas de saúde física ou mental importantes, estes devem estar
razoavelmente bem controlados.
8
Avaliação Inicial
A avaliação inicial dos candidatos ao PRS (tabela IV) envolve a colheita da

história clínica completa do indivíduo, incluindo hábitos de vida, realização de TH prévio,
história familiar de neoplasias, doença cardiovascular precoce e eventos trombóticos [2,
24, 36].
Em adolescentes deve ser avaliado o estadio do desenvolvimento pubertário [2].
Durante a entrevista, o médico deve estar atento à forma como o indivíduo fala
sobre a sua situação social e laboral, bem como sobre o apoio familiar e social que
recebe. Também devem ser recolhidos dados sobre a EVR e estratégias adaptativas
adotadas [2].
Pela maior prevalência destas entidades, é necessário excluir hiperplasia
congénita da suprarrenal, síndrome de insensibilidade androgénica, cromossomopatias
sexuais, agenesia testicular e hipogonadismo hiper ou hipogonadotrófico [37].
Deve ser realizado exame físico completo, com avaliação de características
sexuais secundárias, características antropométricas e índice de massa corporal (IMC),
avaliação da pressão arterial (PA), auscultação cardiopulmonar, exame abdominal e
pesquisa de sinais de insuficiência venosa crónica [2].
Sugere-se a realização de exames complementares de diagnóstico com o objetivo
de excluir patologias endócrinas ou cromossómicas associadas a alterações no
comportamento sexual ou que possam contraindicar o TH [2, 24].
Nos casos em que o TH está contraindicado, pode ser recomendado avançar
imediatamente para a cirurgia [2].
A investigação recomendada inclui hemograma completo, função hepática e renal,
glicose plasmática, ácido úrico, perfil lipídico, antigénio-prostático específico (PSA),
estudo hormonal (hormona folículo-estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH),
estradiol, testosterona total, globulina de ligação às hormonas sexuais (SHBG), sulfato de
dihidroepiandrosterona (DHE-S), 17-OH-progesterona, prolactina e hormona
tireoestimulante (TSH)), serologias para sífilis, vírus da imunodeficiência humana (HIV),
vírus da hepatite B e C e o cariótipo [2].
O estudo da coagulação deve ser considerado em indivíduos com fatores de risco
ou que iniciarão tratamento com estrogénios [2].
Antes de iniciar o TH, deve ser promovida a cessação tabágica, a prática de
exercício físico regular e a moderação no consumo de álcool [2].
9
Tabela IV - Avaliação inicial e Monitorização de adultos sob hormonoterapia para tratamento da DG [1,
2, 24, 36].
Todos TMF TFM
História Clínica;
Exame físico: IMC e PA.
Exames laboratoriais:
Hemograma, glicose plasmática em
Inicial jejum, perfil lipídico, ácido úrico,
função hepática e renal e estudo da PSA Ecografia pélvica
coagulação.
Estudo hormonal: FSH, LH,
estradiol, testosterona total, SHBG,
DHE-S, 17OH-Progesterona,
prolactina, TSH
Serologias: VHB, VHC, VIH e sífilis.
Cariótipo.
1º ano História Clínica; Pesquisa de Estradiol e Prolactina Estradiol (nos

terapia efeitos adversos; cada 6 meses; primeiros 6 meses e
hormonal Exame físico: PA, IMC Estudo eletrolítico a até 6 meses após
(a cada 3/6 Exames laboratoriais: cada 2/3 meses se amenorreia)
meses) Hemograma, função hepática e terapia com
renal; perfil lipídico; glicose espironolactona.
plasmática.
Estudo hormonal: FSH, LH,
testosterona total, SHBG.
Exame físico: PA, IMC Estudo eletrolítico se Rastreio cancro colo
Exames laboratoriais: terapia com do útero e da mama
Hemograma, glicose plasmática, espironolactona. (até à remoção
Visita anual perfil lipídico, ácido úrico, função Prolactina a cada 2 destes tecidos) como
hepática e renal e estudo da anos. recomendado para a
coagulação. Rastreio cancro da população geral.
Estudo hormonal: FSH, LH, mama e da próstata,
estradiol, testosterona total, SHBG. como recomendado
Serologias: VHB, VHC, VIH e sífilis para a população
geral.
Outros DMO se fatores de risco para
exames osteoporose. Se baixo risco, a partir
dos 60 anos ou em caso de
descontinuação da terapêutica.
IMC – índice de massa corporal; PA – pressão arterial; FSH- hormona folículo-estimulante; LH- hormona luteinizante; SHBG –
globulina de ligação às hormonas sexuais; DHEA-S: sulfato de dihidroepiandrosterona; TSH – hormona tireoestimulante;
VHB – vírus hepatite B; VHC – vírus hepatite C; VIH – vírus imunodeficiência humana; PSA – antigénio prostático específico;
DMO – densitometria óssea.
Tratamento hormonal TMF
O regime hormonal em TMF é mais complexo do que o aplicado em TFM, estando

ambos expostos na tabela V. Os esquemas de feminização incluem uma combinação de
estrogénios com antiandrogéneos (agentes que suprimem a produção ou impedem a
ação dos androgénios) [1, 2, 5].
10
Tabela V - Terapia Hormonal mais comummente utilizada, vias de administração e doses em

