Impulsividade e Controle Inibitorio

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

PÓS-GRADUAÇÃO STRICTU SENSU EM NEUROCIÊNCIAS E SUAS
INTERFACES
LUCIANO INÁCIO MARIANO
IMPULSIVIDADE E CONTROLE INIBITÓRIO: AVALIAÇÃO COGNITIVA,

COMPORTAMENTAL E DIAGNÓSTICA NA DEMÊNCIA
FRONTOTEMPORAL
BELO HORIZONTE – 2017
MANUELLA XAVIER BRAGA - [email protected] - CPF: 344.926.448-65

LUCIANO INÁCIO MARIANO
IMPULSIVIDADE E CONTROLE INIBITÓRIO: AVALIAÇÃO COGNITIVA,

COMPORTAMENTAL E DIAGNÓSTICA NA DEMÊNCIA
FRONTOTEMPORAL
Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação Strictu Sensu em
“Neurociências e Suas Interfaces” do
Instituto de Ciências Biológicas da
Universidade Federal de Minas Gerais,
como requisito parcial à obtenção do título
de Mestre em Neurociências
Área de concentração: Neurociências
Orientador: Prof. Dr. Leonardo Cruz de Souza
BELO HORIZONTE – 2017

043 Mariano, Luciano Inácio.
Impulsividade e controle inibitório: avaliação cognitiva, comportamental e
diagnóstica na demência frontotemporal [manuscrito] / Luciano Inácio
Mariano.
– 2017.
127 f. : il. ; 29,5 cm.

Orientador: Prof. Dr. Leonardo Cruz de Souza.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Instituto
de Ciências Biológicas.
1. Neurociências - Teses. 2. Demência Frontotemporal. 3. Doença de

Alzheimer. 4. Testes neuropsicológicos - Teses. I. Souza, Leonardo Cruz de.
II. Universidade Federal de Minas Gerais. Instituto de Ciências Biológicas.
III. Título.
CDU: 612.8

« O mal está em querer compreender. O maior
absurdo é: existo. O resto segue. Parece que não
há mais perigo de me perturbar de novo, porque a
compreensão é impossível e toda explicação
alcança um ponto onde os diferenciais se misturam
numa treva tão grande e ininteligível como a grande
luz e sobra apenas e de novo: existo ».
Adélia Prado
[“O Homem da Mão Seca”]

AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais, Antônio e Perpétua, com o receio de que minhas palavras não
possam expressar com fidelidade minha admiração por serem quem são e por terem me
apoiado de maneira tão consistente e carinhosa por toda vida.
A minha grande família, na figura dos meus irmãos e minhas sobrinhas, que tiveram que
compreender, a duras penas, que eu não podia estar disponível muitas vezes, inclusive
aos domingos.
Aos meus caros amigos Abraão, Bruna, Eduarda, Flávia, Giselle, Júlia, Ju Giosa, Ju
Oliveira, Lafaiete, Lucas Ed., Monique, Renata e Thaís [em ordem alfabética], que
continuam meus amigos como evidência de que reforçamento intermitente funciona.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Leonardo Cruz de Souza, que me ressignificou os conceitos
de “conhecimento” e “gentileza”, me ensinando muitíssimo mais que eu poderia merecer,
e mostrando paciência tibetana para lidar com esse acadêmico de escrita faulkeneriana.
Aos colegas do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento da UFMG, que são

tantos que não terei espaço para lista-los [eu juro que tentei]. Especiais agradecimentos e
votos de admiração ao Prof. Dr. Paulo Caramelli, por todo apoio ao longo desse tempo.
Aos membros e professores do Laboratório Interdisciplinar de Investigações Médicas

[LIIM-UFMG], em particular ao professor Antônio Lúcio Teixeira Júnior, que me abriu
as portas do laboratório e por quem nutro profundo respeito.
A Thaís Bento, Mário Amore e demais membros do Grupo de Neurologia Cognitiva e do

Comportamento da USP. Agradeço à profa. Mônica Yassuda pela colaboração.
Aos meus mestres da graduação cujos ensinamentos ainda persistem: Prof. Dr. Vitor
Haase, Profa. Ms. Larissa Rodrigues e Profa. Dra. Elizabeth do Nascimento.
Aos pacientes e seus familiares, cujas histórias sempre me comoveram. Aos participantes
do grupo controle também reitero meus agradecimentos.
À Editora Hogrefe e Alexandre Serpa, pela colaboração com o material do FDT, e à

CAPES pelo apoio durante o mestrado.

RESUMO
O diagnóstico diferencial entre a Demência Frontotemporal variante comportamental

(DFT-vc) e a Doença de Alzheimer (DA) é um desafio. Essas doenças podem partilhar
disfunções cognitivas similares, como déficits executivos e de memória. Contrariamente
aos DA, pacientes DFT-vc exibem, inicialmente, alterações comportamentais, como
quadros de desinibição. Assim, testes que avaliem controle inibitório e impulsividade,
como a escolha intertemporal, podem ser de valia ao diagnóstico diferencial. Foram
incluídos três grupos de participantes: DA, DFT-vc e Controles. Os grupos de pacientes
seguiram os critérios diagnósticos atuais. Os Controles foram pareados nas características
sociodemográficas e sem histórico de doença neurológica/psiquiátrica. Foram incluídos
27 pacientes DFT-vc, 25 pacientes DA e 24 controles saudáveis. Todos os participantes
passaram por uma bateria neuropsicológica, com 9 testes cognitivos, com enfoque em
controle inibitório (e.g.: Stroop, Teste de Hayling, etc), uma Tarefa de Desvalorização
Temporal (DDT) e 2 escalas comportamentais (Escala de Apatia de Starkstein e Escala
Barratt de Impulsividade (BIS-11)). Não houve diferença entre DA e DFT-vc em nenhum
dos testes neuropsicológicos de controle inibitório, como no Teste de Hayling (DFT-vc:
18,2±13,2, DA: 17,4±9,6, p=1.00) e na DDT (DFT-vc 0,053±0,09, DA: 0,058±0,07,
p=1.00). Por outro lado, houve diferenças entre os grupos clínicos nas avaliações
comportamentais (BIS-11: DFT-vc 76,1+9,5, DA 62,9+13,5, p=0.001; Apatia: DFT-vc
28,1+7,8, DA 16,9+9). A análise de curva ROC demonstrou que a BIS-11 e a Escala de
Apatia tiveram maiores acurácias diagnósticas que testes neuropsicológicos de controle
inibitório ou impulsividade. Na BIS-11 foi proposto ponto de corte de 68, com 80% de
especificidade e 68,2% de sensibilidade; na Escala de Apatia foi proposto ponto de corte
de 23, com especificidade de 77.8% e sensibilidade de 78.3%, no diagnóstico diferencial
de DA e DFT-vc. Contrariamente às nossas expectativas, testes neuropsicológicos de
controle inibitório não foram bons marcadores para o diagnóstico diferencial entre DFT-
vc e DA. Por outro lado, a BIS-11 demonstrou capacidade diagnóstica, reforçando que a
impulsividade é um marco na DFT-vc. A dissociação entre medidas neuropsicológicas e
comportamentais pode ser considerada para o desenvolvimento de novos testes cognitivos
no diagnóstico precoce de DFT-vc.
Palavras-chave: Demência Frontotemporal; Doença de Alzheimer, Impulsividade,
Controle Inibitório; Delay Discounting Task.

ABSTRACT
The differential diagnosis between behavioural-variant Frontotemporal Dementia

(bvFTD) and Alzheimer's disease (AD) represents a challenge in clinical
neuropsychology. Typically, bvFTD patients exhibit behavioural disorders characterized
by early and marked disinhibition. Hence, tests tapping into inhibitory function and
impulsivity, like intertemporal choice, may be valuable for the differential diagnosis
between bvFTD and AD. Our sample comprised three groups of participants: 25 mild AD
patients (age 74.6 ± 9.7, 13 males), 27 mild bvFTD patients (age 67.8 ± 9.8, 14 males) –
diagnosed according to standard criteria - and 24 healthy controls (age 70.8 ± 8.3, 18
females). The groups were matched for sex, education and income. All participants
underwent a neuropsychological battery, comprising 10 cognitive tests, focusing on
inhibitory capacity and/or impulsivity (e.g.: Stroop, and Hayling test) and 2 behavioural
measures (Starkstein’s Apathy Scale and Barratt Impulsivity Scale – BIS-11). We also
employed a Delay Discounting Task (DDT). There was no difference between AD and
bvFTD in any of the neuropsychological measures of inhibitory control, such as Hayling
Test (bvFTD 18.2±13.2, AD: 17.4±9.6, p=1.00) and the DDT (bvFTD 0.053±0.09, AD:
0.058±0.07, p=1.00). On the other hand, there was a difference between clinical groups
regarding behavioural measures (BIS-11: bvFTD 76.1+9.5, AD 62.9+13.5, p=0.001;
Apathy: bvFTD 28.1+7.8, AD 16.9+9). In the BIS-11, AD and controls performed
similarly. ROC curve analysis for the differential diagnosis between AD and bvFTD
demonstrated that BIS-11 and Apathy Scale had higher diagnostic accuracies than
inhibitory/impulsivity neuropsychological tests: to BIS-11 a cutoff of 68 had 80%
specificity and 68.2% sensitivity; and to Apathy Scale a cutoff of 23 achieved 77.8%
specificity and 78.3% sensitivity, both between AD and bvFTD. Conclusions: Contrary
to our expectations, neuropsychological tests of inhibitory control and impulsivity, such
as Hayling and DDT were not useful for the differential diagnosis between these
disorders. Nonetheless, BIS-11 did demonstrate diagnostic ability to distinguish bvFTD
and AD, reinforcing that behavioural impulsivity is a hallmark of the former condition.
The dissociation between cognitive and behavioural measures may be considered for the
development of new cognitive tests for the early diagnosis of bvFTD.
Keywords: Frontotemporal Dementia; Alzheimer’s Disease; Inhibitory control;
Impulsivity, Delay Discounting Task

LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Exemplo das 4 etapas do Teste de CInco Dígitos (FDT) ................................ 49
Figura 2: Exemplo de itens componentes da DDT ......................................................... 52
Figura 3: Ilustração da curva hiperbólica de depreciação temporal ............................... 53
Figura 4: Curva ROC para os principais testes neuropsicológicos de controle inibitório e
impulsividade entre os grupos DFT-vc e DA ................................................................. 74
Figura 5: Curva ROC para os melhores instrumentos: BIS-11, Apatia e Flexibilidade-
FDT, entre os grupos clínicos DFT-vc e DA ................................................................. 75

LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Composição dos grupos amostrais ................................................................. 58
Tabela 2: Composição de cada grupo por sexo .............................................................. 59
Tabela 3: Dados sociodemográficos e comparação de grupos ....................................... 59
Tabela 4: Comparação de idade por grupo (post-hoc): .................................................. 60
Tabela 5: Resultados dos testes de rastreio cognitivo por grupo .................................... 61
Tabela 6: Resultados dos testes de memória por grupo ................................................. 61
Tabela 7: Resultados dos testes de fluência verbal (semântica e fonológica) por grupo 62
Tabela 8: Resultados de Testes de Controle Inibitório (Stroop e Hayling) por grupo ... 63
Tabela 9: Resultados do Teste de Cinco Dígitos (Controle Inibitório e Flexibilidade
Cognitiva) por grupo ...................................................................................................... 64
Tabela 10: Testes post-hoc (valor p) por grupo para desempenho cognitivo ................. 67
Tabela 11: Resultados na DDT e seus parâmetros ......................................................... 69
Tabela 12: Descrição dos resultados de Apatia .............................................................. 70
Tabela 13: Descrição dos resultados da Escala Barratt de Impulsividade (BIS-11) ...... 71
Tabela 14: Testes post-hoc para cada um dos itens e grupos pesquisados ..................... 72
Tabela 15: Área sob a curva para cada instrumento executivo de controle
inibitório/impulsividade avaliado entre os grupos DFT-vc e DA: ................................. 73
Tabela 16: Descrição resultados de Sensibilidade e Especificidade (Curva ROC) –
Flexibilidade-FDT, entre os grupos clínicos DFT-vc e DA ........................................... 76

Apatia, entre os grupos clínicos DFT-vc e DA .............................................................. 77
Tabela 18: Descrição resultados de Sensibilidade e Especificidade (Curva ROC) – BIS-
11, entre os grupos clínicos DFT-vc e DA ..................................................................... 77
Tabela 19: Matriz de Correlação (Spearman)................................................................. 81

LISTA DE ABREVIATURAS
BIS-11: Escala de Impulsividade de Barratt 11ª versão

CPF: Córtex Pré-Frontal Total
CPF-VM: Córtex Pré-Frontal Total ventromedial
CTR: Grupo Controle
DA: Doença de Alzheimer
DCL: Demência com Corpos de Lewy
DFT: Demência Frontotemporal
DFT-vnf: Demência Frontotemporal variante progressiva não-fluente
DFT-vs: Demência Frontotemporal variante semântica
DFT-vc: Demência Frontotemporal variante comportamental
DLFT: Degeneração Lobar Frontotemporal
DDT: Tarefa de DepreciaçãoTemporal (Delay Discounting Task)
DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais - 5ª edição
DV: Demência Vascular
FAB: Bateria de Avaliação Frontal (Frontal Assessment Battery)
FDT: Teste dos Cinco Dígitos (Five Digit Test)
FE: Funções Executivas
IGT: Iowa Gambling Test
Mini-SEA: Bateria de Avaliação Sócio-Emocional Versão Reduzida
MMSE: Mini-Exame do Estado Mental (Mini Mental State Examination)
NPI: Inventário Neuropsiquiátrico (Neuropsychiatric Inventory)
PQt: Pontuação Quantitativa do Teste de Hayling – Parte B
PQl: Pontuação Qualitativa do Teste de Hayling – Parte B
TMF: Teste de Memorização de Figuras (item da Bateria Cognitiva Breve)
WCST: Teste de Classificação de Cartas de Wisconsin (Wisconsin Classification
Standard Test)

SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 13
1.1. Impulsividade ................................................................................................... 13
1.2. Achados neuroanatômicos sobre FE e Impulsividade ..................................... 22
1.3. Impulsividade, Controle Inibitório & Demência ............................................. 28
1.4. Impulsividade e Desconto Temporal ............................................................... 36
2.OBJETIVOS .............................................................................................................. 40
2.1. Objetivos .......................................................................................................... 40
2.2. Hipóteses ............................................................................................................. 41
3.MÉTODOS ................................................................................................................. 42
3.1. Populações de Estudo .......................................................................................... 42
3.2. Avaliação neuropsicológica ............................................................................. 44
3.3. Análise Estatística ............................................................................................ 56
4.RESULTADOS .......................................................................................................... 58
4.1. Resultados descritivos por Grupos Amostrais ................................................. 58
4.2. Comparação de Desempenho Cognitivo por Grupo: ....................................... 61
4.3. Avaliação Comportamental: Apatia e Escala de Impulsividade (BIS-11): ..... 70
4.4. Acurácia Diagnóstica ....................................................................................... 73
4.5. Correlações Cognitivo-Comportamentais........................................................ 78
5.DISCUSSÃO .............................................................................................................. 82
5.1. Aspectos Gerais ............................................................................................... 82
5.2. Delay Discouting Task ..................................................................................... 84
5.3. Acurácia Diagnóstica ....................................................................................... 87
5.4. Cognição & Comportamento: Análise das Correlações .................................. 96

5.5. Limitações do estudo ..................................................................................... 100
5.6. Considerações finais ...................................................................................... 101
6.CONCLUSÃO.......................................................................................................... 103
7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 105
ANEXO 1: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA DA UFMG ................................... 119
ANEXO 2: DADOS DE NORMALIDADE PARA CADA INSTRUMENTO POR
GRUPO......................................................................................................................... 120
ANEXO 3: VERSÃO BRASILEIRA ORIGINAL – ESCALA BARRATT DE
IMPULSIVIDADE (BIS-11)........................................................................................ 122
ANEXO 4: VERSÃO ADAPTADA PARA O ACOMPANHANTE – ESCALA
BARRATT DE IMPULSIVIDADE (BIS-11).............................................................. 123
ANEXO 5: DADOS RELATIVOS À DDT ADAPTADA (CONVERTIDA EM 4) .. 124

1. INTRODUÇÃO
Reza a lenda que a mais bela das mulheres que já passou pela Terra, provocou em
Páris tamanho sentimento, que ele a sequestrou e a levou para Tróia. O que Páris não
previu foi a resposta dos gregos, que encheram a baía com mais de mil navios a fim de
resgatar a bela Helena. É preciso considerar que Páris estava sob a influência de Afrodite
e, portanto, não poderia resistir às ascendências divinas. Ainda assim, é de extrema
relevância questionar se o comportamento do troiano poderia ser definido como um ato
impulsivo. Ao se deixar levar pela ânsia de satisfazer seus desejos presentes, Páris
desconsiderou possíveis desdobramentos futuros. Seria taxado, portanto, de impulsivo?
Ou será que teria lhe faltado “controle inibitório”? Ou ambos? Como Páris, todo mundo,
cedo ou tarde, tem algum ato impulsivo e, pior, precisa encarar as consequências desse
comportamento. Como para a vasta maioria das pessoas não é mais possível acreditar à
Afrodite e outras divindades as razões para seus atos, entender o fenômeno da
impulsividade é uma necessidade.
No presente trabalho, o conceito de impulsividade é discutido e trazido para dentro
do campo das doenças neurodegenerativas, com a expectativa de que tal empreitada não
tenha os mesmos efeitos daquele famoso presente grego dado aos troianos.
1.1.Impulsividade
Embora “impulsividade” seja um termo quase cotidiano, nos meandros técnicos e
populares, sua conceptualização não é simples. Uma das mais comuns definições de
impulsividade foi cunhada por Moeller e cols. (2001) que compreenderam impulsividade
como uma predisposição para reagir à estímulos internos ou externos, reação essa

carreada de modo rápido e sem antecipação de resultados, a despeito das consequências
para o próprio sujeito ou para outrem. No entanto, outras definições estão disponíveis,
como em Rachlin (2000), que entende impulsividade como uma tendência em escolher
gratificações pequenas no imediato em detrimento de uma recompensa maior no futuro.
Por outro lado, Dickman (1990) que define impulsividade como uma “tendência a
deliberar menos do que a maioria das pessoas de igual capacidade” (pg. 95) antes de
realizar uma ação.
Dickman também reporta a necessidade de se entender que há traços de
impulsividade que são funcionais e outros disfuncionais, de maneira que comportamentos
impulsivos são necessários nalguns contextos, trazendo consequências adaptativas aos
sujeitos, e.g. processos de tomada de decisão tomados em contextos de tempo muito
reduzido são melhor realizados por indivíduos mais impulsivos.
Além de tal aspecto, o autor refere como elementos da personalidade e os
cognitivos estão em relação, aludindo a evidências de que alguns aspectos da
personalidade têm ascendência sobre as capacidades intelectivas (Dickman, 1990), e
verifica que a “impulsividade é o comportamento da extroversão que mais
consistentemente se associa com diferenças individuais na forma com que processos
perceptivos e mnemônicos básicos são realizados” (ib., pg. 95).
É importante ter em mente a vinculação desses aspectos posto que em geral
existem duas correntes na compreensão do fenômeno da impulsividade: (I) teoria dos
traços, que assume a impulsividade como vinculada a determinados padrões de
personalidade; e, (II) a abordagem cognitiva ou neuropsicológica, que relaciona a
impulsividade às Funções Executivas (FE), funções esses que possuem proeminência na
organização e modulação do comportamento direcionado a um objetivo.