Transexuais [24, 36, 38].
TMF
Fármaco e Via de Dose Considerações
administração
Estrogénio
Estradiol, oral 2,0 - 6,0mg/ dia Pouco dispendioso; melhora as características
físicas; maior risco de tromboembolismo.
Emplastro de estradiol, 0,1 – 0,4mg, duas
transdérmico vezes por semana
Menor risco tromboembólico; níveis plasmáticos mais
Gel de estradiol 0,5 – 1,5mg/ dia constantes; possível reação cutânea; início de ação
hemihidrato, transdérmico mais lento.
Valerato de estradiol ou 5 – 20mg a cada duas Dose flexível; altos níveis de estrogénio circulante;
cipionato de estradiol, IM semanas; 2-10 maior tempo para atingir o estado estacionário;
mg/semana potencial de abuso ou sobredosagem.
Antiandrogéneos
Espironolactona, oral 100-200mg/ dia Antagonista da aldosterona, anti-androgénica,
inibidora da 5α-redutase; absorção variável; possível
hipercalemia.
Acetato de ciproterona, 50-100mg/dia Atividade anti-androgénica e progestativa; possível
oral toxicidade hepática e efeito sedativo dose-
dependente;
Finasterida, oral 2,5 – 5mg/ dia Bloqueia a 5α-redutase II; risco de cancro da
próstata.
Dutasterida, oral 0,5mg/ dia Bloqueia a 5α-redutase I e II; eficácia limitada.
Flutamida, oral 750mg/ dia Inibidor competitivo dos androgénios; possível
toxicidade hepática.
Agonistas GnRH
Acetato de leuprorrelina 3,75mg /mês
ou de triptorrelina SC
Acetato de goserrelina SC 3,6mg / mês Supressão efetiva da testosterona.
TFM
Testosterona
Undecanoato de 160- 240mg/ dia Grande variação dos níveis séricos de testosterona.
testosterona, oral
Undecanoato de 1000mg a cada 10-12 Níveis de testosterona mais estáveis e dos seus
testosterona, IM semanas metabolitos estradiol e dihidrotestosterona.
Enantato ou cipionato de 100-200mg a cada 2 Níveis suprafisiológicos após a injeção, com declínio
testosterona, IM semanas, ou 50- significativo alguns dias antes da administração
100mg/ semana seguinte.
Gel testosterona, 25-50mg/ dia Mimetizam a secreção de testosterona fisiológica;
transdérmico fácil aplicação.
Emplastro de 2,5-7,5mg/ dia
testosterona,
transdérmico
IM – intramuscular; SC – Subcutâneo.
As principais mudanças físicas esperadas são a diminuição do volume testicular e

da função erétil, a redução do pelo corporal, o desenvolvimento mamário e a distribuição
ginoide da gordura corporal [2, 5]. Na tabela VI estão apresentadas as alterações
esperadas e o tempo previsto para ocorrerem.
11
Tabela VI - Hormonas de Feminização: Efeitos e Tempo Esperado [1]
Efeitos Inicio Esperado Efeito máximo

Redistribuição da gordura corporal 3-6 meses 2-3 anos
Diminuição da força/ massa muscular 3-6 meses 1-2 anos
Diminuição da oleosidade 3-6 meses Desconhecido
Diminuição da Libido 1-3 meses 3-6 meses
Diminuição das ereções espontâneas 1-3 meses 3-6 meses
Disfunção sexual masculina Variável Variável
Crescimento mamário 3-6 meses 2-3 anos
Diminuição do volume testicular 3-6 meses 2-3 anos
Diminuição da espermatogénese Variável >3 anos
Diminuição do pelo corporal ou facial 6-12 meses >3 anos
Calvície de padrão masculino Não reversível;
Alterações na voz Ausentes.
Os estrogénios exógenos podem ser administrados por via oral (estrogénios

conjugados ou valerato de estradiol), intramuscular e transdérmica [2, 36]. O doseamento
dos níveis plasmáticos de estrogénios deve ser usado para monitorizar o tratamento,
independentemente da via de administração utilizada, e o seu valor deve ser mantido no
valor médio para mulheres na pré-menopausa (<200 pg/ml). O nível de testosterona deve
encontrar-se no intervalo normal para o sexo feminino (<55 ng/dl) [1].
Os estrogénios orais devem ser administrados numa dose de 2 a 6 mg por dia,
sendo o 17 beta-estradiol o mais utilizado [1].
Dado que não é possível monitorizar os níveis plasmáticos de estrogénios equinos
conjugados ou sintéticos (como o etinilestradiol), o seu uso não é recomendado [1, 36]. O
etinilestradiol oral está também associado a maior risco de tromboembolismo venoso [5,
39], apesar de dados publicados recentemente referirem uma baixa incidência deste
evento nos TMF sob este tratamento [40].
Para aplicação transdérmica estão disponíveis emplastros ou formulações em gel.
As preparações em gel são as preferidas, pelo risco de reações cutâneas ou problemas
na adesão dos emplastros. Esta via de aplicação permite uma absorção lenta e
prolongada, com níveis sistémicos mais estáveis do que os obtidos com preparações
orais [36]. Os estrogénios transdérmicos não são imediatamente sujeitos ao metabolismo
hepático, proporcionando um perfil hepático, inflamatório e de coagulação mais favorável
[39, 41]. Assim, as preparações transdérmicas podem conferir vantagem em transexuais
mais velhas, com maior risco de doença tromboembólica, especialmente se idade
superior a 40 anos, tabagismo ativo, diabetes mellitus ou doença hepática [1, 42, 43].
12
Não foram encontradas diferenças significativas entre as diferentes formulações