Abaixo, discutem-se as duas abordagens.
1.1.1. Impulsividade e Personalidade
A personalidade é um conjunto de características individuais relativamente
estáveis ao longo do tempo, desenvolvidas durante a infância e adolescência e se
estabilizando na vida adulta, a partir da interação das tendências inatas (biológicas) e
ambientais, moldando valores, atitudes, relacionamento social, hábitos e habilidades
(McAdams, e Olson, 2010; McCrae, 2006; Heine e Buchtel, 2009; Buss, 1984).
Existem várias abordagens a respeito da personalidade, sendo de interesse nesse
trabalho a teoria dos traços, que estuda “eixos” estruturais da personalidade e admite a
possibilidade de mensuração dessa estrutura a partir da análise dos padrões
comportamentais McCrae (2006).
O Modelo dos Cinco Grandes Fatores de Personalidade (Big Five) (McCrae e
Costa, 1987) propõe a existência de cinco fatores principais de personalidade: (I) abertura
à experiência, que se caracteriza pelo interesse por ampla variedade de áreas; (II)
extroversão, que reflete a sociabilidade e o direcionamento do engajamento social, se
voltado para si ou para os outros, (III) responsabilidade ou conscienciosidade, que reflete
as atitudes de disciplina e zelo para com os objetivos necessários para atingir determinado
objetivo; (IV) cordialidade ou amabilidade, que caracterizam atitudes pró-sociais, com
maior ou menor interesse pelo bem-estar alheio; e, (IV) Neuroticismo, que se refere à
instabilidade psíquica, à presença de emoções negativas e suas repercussões psíquicas e
funcionais para o indivíduo (McCrae, 2006).

Existem evidências da estabilidade dos traços de personalidade ao longo do
tempo, incluindo a velhice. Em uma meta-análise com 152 estudos longitudinais, Roberts
e DelVecchio (2000) analisaram a consistência de traços de personalidade da infância à
terceira idade. Os autores incluíram diversos fatores nas análises e encontraram resultados
de que os traços de personalidade vão se mantendo mais estáveis com o passar dos anos,
havendo índices de consistência menores na infância (consistência teste-reteste de 0,31)
e maior consistência na faixa etária de 50 – 70 anos (consistência teste-reteste de 0,74).
Assim sendo, tem-se que os traços se tornam mais consistentes e que sua avaliação na
velhice reflete acuradamente as predisposições do indivíduo ao longo da vida.
Embora o Modelo dos Cinco Grandes Fatores seja o mais replicado dentro da
Teoria dos Traços, em diversas culturas (Heine e Buchtel, 2009), é preciso mencionar que
existem outros modelos (ex. Zuckerman e cols., 1993), embora não sejam tema desse
trabalho.
A impulsividade já foi admitida como integrante de um sistema de personalidade
(Whiteside and Lynam, 2001). Tendo-se a impulsividade como um traço de
personalidade, entende-se que ela segue o mesmo padrão de ser relativamente estável ao
longo do tempo e de sofrer influência das predisposições inatas e do ambiente.
O primeiro ponto para se entender a impulsividade, e sua potencial relação com
estrutura(s) de personalidade, é delimitar se se trata de componente único ou múltiplo, o
que já foi analisado, nas décadas de 1960 e 1970, pela Psicologia das Diferenças
Individuais. Eysenck e Eysenck (1977) trazem achados demonstrando que a
impulsividade, de fato, é constituída por diferentes traços, não se moldando como um
constructo único, o que aumenta a complexidade dos fenômenos associados a ela
associados.

Além disso, Eysenck e Eysenck (1977) também exploraram as ligações entre
impulsividade e traços de personalidade, encontrando relações com os traços de
extroversão e psicoticismo. Na verdade, as análises desvelam que existem traços de
impulsividade que se relacionam mais com a extroversão e outros com psicoticismo e
também neuroticismo, o que foi compreendido como uma manifestação de um perfil
duplo da impulsividade, que pode ter impacto na sociabilidade, mas também pode se
associar a elementos patológicos.
Outros estudos seguiram o mesmo entendimento, reforçando os achados de que a
impulsividade não se trata apenas de um traço único, mas sim de um componente
pervasivo, presente em diferentes traços de personalidade. Whiteside e Lynam (2001),
exploraram a impulsividade em nove escalas de auto-relato, correlacionando com a
estrutura da personalidade segundo o Modelo dos Cinco Grandes Fatores de
Personalidade (McCrae e Costa, 1987). Conforme aqueles autores, quatro componentes
foram relacionados com comportamento impulsivo: (I) urgência; (II) falta de
premeditação; (III) falta de perseverança; e, (IV), busca por sensações.
O ponto chave foi que tais aspectos tiveram correlações com diferentes fatores de
personalidade, de modo que urgência se relacionou com neuroticismo; ausência de
premeditação e de perseverança estiveram ligados à conscienciosidade; e busca por
sensações se vincularam à extroversão, esse último já fora encontrado anteriormente
(Eysenck e Eysenck, 1997).
Embora haja literatura a respeito das interações de personalidade e impulsividade,
nem todas as escalas empregadas seguem uma fundamentação teórica no desenho dos
comportamentos de interesse. É o caso da Escala Barratt de Impulsividade (BIS – Barratt
Impulsivity Scale) (Patton et al., 1995) um dos recursos mais comumente empregado para

avaliar apresentações impulsivas. A BIS parte do entendimento de que a impulsividade é
um traço e pode ser acessado por meio de auto-relato, mas foi construída por meio de
análises fatoriais empíricas e cunhou seu próprio modelo de impulsividade (Vasconcelos
e colaboradores,2012a).
Em sua versão mais recentes (BIS-11), o modelo possui três dimensões de
impulsividade: (I) impulsividade motora; (II) impulsividade atencional; e, (III)
impulsividade por falta de planejamento. O aspecto motor envolve a tendência de agir
sem premeditação, “no calor dos eventos”, tanto em ato-resposta motor, quanto não-
motor, ao passo que o aspecto atencional destaca que a diminuição da atenção sustentada,
pela intrusão de pensamentos e/ou outros estímulos externos, concorre para apresentações
impulsivas. Por fim, os itens que enfatizam o presente em detrimento do futuro,
constituem a impulsividade por falta de planejamento.
Esse último aspecto reflete como a pessoa tende a lidar com a perspectiva do
tempo ao realizar suas escolhas, lidando com o tempo presente e o tempo futuro. Esse
fenômeno de decisão entre dois elementos distribuídos temporalmente descreve também
os paradigmas de escolhas intertemporais (Matta et al., 2012).
Nesses paradigmas, geralmente o item presente é menos vantajoso que o futuro, e
demonstrar privilégio pelo presente refletiria disposições impulsivas, posto que seguem
a definição de impulsividade de Rachlin (2000), supramencionada, em que a
impulsividade é justamente manifestada pela tendência em escolher gratificações
pequenas no imediato em detrimento de uma recompensa maior no futuro.
Por fim, ainda comentando a respeito da BIS-11, vale anotar que a despeito de sua
ampla utilização clínica e acadêmica, a Escala Barratt foi edificada em uma análise
fatorial (Vasconcelos e colaboradores, 2012a), de sorte que ainda lhe falta um modelo

teórico robusto. Esse aspecto pode ser observado nas análises fatoriais realizadas por
alguns pesquisadores que têm dificuldade em encontrar os três domínios mencionados
por Barratt e cols. na versão original, como Fossati e cols. (2002). Ademais, a ausência
de um modelo teórico traz dificuldades quando conceitos precisam ser contrastados, o
que é um aspecto agudo no campo da impulsividade, haja vista uma ampla literatura, de
natureza mui diversa, que emprega a escala.
1.1.2. Abordagem Cognitiva & Neuropsicológica
A abordagem cognitiva compreende, de maneira geral, que déficits nas Funções
Executivas (FE) estão ligados a padrões comportamentais de tipo impulsivo. As FE
constituem largo corpo de funções cognitivas e que parecem padecer das terminologias
guarda-chuvas, dentro das quais se alocam conteúdos variados. Miyake e cols. (2000)
apresentam dados a respeito de três funções cognitivas que seriam axiais ao que se
entende como funcionamento executivo: (I) flexibilidade cognitiva (mental shifting); (II)
monitoração e atualização de informação, com grande proeminência e proximidade do
que se entende por memória de trabalho; e (III) inibição.
Esse modelo é referendado pelos achados dos autores que utilizaram tarefas
classicamente descritas como vinculadas aos processos executivos e frontais, e
observaram suas intercorrelações e grau de variância explicada. Como se pode notar, a
inibição, que se trata de inibir respostas prepotentes, automáticas e dominantes conforme
a necessidade do contexto, figura como um dos elementos centrais do que se entende
como funções executivas.
Além desse aspecto de relevo, outro ponto que merece consideração são os
apontamentos dos autores a respeito do “problema da impureza das tarefas”, um dado

importante ao se trabalhar com neuropsicologia. O referido problema decorre do fato de
que uma tarefa neuropsicológica não é capaz, por si só, de apenas demandar o conteúdo
cognitivo em apreço, uma vez que depende, em algum grau, de outras funções para seu
desempenho. A linguagem, por exemplo, é uma função mediadora em parcela
significativa das tarefas neuropsicológicas, e, portanto, se torna uma “impureza” na
mensuração da performance cognitiva. Ademais, outra limitação intrínseca à
neuropsicologia é que muitas vezes testes neuropsicológicos são cunhados para avaliar
pacientes com déficits específicos sem passar por validação de construto, o que é um
problema no instante de se desenhar uma teoria do funcionamento cognitivo.
Vale rememorar as funções cognitivas possuem contato e sobreposição, por vezes
não sendo simples a delimitação de um componente sem o aporte de outro (Lezak et al.,
2004).
Lehto e cols. (2003) replicaram o modelo proposto por Miyake e assoc. (2000), a
partir de uma extensa bateria neuropsicológica de testagem executiva, aplicada em uma
amostra de crianças. Os resultados foram analisados inicialmente por uma análise fatorial
exploratória, que encontrou três fatores nos testes executivos, que foram nomeados de
acordo com a característica comum entre os instrumentos de cada fator. O primeiro fator
foi definido como de Memória de Trabalho, o segundo como de Inibição e o terceiro
como Shifting (Alternância ou Flexibilidade). Posteriormente, uma análise fatorial
confirmatória determinou que o modelo tridimensional era o único que atingia
significância estatística de melhor ajuste. Nenhum outro modelo, de fator único, de fatores
duplos ou de três fatores independentes, atingiu índice satisfatório, corroborando a
impressão de que o funcionamento executivo é composto por três processos relativamente
separados, mas que possuem interdependência entre si.

Em trabalho de revisão mais recente, Adele Diamond (2013) reafirma o modelo
executivo triádico: (I) controle inibitório e de interferência; (II) memória de trabalho; e,
(III) flexibilidade cognitiva. Tais elementos possuem relação entre si, mas ao mesmo
tempo certa “autonomia”, reforçando o caráter unitário e diverso das funções executivas
como assinalado por Miyake e cols. (2000).
Para a autora, o controle inibitório da interferência é o trabalho ativo de direcionar
a atenção para um determinado fim e também ativamente impedir que outros estímulos
intervenham e interrompam o processo atencional. Esse aspecto caracteriza uma inibição
no nível perceptivo, em que se controla e inibe efetivamente os estímulos externos. Outro
ponto é o controle inibitório cognitivo, em que pensamentos estranhos ou indesejados
perturbem o processo mental em curso.
Tal atividade tem função importante para a Memória de Trabalho, como Diamond
mesmo destaca. Do Controle inibitório tem-se o Autocontrole, regulação comportamental
que permite a adoção de posturas coerentes ao contexto e aos objetivos, faculdade de
impedir a proeminência de estímulos distratores, de resistir à inúmeras “tentações” e de
não agir de modo impulsivo.
Os dois outros elementos precisam ser considerados, embora não sejam objeto
particular de estudo neste trabalho. A Memória de Trabalho é um conceito que possui por
si só um conjunto de evidências reportado na literatura (Eriksson et al., 2015), e de
maneira genérica é o resultado da interação das representações mentais de longo prazo
com processos básicos, como a atenção. Sua íntegra funcionalidade depende da
manutenção da atenção devotada a uma informação, ou conjunto de informações, e
também a supressão de fatores intervenientes.

O último aspecto executivo, da Flexibilidade, para Diamond, é aquele responsável
pela habilidade de criar alternativas e alterar pré-programações ou mesmo programas já
em curso. É uma função de relevo considerando-se que muitas vezes mudanças de
contingências requerem a adaptação de esquemas, com o intuito de tornar o
comportamento moldável às novas demandas surgidas.
Como se pode notar, toda essa funcionalidade está vinculada a um propósito maior
de atingir um dado objetivo, e para tanto necessitam de atuar em harmonia. Fixado um
determinado objetivo, é preciso que os conteúdos a ele ligados sejam processados
mentalmente, manipulados e focados, impedindo que intercorrências, internas ou
externas, possam vir a interrompê-lo. Ademais, é necessária monitoração e adaptação
constante, a fim de averiguar fatores supervenientes e as necessidades impostas por
eventuais mudanças de contexto, para determinar manutenção ou adoção de novas
estratégias para alcançar aquele propósito firmado outrora.
1.2.Achados neuroanatômicos sobre FE e Impulsividade
Os correlatos neuroanatômicos são elementos componentes da neuropsicologia.
No tocante às funções executivas, sabidamente existe uma associação com os lobos
frontais, embora, como discutem Alvarez e Emory (2006), haja inúmeras limitações e
falhas em relacionar o desempenho em testes neuropsicológicos executivos típicos, como
o Teste de Classificação de Cartas de Wisconsin (Wisconsin Classification Standard Test
– WCST) e o Teste de Stroop.
Esses autores enumeram fatores para explicar tais dificuldades, como por
exemplo: a diversidade do termo “Funções Executivas”, como já discutido e o fato de que

testes executivos possuem maior sensibilidade a alterações frontais, mas lesões em outras
áreas também podem afetar o desempenho executivo.
Ademais, é válido mencionar a reflexão de Alvarez e Emory (2006) a respeito do
fato de que talvez seja mais interessante vincular o achado neuropsicológico às evidências
comportamentais do que a correlatos neuroanatômicos, pois isso aumentaria a
aplicabilidade da neuropsicologia na vida cotidiana.
Cummings (1993) aponta cinco circuitos frontais corticais e subcortais, sendo que
três deles estão associados ao funcionamento executivo: (I) dorsolateral; (II)
ventromedial; e, (III) orbitofrontal. A porção dorsolateral estaria envolvida com o
funcionamento executivo propriamente dito, pois envolveria as capacidades de
raciocínio, planejamento, criação e monitoração de estratégias, flexibilidade cognitiva,
resolução de problemas e etc., já conceptualizada também como envolvida no
funcionamento executivo “frio” (Zelazo e Carlson, 2012). A área ventromedial, por seu
turno, com suas conexões com o cingulado anterior e o núcleo accumbens, estaria ligada
à motivação comportamental, sendo responsável pela interação social e pela iniciação
comportamental, e comporia os chamados aspectos executivos “quentes” (idem). Por fim,
as porções orbitofrontais se associariam com a regulação do comportamento conforme o
contexto, com integração também de componentes emocionais e balanço de recompensas
futuras (Eliott e Deakin, 2005).
Yuan e Raz (2014) fazem uma meta-análise de estudos de imagem e o
funcionamento executivo correlacionando achados de avaliação neuropsicológica com os
de neuroimagem estrutural. Do ponto de vista neuroanatômico, quatro córtices foram
considerados: Córtex Pré-Frontal Total (CPF), Pré-Frontal Lateral, Orbitofrontal e Pré-
Frontal Medial. No entanto, no trabalho, os autores não consideraram correlações com

áreas específicas, mas sim com todo o CPF a fim de esclarecer se existe associação entre
funcionamento executivo e a imagem estrutural. Os resultados indicam que há uma
associação entre alguns testes e o volume pré-frontal, sendo que o WCST é a tarefa que
alcança melhores correlações com o volume do CPF, ao passo que outras tarefas, como
fluência verbal, não se correlacionam com o volume do CPF, o que é um resultado muito
interessante de se considerar, já que a fluência verbal é uma das tarefas executivas mais
utilizadas (Alvarez e Emory, 2006). Isso, como já apontado, não significa que ela não
esteja envolvida em processos executivos, mas sim que não dependa tanto – ou de maneira
detectável – com estruturas frontais. Considerando tarefas como WCST, Teste de Dígitos
Ordem Inversa, Teste de Trilhas e Fluência Verbal, o tamanho de efeito foi considerável
apenas nas porções laterais e mediais, mas não orbitofrontais do CPF.
O controle da impulsividade também está ligado ao córtex pré-frontal, o que é
coerente à ideia de que as FE estão envolvidas nos fenômenos de impulsividade, como
reforçam Kim e Lee (2011). Para os autores, além do córtex pré-frontal, outras estruturas
também estão envolvidas no controle da impulsividade, como os núcleos da base, o que
reforça a conexão com os modelos neuroanatômicos supramencionados.
Os modelos neuroanatômicos sugerem envolvimento do córtex frontal medial e
do estriado ventral, embora haja evidências, em modelos animais, da participação do
córtex orbitofrontal, núcleos da base e porções da amígdala, por exemplo, ainda que com
papéis distintos (Winstanley et al., 2004; Hsu et al., 2005).
Em um trabalho mais recente, O’Callaghan e cols. (2014) revisam a importância
do corpo estriado (caudado, putâmen e núcleo accumbens) para além dos
comprometimentos motores, trazendo relatos do envolvimento dessa região na avaliação
da magnitude de recompensas futuras, formação de representações subjetivas de valores,

dentre outros elementos tipicamente associados com inibição – e também impulsividade.
Os autores apresentam uma organização topográfica do estriado, que corresponde
também a uma divisão funcional, na qual regiões dorsolaterais estão ligadas ao
funcionamento sensório-motor, as porções dorsomediais participam de processos
associativos e as áreas ventrais do estriado estão envolvidas no funcionamento emocional
e motivacional.
Embora o papel dos núcleos da base seja destacado, o córtex pré-frontal (CPF)
permanece como protagonista; mas os componentes estriatais participam da regulação do
CPF e também da apresentação de sintomas neuropsiquiátricos (O’Callaghan et al.,
2014).
Os autores trazem em sua revisão elementos acerca de diversas doenças
neurodegenerativas, como DFT-vc e DA, sendo que na primeira há uma atrofia muito
maior dos núcleos estriatais, o que é uma hipótese neuroanatômica em relação às
diferentes exibições clínicas dos quadros. Os pesquisadores sugerem, então, que
instrumentos neuropsicológicos que recrutem elementos estriatais sejam considerados na
abordagem de doenças neurodegenerativas.
O envolvimento do córtex frontopolar, nos processos de tomada de decisão
também oferece evidências interessantes tanto a respeito do funcionamento executivo,
quanto desses processos em escolhas intertemporais (Koechlin e Hyafil, 2007). Assim
sendo, é possível retomar um elemento de impulsividade de interesse nesse trabalho, o de
escolha intertemporal, que envolve os paradigmas de escolher entre duas recompensas ao
longo do tempo, e as evidencias de que também se às porções mais frontais do cérebro
(Koechlin e Hyafil, 2007) e aos processos de tomada de decisão.