de estrogénios a nível do desenvolvimento mamário, distribuição da gordura corporal ou
metabolismo ósseo [44].
Os fármacos utilizados para minimizar a androgenização pertencem a várias
classes farmacológicas e para além de reduzirem os níveis de testosterona endógena
para níveis normais no sexo feminino, reduzem a atividade da testosterona nos tecidos,
e, portanto, minimizam as características sexuais masculinas. Uma vez que reduzem a
dose de estrogénios necessária para suprimir a testosterona, contribuem para reduzir os
riscos associados à terapêutica com elevadas doses de estrogénios [1, 5]. A
espironolactona e o acetato de ciproterona são os antiandrogéneos mais utilizados [5].
A espironolactona é um diurético com propriedades anti-androgénicas que inibe
diretamente a secreção de testosterona ligando-se ao recetor de androgénios. A dose
recomendada é de 100-200 mg/dia [1]. Simultaneamente também pode apresentar
atividade estrogénica [44]. O tratamento com espironolactona pode estar associado a
hipercalemia, pelo que é necessária monitorização com ionograma plasmático [36].
O acetato de ciproterona é um progestativo que bloqueia os recetores de
androgénios e inibe a secreção de gonadotrofinas, diminuindo a secreção de testosterona
testicular [1, 2, 36]. Ainda que não esteja aprovado nos Estados Unidos da América
(EUA), devido a preocupações quanto aos seus potenciais efeitos hepatotóxicos, é
amplamente utilizado na Europa e no resto do Mundo [1, 5, 36]. A dose recomendada é
de 50-100 mg/dia [1, 2], mas mesmo em doses menores pode induzir uma supressão
profunda das gonadotrofinas devido à sua acumulação no tecido subcutâneo [36]. Os
efeitos secundários podem incluir aumento de peso e retenção de líquidos, pela sua ação
como glucocorticoide fraco [2, 36]. Foram reportados casos de hepatotoxicidade [45] e
efeitos sedativos dependentes da dose [44], sendo também associado a maior risco de
meningioma [46] e aumento da incidência de depressão, particularmente no início da
terapêutica [36].
Existem resultados que sugerem que a terapêutica com estradiol oral associado a
espironolactona (mais utilizados nos EUA) apresenta menor risco de tromboembolismo
venoso, em comparação com a utilização de estradiol oral associado a acetato de
ciproterona (esquema mais comum na Europa) [40].
Os agonistas da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH), goserrelina,
buserrelina e triptorrelina são neuro-hormonas que bloqueiam o recetor da GnRH,
impedindo a libertação de LH e FSH e levando a um bloqueio gonadal muito eficiente. No
entanto, são dispendiosos e só estão disponíveis como injeções mensais ou implantes
13
[5]. O acetato de goserrelina mensal associado a estrogénios mostrou-se um esquema

efetivo na redução da testosterona, com baixa incidência de reações adversas [47].
Outras opções são os inibidores da 5-redutase (finasteride e dutasteride) ou o
antagonista do recetor dos androgénios (flutamida), antiandrogéneos não-esteroides, que
impedem a ação final da testosterona, mas não diminuem os seus níveis circulantes e
cuja eficácia não foi demonstrada, pelo que não estão recomendados [1, 2, 5, 36]. No
entanto, os inibidores da 5-redutase podem ter efeitos benéficos sobre a perda de
cabelo, crescimento de pelo corporal, glândulas sebáceas e aspeto da pele [5].
Com exceção da ciproterona, a inclusão de outros progestativos na terapia de
feminização é controversa, tendo em conta o perfil de risco e ausência de evidência de
eficácia, pelo que não são recomendados [5, 36]. Em países onde a ciproterona não está
disponível ou em doentes que não conseguem suportar os custos do tratamento com os
agonistas da GnRH, a espironolactona ou outros antiandrogéneos, como o finasteride,
dutasteride ou flutamida, podem ser utilizados, mas como opções de 2ª linha [36].
Não existem contraindicações absolutas para a terapia de feminização per se,
mas existem contraindicações absolutas para os diferentes agentes utilizados,
principalmente estrogénios, que incluem história de eventos trombóticos venosos
anteriores, neoplasia estrogénio-dependente e doença hepática crónica em estadio
terminal [48]. Outras patologias podem ser exacerbadas pelo uso de estrogénios ou pela
privação de androgénios, pelo que devem ser avaliadas e controladas antes de iniciar o
TH [1]. Deve ser reforçada a necessidade de cessação tabágica [5]. A administração de
estrogénios deve ser continuada após gonadectomia, de forma a prevenir o
hipogonadismo [36] e perda de massa óssea [5], ao contrário dos antiandrogéneos, que
não serão mais necessários [2].
Na tabela VIII estão expressos alguns dos possíveis riscos associados ao TH.
Tratamento hormonal TFM
Os objetivos do tratamento em TFM incluem a indução da masculinização e a

regressão dos caracteres sexuais femininos através da administração de testosterona [1].
Os regimes terapêuticos utilizados seguem os princípios gerais do tratamento de
reposição hormonal em homens biológicos com hipogonadismo [49]. As principais
mudanças esperadas iniciam-se 3 a 6 meses após o início da terapêutica e incluem o
aumento da pilosidade facial e corporal, acne, calvície de padrão masculino, atrofia do
tecido mamário, diminuição da gordura corporal e aumento da massa muscular,
amenorreia, aumento do tamanho do clitóris, diminuição da fertilidade e alterações da voz
14
[1, 2, 5, 50]. Na tabela VII estão expostas as alterações esperadas e o tempo previsto
para ocorrerem.
Estão disponíveis tanto preparações parentéricas como transdérmicas para
alcançar valores de testosterona no intervalo normal para homens biológicos (320-1000
ng/dl), com os quais se obtém uma boa resposta clínica. Níveis plasmáticos
suprafisiológicos sustentados aumentam o risco de reações adversas [1], pelo que o
objetivo é utilizar a menor dose necessária para manter o resultado clínico desejado [5].
Tabela VII Hormonas de Masculinização: Efeitos e Tempo Esperado [1]
Efeitos Inicio Esperado Efeito máximo

Oleosidade da pele/ acne 1-6 meses 1-2 anos
Crescimento do pelo facial/ corporal 6-12 meses 4-5 anos
Alopecia androgénica 6-12 meses Variável
Aumento da massa/ força muscular 6-12 meses 2-5 anos
Redistribuição da gordura corporal 1-6 meses 2-5 anos
Amenorreia 2-6 meses
Hipertrofia do clitóris 3-6 meses 1-2 anos
Atrofia vaginal 3-6 meses 1-2 anos
Engrossamento da voz 3-12 meses 1-2 anos
As formulações mais usadas são os ésteres de testosterona parentéricos. O

enantato ou cipionato de testosterona podem ser injetados em doses de 100-250 mg,
com intervalos de 1 a 4 semanas [5, 24], mas estão associados a níveis suprafisiológicos
de testosterona logo após a injeção, com um declínio significativo até à nova
administração [1, 51]. Estas variações na concentração hormonal podem gerar alterações
no humor e condicionam o momento para o seu doseamento, que deve ser realizado 14
dias após cada administração, em ciclos de 28 dias [24, 52, 53].
O undecanoato de testosterona injetável, na dose de 1000 mg, pode ser
administrado a cada 10-12 semanas ou mesmo mais [5, 54] e os níveis hormonais
plasmáticos, apesar de continuarem flutuantes, são mais estáveis em comparação com
as formulações de curta duração de ação [51].
As preparações transdérmicas incluem testosterona em gel (25-100mg/ dia) ou
em emplastros (2,5 a 7,5 mg/ dia) e permitem alcançar e manter concentrações de
testosterona estáveis, que mimetizam a fisiologia normal dos homens biológicos [24]. A
irritação cutânea e a possibilidade de transferir testosterona para outra pessoa
constituem as possíveis desvantagens desta via de administração [24].
Num estudo com 45 participantes TFM, os efeitos após um ano de terapêutica
com testosterona transdérmica ou intramuscular, de longa ou curta duração de ação,
15
foram semelhantes no que concerne à composição corporal, parâmetros metabólicos,

perfil de segurança, complicações e satisfação geral [55].
A testosterona oral (undecanoato de testosterona, 160-240 mg/dia) atualmente é
utilizada raramente, uma vez que deve ser tomada três vezes ao dia e apresenta níveis
hormonais plasmáticos inconstantes [24].
Exceto em casos isolados, a amenorreia é alcançada 2 a 3 meses após o início do
tratamento com testosterona, devido ao efeito virilizante dos androgénios e à sua
capacidade de inibir as gonadotrofinas [1, 2]. No entanto, podem ser usados análogos da
GnRH ou medroxiprogesterona se as hemorragias persistirem para suprimir a
menstruação, antes de iniciar o tratamento com testosterona, ou para diminuir os níveis
séricos de estrogénios para valores encontrados em homens biológicos [1, 2, 5].
As contraindicações absolutas para a terapia com testosterona incluem a
gravidez, a doença arterial coronária instável e a policitemia não tratada com hematócrito
superior a 55% [56].
O tratamento com androgénios deve continuar após a cirurgia genital, em doses
adequadas, para manter as características físicas masculinas adquiridas e preservar
funções fisiológicas dependentes de estrogénios sexuais, como a manutenção da massa
óssea [24, 37].
Na tabela VIII estão expressos alguns dos possíveis riscos associados ao TH.
Tabela VIII Riscos Associados à Terapêutica Hormonal [5]
Nível de Risco Hormonas de Feminização Hormonas de Masculinização

Tromboembolismo Venoso; Policitemia;
Cálculos Biliares; Aumento de peso;
Provável aumento do risco Elevação das enzimas hepáticas; Acne;
Aumento de peso; Alopecia androgénica;
Hipertrigliceridemia. Apneia do sono.
Provável aumento do risco na
presença de fatores de risco Doença Cardiovascular
adicionais (inclui a idade)
Hipertensão Arterial; Elevação das enzimas hepáticas;
Possível aumento do risco Hiperprolactinémia ou Hiperlipidemia.
Prolactinoma.
Desestabilização de transtornos
psiquiátricos (transtorno bipolar,
Possível aumento do risco na esquizofrenia, outros que incluem
presença de fatores de risco Diabetes mellitus tipo 2 sintomas maníacos ou psicóticos);
adicionais (inclui a idade) Doença Cardiovascular;
Hipertensão Arterial;
Diabetes mellitus tipo 2.
Perda de densidade óssea;
Sem aumento de risco ou Cancro da mama;
evidência não conclusiva ou não Cancro da mama Cancro do cólon;
documentada Cancro do ovário;
Cancro do útero.
16
Tratamento de adolescentes com DG
Tal como nos adultos, é fundamental avaliar a identidade sexual e a saúde mental
dos adolescentes [2]. A evolução da não-conformidade de género em crianças é
imprevisível, pelo que é impossível determinar se a condição irá persistir durante a
adolescência e vida adulta [5, 57, 58]. A DG que se intensifica com o início da puberdade
geralmente persiste [23, 59].
Frequentemente os adolescentes com DG consideram as mudanças físicas da
puberdade como insuportáveis, estando associadas a grande sofrimento psicológico.
Uma intervenção médica precoce para suprimir a puberdade previne este sofrimento e
prolonga a fase de diagnóstico [1, 5, 24].
Adolescentes que cumpram os critérios de elegibilidade (Tabela IX) para o
tratamento de supressão da puberdade (TSP) devem iniciá-lo quando atingem os
estadios 2-3 de Tanner [1, 2, 60, 61]. Estes jovens devem experimentar as primeiras
mudanças do seu sexo biológico uma vez que a sua reação emocional a essas
alterações possui valor diagnóstico [1, 2, 24].
Tabela IX - Critérios para iniciar o TSP em adolescentes com DG [5]
Critérios para iniciar TSP