O caso E.V.R. ajudou a entender justamente os processos de tomada de decisão.
Em 1994, Antoine Bechara, Antonio Damásio e cols. moldaram um paradigma
neuropsicológico experimental válido para descrever esse curioso caso. E.V.R. tinha uma
lesão frontal importante, mas conservava quase a totalidade de seu potencial cognitivo,
manifestando prejuízos ecológicos muito evidentes no momento de fazer escolhas.
Porém, quando avaliado formalmente, atingia escores elevados nos mais diversos
domínios cognitivos.
Os autores propuseram então uma tarefa na qual escolhas monetárias eram feitas
em uma espécie de jogo, em que ganhos e perdas eram mais ou menos frequentes,
conforme o padrão de escolha adotado pelo participante. Essa tarefa viria a ser
amplamente conhecida como Iowa Gambling Task (IGT), tendo as primeiras capacidades
de representar experimentalmente os déficits cognitivos não alcançados pelos demais
instrumentos, como o próprio WCST.
O IGT reforçou o papel do córtex pré-frontal ventromedial (CPF-VM),
abrangendo também o córtex orbitofrontal e porções anteriores do cingulado, no processo
de tomada de decisão em situações com consequências futuras (Bechara et al., 1994).
Uma reflexão possível é que o IGT não envolveria claramente um paradigma de
escolha intertemporal, pois não existe mais de um valor para ser escolhido dentro da
dimensão do tempo, mas sim um processo de escolha que leve em conta possibilidades
de perdas e/ou ganhos futuros, de modo que o IGT envolveria tomada de decisão em
situações de risco, em que processos cognitivos e afetivos interagem para a adoção de um
comportamento adaptativo. Floresco e cols. (2008) discutem, o processo de tomada de
decisão em situações de custo/benefício envolve uma circuitaria muito maior que porções
pré-frontais, mas sim uma integração de regiões córtico-límbico-estriatais.

Stocco e cols. (2009) relatam a existência de controvérsias no IGT e mostram
como a tarefa envolve dois processos cognitivos dissociados um do outro, havendo
primeiramente uma etapa de aprendizagem que demanda controle cognitivo central para
fazer a mensuração de recompensas de longo-prazo e uma segunda em que a
aprendizagem, já estabelecida, permite o efetivo processo de tomada de decisão, o qual
envolve em maior grau o envolvimento afetivo no processo de escolha. Assim sendo,
déficits encontrados no IGT poderiam advir de falhas no processo de aprendizagem e,
não necessariamente, na tomada de decisão.
A necessidade de conhecimento explícito acerca da estratégia no IGT é apontada
como um elemento crítico por Bertoux e cols. (2013b), que determinaram sensibilidade e
especificidade de testes de função executiva do córtex pré-frontal ventromedial em várias
tarefas. Tal estudo comparou amostras de grupos clínicos com DFT-vc e DA, além de
indivíduos controle saudáveis. Os resultados do IGT tiveram a menor especificidade
dentre os testes estudados (Mini-SEA, Vai-Não-Vai da FAB e Teste de Aprendizagem
Reversa – Reversal Learning Test), inclusive com baixo poder de discriminação entre
participantes saudáveis dos não-saudáveis. A fim de investigar as razões disso, os autores
avaliaram se participantes controle mais jovens teriam desempenho diferente dos
controles idosos, mas não houve alteração do perfil. O conhecimento explícito acerca do
modo de operacionalizar a tarefa se mostrou um elemento importante tanto para controles
idosos, quanto jovens.
Com isso, os pesquisadores discutem a complexidade da tarefa e sua natureza
implícita que poderiam ludibriar os participantes, inclusive pessoas jovens e sem qualquer
suspeição de déficit e/ou disfunção do CPF-VM. Vale mencionar que no protocolo em
particular, a Mini-SEA, sozinha, classificou corretamente 82% dos pacientes, 69,7%

foram classificados corretamente por meio do teste de Aprendizagem Reversa, 62,5%
foram classificados corretamente pela tarefa de Vai-Não-Vai da FAB, e, por fim, 57,1%
pelo IGT.
1.3.Impulsividade, Controle Inibitório & Demência

Embora o DSM-5 (APA, 2013) recomende a adoção do termo “Transtorno
Neurocognitivo Maior”, para evitar o uso de “demência”, essa terminologia ainda não é
corrente, de sorte que aqui também se adotada a designação “demência” ou,
eventualmente, “síndrome demencial”.
As síndromes demenciais podem ser causadas por agentes patológicos, como as
doenças neurodegenerativas, agentes físicos, como os traumatismos crânio-encefálicos, e
agentes químicos, como por uso continuado e abusivo de substâncias, como o álcool. As
doenças neurodegenerativas são as causas mais frequentes (Caramelli e Barbosa, 2002).
As doenças mais comumente causadoras de quadros demenciais são aquelas
associadas ao envelhecimento. Esse dado não é trivial, uma vez que o envelhecimento
populacional é um indelével aspecto da contemporaneidade, que demanda a adoção de
um conjunto de medidas e esforços no intuito de entender, diagnosticar e tratar tais
doenças, como bem enseja o Relatório Mundial sobre Envelhecimento e Saúde da
Organização Mundial de Saúde (OMS) (WHO, 2015).
Caramelli e Barbosa (2002) relatam quatro principais causas de demências no
contexto brasileiro: (I) Doença de Alzheimer (DA); (II) Demência Vascular (DV); (III)
Demência com Corpos de Lewy (DCL); e, (IV) Demência Frontotemporal (DFT).
A Demência Vascular (DV), como o próprio nome indica, trata-se de uma
síndrome demencial decorrente de alguma doença cérebro-vascular (DCV) e se trata da

segunda causa mais frequente de demência (Caramelli e Barbosa, 2002). Além da
caracterização de perda cognitiva e funcional, típica para o diagnóstico de síndromes
demenciais, um importante elemento é correlação entre o evento vascular e o início do
quadro demencial. Como Caramelli e Barbosa (2002) ressaltam. essa não é tarefa vulgar,
posto que existe a possibilidade de associação de DA e DV, o que é um fator complicador
para os diagnósticos. Os prejuízos associados à DV dependem, em maior parte, da área
atingida pela DCV, fazendo com que quadros de DV tenham heterogênea apresentação
clínica.
A DCL é um tipo de demência que envolve oscilação dos sintomas cognitivos,
com piora ao final do dia, presença de sintomas psiquiátricos positivos, como alucinações
visuais mais pronunciados, e alguns distúrbios motores, como perda postural e quedas. A
DCL tem curso progressivo degenerativo e com o tempo traz maiores incapacidades para
o paciente.
A DA é a principal causa de demência e um dos maiores desafios do século XXI
(Scheltens e cols., 2016), inicialmente percebida pela dificuldade de retenção de fatos
recentes, o que reflete o prejuízo da memória episódica. Relatos de desorientação
temporal e espacial podem ser comuns. Outros domínios cognitivos são acometidos
conforme o progredir da doença, alterando a capacidade executiva, de planejamento e
atenção, além de déficits de linguagem, sobremaneira a dificuldade de nomear objetos
(anomia). Os biomarcadores neuroanatômicos da DA são inicialmente as alterações em
regiões temporais, especificamente nas formações hipocampais, e, conforme evolução, o
envolvimento de regiões associativas, com relativa preservação dos córtices primários
(Caramelli e Barbosa, 2002).

Os critérios diagnósticos mais recentes para os quadros de DA foram formatados
em 2011 pelo National Institute of Aging (NIA) (Jack et al., 2011; McKhann et al., 2011).
O grupo de trabalho responsável pelo desenho dos novos parâmetros diagnóstico
primeiramente estabelecem cinco sintomas gerais para classificação de quadro
demencial: (I) Interferência na vida diária; (II) representa um declínio em relação ao
funcionamento pregresso; (III) não são melhor explicador por delirium ou outros quadros
psiquiátricos; (IV) prejuízo cognitivo percebido e diagnosticado pela combinação da
história e avaliação cognitiva objetiva, seja de avaliação geral ou por avaliação
neuropsicológica (compreensiva); (V) os prejuízos cognitivo-comportamentais envolvem
déficits em pelo menos dois dos seguintes domínios: memória, funções executivas, viso-
espacial, linguagem, personalidade (McKhann et al., 2011).
Uma vez satisfeitos os critérios para quadro demencial, a sintomatologia clínica e
demais achados clínicos disponíveis, e.g. imagens, dosagem de marcadores, avaliação
cognitiva objetiva, são considerados para classificação do paciente em Provável ou
Possível, atentando-se às apresentações amnésticas, não-amnéstica, atípicas ou mesmo
mistas (McKhann et al., 2011).
Nos últimos anos, tem havido um crescendo de publicações e melhor compreensão
a respeito da DA. O advento de novas tecnologias, como neuroimagem, dosagem de
biomarcadores do Líquido Cefalorraquidiano, pesquisa genética, e, ainda, inovações
terapêuticas farmacológicas tem trazido mudanças nas abordagens e nos estudos dos
casos de DA (Scheltens e cols., 2016), facultando continuada melhoria e, como especula
a equipe de pesquisadores, futuramente trarão novas maneiras de diagnosticar e,
inclusive, propiciarão terapias antes da manifestação de sintomas clínicos.

Já a terminologia “Degeneração Lobar Fronto-Temporal” (DLFT) designa
quadros patológicos heterogêneos, que incluem degeneração progressiva dos lobos
frontais e temporais (Neary, et al. 1998) e um espectro de várias doenças com marcadores
patológicos e apresentações clínicas diversas. A Demência Frontotemporal (DFT) é uma
das entidades patológicas constantes do espectro das degenerações lobares fronto-
temporais.
O termo DFT, por seu turno, tende a designar quadros neurodegenerativos com
características centrais a deterioração do comportamento, da personalidade e da
linguagem (Hornberger e Piguet 2012). A Variante Não-Fluente (DFT-vnf), a Variante
Semântica (FDT-vs) e a Variante-Comportamental (DFT-vc) são entidades clínicas que
formam as “Demências Frontotemporais”, sendo a DFT-vc a mais comum delas.
A última revisão dos critérios diagnósticos para a variante comportamental data
de 2011, feita por Rascovsky e associados (2011). Seis eixos diagnósticos são reportados
como critérios, que envolvem sobremaneira alterações comportamentais: (I) desinibição
comportamental, como perda do decoro social, alteração do padrão de comportamento,
ações impulsivas ou descuidadas; (II) apatia e/ou inértia; (III) perda da empatia ou da
simpatia, com menor interesse por eventos ou contatos sociais, redução do calor afetivo,
da reação às necessidades alheias; (IV) comportamento perseverativo estereotipado ou
ritualista, com estereotipias de fala, de gestos simples ou complexos; (V) hiper-oralidade
e alterações dietéticas, alteração do padrão alimentar, comer compulsivo, aumento da
ingestão de álcool ou do consumo de cigarro e similares, exploração oral de objetos
indevidos; (VI) perfil neuropsicológico caracterizado por déficits executivos associado a
relativa preservação da memória episódica e do processamento viso-espacial.

Os sintomas neuropsiquiátricos da DFT-vc dificultam o correto diagnóstico e
impactam na vida de pacientes e familiares, com progressão rápida e hospitalização mais
precoce do que a DA, por exemplo (Hodges, et al. 2003). O diagnóstico diferencial entre
DA e DFT é muitas vezes difícil, sendo que o erro diagnóstico tem implicações
terapêuticas e no acompanhamento dos pacientes (idem).
Destaca-se que os critérios diagnósticos exigem que o perfil neuropsicológico seja
contemplado nas três funções cognitivas apontadas. Não obstante, é de se salientar que a
memória episódica, considerada como elemento distintivo de DA de DFT-vc nos critérios
formais e em outros estudos (vide Salmon e Bondi, 2009), na verdade não se mostra como
elemento diagnóstico acurado (Bertoux et al, 2013a; Hornberger, et al. 2010; Hornberger
e Piguet 2012; Graham, et al. 2005). Esse é um achado de grande relevância para reforçar
a necessidade de mais estudos acerca da qualidade diagnóstica dos marcadores
neuropsicológicos.
Outro ponto de relevo é a discreta menção ao componente da “impulsividade” e
do controle inibitório nos critérios diagnósticos; a impulsividade é referida no item 1 e
como elemento de desinibição comportamental, e o controle inibitório é subentendido
pelo termo “desinibição”, oposto a inibição. No entanto, por vezes a impulsividade é um
elemento clínico corriqueiramente mencionado pelos acompanhantes.
Observando-se a literatura atinente à impulsividade e ao controle inibitório,
verifica-se que persistem as dificuldades de correlacionar os achados neuropsicológicos
com os neuroanatômicos e/ou também de segregar diferentes grupos de pacientes.
Castiglioni e associados (2006) reportam que a Bateria de Avaliação Frontal
(Frontal Assessment Battery - FAB) não diferencia pacientes DA de DFT-vc. Os
resultados são muito similares entre os grupos, mesmo naqueles com prejuízos leves

(MMSE >=20). Os autores mostram, porém, que o item "go no-go" teve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos levemente demenciados, mas ainda assim
os resultados apresentam sobreposição.
Heflin e cols. (2011) estudam as relações de testes de controle inibitório, como o
Stroop, com o volume dos lobos frontais, além de escalas comportamentais, como o item
“Desinibição” do Inventário Neuropsiquiátrico (NPI) de Cummings e associados (1994).
Os autores encontram correlações significativas, mas de baixa intensidade, entre a tarefa
de “Interferência” do Teste de Stroop com os volumes dos giros mediais frontais esquerdo
e direito, com maior significância no esquerdo, e com o parietal esquerdo. As demais
correlações são de baixa significância. As relações entre o item "Desinibição" do NPI e o
Stroop são ainda menos significativas, praticamente não havendo variância explicada
entre tais tarefas. O item que pareceu melhor explicar o desempenho na etapa de
"Interferência" do Stroop foi a etapa de "Nomeação de Cores", o que é razoável, mas
mostra que o volume dos lobos frontais não se associa à tarefa como se esperaria.
Krueger e cols. (2011) também buscam analisar as relações entre testes executivos
e escalas comportamentais, também correlacionando o item "Desinibição" do NPI com
testes executivos formais, como Teste de Trilhas, Fluência Verbal e o próprio Stroop.
Novamente, verifica-se que os testes possuem correlações de moderadas a altas entre si,
ou seja, avaliam constructo(s) similar(es), mas as correlações com o item "Desinibição"
são baixas e significativamente inferiores, e no Stroop não tem significância estatística.
A correlação com o volume de algumas áreas cerebrais mostra que o item "Desinibição"
se associa a porções envolvidas no processamento socio-emocional, como o córtex
orbitofrontal, e também outras porções pré-frontais, como o cingulado anterior ventral,
além dos lobos temporais, o que coincide com os marcadores neuroanatômicos da

Demência Frontotemporal (como o próprio nome sugere). Por seu turno, os autores
verificam relação significativa entre os testes de FE com o giro medial frontal, mas ainda
assim com baixa força de interação.
O trabalho de Hornberger e colaboradores (2010) demonstra como alguns testes
executivos mais específicos para o funcionamento orbitofrontal podem ter melhor
discriminação de pacientes DFTvc dos DA. Os autores mostram testes como Trilhas e
Fluência Verbal (FAS) não discriminam tais grupos de pacientes. Por outro lado, o teste
de Hayling consegue segregar os grupos de maneira estatisticamente significativa,
indicando haver aí potencial espaço de trabalho. Em relação à neuroanatomia, os dados
mostram que o córtex pré-frontal, e suas áreas orbitofrontais e dorso-laterais
discriminaram DA de DFT-vc, mas a porção medial não o faz. No entanto, não foi feita
mensuração de volume, mas sim o uso de uma escala de classificação de padrão de atrofia,
o que pode ter diminuído a acurácia de tais informes.
Esse conjunto de evidências reforçam duas impressões: (I) os testes executivos
não possuem, na maioria dos casos, correlações significativas com porções frontais que
estão, supostamente, envolvidas no próprio funcionamento executivo. Quando há
significância, a força é baixa ou, nos melhores casos, moderada; (II) existe um hiato entre
a avaliação executiva formal e comportamental, de maneira que há uma necessidade de
refinar os instrumentos, tanto neuropsicológicos quanto comportamentais, a fim de
melhorar os recursos diagnósticos.
Outra alteração comportamental de interesse é a apatia. A apatia possui diferentes
manifestações, como a apatia afetiva, que pode ser entendida pelas manifestações de
indiferença ou ainda por ausência de empatia, e a apatia comportamental, manifestada
pela dificuldade de engajamento em atividades (Robert et al., 2002; Marin, 1991). Ainda,

há relatos de uma apatia cognitiva, em que há limitação em engajar em uma tarefa
direcionada para um objetivo, como a dificuldade para iniciar um processo mental
(processar uma informação, por exemplo) (Chow et al., 2009).
Chow e cols., relatam sobreposições da apatia em DFT e DA, que reforçam a
impressão de dificuldade do diagnostico diferencial entre os quadros. Os autores
desenvolveram um questionário de avaliação de diversos sintomas de apatia e
compararam a frequência dessa sintomatologia nos grupos clínicos. Os pesquisadores
tinham por hipótese de que o grupo DFT apresentaria graus elevados de apatia em todos
os domínios dessa alteração (afetivo, comportamental e cognitivo), ao passo que o grupo
DA apresentaria maior presença de apatia de tipo afetivo. Não obstante, os achados
mostraram que não houve diferença estatisticamente significativa em relação aos tipos de
apatia nos dois grupos. O escore total de apatia é numericamente superior no grupo DFT,
mas a alteração comportamental esteve presente em ambas as condições (DA e DFT).
Guimarães e associados (2009) listam uma série de alterações neurológicas e
cognitivas associadas às manifestações apáticas, como maior prejuízo executivo e
manifestações extrapiramidais, além de uma deterioração funcional mais pronunciada.
Esses autores também adaptaram a Escala de Apatia de Starkstein (Starkstein et al., 1992)
para o contexto brasileiro, em uma versão direcionada ao cuidador, em formato curto de
14 itens. Há correlações da versão brasileira com inventários comportamentais
consagrados, como o Inventário Neuropsiquiátrico (NPI) e a Escala de Avaliação de
Incapacidade em Demência (Disability Assessment For Dementia - DAD).
A neuroanatomia envolvida na apatia é extensa e difusa. Estudos de volumetria
baseada em voxel (voxel-based morphometry) em pacientes com DFT-vc mostra
associação entre apatia e regiões frontais bilaterais, anteriores, orbitais, inferiores e

dorsolaterais, incluindo porções temporais anteriores bilaterais e regiões unilaterais à
direita do caudado (Massimo et al, 2009; Zamboni et al, 2008).
Resultados de metabolismo (FDG-PET) também mostram que pacientes DFT-vc
apáticos possuem menor atividade no córtex orbitofrontal comparativamente aos
pacientes não-apáticos (Peters et al, 2006), reforçando a relevância dessa área para as
manifestações de apatia.
1.4.Impulsividade e Depreciação Temporal

Por fim, vale retomar que a capacidade de postergar gratificação, um mecanismo
de lidar com o tempo e com a espera, se vincula à questão da impulsividade (Rachlin,
2000; Reynolds e Schiffbauer, 2005; Green et al., 1994). Tal conceituação traz uma
contribuição pragmática de delimitar o campo da impulsividade e reduzir o número de
conceitos e paradigmas (Evenden, 1999), concentrando-a na capacidade de lidar com a
depreciação temporal, que representa um processo subjetivo em que eventos futuros
sofrem uma desvalorização conforme a distância em relação ao presente (Madden e
Johson, 2010), ou seja, uma recompensa futura passa por um crivo temporal, ela não tem
o mesmo valor de uma recompensa imediata, já que será necessário aguardar um certo
período para obtê-la. Entende-se pelo paradigma de depreciação temporal que a
impulsividade é um traço que constitui tal desvalorização, de modo que quanto maior a
impulsividade, maior o desconto e, assim, menor o valor da recompensa futura (Madden
e Johson, 2010). O efeito prático seria a predileção por satisfações imediatas.
A depreciação temporal tem relevância em diversas áreas, pois reflete escolhas e
tomadas de decisão, o que é relevante para a economia, a política, as ciências da saúde, e
outras tantas (Madden e Bickel, 2010; Loewenstein e Elster, 1992).

Existem diferentes paradigmas de testagem de Depreciação Temporal,
destacando-se aqui os trabalhos de Kirby e associados (1999), que sistematizaram uma
sequência de escolhas monetárias intertemporais, que refletem o grau de impulsividade
do indivíduo. Tal Tarefa de Depreciação Temporal (Delay Discounting Task – DDT) já
foi replicada, por exemplo, em pacientes com Doença de Parkinson (Milenkova e cols.,
2011), mas para fins descritivos e não diagnósticos, demonstrando que pacientes
manifestam maior depreciação temporal que controles, e que entre os pacientes, aqueles
sob efeito de terapia dopaminérgica tinham um decréscimo temporal ainda maior.
Lebreton et al. (2013) demonstraram que o paradigma pode ser útil para
diferenciar pacientes com DA daqueles com DFT-vc. Além disso, os autores
evidenciaram como o hipocampo também se envolve nos processos de escolha.
A pesquisa de Lebreton e cols. se baseou em duas versões da tarefa, uma episódica
e outra monetária, as duas computadorizadas. Na primeira, o participante era exposto a
situações e/ou condições em que deveria escolher entre duas opções de atividade cultural,
comida ou evento esportivo (e.g.: “Um pacote de batatinha frita agora ou um jantar em
um barco-restaurante em Paris daqui um mês”?). As opções eram apresentadas
separadamente, primeiro o indivíduo era exposto a uma das informações e depois a outra,
e finalmente ambas eram colocadas lado a lado. Nalgumas condições a opção era
apresentada em forma verbal, de modo que o participante precisava imaginar a condição,
e noutras havia apresentação de um estímulo, por exemplo, a apresentação de um pacote
de batatinhas na tela.
A versão monetária envolvia escolhas baseadas em dinheiro, de natureza dual e
temporalmente distanciadas, como era de se esperar. A quantia presente era sempre
inferior à futura. De maneira similar à versão episódica, algumas apresentações das opões

eram verbais e outras contavam com apoio de estímulos visuais (ex.: um conjunto de
moedas ou notas).
Para cada situação de escolha, os autores solicitaram aos participantes que
estipulassem quão bem eram capazes de imaginar a situação futura, utilizando uma escala
para mensuração. Esse dado foi correlacionado com ativação hipocampal.
Assim sendo, os achados demonstraram que na DDT, participantes com DA
exibem impulsividade patológica apenas em algumas situações específicas, ao passo que
pacientes com DFT são mais impulsivos em todas as condições testadas. As situações em
que a impulsividade dos participantes DA se mostrou mais pronunciada foi na que
envolvia maior imaginação, ou prospecção, da recompensa futura, de modo que também
se alude à mediação do hipocampo para fornecer elementos que apoiem a escolha futura.
Na ausência de atividade regular de tal estrutura, a capacidade de escolha fica prejudicada.
Esse dado é significativo, pois mostra que a memória prospectiva também se envolve nos
contextos de tomada de decisão intertemporal.
Numa amostra ampliada (30 ADs, 20 DFT-vcs e 20 Controles (CTR)), Bertoux e
cols. (2015) testaram tanto a capacidade de discriminação da DDT conforme o grupo do
participante (DFT-vc, DA e CTR), quanto se uma versão ecológica da tarefa seria mais
eficaz em relação a versões menos ecológicas, o que vai ao encontro da percepção de que
a neuropsicologia precisa criar tarefas com dimensionalidades similares à do cotidiano
dos participantes (Ibañez & Manes, 2012).
Os resultados mostraram que os participantes DFT-vc obtiveram uma pontuação
maior de escolhas consideradas impulsivas comparativamente a DA e Controles. O
critério usado foi a tendência a fazer escolher presentes em detrimento de escolhas futuras
mais satisfatórias. Na análise qualitativa, observou-se uma tendência do grupo DFT-vc

realizar um único padrão de escolha, descontando o futuro mesmo para períodos
relativamente curtos, como 1 mês, ao passo que DAs apresentaram tendência a descontar
apenas as escolhas muito futuras (mais de 10 anos).
Já no tocante à natureza da tarefa, se mais ou menos ecológica, os resultados não
diferiram entre os grupos, o que atraiu a atenção dos pesquisadores, que tinham como
expectativa de que a versão ecológica se provasse melhor na capacidade diagnóstica em
relação aos grupos.
Até onde se saiba, a DDT, e outros paradigmas intertemporais, ainda não foram
testados no Brasil, e sua viabilidade no contexto brasileiro precisa ser analisada.

2. OBJETIVOS
2.1.Objetivos
2.1.1. Objetivo Geral
Avaliar se medidas relativas a controle inibitório e impulsividade possuem capacidade
diagnóstica diferencial entre quadros de Demência Frontotemporal variante
comportamental e Doença de Alzheimer.
2.1.2. Objetivos Específicos:
2.1.2.1.Aplicar experimentalmente a Tarefa de Depreciação Intertemporal (Delay
Discounting Task) no contexto brasileiro e avaliar sua viabilidade nesse
contexto.
2.1.2.2.Avaliar a acurácia diagnóstica dos seguintes instrumentos de avaliação
cognitivo e comportamental, com enfoque em controle inibitório e
impulsividade: Teste de Stroop, Teste de Hayling, Teste dos Cinco Dígitos
(FDT), Tarefa de Depreciação Temporal (Delay Discounting Task), Escala
Barratt de Impulsividade (BIS-11), Escala de Apatia, nos quadros de Doença
de Alzheimer e Demência Frontotemporal variante comportamental.
2.1.2.3.Correlacionar os achados neuropsicológicos com as mensurações
comportamentais de Impulsividade (BIS-11) e de Apatia (Escala de Apatia de
Starkstein).

2.2. Hipóteses
2.2.1. Testes neuropsicológicos de controle inibitório e de impulsividade são
capazes de estabelecer o diagnóstico diferencial entre as condições de Doença
de Alzheimer (DA) e Demência Frontotemporal variante comportamental
(DFT-vc).
2.2.2. O Grupo DFT-vc tem desempenho pior nos testes de controle inibitório e de
impulsividade, comparativamente ao Grupo DA.

3. MÉTODOS
3.1. Populações de Estudo
O presente estudo foi realizado no Ambulatório do Grupo de Neurologia
Cognitiva e do Comportamento (GNCC-UFMG), integrante ao Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), no Laboratório Interdisciplinar de
Investigações Médicas (LIIM) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais (FM-UFMG) e no Centro de Referência nos Distúrbios Cognitivos do Idoso
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CEREDIC-FMUSP), do Grupo
de Neurologia Cognitiva e do Comportamento (GNCC-SP) do departamento de
Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Os sujeitos participantes dos grupos clínicos foram selecionados pelas equipes de
apoio do GNCC-UFMG e GNCC-USP. Os grupos foram constituídos por pacientes
diagnosticados com DA e DFT-vc provável, consoante critérios de inclusão detalhados
abaixo. Um terceiro grupo de Controle foi formado com indivíduos saudáveis, dentro da
mesma faixa etária, nível de escolaridade e renda dos grupos clínicos. Esse Grupo
Controle fornece os parâmetros necessários para as tarefas experimentais utilizadas nesse
estudo, indicando a capacidade diagnóstica para ferramentas não adaptadas e/ou
validadas no contexto brasileiro.
A coleta de dados foi realizada entre dezembro de 2014 e julho de 2016. Todos os
participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
atestando a ciência acerca dos procedimentos, certificando-se que a participação, ou não,
na pesquisa não incorre em nenhuma alteração do atendimento médico regular.

O presente estudo integra outro maior, aprovado pelo Comitê de Ética da
Universidade Federal de Minas Gerais, cujo parecer de aprovação se encontra no Anexo
1.
3.1.1. Critérios de inclusão e exclusão
3.1.1.1.Critérios de Inclusão Grupos Clínicos:
 Diagnóstico provável de Demência Frontotemporal variante comportamental
(DFT-vc), conforme o consenso diagnóstico de (Rascovsky, et al. 2011).
 Diagnóstico provável de Doença de Alzheimer (DA) provável, conforme critério
diagnóstico do National Institute of Aging (Jack, et al. 2011; McKhann, 2011).
 Pareamento por sexo, escolaridade e renda.Assinatura do termo de consentimento
livre esclarecido.
3.1.1.2.Critérios de Inclusão Grupo Controle:
 Pareamento por idade, sexo, escolaridade e renda com os grupos clínicos (DA e
DFT).
 Ter mais de 55 anos.
 Ser alfabetizado.
 Assinatura do termo e consentimento livre esclarecido.

3.1.1.3.Critérios de Exclusão (válido para todos os grupos):
 Presença de outro quadro neurodegenerativo, e.g.: formas Afásicas da DFT; Doença
de Parkinson; Demência Vascular; Demência com Corpos de Lewy; Esclerose
Lateral-Amiotrófica (ELA).
 Diagnóstico de transtorno psiquiátrico do Eixo I do DSM-IV – válido apenas para os
Controles.
 Comorbidades sistêmicas graves (insuficiência renal grave, cardiopatia avançada,
etc.) que impeçam a participação no estudo, julgada pela equipe médica colaboradora.
 Antecedentes neurológicos e neurocirúrgicos: epilepsia, esclerose múltipla,
traumatismo craniano grave, aneurisma cerebral, tumor cerebral (primário ou
secundário), igualmente julgado pela equipe médica colaboradora.
3.2. Avaliação neuropsicológica
3.2.1. Convocação
No primeiro instante, os participantes e/ou os responsáveis foram informados sobre
o projeto, os objetivos, testes e riscos associados. Em posse desses conhecimentos,
aceitando participar, assinaram o TCLE em duas vias de igual teor e forma.
Posteriormente, as avaliações foram agendadas e os pacientes convocados.
3.2.2. Instrumentos
Os pacientes foram, inicialmente, triados com os testes: Mini Exame do Estado
Mental (MMSE), Teste de Memorização de Figuras (TMF) da Bateria Cognitiva Breve,
e a Bateria de Avaliação Frontal (FAB). Os testes são descritos adiante.

Uma vez admitidos, tanto o grupo clínico quanto o não-clínico seguiu o mesmo
protocolo de avaliação neuropsicológica e comportamental, exceto quanto à Escala de
Ansiedade e Depressão (HAD) feita apenas com o grupo controle.
 Mini-Exame do Estado Mental (MMSE) (Folstein et al., 1975; Almeida, 1998):
exame de rastreio de alteração cognitiva, avaliando as faculdades de orientação
temporal, orientação espacial, atenção, memória, viso-construtiva e linguagem.
 Quanto maior a pontuação, melhor o estado cognitivo do participante, variando
de 0 – 30 pontos.
 Bateria de Avalição Frontal (FAB – Frontal Assessment Battery) (Dubois, et al.
2000): adaptada ao contexto brasileiro por Beato e cols. (2007), a FAB é um
instrumento de rastreio de alteração de funções executivas/frontais. Os seis aspectos
contemplados pela FAB são: conceptualização, fluência verbal fonológica,
planejamento e monitoramento motor (praxia motora), atenção seletiva, controle
inibitório e preensão.
 Consiste em seis itens, com pontuação de 0 – 3 por item, perfazendo um total de
18 pontos. Quanto maior a pontuação, melhor a performance executiva do
partcipante.
 Tarefas de Fluência Verbal: avaliam elementos executivos de iniciação, flexibilização
e monitoração. Consistem em solicitar ao participante que fale durante um minuto o
máximo de palavras que conseguir evocar iniciando por uma determinada letra, na
versão Fonológica, ou por uma determinada categoria, na versão Semântica. Não são
computados nomes próprios e/ou palavras derivadas. No presente estudo, utilizou-se

a forma “FAS" para avaliar a forma fonológica, solicitando palavras iniciadas por
cada uma das letras “F”, “A” e “S”, obtendo-se como resultado final a soma do total
produzido por letra (Machado et al. 2009). Na forma semântica, utilizou-se palavras
pertencentes à categoria de Animais (Brucki e Rocha 2004).
 Quanto maior o número de palavras produzidas por minuto, melhor o desempenho
na tarefa, que não tem pontuação pré-estabelecida.
 Teste de Memorização de Figuras (TMF) – Componente da Bateria Cognitiva Breve
(BCB) (Nitrini et al., 2007): Avalia memória de curto prazo, aprendizagem e memória
de longo prazo, realizado com 10 figuras simples e conduzido em diferentes etapas:
Nomeação, Memória Incidental, Memória Imediata, Aprendizado, Memória Tardia
(5min) e Reconhecimento. Na Nomeação, o sujeito deve apenas nomear as figuras
que lhe são apresentadas. Após a nomeação, as figuras são imediatamente retiradas e
nenhuma instrução é fornecida. Após a retirada, o sujeito é solicitado a se lembrar das
figuras que nomeou, constituindo a Memória Incidental. As etapas de Memória
Imediata e Aprendizado são realizadas em seguida, permitindo que o sujeito veja
novamente o cartão e fixe as figuras por um breve intervalo de tempo, devendo evoca-
las posteriormente. Concluída a etapa de Aprendizado, aguardam-se 5 minutos, que
podem ser preenchidos com alguma tarefa distratora de natureza diversa. Decorrido
o tempo, pede-se ao paciente que evoque espontaneamente as figuras que gravou
anteriormente, constituindo a etapa de Memória Tardia (5min). Caso o sujeito não se
lembre espontaneamente de todas, passa-se ao Reconhecimento, em que um novo
cartão é apresentado. Tal cartão contém um total de 20 figuras, sendo as 10 figuras-
alvo e outras 10 figuras novas, não apresentadas anteriormente. O sujeito deve
reconhecer as figuras já vistas anteriormente.

 A pontuação das etapas de Nomeação, Memória Incidental, Memória Imediata,
Aprendizado e Memória Tardia (5min) é de 0 – 10, sendo que quanto maior a
pontuação, melhor o desempenho. Intrusões devem ser anotadas, mas não
diminuem a pontuação do participante.
 No presente trabalho, foi criado um escore geral das etapas mnemônicas, para
diminuir o volume de dados fornecidos, uma vez que as análises individuais não
desvelaram diferenças significativas (Dados não fornecidos). Tal escore foi
livremente chamado de “Aprendizagem”, e agrega o somatório dos acertos em
Memória Incidental, Imediata e Aprendizado. O índice Aprendizagem tem
pontuação de 0 – 30, e entende-se que quanto maior a pontuação, melhor o
desempenho mnemônico/aprendizagem do participante.
 Na etapa de Reconhecimento, os erros, ou falso-reconhecimentos, em que figuras
não apresentadas anteriormente são apontadas como tendo sido vistas, implicam
em perda de pontos para o paciente para cada falso-reconhecimento. A pontuação
varia, teoricamente, de -10 a +10. Entende-se que quanto maior a pontuação,
melhor a performance.
 Digit-Span – Ordem Direta e Ordem Inversa (Wechsler, 1997; Nascimento, 2005):
Na Ordem Direta, avalia-se memória verbal de curto prazo, conferindo o span dessa
memória, ou seja, quantas unidades de informação verbal são retidas em curto prazo.
Na Ordem Inversa, avalia-se memória operacional, um conceito vinculado às
faculdades executivas, que expressa a capacidade de manipulação mental de uma dada
informação. Também infere o Span de memória operacional, igualmente retornando
o número de unidades verbais de memória de trabalho.