1. O adolescente demonstra variabilidade de género ou DG de forma intensa e de longa duração
(seja expressa ou não);
2. A DG surgiu ou agravou-se com o início da puberdade;
3. Problemas psicológicos, médicos ou sociais coexistentes que poderiam interferir com o
tratamento estão resolvidos e o adolescente está suficientemente estável para iniciar o
tratamento;
4. O adolescente deu o seu consentimento informado (e, especialmente quando ainda não tenha
idade para o fornecer, os pais ou cuidadores consentiram o tratamento e estão disponíveis para
apoiar o jovem em todo o processo de tratamento).
As mudanças hormonais proporcionadas pelo TSP são totalmente reversíveis,

permitindo o total desenvolvimento pubertário do género biológico, se apropriado. É
aconselhado iniciar o TSP antes do desenvolvimento de caracteres sexuais irreversíveis
[1, 2].
A supressão do desenvolvimento pubertário e da função das gónadas é realizada
eficazmente através da supressão das gonadotrofinas com análogos de longa duração da
GnRH [1, 2, 62]. Com este tratamento, a sensibilidade dos órgãos genitais aos esteroides
sexuais observada durante a puberdade precoce é mantida, o que possibilita mudanças
físicas inerentes ao sexo desejado com baixas doses de hormonas sexuais [1]. O
protocolo de supressão da puberdade também pode ser aplicado a jovens em estadios
17
de Tanner mais tardios, contudo, nesses casos, as características sexuais físicas já

adquiridas não regridem completamente [1, 24, 63].
Fármacos anti estrogénios, antiandrogéneos e progestinas também podem ser
utilizados neste processo de atraso da puberdade, no entanto, a sua eficácia e segurança
é muito menor que a dos análogos de GnRH [1, 63].
O TH para o desenvolvimento pubertário do sexo oposto pode ser iniciado
utilizando doses gradualmente crescentes de hormonas quando os adolescentes
completam 16 anos, idade em que são legalmente autónomos na tomada de decisões
médicas [1]. A aprovação e apoio dos pais, apoio psicológico e social são fundamentais
para o sucesso desta complexa intervenção [1, 2, 60, 64]. Para a indução da puberdade
nestes adolescentes transgénero são utlizados esquemas semelhantes aos usados em
jovens com hipogonadismo [1, 5].
O tratamento com análogos da GnRH deve ser mantido durante o TH e até à
realização da gonadectomia, com o objetivo de manter a glândula pituitária e,
consequentemente as gónadas, completamente suprimidas, uma vez que os níveis
iniciais de hormonas administrados não são suficientes para o efeito [1, 65].
Os jovens com mais de 18 anos, que realizaram TH por um a dois anos, podem
ser referenciados para CRS quando a EVR resultou numa mudança de papel social
satisfatória, o jovem está satisfeito com os efeitos hormonais e deseja mudanças
cirúrgicas definitivas [1, 5, 65]. A idade mínima de 18 anos deve ser considerada como
critério de elegibilidade e não como uma indicação para uma intervenção ativa [5].
Tratamento Cirúrgico
A CRS é frequentemente necessária para o tratamento da DG, permitindo aos

indivíduos viver mais satisfeitos com o sexo desejado [1, 2, 5]. Apesar de estarem
disponíveis cirurgias em várias estruturas do corpo, as mais importantes são a
gonadectomia e a cirurgia estética de reconstrução genital [1]. A cirurgia, além de
estabelecer uma maior congruência entre as características sexuais e a identidade de
género, também ajuda a que os transexuais se sintam mais confortáveis na presença de
parceiros sexuais, no ginásio e consultórios médicos [5].
A primeira descrição de cirurgia de TMF foi publicada no início da década de 1930
[66, 67]. As técnicas cirúrgicas têm evoluído e, atualmente, o padrão é a cirurgia genital
estética com preservação da sensação neurológica, que contribui para uma melhor
satisfação com a função sexual [1, 2, 66].
18
As cirurgias genitais e de mama são realizadas após reavaliação por um

psicólogo/ psiquiatra familiarizado com o indivíduo e garantindo que este cumpre os
critérios para essa intervenção específica, apresentados na tabela X [2, 5]. É importante
que a pessoa se sinta confortável com as mudanças anatómicas que ocorreram durante
o TH, uma vez que insatisfação com os resultados sociais e físicos durante a transição
hormonal pode ser uma contraindicação para a cirurgia [1].
Deve ser agendada uma consulta pré-operatória para discutir com o indivíduo as
diferentes técnicas cirúrgicas disponíveis e as respetivas vantagens e desvantagens,
riscos e complicações, bem como as suas limitações estéticas. Esta discussão será a
base para a pessoa prestar o consentimento informado [5].
Os cirurgiões mais indicados para tratar estes doentes são urologistas,
ginecologistas, cirurgiões plásticos ou gerais, com competência especializada em
técnicas de reconstrução genital [5]. A cirurgia mamária, em ambos os casos, pode ser
realizada previamente à cirurgia genital [2].
Tabela X – Critérios da WTAPH para a realização de cirurgia de mama e genital em transexuais [5]
Critérios para cirurgia de mama

Critérios para mastectomia e criação de um peito masculino em TFM
Critérios para aumento da mama em TMF
1. DG persistente e bem documentada;
2. Capacidade para tomar uma decisão com pleno conhecimento e para consentir com o
tratamento;
3. Ser maior de idade num determinado país;
4. Se importantes problemas de saúde física ou mental, devem estar bem controlados.
Nos indivíduos TFM, a THRS não é um pré-requisito.

Nos indivíduos TMF recomenda-se que se submetam a THRS antes da cirurgia de aumento da mama,
por um período mínimo de 12 meses, de forma a maximizar o crescimento da mama e obter melhores
resultados cirúrgicos e estéticos.
Critérios para cirurgia genital
Critérios para histerectomia e ooforectomia em indivíduos TFM e orquiectomia em indivíduos TMF:
1. Os mesmos referidos para cirurgia de mama
2. Realizar 12 meses contínuos de THRS adequada aos objetivos de género do individuo (a
menos que possua alguma contraindicação médica ou não queira tomar hormonas).
O objetivo da hormonoterapia antes da gonadectomia é introduzir um período reversível de supressão de

estrogénios e testosterona antes que a pessoa se submeta a uma intervenção cirúrgica irreversível.
Critérios para metoidoplastia ou faloplastia em indivíduos TFM e vaginoplastia em indivíduos TMF:
1. Todos os referidos anteriormente;
2. Viver 12 meses continuamente no papel de género de acordo com a identidade de género da
pessoa.
Apesar de não ser explícito, é recomendado que os indivíduos também frequentem consultas regulares
com um profissional de saúde mental ou outro médico.
O critério 2 é baseado num consenso clínico especializado de que esta experiência proporciona amplas
oportunidades para que os indivíduos em tratamento experimentem e se ajustem socialmente no seu
papel de género desejado antes de se submeterem a uma cirurgia irreversível.
THRS – terapia hormonal de redesignação de sexo.
19
A cirurgia genital em TMF consiste em penectomia, orquidectomia e formação de

uma neovagina através da inversão da pele do pénis, com utilização da pele do escroto
para criar os grandes lábios, preservando o feixe neurovascular da glande para a criação
de um clitóris [1, 2, 68]. A neovagina também pode ser construída a partir de um
segmento do cólon ou do íleo [69]. Os TMF devem ser incentivados a utilizar dilatadores
vaginais para preservarem a profundidade e largura da neovagina durante o período pós-
operatório e até que esta seja penetrada frequentemente na relação sexual [1]. O
tratamento precoce da DG na puberdade limita o crescimento do pénis e do escroto, o
que pode tornar a criação cirúrgica de uma vagina a partir do tecido peniano e escrotal
mais difícil [1]. As complicações cirúrgicas da cirurgia genital TMF incluem necrose total
ou parcial da neovagina e lábios, fístulas da bexiga ou do intestino para a vagina,
estenose uretral e vaginas que são curtas ou pequenas demais para a relação sexual [5].
Por vezes, é realizada cirurgia facial para feminizar o rosto [1, 70], bem como
procedimentos que visam remover pelos faciais e corporais [1], implante capilar, cirurgia
para redução da cartilagem tiroide ou para alterar a voz [5]. Segundo os critérios da
WPATH, a mamoplastia pode ser realizada após 12 meses de tratamento com
estrogénios [5], embora outras guidelines recomendem que a cirurgia se efetue apenas
após 24 meses de TH [1, 2].
O tratamento com estrogénios deve ser descontinuado entre duas a três
semanas antes das cirurgias, devido ao risco de tromboembolismo venoso, e reiniciado
quando o indivíduo começa a deambular [2, 71].
A cirurgia genital em TFM é, em geral, menos satisfatória [1, 2].
Os procedimentos possíveis para a criação de um órgão erétil são a
metoidioplastia ou a criação de um neo-pénis, a partir de retalhos livres da perna ou do
antebraço, uma cirurgia múltipla e complexa. A metoidioplastia é um procedimento que
pode permitir ao indivíduo urinar de pé, baseado na libertação do clitóris hipertrofiado e
utilização da pele dos grandes lábios para formar duas bolsas escrotais onde são
implantadas próteses testiculares [1, 72]. A aparência do neo-pénis pode ser aceitável,
mas são necessárias múltiplas intervenções cirúrgicas. A ereção peniana,
frequentemente, só é alcançada com a implantação de próteses [2]. As complicações da
faloplastia podem incluir estenoses e fístulas das vias urinárias, e, ocasionalmente,
necrose do neo-pénis. A metoidioplastia pode resultar num micropénis sem capacidade
de urinar de pé [5]. A histerectomia, anexectomia e vaginoplastia geralmente são
realizadas após um a dois anos de tratamento com androgénios [1]. A ooforectomia não
deve ser protelada por mais de dois a três anos após o início do TH, uma vez que o uso
de androgénios a longo prazo foi associado à ocorrência de tumores ováricos [73]. Em
20
TFM tratados com testosterona, os ovários aumentam de volume e desenvolvem

características poliquísticas [74], no entanto, não há indicação de que essas alterações
apresentem alto risco de malignidade [75]. Por outro lado, no caso de se planear uma
metoidioplastia em detrimento da faloplastia, a cirurgia apenas deve ser realizada dois a
três anos após iniciar o TH com androgénios, para alcançar o máximo de hipertrofia do
órgão erétil [37].
A mastectomia é um procedimento importante e pode ser realizada 6 a 12 meses
após iniciar TH e EVR [1, 2, 72], embora segundo a WPATH o TH não seja obrigatório
[5]. A mastectomia diminuiu significativamente a DG, melhora a QdV e possui menos
riscos que a cirurgia genital [76]. Podem ser colocados implantes peitorais para potenciar
a aparência masculina do tórax [5, 72].
Cuidados primários a transexuais
Após o PRS estar completo, é fundamental que todos os indivíduos sejam