 Entende-se que quanto maior a extensão do Span, melhor preservação das
capacidades mnemônicas de curto prazo e operacional.
 Teste de Stroop (Stroop, 1935): avalia o componente de Controle Inibitório do
desempenho executivo. Foi empregada a Versão Victoria (Spreen et al., 2006) que
consiste na apresentação de cartões sequenciais, todos eles com um total de 24
estímulos, dispostos em seis fileiras com quatro estímulos por linha.
 No primeiro cartão (Cor) solicita-se ao participante nomear as cores (Amarelo,
Azul, Verde ou Vermelho).
 No segundo (Palavras), são apresentadas palavras neutras (Cada, Hoje, Nunca,
Tudo), cada qual colorida nas mesmas cores do Cartão 1, solicitando-se ao
participante que fale a cor que vê e não leia as palavras.
 Por fim, no último cartão (Incongruência), são apresentadas palavras (Amarelo,
Azul, Verde ou Vermelho) impressas em cores diversas, solicitando que o
examinando fale a cor que vê e não leia a palavra. Em tese, a última etapa
representa maior demanda cognitiva pois há resposta prepotente de ler a palavra
que é da mesma categoria que a resposta correta (todas são cores), e que deve ser
inibida, portanto.
 O tempo é cronometrado em todas as etapas e o número de erros é mensurado.
 Entende-se que quanto menor o tempo e o número de erros, melhor a performance
do participante. O número máximo de erros por etapa é 24. Não há tempo limite.
 Teste de Cinco Dígitos (FDT – Five Digits Test) (Sedó, de Paula e Malloy-Diniz,
2015) tarefa de avaliação de capacidade executiva, particularmente Controle
Inibitório (Inibição) e Flexibilidade Cognitiva. Tem como base o Teste de Stroop,

mas consiste em uma versão não-verbal. Contém quatro etapas de atividades
realizadas consecutivamente, sempre precedidas por uma atividade de treino para
familiarizar o participante. A Figura 11 ilustra cada uma das etapas, o número de itens
e as respostas corretas.
Figura 1: Exemplo das 4 etapas do Teste de CInco Dígitos (FDT)
 Em todas as etapas são marcados o tempo de execução da tarefa e o número de
erros. Entende-se quanto maior o tempo gasto e maior o número de erros, pior o
desempenho naquele item.
 A primeira etapa (Leitura-FDT) consiste na apresentação de numerais (de 1 – 5)
dispostos em quadrados, em diferentes quantidades, que devem ser apenas
mencionados, independentemente da quantidade.
 A segunda etapa (Contagem-FDT) consiste na apresentação de pontos dispostos
em quadrados, em diferentes quantidades, que devem ser contados.
 A terceira etapa (Escolha-FDT2) é formada por números apresentados também em
quadrados e em quantidades diferentes. Nessa etapa, é solicitado ao participante
1
Figura ilustrativa gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Jonas Jardim de Paula. A figura foi adaptada por
Magalhães (2013).
2
Na Figura 1, a etapa Escolha foi nomeada Eleição, mas se tratam da mesma tarefa. Optamos por manter
o nome designado pelos autores no manual do teste (Escolha).

que diga a quantidade de números que estão dentro de cada quadrado, não
devendo dizer qual é o numeral ali presente. A ideia é “simular” um efeito Stroop.
Essa etapa avalia o controle inibitório.
 A quarta, e última, etapa (Alternância-FDT) é conduzida no mesmo formato da
etapa Escolha-FDT, mas há inclusão de um quadrado com borda grossa em cada
linha da tarefa. De maneira similar à etapa Escolha-FDT, o participante deve falar
a quantidade de números dentro de cada quadrado, não devendo dizer qual o
numeral presente. No entanto, toda vez que encontrar um quadrado da borda
grossa deve dizer o número e não a quantidade. Como os próprios autores
ressaltam, tratam-se de duas regras válidas ao mesmo tempo.
 Existem dois escores gerados a partir dos tempos de execução em diferentes
etapas: (I) Inibição-FDT, calculado pela diferença de tempo da etapa Escolha-
FDT da Leitura-FDT. O racional é que esse valor representaria, de maneira mais
pura, o tempo necessário para os processos de inibição, uma vez que desconta o
tempo para leitura dos números (linha de base); (II) Flexibilidade-FDT, calculado
pela diferença de tempo da etapa Alternância-FDT da Leitura-FDT. O racional é
que esse valor representaria, de maneira mais pura, o tempo necessário para os
processos de flexibilidade cognitiva, uma vez que desconta o tempo para leitura
dos números (linha de base).
 Teste de Hayling (Burgess e Shallice, 1997; Siqueira et al., 2010) : avalia o controle
inibitório verbal em tarefa realizada em duas etapas, sendo que em ambas o
examinador lê frases incompletas, em que falta a última palavra, e o participante deve
completar as frases, do seguinte modo: Na Parte A, solicita-se ao participante que
complete a palavra final de maneira que as sentenças tenham sentido lógico. Na Parte

B, também são apresentadas frases incompletas, mas o participante deve falar
palavras que não tenham sentido algum ou conexão com a frase, representando uma
inibição de resposta prepontente.
 Em ambas as etapas o tempo é mensurado, assim como os erros e acertos (0 – 15).
A Etapa B possui um escore ponderado de avaliação qualitativa dos erros (0 – 45).
 Entende-se que quanto maior o tempo e o número de erros, pior o desempenho
tanto na parte A (PQt), quanto na B (PQt). O número máximo de erros
quantitativos nessas etapas é de 15.
 Erros na Parte B denotam, mais especificamente, pior controle inibitório. No
segundo escore de erros qualitativos (PQl), também quanto maior, pior o
desempenho. O número máximo de erros qualitativos nessa etapa é de 45.
 Há outro escore calculado pela subtração entre Tempo Parte B e Tempo Parte A,
que fornece o tempo relativo ao controle inibitório e não somente de produção de
resposta.
 Delay Discounting Task (DDT – Tarefa de Depreciação Temporal) (Kirby, Petry e
Bickel 1999): trata-se de procedimento experimental de avaliação de impulsividade.
Consiste na apresentação em um computador, no formato simples de Power Point
(ppt), fundo branco, letra preta, com 27 situação de escolha dual, nas quais o
participante deve escolher entre uma quantia menor de dinheiro, que pode ganhar
hoje, e uma quantia maior a ser recebida no futuro, contado em dias. As quantias e os
dias futuros variam. A Figura 2 exemplifica duas telas apresentadas ao participante
durante a tarefa.

R$54 hoje R$55 em 117 dias
R$35 em 13 dias R$15 hoje
Figura 2: Exemplo de itens componentes da DDT
 O padrão de escolhas é integrado em uma equação (abaixo), que descreve a
relação entre o Valor Presente (VP) e o Valor Futuro (VF).
VP = VF a
1 + kt
Onde:
VP = Valor Presente
VF = Valor Futuro
k = Índice de depreciação temporal
t = Tempo de Espera
1 = recurso matemático para impedir valores próximos ao infinito em situações
de tempo 0 (zero) (Odum, 2011).
 Pela lógica, cada participante escolherá o valor que considerar maior. Embora o
Valor Futuro (VF) seja numericamente maior, ele sofre uma depreciação com o
passar do tempo, daí na equação o Valor Futuro é dividido pelo Tempo de Espera

(t) – número de dias para receber a recompensa futura – multiplicado pelo índice
de depreciação temporal (k) de cada pessoa. Esse índice é pessoal e possui
variação interindividual.
 A equação descreve uma função hiperbólica de depreciação temporal (Figura 3),
que demonstra que há maior decréscimo do valor no período inicial, havendo uma
estabilização da depreciação conforme o passar do tempo.
 Na versão utilizada nesse trabalho, o índice de depreciação temporal (k) é
calculado para cada situação de escolha e é o resultado da tarefa, uma vez que os
demais parâmetros são controlados. Assim sendo, o valor de k varia de
0,000158278 a 0,25.
 Entende-se que quanto maior o “k”, maior a depreciação temporal e, por
conseguinte, maior seria o “grau” de impulsividade do participante.
Extraído de Cui, 2011
Figura 3: Ilustração da curva hiperbólica de depreciação temporal
 As recompensas futuras são divididas em três grupos conforme o valor, de
maneira que se tem: (I) Recompensas Menores, para os valores futuros entre R$15

– R$25; (II) Recompensas Medianas, para os valores entre R$35 – R$55; e, (III)
Recompensas Maiores entre R$75 – R$85.
 Para cada grupo de Recompensa é calculado um k, a fim de determinar se há
variação da depreciação temporal conforme o valor da recompensa futura. Assim
sendo, a DDT produz quatro parâmetros de k, um para cada grupo de valor futuro
(menores, medianos e maiores) e o k geral, calculado pela média geométrica entre
esses três índices
 No presente estudo, a versão original da DDT foi empregada com os mesmos
valores utilizados por Kirby e cols. (1999). Ao longo do trabalho, os achados
preliminares indicavam por resultados fora do esperado, de maneira que foi
hipotetizada a influência do valor da recompensa nos achados. A fim de testar tal
hipótese, foi conduzido um estudo paralelo, apenas com indivíduos controles,
utilizando uma Versão Adaptada da DDT, em que os valores originais, em dólar,
foram “convertidos” para o real, utilizando uma taxa de conversão de 4 (quatro).
Assim sendo, as Recompensas Menores tiveram valores futuros entre R$60 –
R$100, as Recompensas Medianas com valores futuros entre R$140 – R$220, e
as Recompensas Maiores entre R$300 – R$340. Os resultados da DDT Adaptada
são encontrados no Anexo 5, e analisados brevemente na Discussão.
 Vale mencionar que a DDT empregada nesse estudo, seja na versão original, seja
na adaptada, é uma tarefa experimental e não permite mensuração de desconto
temporal e/ou impulsividade individual, mas sim de medida “epidemiológica”
desses parâmetros (Matta et al., 2012).
 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) (Marcolino, et al. 2007):
questionário de avaliação da presença de sintomas de ansiedade e depressão. Destaca-

se que não se trata de instrumental para diagnóstico, mas de medida de controle de
tais condições. O questionário é formado por 14 itens ao todo, sendo 7 itens para
depressão e 7 para ansiedade, havendo opções de múltipla escola que graduam a
frequência e/ou intensidade dos sintomas (0 – 3 pontos), com pontuação total de 21
pontos por tipo de sintoma e 42 pontos totais.
 Entende-se que quanto maior a pontuação, maior a presença do sintomas de humor
e de ansiedade.
 O ponto de corte de >8 é proposto como indicativo de humor e ansiedade
alterados.
 Escala de Apatia (Starkstein et al., 1992; Guimarães e cols., 2009): Escala
comportamental respondida por um acompanhante acerca do comportamento do
participante, aplicado apenas nos grupos clínicos. Composta por 14 itens com
pontuação de 0 – 3 por item, perfazendo total de 42 pontos.
 Compreende-se que quanto maior a pontuação, pior a sintomatologia apática do
participante.
 Escala Barratt de Impulsividade (BIS-11) (Barratt et al., 1975; Malloy-Diniz, et al.
2010): aplicada no Grupo Controle consoante a proposta original dos autores e nos
grupos clínicos respondida pelos acompanhantes, em versão adaptada para esse
estudo especificamente. As sentenças originais foram adaptadas apenas em relação
aos pronomes de tratamento e os reflexivos, e.g.: “Eu me concentro facilmente” =
“Ele/Ela se concentra facilmente”. Não foi feito estudo de validação da versão
adaptada, que foi empregada apenas como medida experimental. Os anexos 3 e 4
trazem as versões original e adaptada da BIS-11.

 A BIS-11, consoante seu modelo teórico, contempla três tipos de impulsividade:
motora, atencional e de planejamento. São gerados, portanto, escores para cada
tipo de impulsividade e um escore total.
 A BIS-11 é composta por 30 itens-modelo de impulsividade e avalia a frequência
desses comportamentos, em escala de 1 – 4 por item, perfazendo um escore
máximo de 120 pontos.
 Entende-se que quanto maior a pontuação, maior a presença de sintomas de
impulsividade.
 Em alguns itens, há reversão da pontuação, por exemplo, no item 8 “Eu tenho
autocontrole”, a resposta “Quase Sempre/Sempre” pontua 1 e não 4, como
usualmente para maior parte dos itens. Os itens revertidos são: 1, 7, 8, 9, 10, 12,
13, 15, 20, 29 e 30 (Vasconcelos, 2012b).
3.3. Análise Estatística
O banco de dados e as análises estatísticas foram realizados com os softwares
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 22.0, MedCalc 17.1 e GraphPad Prism 5.
Realizou-se análise estatística descritiva para caracterizar a amostra quanto às
variáveis sócio-demográficas (sexo, idade, escolaridade, nível socioeconômico) e clínicas
(tempo de doença e resultados do exame neuropsicológico).
O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para determinar as distribuições das
populações em cada instrumento, se paramétricas ou não-paramétricas. No método de
comparação intergrupos foram usados teste t-Student, ANOVA e Kruskal-Wallis,

conforme a natureza do dado e o número de grupos. Os testes post-hoc foram Bonferroni
(paramétrico) e Dunn’s (não-paramétrico).
As correlações foram analisadas pelo teste de Spearman, uma vez que se
comparou variáveis de distribuições diferentes, requerendo análise correlacional não-
paramétrica. A força das correlações foi entendida nos seguintes parâmetros3:
Correlação fraca: ρ menor que 0,3.
Correlação moderada: ρ entre 0,3 e 0,6.
Correlação forte: ρ acima de 0,7.
Para avaliar a acurácia diagnóstica dos testes, entre os grupos clínicos (DA x DFT-
vc), foi feita análise de curva ROC (Receiver Operator Characteristic – Característica de
Operação do Receptor). Na definição do ponto de corte o índice de Youden foi
considerado. O cálculo do índice de Youden é feito da seguinte maneira
Índice de Youden = Sensibilidade + Especificidade – 1
Nos Resultados, os pontos de corte apresentados são aqueles propostos
automaticamente pelo software MedCalc 17.1. Na Discussão, comentários são feitos
acerca dos pontos de corte proposto.
3
Tais parâmetros independem da direção da correlação (positivas e negativas).

4. RESULTADOS
4.1. Resultados descritivos por Grupos Amostrais
A Tabela 1 apresenta o tamanho amostral de cada um dos grupos pesquisados.
Como se pode observar, embora haja um número um pouco maior de participantes no
grupo DFT-vc, não há maior preponderância desse grupo em face dos demais, de sorte
que se mantém preservadas as proporções entre os grupos.
Tabela 1: Composição dos grupos amostrais
Grupos Tamanho amostral (n) % do total

CTR 24 31,6
DFT-vc 27 35,5
DA 25 32,9
Total 76 100,0
CTR: Grupo Controle
DFT-vc: Grupo Demência Frontotemporal variante comportamental
DA: Grupo Doença de Alzheimer
A Tabela 2 mostra a composição de cada grupo por sexo, percebendo-se que os
grupos clínicos dispõem de homens e mulheres de maneira proporcional, ao passo que no
grupo Controle tem-se primazia de indivíduos do sexo feminino, uma vez que se trata de
amostra por conveniência. No entanto, não são encontradas diferenças estatisticamente
significativas na composição dos grupos em relação ao sexo.

Tabela 2: Composição de cada grupo por sexo
Grupo (n)
Sexo X2
CTR DFT-vc DA
Masculino 6 14 13
Feminino 18 13 12 0,089
Total 24 27 25
CTR: Grupo Controle
A Tabela 3 traz os dados de cada grupo de acordo com a idade média, escolaridade
e classificação socioeconômica, conforme o instrumento Critério Brasil. A determinação
do teste adequado seguiu a distribuição dos dados consoante teste de normalidade
(Shapiro-Wilk) disponível no Anexo 2.
Todas as variáveis demográficas seguem distribuição normal, de maneira que há
admissibilidade de uso de ferramentas paramétricas para comparação. A variável de
duração de doença tem distribuição não-paramétrica, mas não difere entre os grupos
clínicos de nossa amostra. Conforme a Tabela 3, há apenas diferença estatisticamente
significativa no item Idade.
Tabela 3: Dados sociodemográficos e comparação de grupos
Médias (Desvio-Padrão – DP) por grupo Comparação de

Itens/Grupos
CTR DFT-vc DA grupos (valor p)
Idade (anos) 70,8 (8,3) 67,8 (9,8) 74,6 (9,7) 0,032 A
Escolarização
11,5 (3,8) 11,9 (3,6) 11,6 (5,3) 0,820 B
(anos)
Duração da
Não se aplica 4,1 (2,2) 2,9 (1,2) 0,079F
doença (anos)
Classificação
39,6 (12,1) 33,0 (10,3) 35,7 (11,8) 0,173 B
socioeconômica

A: ANOVA
B: Kruskal-Wallis
F: Teste de Mann-Whiney
CTR: Grupo Controle
A análise post hoc pelo método de Bonferroni, cujos resultados são
disponibilizados na Tabela 4, esclarece melhor as discrepâncias: As idades dos grupos
clínicos (DFT-vc X DA) diferem significativamente entre si (a nível de 0,05), não
obstante, entre os grupos de pacientes e os controles não há diferença estatisticamente
significativa.
Em relação aos controles, vale acrescentar que na Escala de Ansiedade e
Depressão (HAD), 95,8% (23 dos 24 participantes) tiveram pontuação menor ou igual a
8, ou seja abaixo do ponto de corte proposto pelos autores da escala (Marcolino et al.,
2007), sendo que apenas 1 indivíduo pontuou acima (pontuação de 10) apenas no item de
ansiedade, e que não foi excluído da amostra. No item Depressão, 100% dos participantes
tiveram pontuação máxima de 8 ou seja, abaixo do ponto de corte.
Tabela 4: Comparação de idade por grupo (post-hoc):
Comparação de grupos
Médias e DPs por grupo
(post-hoc test)
Itens/Grupos
CTR x CTR x DFT-vc
CTR DFT-vc DA
DFT-vc DA x DA
Idade (anos)C 70,8 (8,3) 67,8 (9,8) 74,6 (9,7) 0,759 0,429 0,027*
C
: Bonferroni
* Significativa a nível 0,05
CTR: Grupo Controle

4.2. Comparação de Desempenho Cognitivo por Grupo:
Os resultados cognitivos dos três grupos estudados estão dispostos nas Tabelas 5
– 9, divididos por função cognitiva e/ou por teste.
A comparação por grupo é fornecida na última coluna, destacando-se em negrito
as linhas cujo análise estatística atingiu significância estatística. Todas as diferenças
encontradas são significativas a nível de 0,05. Foram empregados os testes ANOVA e
Kruskal-Wallis, em consonância com a distribuição dos dados (Anexo 2).
Tabela 5: Resultados dos testes de rastreio cognitivo por grupo
Itens/Grupos Médias e DPs por grupo Comparação de

MMSE Total 28,6 (1,3) 25,2 (3,5) 24,3 (2,8) < 0,0001B *
FAB Total 14,7 (2,2) 12,6 (3,2) 12,96 (2,9) 0,029A *
A: ANOVA
B: Kruskal-Wallis
CTR: Grupo Controle
FAB: Bateria de Avaliação Frontal
MMSE: Mini Exame do Estado Mental
Tabela 6: Resultados dos testes de memória por grupo

Digit Span Direto 7,2 (1,6) 6,2 (1,6) 7,4 (2,1) 0,074B
Digit Span
4,7 (1,5) 3,9 (1,3) 4,1 (1,5) 0,128B
Indireto
TMF – Incidental Não realizado 4,7 (2,1) 4,2 (1,8) 0,550F

TMF -
Não realizado 18,8 (4,7) 17,2 (3,8) 0,173E
Aprendizagem
TMF – Tardia
Não realizado 4,9 (2,5) 3,9 (2,2) 0,006F *
(5min)
TMF -
Não realizado 9,3 (1,4) 8,8 (1,4) 0,075F
Reconhecimento
B: Kruskal-Wallis
E: Teste t-Student
F: Teste de Mann-Whitney
CTR: Grupo Controle
TMF: Teste de Memorização de Figuras
Tabela 7: Resultados dos testes de fluência verbal (semântica e fonológica) por grupo