acompanhados pelo médico assistente, à semelhança da população geral. Os TMF
tratados com estrogénio, sem outros fatores de risco para cancro de mama, devem ser
incluídos no programa de rastreio desta neoplasia aplicado às mulheres [1, 5, 77]. Apesar
do cancro da próstata ser raro em TMF que se submetem a gonadectomia, devido à
diminuição dos níveis de testosterona endógenos, a próstata permanece no organismo,
pelo que estes indivíduos devem realizar os rastreios de cancro da próstata existentes [1,
5, 77]. Grande parte dos cancros da próstata reportados em TMF surgiram em indivíduos
que iniciaram o TH numa idade mais avançada, pelo que o toque retal e a medida do
PSA estão especialmente recomendados nos transexuais que iniciaram o PRS mais
tarde ou que possuem história familiar [78]. Deve ter-se em atenção à interpretação dos
valores de PSA dado que o limite superior de referência é de 4 ng/ml na população em
geral, mas de 1.0 ng/ml num individuo desprovido de androgénios [79].
Quanto aos TFM, está recomendado que realizem a mamografia conforme os
protocolos até à mastectomia [5, 77]. Os indivíduos que mantêm colo do útero devem
realizar a citologia cervico-vaginal [5, 77, 78]. O tratamento com testosterona em TFM
que não tenham realizado histerectomia e anexectomia está associado ao aumento do
risco de cancro do endométrio e do ovário [77], razão pela qual devem manter vigilância e
ser alertados para procurar rapidamente um médico em caso de metrorragias [78].
21
Função Sexual após Redesignação de Sexo
Existem poucos estudos que avaliem a função sexual em transexuais antes e

após a mudança de sexo [36].
Num estudo com 352 transexuais, os resultados mostraram um impacto
significativo das intervenções cirúrgicas e da satisfação com o tratamento em geral no
desejo sexual de indivíduos transgénero [80]. A maioria dos TMF referiu uma diminuição
do desejo sexual após os tratamentos, enquanto o oposto foi observado nos TFM [80].
Nos TMF, a depleção profunda de androgénios e o efeito dos estrogénios na produção de
SHBG podem levar ao desenvolvimento da Síndrome do Desejo Sexual Hipoativo
(SDSH), associada aos baixos níveis de testosterona livre [81]. Por outro lado, o
tratamento com testosterona em TFM tem um importante papel na função sexual e no
humor, melhorando a atividade sexual, o interesse e o desejo [82], verificando-se
aumento deste último durante o 1º ano de tratamento com testosterona [42].
Documentaram-se melhorias gerais na frequência de masturbação, no desejo sexual e
nas fantasias sexuais com a administração de androgénios, mas não se observaram
melhorias adicionais após cirurgias que não incluam a faloplastia [82].
TMF que realizam vaginoplastia apresentaram mais desejo espontâneo, em
comparação com as que ainda não realizaram cirurgia [80], com taxas elevadas de
satisfação sexual e boa função orgástica [83]. É provável que o alívio da DG, pela
obtenção de uma imagem corporal mais congruente com a identidade de género, tenha
efeitos positivos no funcionamento sexual ou, interpretando de outra forma, que a
presença de genitália masculina tenha efeitos negativos na sexualidade. Como resultado,
após cirurgia genital os TMF podem experimentar relações sexuais mais satisfatórias
[80].
No caso dos TFM, não foi encontrada nenhuma associação entre o tipo de cirurgia
e o desejo sexual, mas os indivíduos menos satisfeitos com a faloplastia apresentaram
uma maior prevalência de SDSH [80]. É possível que os TFM atribuam um maior grau de
importância à funcionalidade da sua recém-formada genitália, comparativamente aos
TMF [80].
A satisfação com o TH foi associada a uma menor prevalência de SDSH [80].
22
Conclusão
Apesar de ser uma patologia rara, a disforia de género é uma condição com
grande impacto na qualidade de vida dos transexuais. A sua complexidade exige uma
intervenção multidisciplinar realizada por uma equipa motivada, sensibilizada e
experiente. O endocrinologista, o profissional de saúde mental e, mais tarde, o cirurgião,
são figuras chave neste processo, guiando os transexuais etapa a etapa, com o objetivo
de aliviar o seu sofrimento.
A decisão de iniciar o tratamento hormonal e de se submeter a cirurgia é do
indivíduo, pelo que a terapia deverá ser personalizada, de acordo com as suas
necessidades específicas e com o objetivo último de melhorar o seu bem-estar.
Quando diagnosticada disforia de género nos adolescentes, a puberdade poderá
ser adiada até uma idade em que uma decisão responsável possa ser tomada.
O seguimento apropriado destes indivíduos é fundamental para o sucesso da
terapêutica e a integração dos transexuais nos rastreios adequados e disponíveis não
deve ser descurada.
Apesar das limitações atuais, a cirurgia genital consegue proporcionar resultados
estéticos e funcionais aceitáveis, contribuindo para uma maior autoestima dos indivíduos.
Além disso, é possível experienciar uma atividade sexual satisfatória após a cirurgia de
redesignação de sexo.
23
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29
Anexos
Fármacos disponíveis em Portugal
(segundo a informação apresentada na plataforma online do INFARMED a 24/04/17)
Tabela XI - Fármacos disponíveis em Portugal.
TMF
Fármaco e Via de Dose Nome comercial
administração
Estrogénio
Estradiol, oral 2,0 - 6,0mg/ dia Zumenon® 2mg (Abbott); Estrofem® 2mg (Novo Nordisk
A/S)
Emplastro de estradiol, 0,1 – 0,4mg, duas Dermestril® 100g/24h (Laboratórios Delta); Climara®
transcutâneo vezes por semana 100g/24h (Bayer); Estraderm MX® 100g/24h (Novartis);
Estradot®100g/24h (Novartis); Femsete® (OM Pharma) 75
g/24h.
Gel de estradiol 0,5 – 1,5mg/ dia Não disponível em Portugal.
hemihidrato,
transcutâneo
Valerato de estradiol 5 – 20mg a cada Não disponível em Portugal.
IM duas semanas;
Cipionato de estradiol, 2-10mg/semana Não disponível em Portugal.
IM
Antiandrogéneos
Espironolactona, oral 100-200mg/ dia Aldactone® 100mg (Pfizer); Também disponível em
formulações genéricas.
Acetato de 50-100mg/dia Androcur® 100mg (Bayer); Também disponível em
ciproterona, oral formulações genéricas.
Finasterida, oral 2,5 – 5mg/ dia Proscar® 5mg (Merck); Também disponível em formulações
genéricas.
Dutasterida, oral 0,5mg/ dia Avodart® 0,5mg (GlaxoSmithKline); Duagen® 0,5mg
(GlaxoSmithKline)
Flutamida, oral 750mg/ dia Prosneo® 250mg (Farmoz); Também disponível em
formulações genéricas [implica a toma de três comprimidos
diários]
Agonistas GnRH
Acetato de 3,75mg /mês Eligard® 7,5mg (Astellas)
leuprorrelina, SC
Acetato de 3,75mg /mês Decapeptyl® 3,75mg/2ml (Ipsen Pharma)
triptorrelina, SC
Acetato de goserrelina 3,6mg / mês Zoladex®, 3,6mg (AstraZeneca) (Implante)
SC
TFM
Testosterona
Undecanoato de 160- 240mg/ dia Não disponível em Portugal.
testosterona, oral
Undecanoato de 1000mg a cada 10- Nebido® 1000mg/4ml (Bayer).
testosterona, IM 12 semanas
Enantato de 100-200mg a cada Testoviron Depot® 250mg/ml (Bayer).
testosterona, IM 2 semanas
Cipionato de 50-100mg/ semana Não disponível em Portugal.
testosterona, IM
Gel testosterona, 25-50mg/ dia Testim®, 50mg/5g (Ferring)
transcutâneo
Emplastro de 2,5-7,5mg/ dia Testopatch® 2.4mg/24h - Não disponível em Portugal.
testosterona,
transcutâneo
Também se encontra disponível Sustenon® 250mg/ml
(Aspen), IM (mistura de propionato, fenilpropionato,
decanoato e isocaproato de testosterona)
IM – intramuscular; SC – Subcutâneo.
30
Situação em Portugal
Em 1989, a Assembleia Parlamentar do Conselho da Europa recomendou aos