Fluência (FAS
34,7 (9,5) 23,5 (11,5) 26,5 (12,9) 0,003A *
total de palavras)
Fluência (Animais
17,2 (3,8) 10,5 (3,99) 10,60 (4,6) <0,001A *
total de palavras)
Fluência (FAS
3,4 (3,9) 2,1 (2,5) 2,00 (2,6) 0,549B
total de erros)
Fluência (Animais
0,6 (1,1) 0,7 (1,3) 0,96 (1,4) 0,498B
total de erros)
A: ANOVA
B: Kruskal-Wallis
CTR: Grupo Controle

Tabela 8: Resultados de Testes de Controle Inibitório (Stroop e Hayling) por grupo

Stroop Cor –
15,3 (1,8) 22, 4 (11,2) 25,3 (18,1) <0,001B *
Tempo (seg.)
Stroop Cor – Total
0,1 (0,3) 0,3 (0,7) 0,4 (0,9) 0,501B
de Erros
Stroop Palavras –
17,6 (6,1) 25,4 (13,5) 18,9 (17,8) 0,076B
Tempo (seg.)
Stroop Palavras –
0,0 (0,0) 0,5 (1,4) 0,5 (1,6) 0,166B
Total de Erros
Stroop
Incongruência – 37,1 (10,3) 48,8 (32,1) 50,5 (25,5) 0,149B
Tempo (seg.)
Stroop
Incongruência – 2,2 (4,5) 4,7 (7,5) 4,5 (5,6) 0,204B
Total Erros
Hayling Test Parte
17,9 (5,4) 36,8 (33,7) 26,1 (8,6) 0,001B *
A – Tempo (seg.)
Hayling Test Parte
14,8 (0,4) 14,5 (1,3) 14,8 (0,5) 0,802B
A – Acertos
Hayling Test Parte
67,3 (38,9) 97,9 (67,6) 90,2 (58,2) 0,274B
B – Tempo (seg.)
Hayling Test Parte
9,7 (4,0) 6,96 (4,7) 5,5 (3,6) 0,007B *
B – Acertos (PQt)
Hayling Test Parte
B – Erro 10,2 (7,1) 18,2 (13,2) 17,4 (9,6) 0,016A *
Ponderado (PQl)
* Significativa a nível de 0,05.
A: ANOVA
B: Kruskal-Wallis
CTR: Grupo Controle

Tabela 9: Resultados do Teste de Cinco Dígitos (Controle Inibitório e Flexibilidade
Cognitiva) por grupo

FDT – Leitura
25,0 (3,6) 32,6 (15,1) 31,6 (11,2) 0,208B
tempo (seg.)
FDT – Leitura
0 (0) 0,26 (1,1) 0 (0) 0,358B
(Erros)
FDT – Contagem
29,4 (5,7) 33,5 (12,9) 35,6 (11,4) 0,234B
tempo (seg.)
FDT – Contagem
0 (0) 0,2 (0,5) 0,3 (0,7) 0,190B
(Erros)
FDT – Escolha
47,9 (11,6) 59,2 (37,2) 59,7 (22,5) 0,211B
tempo (seg.)
FDT – Escolha
0,4 (0,5) 2,7 (4,6) 2,6 (3,1) 0,104B
(Erros)
FDT – Alternância
68,5 (15,3) 74,4 (23,1) 115,7 (50,7) <0,001B *
tempo (seg.)
1,8 (2,9) 5,9 (6,2) 8,5 (8,7) 0,004B *
(Erros)
FDT – Inibição 22,9 (10,4) 21,8 (16,8) 28,1 (14,3) 0,142B
FDT –
43,5 (13,7) 43,9 (18,7) 84,1 (45,1) <0,001B *
Flexibilidade
* Significativa a nível de 0,05.
B: Kruskal-Wallis
CTR: Grupo Controle
FDT: Teste dos Cinco Dígitos
Após a condução da comparação intergrupos, os testes com resultado de rejeição
da hipótese nula, foram submetidos a análises posteriores, listadas na Tabela 10.

Os achados nos testes post-hoc fornecem uma baliza acerca da capacidade dos
testes neuropsicológicos em discriminar os grupos clínicos entre si. Na verdade, nenhum
teste alcança tal capacidade quando são comparados, na amostra pesquisada, os grupos
DFT-vc e DA. O padrão identificado é de que os testes possuem poder para diferenciar
pacientes de não-pacientes, mas não são estabelecidas diferenças sensíveis o suficiente
para dizer de qual paciente se trata.
O MMSE não diferenciou DFT-vc e DA. Já no exame global de funcionamento
executivo (FAB), há resultado significativo entre os grupos Controles e DFT-vc, ao passo
que entre Controles e DA ou DA e DFT-vc não há diferença estatística.
A avaliação da Fluência Verbal é apresentada em duas modalidades de
processamento, a fonológica e a semântica, e seus achados diferenciam pacientes de não-
pacientes, mas não discriminam os grupos clínicos entre si.
Para além do número de acertos por minuto, em cada uma das modalidades,
analisa-se também a presença de erros e perseverações por grupo, a fim de verificar se
esse é um parâmetro útil à compreensão dos casos. A análise estatística mostra que o
número de erros e/ou perseverações não possui poder discriminatório entre nenhum
grupo, mesmo entre o clínico e os clínicos.
Os resultados do teste de Stroop são dispostos em suas três fases, Cor, Palavras e
Incongruência, havendo duas variáveis por fase, o tempo dispendido na condução da
tarefa e o número total de erros.
Os achados mostram que o tempo dos Controles, na primeira etapa (Cor), é
estatisticamente inferior ao dos grupos clínicos, não obstante as médias dos grupos DFT-
vc e DA estejam sobrepostas. Nas etapas conseguintes, não se observa tal fenômeno, no
que concerne ao parâmetro temporal.

Os dados obtidos na Tarefa de Hayling persistem no padrão já firmado em que há
distinção entre grupos clínicos e o não-clínico, mas sem discriminação de qual
agrupamento de paciente se trata. Os erros ponderados da Parte B alcançam poder
discriminatório apenas entre Controles e DFT-vc, embora o resultado para Controles e
DA seja próximo ao parâmetro da significância (p=0,052).
Por fim, os resultados no Teste de Cinco Dígitos (FDT) demonstram resultados
significativos apenas nas etapas de Alternância e Flexibilidade (cognitiva), tanto no
parâmetro temporal quanto no do número de erros.
As análises post-hoc evidenciam que o número de erros é consistentemente maior
em participantes com DA do que os Controles, mas não alcançou significância suficiente
para diferenciá-los dos DFT-vc. Por outro lado, o parâmetro de tempo é capaz de
distinguir DFT-vc de DA, mas não DFT-vc de Controles, com resultados de tempo muito
maior para o grupo DA que os demais.

Tabela 10: Testes post-hoc (valor p) por grupo para desempenho cognitivo
Médias (DP) por grupo Comparação dos grupos (post-hoc test)

Itens/Grupos
CTR DFT-vc DA CTR x DFT-vc CTR x DA DFT-vc X DA
MMSE D 28,6 (1,3) 25,2 (3,5) 24,3 (2,8) 0,001*** 0,001*** 1,000
FAB C 14,7 (2,2) 12,6 (3,2) 12,96 (2,9) 0,037* 0,115 1,000
Fluência (FAS – total de
34,7 (9,5) 23,5 (11,5) 26,5 (12,9) 0,003* 0,044* 1,000
palavras)C
Fluência (Animais - total
17,2 (3,8) 10,5 (3,99) 10,60 (4,6) < 0,001* < 0,001* 1,000
de palavras) C
Stroop Cor – Tempo
15,3 (1,8) 22, 4 (11,2) 25,3 (18,1) 0,002** 0,002*** 1,000
(seg.)D
Hayling Test - Parte A –
17,9 (5,4) 36,8 (33,7) 26,1 (8,6) 0,0013** 0,0013** 1,000
Tempo (seg.) D
Hayling Test - Parte B -
9,7 (4,0) 6,96 (4,7) 5,5 (3,6) 1,000 0,007* 1,000
Acertos (PQt) D
Hayling Test - Parte B -
10,2 (7,1) 18,2 (13,2) 17,4 (9,6) 0,024* 0,055 1,000
Erro Ponderado (PQl) C
FDT – Alternância Tempo
68,5 (15,3) 74,4 (23,1) 115,7 (50,7) 1,000 0,001* 0,002*
(seg.) D

1,8 (2,9) 5,9 (6,2) 8,5 (8,7) 1,000 0,035 1,000
(Erros)D
FDT – FlexibilidadeD 43,5 (13,7) 43,9 (18,7) 84,1 (45,1) 1,000 <0,001*** <0,001***
C:
Teste de Bonferroni
D:
Teste de Dunn’s
* Significativo a nível 0,05
** Significativo a nível 0,01
*** Significativo a nível 0,001
CTR: Grupo Controle
FAB: Bateria de Avaliação Frontal
FDT: Teste dos Cinco Dígitos
MMSE: Mini Exame do Estado Mental

4.2.1. Delay Discounting Task (DDT)
Tabela 11: Resultados na DDT e seus parâmetros
Médias (DP) por grupo Comparação de

Itens/Grupos
DDT – k Geral 0,0722 (0,8907) 0,0531 (0,0856) 0,0580 (0,0696) 0,474 B
DDT – k (Recompensas
0,0619 (0,0914) 0,0563 (0,0917) 0,0546 (0,0730) 0,782 B
Maiores)
0,0774 (0,0891) 0,0626 (0,0961)) 0,0673 (0,0905) 0,518 B
Medianas)
0,0974 (0,0988) 0,0662 (0,0873) 0,0884 (0,0893) 0,365 B
Menores)
B:
Kruskal-Wallis
CTR: Grupo Controle
DDT: Delay Discounting Task
A DDT é uma tarefa experimental com o objetivo de determinar um índice
aproximado de impulsividade para cada um dos grupos, através da escolha sistemática de
valores monetários dispostos ao longo do tempo. Entende-se que quanto maior o índice
(k), maior o grau de impulsividade, o valor mínimo é de 0,000158278 e o máximo de
0,25.
Os desempenhos dos três grupos pesquisados nesse trabalho estão dentro da
mesma faixa, não apresentando diferenças estatísticas entre si, tanto no parâmetro geral,
fornecido pela média geométrica de cada um dos grupos de recompensa possíveis
(recompensas maiores, medianas ou menores), quanto em cada um dos três grupos per
se.

Vale mencionar, por fim, que embora não haja diferença estatística, observa-se
uma tendência da média do grupo Controle ser superior à dos grupos clínicos.
4.3. Avaliação Comportamental: Apatia e Escala de Impulsividade (BIS-11):
Para além dos parâmetros cognitivos, também foram coletados de caracterização
e quantificação comportamental dos participantes. Foram empregados instrumentos para
avaliar a presença de comportamento Apático, pela descrição de tal queixa
comportamental nas apresentações clínicas, sobremaneira em pacientes DFT-vc, bem
como da presença de comportamento Impulsivo, por ser esse objetivo de interesse do
presente estudo.
A Escala de Apatia (versão de Starkstein) foi aplicada apenas nos grupos clínicos,
os escores por grupo são fornecidos na Tabela 12.
A Escala de Impulsividade de Barratt – Versão 11 (BIS-11) foi aplicada em sua
formulação original no grupo controle e na forma adaptada com os acompanhantes dos
pacientes. Ambos os instrumentos, original e adaptado, podem ser encontrados nos
Anexos 3 e 4 desse trabalho. Os resultados com a BIS-11 estão dispostos na Tabela 13.
Tabela 12: Descrição dos resultados de Apatia
Médias (DP) por grupo Comparação de

Itens/Grupos
Apatia
Não aplicado 28,1 (7,8) 16,9 (9) <0,001* E
(pontuação)
* Estatisticamente significativo a nível de 0,05
CTR: Grupo Controle

E: t-Student
Tabela 13: Descrição dos resultados da Escala Barratt de Impulsividade (BIS-11)
Média (DP) por grupo Comparação de

Itens/Grupos
CTR [n=16] DFT-vc [n=20] DA [n=22] grupos (valor p)
BIS-11 Total
59,4 (8,1) 76,1 (9,5) 62,9 (13,5) <0,001* A
(pontuação)
BIS-11 –Motor
19,7 (2,96) 22,7 (5,9) 20,1 (4,8) 0,128 A
(pontuação)
BIS-11 – Atenção
15,1 (3,0) 18,8 (3,3) 14,9 (4,7) 0,003* A
(pontuação)
BIS-11 –
Planejamento 24,6 (4,3) 34,7 (4,3) 27,9 (7,1) <0,001* A
(pontuação)
A: ANOVA
CTR: Grupo Controle
Os resultados demonstram que as avaliações comportamentais possuem adequado
poder de discriminação dos grupos. Na apatia, o grupo DFT-vc alça escores médios
superiores ao grupo DA.
A quantificação dos comportamentos impulsivos revela resultados também
admissíveis à compreensão dos quadros, havendo significância na diferença das
pontuações alcançadas por cada grupo. A média do grupo DFT-vc pontua visivelmente
maior que a dos demais. As análises post-hoc (Tabela 14) corroboram a primeira
impressão, sendo que os escores são capazes de discriminar os grupos de pacientes, além

de segregar os participantes DFT-vc dos Controles. Por outro lado, Controles e DA
pontuam em patamares similares e sem diferença sensível.
A BIS-11 fornece quatro parâmetros de impulsividade, um escore total que
representa a globalidade do comportamento impulsivo, e outros três específicos para os
tipos de impulsividade: motor, atencional e por (falta de) planejamento.
Conforme os achados, o item de impulsividade motora não é capaz diferenciar
nenhum grupo, mesmo o clínico dos não-clínicos, mas todos os demais, incluindo o
Escore Total da escala, o fazem com significância estatística.
Tabela 14: Testes post-hoc para cada um dos itens e grupos pesquisados
Comparação de grupos
Médias e DPs por grupo
(post-hoc test)
Itens/Grupos
CTR DFT-vc DA CTR x CTR x DFT-vc
[n=16] [n=20] [n=22] DFT-vc DA x DA
BIS-11 Total C
59,4 (8,1) 76,1 (9,5) 62,9 (13,5) <0,001* 1,000 0,001*
(pontuação)
BIS-11 Atenção C
15,1 (3,0) 18,8 (3,3) 14,9 (4,7) 0,018* 1,000 0,005*
(pontuação)
BIS-11
Planejamento C 24,6 (4,3) 34,7 (4,3) 27,9 (7,1) <0,001* 0,232 0,001*
(pontuação)
C: Bonferroni
BIS-11: Escala Barratt de Impulsividade – 11ª versão
CTR: Grupo Controle

4.4. Acurácia Diagnóstica
Com o objetivo de avaliar a acurácia diagnóstica dos vários instrumentos
cognitivo-comportamentais contemplados nesse trabalho, foram projetadas Curvas ROC,
com o cálculo de áreas sob a curva e, quando adequado, calculado índices de sensibilidade
e especificidade para o instrumento.
Para realizar o delineamento dos instrumentos que comporiam a curva ROC,
foram consideradas primeiramente as tarefas cognitivas de controle inibitório e os
questionários comportamentais. Os resultados são fornecidos na tabela 15.
Foi gerada uma curva (Figura 4) com os melhores resultados de cada instrumento
utilizado. Nenhum dos testes específicos de controle inibitório/impulsividade atingiu
significância estatística adequada.
Tabela 15: Área sob a curva para cada instrumento executivo de controle
inibitório/impulsividade avaliado entre os grupos DFT-vc e DA:
Área sob a Erro Intervalo de Significância

Variável
curva Padrão Confiança (95%) (valor de p)
Hayling PQl 0,514 0,0829 0,371 a 0,655 0,8653
Hayling B Tempo 0,514 0,0823 0,371 a 0,655 0,8642
Vai-Não-Vai (FAB) 0,530 0,0767 0,379 a 0,677 0,6957
Escolha-FDT Erros 0,550 0,0881 0,387 a 0,706 0,5684
Stroop Incongruência Erros 0,555 0,0808 0,407 a 0,695 0,4982
Stroop Incongruência
0,583 0,0824 0,435 a 0,721 0,3139
Tempo
Alternância-FDT Erros 0,584 0,0943 0,416 a 0,740 0,3715
DDT – k geral 0,590 0,0815 0,443 a 0,725 0,2720
Hayling PQt 0,596 0,0799 0,450 a 0,729 0,2319

Inibição-FDT 0,664 0,0909 0,500 a 0,804 0,0713
BIS-11 Total 0,788 0,0713 0,634 a 0,898 0,001
Apatia Total 0,828 0,0616 0,695 a 0,920 <0,0001
Flexibilidade-FDT 0,832 0,0671 0,677 a 0,932 <0,001
Figura 4: Curva ROC para os principais testes neuropsicológicos de controle inibitório

e impulsividade entre os grupos DFT-vc e DA
Uma segunda curva foi gerada (Figura 5) considerando-se apenas os instrumentos
que tiveram resultados estatisticamente significativos, naturalmente os mesmos capazes
de diferenciar os grupos clínicos: Flexibilidade-FDT, Apatia e BIS-11. Para esses três
também foram determinados pontos de corte, estimativas de sensibilidade e
especificidade, além do parâmetro geral de Youden.

Figura 5: Curva ROC para os melhores instrumentos: BIS-11, Apatia e Flexibilidade-
FDT, entre os grupos clínicos DFT-vc e DA
Para a Escala de Apatia, o ponto de corte proposto pelo pacote estatístico (Medcalc
17.1) para DFT-vc foi resultado maior que 19, ou seja, há maior chance de presença de
quadro de DFT-vc em escores acima desse valor. O índice de Youden foi de 0,62,
Sensibilidade de 69,6% e Especificidade de 92,6%.
Para a BIS-11, o ponto de corte proposto pelo pacote estatístico (Medcalc 17.1),
para diagnóstico positivo de DFT-vc foi resultado maior que 60, ou seja, resultados acima
desse valor indicam maior probabilidade de quadro de DFT-vc, com índice de Youden de
0,50, Sensibilidade de 54,6% e Especificidade de 95,0%.
Por fim, para a Flexibilidade-FDT, resultante da diferença de tempo entre a parte
de Alternância e a de Leitura, o ponto de corte proposto, pelo pacote estatístico (Medcalc
17.1) para diagnóstico diferencial foi de uma diferença de tempo maior que 54, ou seja,

em diferenças temporais superiores a tal pontuação, há maior chance de se ter um quadro
de DA, contrariamente às escalas comportamentais em que escores maiores indicam
maior chance de DFT-vc. Para Flexibilidade-FDT, o índice de Youden é de 0,6283,
Sensibilidade de 86,4% e Especificidade de 76,5%.
Os dados são apresentados nas tabelas 16 – 18.

Flexibilidade-FDT, entre os grupos clínicos DFT-vc e DA
Flexibilidade-FDT
Critério Sensibilidade IC 95% Especificidade IC 95% +LR -LR
≥9 100,00 84,6 - 100,0 0,00 0,0 - 19,5 1,00
>22 100,00 84,6 - 100,0 11,76 1,5 - 36,4 1,13 0,00
>25 95,45 77,2 - 99,9 11,76 1,5 - 36,4 1,08 0,39
>29 95,45 77,2 - 99,9 23,53 6,8 - 49,9 1,25 0,19
>32 90,91 70,8 - 98,9 23,53 6,8 - 49,9 1,19 0,39
>37 90,91 70,8 - 98,9 41,18 18,4 - 67,1 1,55 0,22
>38 86,36 65,1 - 97,1 47,06 23,0 - 72,2 1,63 0,29
>54 86,36 65,1 - 97,1 76,47 50,1 - 93,2 3,67 0,18
>59 68,18 45,1 - 86,1 76,47 50,1 - 93,2 2,90 0,42
>60 63,64 40,7 - 82,8 82,35 56,6 - 96,2 3,61 0,44
>67 63,64 40,7 - 82,8 94,12 71,3 - 99,9 10,82 0,39
>83 36,36 17,2 - 59,3 94,12 71,3 - 99,9 6,18 0,68
>84 36,36 17,2 - 59,3 100,00 80,5 - 100,0 0,64
>208 0,00 0,0 - 15,4 100,00 80,5 - 100,0 1,00

Apatia, entre os grupos clínicos DFT-vc e DA
Escala de Apatia
<3 0,00 0,0 - 14,8 100,00 87,2 - 100,0 1,00
≤10 30,43 13,2 - 52,9 100,00 87,2 - 100,0 0,70
≤11 30,43 13,2 - 52,9 96,30 81,0 - 99,9 8,22 0,72
≤12 34,78 16,4 - 57,3 96,30 81,0 - 99,9 9,39 0,68
≤13 39,13 19,7 - 61,5 92,59 75,7 - 99,1 5,28 0,66
≤18 69,57 47,1 - 86,8 92,59 75,7 - 99,1 9,39 0,33
≤19 73,91 51,6 - 89,8 85,19 66,3 - 95,8 4,99 0,31
≤21 73,91 51,6 - 89,8 77,78 57,7 - 91,4 3,33 0,34
≤23 78,26 56,3 - 92,5 77,78 57,7 - 91,4 3,52 0,28
≤24 78,26 56,3 - 92,5 74,07 53,7 - 88,9 3,02 0,29
≤25 82,61 61,2 - 95,0 62,96 42,4 - 80,6 2,23 0,28
≤28 82,61 61,2 - 95,0 44,44 25,5 - 64,7 1,49 0,39
≤29 86,96 66,4 - 97,2 40,74 22,4 - 61,2 1,23 0,32
≤30 91,30 72,0 - 98,9 33,33 16,5 - 54,0 1,00 0,26
Tabela 18: Descrição resultados de Sensibilidade e Especificidade (Curva ROC) – BIS-

11, entre os grupos clínicos DFT-vc e DA
Escala de Impulsividade (BIS-11)

<41 0,00 0,0 - 15,4 100,00 83,2 - 100,0 1,00
≤51 27,27 10,7 - 50,2 100,00 83,2 - 100,0 0,73
≤57 27,27 10,7 - 50,2 95,00 75,1 - 99,9 5,45 0,77
≤60 54,55 32,2 - 75,6 95,00 75,1 - 99,9 10,91 0,48
≤64 54,55 32,2 - 75,6 80,00 56,3 - 94,3 2,73 0,57
≤68 68,18 45,1 - 86,1 80,00 56,3 - 94,3 3,41 0,40
≤70 72,73 49,8 - 89,3 75,00 50,9 - 91,3 2,91 0,36
≤71 72,73 49,8 - 89,3 70,00 45,7 - 88,1 2,42 0,39

≤73 77,27 54,6 - 92,2 65,00 40,8 - 84,6 2,21 0,35
≤74 81,82 59,7 - 94,8 55,00 31,5 - 76,9 1,82 0,33
≤76 81,82 59,7 - 94,8 45,00 23,1 - 68,5 1,49 0,40
≤77 86,36 65,1 - 97,1 45,00 23,1 - 68,5 1,57 0,30
≤78 86,36 65,1 - 97,1 40,00 19,1 - 63,9 1,44 0,34
≤83 90,91 70,8 - 98,9 30,00 11,9 - 54,3 1,30 0,30
4.5. Correlações Cognitivo-Comportamentais
A fim de explorar as interações entre as medidas cognitivas e comportamentais
entre si, foi realizada uma análise de correlação entre a Bateria de Avaliação Frontal
(FAB), os testes executivos de controle inibitório e as escalas utilizadas (Apatia e BIS-
11). A matriz de correlação está disponível na Tabela 19 (pg. 81). Foi utilizada a
metodologia correlacional de postos de Spearman, uma vez que parte das variáveis não
seguem distribuição normal.
Duas medidas não tiveram nenhuma correlação significativa, a DDT e a diferença
do tempo de execução da Parte B do tempo da Parte A do teste de Hayling (Hayling B-
A). Já a FAB teve correlação significativa com todos os elementos executivos
pesquisados.
Entre os testes de controle inibitório e/ou impulsividade, verifica-se um padrão de
correlação baixo.
O elemento “Vai-Não-Vai” da FAB teve correlações fracas com os demais
instrumentos de controle inibitório/impulsividade, todas elas em sentido inverso, mas
com fraca interação.

O teste de Stroop se correlacionou com a FAB e dentre as medidas de controle
inibitório, houve correlação significativa apenas com a medida de Inibição-FDT.
Dentre os testes de controle inibitório, o item Inibição-FDT, além da já
mencionada correlação com o Stroop, teve fraca correlação inversa com o escore
quantitativo da Hayling B (PQt) (ρ = -0,30, a nível de 0,05).
Na tarefa de Hayling Parte B, o tempo de execução não se associa com nenhum
parâmetro. Os acertos quantitativos (PQt) e os erros qualitativos (PQl) têm grande
correlação entre si (ρ = -0,91, nível de 0,01).
As correlações entre PQt e PQl com a etapa Escolha-FDT se mostram fracas,
sendo que entre Escolha-FDT e PQt tem-se resultados negativas, e PQl e Escolha-FDT
resultados positivos (ρ variando entre 0,32 – 0,39). O mesmo ocorre para os erros do
Stroop-Incongruência, com relações inversas entre PQt e PQl.
Das escalas comportamentais, verifica-se que a Apatia não se correlacionou com
nenhuma testagem de controle inibitório/impulsividade.
No tocante à BIS-11, as relações encontradas são leves ou muito leves, embora
estatisticamente significativas. A BIS-11 abrange três elementos de impulsividade:
motora, atencional e por (falta de) planejamento. As correlações entre tais facetas e as
testagens cognitivas também foram analisadas.
O componente motor da BIS-11 praticamente não se correlaciona com o item
“Vai-Não-Vai” da FAB e com o tempo de Escolha-FDT, ainda que o resultado seja
significativo (ρ = -0,27, p<0,05).
O componente atencional da BIS-11 tem correlação leve com o número de erros
do Stroop Incongruência, com o tempo na parte de Escolha-FDT (componente de
Inibição), com correlações fracas (ρ aproximadamente de +0,3, a nível de 0,05). Uma

correlação ainda leve, mas um pouco mais significativa, é encontrada com o número de
erros da Escolha-FDT (ρ = +0,35, p<0,01).
Por último, o elemento de planejamento da BIS-11 teve correlações com um
espectro maior de instrumentos cognitivos, mas todas fracas. Um resultado mais
significativo foi com o PQl da Hayling. Desse modo, o escore da impulsividade por
planejamento contribui para uma faixa de 7,1 – 16,7% da variabilidade dos resultados
neuropsicológicos de controle inibitório na amostra.
A DDT não tem correlação significativa com a BIS-11.

Tabela 19: Matriz de Correlação (Spearman)

5. DISCUSSÃO
5.1. Aspectos Gerais
O presente estudo teve por objetivo investigar a acurácia de marcadores
neuropsicológicos de controle inibitório e/ou de impulsividade para o diagnóstico
diferencial entre Demência Frontotemporal variante-comportamental (DFT-vc) e Doença
de Alzheimer (DA). O racional dessa escolha adveio da evidência clínica de que as
queixas de impulsividade e comportamento desinibido são sobremaneira relatadas nos
quadros de DFT-vc, ainda que não exclusivamente, podendo ser encontradas também na
DA, em menor grau (Weiner et al., 2005; Hodges, 2006). Sobreposições de outras
alterações comportamentais, como a apatia, também são relatadas (Chow, et al. 2009),
embora as relações entre diferentes alterações comportamentais em conjunto com a
cognição ainda não tenha sido objeto de investigação ampla.
Na literatura são encontradas referências que trilharam caminho similar,
comparando performances de instrumentos neuropsicológicos que avaliavam
competência executiva de controle inibitório, impulsividade e/ou que atuavam em áreas
cerebrais conhecidas por estarem envolvidas nessas funções cognitivas (Heflin et al.,
2011; Krueger et al., 2011; Hornberger et al., 2010), mas não há relatos acerca de
protocolos com a extensão do aqui apresentado.
Nosso trabalho sistematizou uma série de mensurações cognitivas e
comportamentais, de maneira a avaliar a capacidade de instrumentos habitualmente
utilizados na pesquisa e na clínica neuropsicológica. Até onde se saiba, essa é a primeira

comparação, com tal extensão, de diferentes medidas da capacidade cognitiva e
comportamental, pelo menos no Brasil.
Em relação à amostra constituída, o grupo DFT-vc apresentou idade
significativamente inferior ao DA, o que é esperado, pois esse grupo é caracterizado por
início mais precoce (Ratnavalli et al., 2002), e tal elemento isoladamente não impede
conclusões acerca dos dados, já que o tempo de doença e o MMSE dos grupos não diferem
estatisticamente.
Três destaques gerais são feitos:
(I) Os testes cognitivos tiveram capacidade de discriminar o grupo não-
clínico (Controles) dos grupos clínicos: embora esse não seja o elemento
central do trabalho é um resultado importante pois demonstra que a
avaliação cognitiva é hábil em determinar a presença de alterações
neuropsicológicas, e, portanto, é um recurso útil na investigação de
queixas e/ou suspeitas de quadros neurodegenerativos;
(II) Dos 9 instrumentos de avaliação cognitiva empregados, sendo 5
envolvendo aspectos de controle inibitório/impulsividade, apenas um
parâmetro (Flexibilidade-FDT) teve capacidade de discriminar os grupos
clínicos entre si. Na nossa amostra, os desempenhos dos grupos DFT-vc e
DA foi majoritária e estatisticamente similares. Esse é o cerne do presente
trabalho e admoesta a dificuldade de se trabalhar com diagnóstico
diferencial neuropsicológico e a necessidade de investigações empíricas
continuadas que coloquem à prova a capacidade dos instrumentais
disponíveis em apoiar processos de tomada de decisão clínica e, ainda, de
ampliar o conhecimento acerca dos quadros neurodegenerativos.

(III) A avaliação comportamental teve êxito em discriminar os grupos clínicos
DA e DFT-vc em nossa amostra, o que sinaliza para um instrumental
simples e acessível que pode colaborar na propedêutica dos quadros
demenciais.
5.2. Delay Discouting Task
Um dos itens de relevo desse trabalho foi a inclusão exploratória da Tarefa de
Depreciação Temporal (DDT) como elemento possivelmente diagnóstico ou mesmo
descritivo da capacidade cognitiva dos pacientes. Não foram encontrados relatos de uso
similar da DDT, pelo menos na versão empregada, no contexto brasileiro, o que faz com
que os achados aqui listados sejam lidos com cautela, em virtude da necessidade de
maiores replicações e ampliação de amostras brasileiras. Em um país como o nosso, que
está em processo de envelhecimento e possui diversas complexidades socioeconômicas,
ter cada vez mais conhecimentos úteis e testados em nosso contexto é fundamental.
Os achados da DDT estiveram na contramão de nossa expectativa inicial, pois não
a tarefa não se provou eficaz em diferenciar os diferentes grupos, o que restringiria sua
aplicação no estudo de doenças degenerativas. Bertoux e cols. (2015) e Lebreton e
associados (2013), com variantes da DDT, lograram êxito em diferenciar os grupos
clínicos DFT-vc e DA entre si. O primeiro grupo de pesquisadores demonstrou que
pacientes DFT-vc tendem a privilegiar escolhas presentes em todos os parâmetros da
tarefa, o que desvelaria uma impulsividade geral, ao passo que os pacientes com DA
apresentaram maior depreciação temporal apenas para escolhas muito distantes no tempo
(períodos superiores a 10 anos). O segundo grupo de pesquisadores mostraram que existe

também um papel hipocampal na projeção da recompensa futura, como uma memória
prospectiva, que tem ascendência no padrão de escolha do participante.
O trabalho de Bertoux e associados (2015) decerto marca um ponto importante
quanto à capacidade da tarefa em realizar um diagnóstico diferencial. No entanto, é de se
destacar também que ao contrário da expectativa dos autores, a versão adaptada, e dita
mais ecológica, não diferenciou nenhum dos grupos pesquisados. Além disso, os
parâmetros de ajuste da tarefa do grupo francês diferem do adotado no nosso trabalho,
posto que aqueles consideraram o percentual de escolhas presentes diante três tempos
futuros: 1 mês, 1 ano e 10 anos. Na versão adotada nesse trabalho (Kirby et al., 1994), há
uma maior sofisticação no cálculo da depreciação temporal, sendo esse estimado em
função de uma série de escolhas duais, em que o tempo e a quantidade da recompensa
futura variam.
Ainda que seja lícito indagar se outro critério de correção traria resultados
diferentes daqueles obtidos no nosso trabalho, temos uma impressão de que o achado final
provavelmente se manteria, e a razão disso é o fato de que os dados dos Controles não
são estatisticamente diferentes dos grupos clínicos, e seus escores brutos são maiores que
os dos grupos clínicos, o que em síntese ilustra que os Controles se comportam de maneira
similar aos pacientes nesse aspecto pesquisado.
Considerado atípico o comportamento do Controles em nossa amostra, e a fim de
tentar entender melhor as deficiências da DDT, realizamos um pequeno estudo
complementar, conduzido em conjunto com uma aluna de Iniciação Científica. Foi
formado um novo grupo Controle, com idosos saudáveis e selecionados de acordo com
os mesmos parâmetros de inclusão e exclusão mencionados em nossa metodologia. Nesse
estudo complementar, a DDT foi adaptada, convertendo os valores originais em dólares

para reais, utilizando um fator cambial de 4, ou seja, um dado valor de recompensa
originalmente de 11 passou para 44. A razão de tal escolha foi a impressão de que os
valores futuros eram considerados “muito pequenos” pelos participantes brasileiros,
desestimulando-os a aguardar a passagem do tempo, ou seja, descontando a recompensa
fortemente.
Como todos os valores foram multiplicados por 4, tanto os valores que poderiam
ser ganhos “hoje” quanto os “futuros”, não houve alteração do k nessa tarefa, pois as
proporções e o tempo futuro foram mantidos. O objetivo da tarefa adaptada era, portanto,
apenas apreciar se a dilatação do valor traria impacto no padrão de escolha.
Na tarefa adaptada foram incluídos todos os 27 valores da tarefa original de Kirby
e cols. (1991), bem como os 27 novos valores adaptados, convertidos em 4, originando
uma tarefa final com 54 itens, de escolha monetária dual. A aplicação foi realizada nova
amostra, com 21 participantes (3 homens: 18 mulheres), com boas capacidades cognitivas
(Médias em testes cognitivos e escala de humor: MMSE: 28,0+1,4; FAB: 14,7+2,5; HAD:
7,8+3,4). Um dado interessante é que a renda média dessa nova amostra foi
estatisticamente inferior ao grupo Controle do estudo completo, o que permitiu também
avaliar se diferenças socioeconômicas influenciam o padrão de escolha (Amostra 1 –
Renda Média: 39,6+12,1; Amostra 2 – Renda Média: 31,8+7,8; p=0,021).
Para cada participante foram calculados os ks da tarefa adaptada e do original,
além da divisão entre Recompensas Menores, Medianas e Maiores.
Os resultados das versões foram comparados entre si, para determinar se haveria
algum padrão de alteração entre as duas modalidades da tarefa. O dado final mostrou que
não há diferença entre a versão original e a adaptada, denotando que o índice k encontrado
na versão original independe da magnitude da recompensa e da renda.

Esse achado é importante para entender que há uma distinção do perfil da amostra
brasileira comparativamente àquelas reportadas na literatura, como no trabalho de
Bertoux e cols. (2015), que tiveram sucesso em se valer da tarefa para propósitos
diferenciais.
Algumas possíveis explicações para os resultados em uma tarefa de escolha
monetária são aludidas em relação ao passado socioeconômico do país, que são de amplo
conhecimento, como histórico de hiperinflação, acentuada instabilidade político-
econômica, havendo ainda em história recente, sequestro de poupanças e rendimentos, o
que pode ter interferido no padrão de escolha brasileiro, sobretudo em indivíduos idosos,
que conviveram com tal condição praticamente por toda vida.
Essas hipóteses não puderam ser objetivamente testadas, uma vez que elementos
pregressos de planejamento financeiro de cada indivíduo não foram coletados, e são
especulações a respeito de fatores intervenientes não-controláveis. É interessante notar
que não houve correlação entre a renda e o comportamento na DDT (em nenhum
parâmetro de recompensa, maior, mediana, menor ou geral), o que mostra que os
resultados encontrados parecem refletir uma condição geral e não particular de um
determinado seguimento populacional. No entanto, uma vez mais, tratam-se de
especulações sócio-culturais que escapam ao plano objeto de nosso trabalho.
5.3. Acurácia Diagnóstica
Os critérios diagnósticos formais estipulam que quadros de DFT-vc podem ser
diagnosticados na presença de déficits executivos (Rascovsky et al., 2011). Com efeito,
verificamos que uma parcela importante dos resultados dos testes executivos do grupo

DFT-vc tem desempenho significativamente pior que os Controles. Por outro lado, nossos
achados acrescentam um ponto de destaque em relação à presença de resultados similares
entre DFT-vc e DA, o que indica que se valer apenas de critérios executivos na
investigação neuropsicológica pode ser pouco acurado para o diagnóstico diferencial.
Embora haja interesse pelo tema das Funções Executivas e suas alterações em
quadros neuropsiquiátricos, é preciso reconhecer que a definição do que seja
funcionamento executivo ainda carece de consenso entre pesquisadores. Em nossa
delimitação teórica, seguimos os preceitos teórico-empíricos de Miyake e cols. (2009) e
da sistematização de Diamond (2013) que sustentam um modelo triádico de
funcionamento executivo, em que as dimensões principais das funções executivas se
concentram na flexibilidade cognitiva, na memória de trabalho, ou sustentação da atenção
e monitoração, e no controle inibitório ou meramente inibição. Além disso, um mesmo
teste executivo pode contemplar aspectos diferentes, como, por exemplo, as fluências
verbais que lidam com ativação/iniciação comportamental, flexibilidade e monitoração
(Lezak et al., 2004).
Tal amplitude do conceito implica igualmente numa ampla variedade de
instrumentos destinados a avaliar as capacidades executivas.
O padrão dos testes executivos foi de não ter capacidade diferencial entre DA e
DFT-vc. O teste de Hayling, por exemplo, contrariou nossas expectativas de capacidade
diagnóstica. Nossos achados vão de encontro ao reportado por Hornberger e cols. (2010),
cujos achados foram capazes de diferenciar pacientes DFT-vc de DA.
Por outro lado, em estudo mais recente do mesmo grupo (Flanagan et al., 2016) a
tarefa de Hayling não se mostrou competente para discriminar DA de DFT-vc. Nesse
estudo, foram analisados dados retrospectivos de 116 pacientes (39 DFT-vc e 77 DA) em

tarefas de desempenho cognitivo geral, como MMSE, e específicas em duas grandes
áreas: memória e controle inibitório, por meio do Teste de Aprendizagem Auditivo-
Verbal de Rey (RAVLT) e do Teste de Hayling, além de dados de neuroimagem. Os
achados mostram que o teste de Hayling difere estatisticamente o grupo controle dos
grupos clínicos, mas não segrega DA de DFT-vc. Apenas de maneira ilustrativa, o falso
reconhecimento, da RAVLT, também não diferencia os grupos clínicos, de sorte que a
discussão dos autores endereça a sobreposição de déficits mnemônicos e sua interação
com falhas de memória episódica e desinibição em ambos os grupos clínicos.
Com efeito, no tocante à Hayling, nossos achados se alinham aos desse estudo e
denotam a necessidade de replicações com amostras maiores para determinar a acurácia
da tarefa; nossos dados proveram resultados insatisfatórios quanto aos escores da
Hayling; o melhor parâmetro da tarefa na curva ROC foi a Pontuação Quantitativa (PQt),
com área sob a curva de 59,6% (IC: 45,0 – 72,9%), percentual insuficiente e que não
atinge significância estatística.
Os achados de O’Callaghan e cols. (2013) podem também indicar a necessidade
de maior atenção para o teste de Hayling. Embora tenha trabalhado com um grupo de
pacientes com Doença de Parkinson (PD), os autores estudaram a capacidade de tarefas
de controle inibitório nessa população comparativamente a controles, valendo-se da tarefa
de Hayling e outra de “Fluência de Letra Excluída (Excluded Letter Fluency – ELF). Os
resultados mostram que o tempo de execução e os erros escalonados da Hayling não
discriminam controle de pacientes, apenas o escore de inibição AB. Com efeito, é preciso
discutir objetivamente os dados da tarefa de Hayling, sobretudo no Brasil, que dispõe de
poucos instrumentos replicados sistematicamente.