Estados Membros que legislassem de modo a que se reconhecesse às pessoas
transexuais o direito ao processo de transição do sexo atribuído ao nascimento para o
que corresponde à sua identidade de género. No entanto, até 1995, em Portugal, o
Código Deontológico da Ordem dos Médicos proibia a intervenção médica para
reatribuição de sexo [84].
Internacionalmente, o processo de transição funciona de acordo com os princípios
descritos nos Standards of Care do WPATH [5, 84]. Em Portugal, quando a pessoa
transexual recorre ao Serviço Nacional de Saúde há maiores entraves em todo o
processo clínico e burocrático. Também é possível recorrer ao serviço privado, embora
este seja mais oneroso [84].
O processo de transição inicia-se com uma consulta de Psicoterapia
Comportamental em um dos vários hospitais psiquiátricos do país, que pode ser
requerida pelo médico de família assistente. A avaliação psicológica por dois profissionais
irá confirmar, ou não, o diagnóstico de DG [84]. Confirmado o diagnóstico, pode ser
iniciado o TH. Depois, todos os profissionais da equipa terão de elaborar um relatório
médico, necessário para que a Ordem dos Médicos autorize a cirurgia, após requisição
por parte da pessoa em transição [84]. As cirurgias podem ser realizadas na Unidade de
Reconstrução Génito-Urinária e Sexual, do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
ou, desde 2016, no Centro Hospitalar de São João, no Porto.
A classificação de uma pessoa como sendo homem ou mulher resulta das
menções constantes no assento de nascimento, onde é exigida a menção do sexo do
registando bem como o seu nome, que não deve suscitar dúvidas sobre o seu sexo [84].
Pela Lei 7/2011, de 15 de Março (Código do Registo Civil, aprovado pelo Decreto-Lei n.º
131/95, de 06 de Junho, sucessivamente alterado), tornou-se possível proceder à
alteração de sexo e de nome no registo de nascimento sem necessidade de prévio
processo judicial. O procedimento criado é da competência das conservatórias do registo
civil. Actualmente, a lei estabelece no seu artigo 2.º que têm legitimidade para requerer
“os cidadãos portugueses, maiores de idade, que não sejam interditos ou inabilitados por
anomalia psíquica e aos quais tenha sido diagnosticada perturbação de identidade de
género”, podendo fazê-lo em qualquer conservatória do registo civil.
Sobre esta matéria, cumpre ainda referir que no passado dia 06 de Abril de 2017,
foi aprovada pelo Governo uma proposta de lei que visa estabelecer o regime da
31
identidade de género, no entanto, note-se que se trata de uma proposta de lei, a qual
ainda poderá ser alvo de alterações.
32

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Coorientador: Dr.ª Lia Raquel Oliveira Ferreira

Dissertação de candidatura ao grau de mestre em Medicina, submetida ao Instituto de

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Título: TRATAMENTO DA DISFORIA DE GÉNERO

Autor: Juliana Patrícia Marques Sá1

Orientador: Dr.ª Isabel Maria Gonçalves Mangas Neto da Palma2

Coorientador: Dr.ª Lia Raquel Oliveira Ferreira3

Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do

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INTRODUÇÃO: A disforia de género corresponde ao sofrimento causado por uma

INTRODUCTION: Gender dysphoria corresponds to the suffering caused by an

À Dr.ª Isabel Palma, orientadora da tese, agradeço os ensinamentos que me

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