Os achados cognitivos demonstraram limitações em discriminar os grupos
clínicos DFT-vc e DA em nossa amostra, o que sugere a necessidade de se continuar com
esforços para aperfeiçoar técnicas eficazes para tanto. Os componentes específicos de
controle inibitório/impulsividade se mostraram igualmente limitados em diferenciar os
grupos clínicos, por mais que pacientes DFT-vc tenham queixas comportamentais mais
pronunciadas. Os resultados evidenciam, então, uma dissociação entre cognição e
comportamento, pelo menos em nossa amostra. Uma reflexão crítica pode ser que os
testes de controle inibitório estão demandando, em maior extensão, funções cognitivas
distintas, as quais estariam preservadas e que encobririam as limitações cognitivas.
Em nosso conjunto de dados, um item, porém, provou-se capaz de diferenciar
DFT-vc de DA: o elemento Flexibilidade do Teste dos Cinco Dígitos (Flexibilidade-
FDT), o qual, por sua vez, não se refere às habilidades de controle inibitório. Tal elemento
teve melhor área sob a curva de todas as medidas incluindo as escalas comportamentais
(0,832 – IC 95%: 0,677 a 0,932). O ponto de corte proposto para diagnóstico diferencial
foi de uma diferença de tempo maior que 54, ou seja, em diferenças temporais superiores
a tal escore, há maior chance de se ter um quadro de DA. O índice de Youden é de 0,6283,
Sensibilidade de 86,4% e Especificidade de 76,5%. Esse achado é bastante interessante,
e os índices de sensibilidade e especificidade são satisfatórios, podendo contribuir para
entendimento dos casos, desde que combinado com outros instrumentos de avaliação.
Em suma, outro parâmetro executivo, no caso, de flexibilidade cognitiva, provou-
se mais acurado para o diagnóstico diferencial do que os de controle inibitório, renovando
a impressão de que, na nossa amostra, a inibição não teve relevância diagnóstica como se
poderia esperar.

O FDT é um teste de aplicação simples e rápida, com baixa exigência de
escolaridade formal, atributos que reforçam sua utilização na prática neuropsicológica.
Naturalmente, novos estudos são mandatórios, com amostras ampliadas, a fim de verificar
a procedência dos achados angariados nesse nosso primeiro ensaio.
Uma ressalva em relação ao uso do índice Flexibilidade-FDT é que ele não foi
capaz de discriminar DA dos Controles, o que é um ponto importante. É certo que a
prática neuropsicológica não pode se basear apenas em um ou dois testes, e esse dado é
útil para que se monte uma bateria de avaliação complementar que pese as potencialidades
e limitações de cada instrumento.
Cumpre, por fim, notar que ainda que uma parcela grande dos testes executivos
não tenham sido capazes de diferenciar os grupos, outra tarefa neuropsicológica o fez: o
elemento de memória episódica tardia do Teste de Memorização Figuras (TMF) da
Bateria Cognitiva Breve (BCB). Ainda que já tenhamos debatido acerca das contínuas
evidências de limitação da memória como marcador diferencial entre DFT-vc e DA, esse
componente teve perfis distintos para nossos grupos pesquisados. Esse dado, porém, foi
um elemento clínico que já veio determinado na nossa amostra, pois a amnésia episódica
foi um critério de inclusão para os pacientes com DA. O design deste estudo não permite
testar a acurácia diagnóstica do teste de memória episódica, sob pena de incorrer em erro
tautológico.
Os critérios diagnóstico para DFT-vc envolvem seis eixos, sendo que apenas um
deles é neuropsicológico e os outros cinco são comportamentais. A ênfase na
apresentação comportamental pode ser um dos fatores que contribui para que marcadores
de alteração do padrão funcional do paciente sejam melhor associados aos quadros,
permitindo o diagnóstico diferencial, do que os marcadores cognitivos. Ademais, os

estudos recentes têm mostrado sobreposição entre os déficits neuropsicológicos
apresentados por pacientes DA e DFT-vc, o que reduz a sensibilidade diagnóstica de tais
instrumentos, pelo menos nos parâmetros atuais. Como já apresentado anteriormente, os
padrões de alteração da memória e do funcionamento executivo entre DA e DFT-vc têm
sido reportados, mostrando que o conhecimento neuropsicológico ainda tem um espaço
de crescimento e refino para se responder à realidade das doenças neurodegenerativas.
Na nossa amostra, embora os dados de controle inibitório não tenham tido sucesso
na diferenciação dos grupos clínicos, o componente mnemônico tardio de evocação
espontânea esteve alterado entre os grupos, com pior desempenho para o DA, assim como
o elemento executivo de Flexibilidade (diversos parâmetros) do FDT, também com pior
desempenho no grupo DA. No entanto, os elementos de Flexibilidade não são capazes de
separar DFT-vc de Controles, reforçando a necessidade de avaliações neuropsicológicas
integradas.
Retomando as duas medidas comportamentais empregadas, apatia e
impulsividade, cada qual mensurada por sua respectiva escala (Apatia de Starkstein e
BIS-11), é possível propor elementos úteis ao diagnóstico e/ou à compreensão de casos
clínicos.
Embora a apatia seja a alteração comportamental mais frequentemente presente
em quadros de DA (Theleritis et al., 2014; Starkstein, 2001), nossos achados demonstram
perfis de apatia diferenciados para os grupos DA e DFT-vc, o último tendo um escore
muito maior. Como destacam Le Ber e cols. (2006), queixas comportamentais de inércia,
como a apatia, são relatadas como muito frequentes, em cerca de 50% dos pacientes DFT-
vc (apatia em si em 46%). Ou seja, existe uma outra parcela de pacientes que não

apresentam tal espectro comportamental. Por isso, não se recomenda usar apenas a apatia
como elemento diferencial entre DA e DFT-vc.
Liu, Miller, Kramer e outros (2004) apresentam dados relativos ao grau de apatia
para distinguir as variantes frontal e temporal da DFT4. Na amostra dos autores, também
foram incluídos casos de DA, encontrando-se escores de apatia que se distanciavam
significativamente dos quadros frontais e temporais de DFT, ao passo que a variante
frontal foi a que teve maior escore de apatia dentre os grupos. Assim sendo, embora a
presença de apatia possa ser difusa nos quadros neurodegenerativos, sua gradação pode
prover recursos de interesse para o entendimento de cada doença.
Em nossa amostra, a apatia alçou patamares de diagnóstico diferencial elevados,
com área sob a curva de 0,828 (IC 95%: 0,695 a 0,920). Assim como Liu e cols. (2004)
conseguiram distinguir grupos de pacientes por meio dos escores alcançados, na nossa
amostra também foi possível estabelecer uma distinção entre os grupos clínicos em
conformidade com o escore na escala de apatia.
O ponto de corte proposto para DFT-vc foi resultado maior que 19, com índice de
Youden de 0,62, Sensibilidade de 69,6% e Especificidade de 92,6%. Porém, tal ponto de
corte precisa de ajuste, uma vez que a média de apatia da nossa amostra de DA pontuou
em 16,9 com DP de 9, ou seja, resultados superiores a 19 no grupo Alzheimer são
encontrados na faixa do primeiro desvio-padrão. Considerando os dados, é proposta uma
adequação, passando o ponto de corte para 23, que tem sensibilidade de 78,3% (IC 95%:
56,3% – 92,5%) e especificidade de 77,8% (IC 95%: 57,7% – 91,4%).
A BIS-11 igualmente apresentou capacidade discriminativa entre os grupos, com
diferenças significativas entre Controles, DA e DFT-vc. Entre DA e DFT-vc, a análise da
4
Terminologia dos autores.

curva ROC foi feita, tendo-se área sob a curva de 0,788 (IC 95%: 0,634 a 0,898), ponto
de corte proposto para diagnóstico positivo de DFT-vc resultado maior que 60, com índice
de Youden de 0,50, Sensibilidade de 54,6% e Especificidade de 95,0%. Mais uma vez, o
ponto de corte proposto pelo programa estatístico não é recomendado uma vez que em
nossa amostra a média de apatia em DA foi de 62,9 (DP: 13,5), de modo que se propõe
um ajuste para que o ponto de corte fique em 68, com sensibilidade de 68,2% (IC 95%:
45,1% – 86,1%) e especificidade de 80,0% (56,3% – 94,3%).
É perceptível que os índices comportamentais não são plenamente satisfatórios, e
que os escores propostos pelo programa privilegiavam a especificidade em detrimento da
sensibilidade. De toda forma, os índices finais ainda são limitados e a sensibilidade desses
instrumentos fica em patamares abaixo do desejado. É preciso ponderar que a proposta
de tais escalas comportamentais é incluir recursos que possam ser usados de maneira
conjunta a outros instrumentos, em uma avaliação neuropsicológica compreensiva.
Por fim, é interessante considerar os achados de Powers e associados (2014), que
trazem aspectos relativos a acometimento de substância branca e sua relação com quadros
de DFT-vc, especificamente no tocante às manifestações de apatia e desinibição.
Trazendo dados de anisotropia fracionada em pacientes com líquor compatível com
diagnóstico de degeneração lobar, os autores compararam a integridade da substância
branca com um grupo de indivíduos saudáveis. Alterações no fascículo uncinado
esquerdo se correlacionaram com apatia, ao passo que alterações na corona radiata direita
se associaram com comportamento desinibido.
Esse dado neuroanatômico é interessante por demonstrar que essas alterações
estão ligadas a outras regiões que não às frontais, ou mesmo estriatais, como já
mencionado. Desse modo, a complexidade de se analisar comportamentos como apatia e

desinibição aumenta por haver mecanismos e regiões diferentes que podem contribuir
para expressão do quadro, e ajuda também a entender o descompasso entre escalas
comportamentais e testes cognitivos, uma vez que alguns testes demandam ativação de
regiões específicas ou quase-específicas, e várias são as áreas relacionadas a um mesmo
comportamento. Assim sendo, embora o fenômeno acessível seja de desinibição, como
vimos, a alteração patológica pode difusa, e, com efeito, nem sempre os testes cognitivos
conseguem captar todas as áreas afetadas.
É admissível que um teste de controle inibitório avalie uma determinada região
que está íntegra e resulte em um dado objetivo de preservação. Todavia, como outra
porção cerebral está danificada e envolvida no comportamento desinibido, o paciente tem
a manifestação clínica de desinibição, manifestação essa que é captada pelas escalas
comportamentais.
Essa hipótese tem respaldo no estudo de Cipolotti e cols. (2016), que evidenciam
dissociação e lateralização dos processos de controle inibitório no córtex pré-frontal, em
que as performances dos testes de Hayling e de Stroop foram comparadas entre si,
percebendo-se que aquele recrutava maior participação do CPF lateral direito (lateral
superior direta e giro medial frontal), ao passo que esse demandava maior ativação das
porções esquerdas do CPF (lateral superior esquerda e giro medial frontal). Vale destacar
que ambas as tarefas são verbais. Os autores, portanto, trazem evidências de lateralização
dos processos inibitórios e, ademais, ressaltam que ao invés de um controle inibitório
único, é admissível a possibilidade de se haver processos inibitórios distintos, cada qual
com regiões e conexões cerebrais diferentes entre si.
Essa possibilidade traz um campo de investigação que precisa ser considerado, e
pode auxiliar na compreensão do nosso estudo.

5.4. Cognição & Comportamento: Análise das Correlações
De maneira interessante, na nossa amostra, a força das correlações entre os testes
neuropsicológicos executivos foram de fraca a moderada, o que indica que são medidas
co-relacionadas, mas que mensuram aspectos diferentes, o que nos faz retomar a literatura
que demonstra tanto uma baixa associação neuroanatômica entre medidas cognitivas e
porções cerebrais usualmente vinculadas à regulação comportamental, quanto baixa
correlação entre as medidas cognitivas e descritores comportamentais (Heflin et al., 2011;
Krueger et al., 2011; Hornberger et al., 2010).
Duas das medidas utilizadas não tiveram nenhuma correlação significativa, a DDT
e a diferença do tempo de execução da Parte B do tempo da Parte A do teste de Hayling
(Hayling B-A). Esse último é um mecanismo de controle e a ausência de resultados
significativos é relativamente esperada, já que os tempos isoladamente também se
mostraram pouco correlacionados com os demais desempenhos, sobretudo com os
marcadores de controle inibitório.
Em relação à DDT, esse resultado poderia significar que o processo de escolha
monetária intertemporal não possui vínculo com nenhum processo executivo clássico.
Futuramente, pode ser oportuno conduzir análises com outros dados mais recentes, como
por exemplo a Cognição Sócio Emocional (CSE), com uma hipótese de que tal
mensuração da impulsividade esteja vinculada a mecanismos sociais de regulação
comportamental e não aos aspectos executivos padrão.
A FAB teve correlação significativa com todos os elementos executivos, de modo
que se entende que ela abrange diversos aspectos executivos, como é de se esperar.

Entre os testes de controle inibitório e/ou impulsividade, verifica-se um padrão de
correlação baixo, ou seja, não há sugestão de um fator único de controle
inibitório/impulsividade presente entre as tarefas.
O elemento “Vai-Não-Vai” da FAB correlacionou-se fracamente com outros
instrumentais neuropsicológicos de controle inibitório/impulsividade, todas elas em
sentido inverso, mostrando que esse aspecto possui vinculação com demais mensurações
de controle inibitório, mas também de maneira fraca, possivelmente por não contemplar
todos os mecanismos envolvidos nos outros elementos, já que o item depende
essencialmente de uma inibição motora.
O teste de Stroop se correlacionou com a medida de Inibição do FDT, a FAB e os
elementos de Flexibilidade do FDT. Esses achados são interessantes pois indicam que a
tarefa de Stroop pode não contemplar, majoritariamente, os aspectos de inibição e sim
elementos de flexibilidade cognitiva, o que seria congruente com relatos da literatura de
que o teste de Stroop tem limitações em se associar com desinibição comportamental
(Heflin et al., 2011). Em seu clássico informe, o próprio John Stroop (1935) emprega o
termo “interferência” para classificar sua tarefa, e admoesta o fato de que os termos
“interferência” e “inibição” já eram usados de maneira indiscriminada. Na literatura
psicológica, a tarefa de Stroop já foi considerada um clássico de avaliação atencional
(MacLeod, 1992) e não de controle inibitório.
O item Inibição do FDT teve correlações fracas com a FAB. Além do Stroop,
como supramencionado, teve uma correlação inversa com o escore quantitativo da
Hayling B (PQt). Ainda que Inibição-FDT se aproxime de duas medidas independentes
de controle inibitório, sua correlação de força moderada foi com o índice de Flexibilidade
do mesmo teste (ρ = +0,56, a nível de 0,01).

Não existem muitos relatos concernentes ao FDT, mas os autores da versão
brasileira (Sedó et al., 2015) reportam correlações positivas entre os tempos do teste de
Stroop e o FDT, mas indicam maior especificidade do FDT com o padrão de erros no
Stroop. Tais parâmetros também foram encontrados em nossa amostra, porém, de maneira
interessante, o padrão de correlação com significância e grau moderado (ρ= +0,59, a nível
de 0,01) foram entre diversos parâmetros da tarefa de Stroop com itens de Alternância e
Flexibilidade do FDT, reforçando o aspecto de que o controle inibitório pode não ser o
elemento mais central daquela clássica tarefa. Ademais, a análise fatorial apresentada
pelos autores na versão brasileira do FDT mostra três grandes fatores no teste: medidas
associadas a velocidade de processamento, processos atencionais automáticos (erros de
desatenção simples) e processos atencionais controlados (erros executivos) (Sedó et al.,
2015), não se localizando, nesses fatores, indicação explícita aos elementos de controle
inibitório. Para fins ilustrativos, na nossa amostra, o tempo de execução da tarefa de
Alternância teve significativa e forte correlação com o item Inibição-FDT (ρ = +0,80, a
nível de 0,01).
Na tarefa de Hayling Parte B, o tempo de execução não se correlaciona com
nenhum parâmetro. Os acertos quantitativos (PQt) e os erros qualitativos (PQl) têm
grande correlação entre si (ρ = -0,91, nível de 0,01), sugerindo que mensuram um único
fator. As correlações entre PQt e PQl com a etapa Escolha-FDT se mostram fracas, sendo
que entre Escolha-FDT e PQt as associações são negativas, e PQl e Escolha-FDT tem
interações positivas (ρ variando entre 0,32 – 0,39). O mesmo ocorre para os erros do
Stroop-Incongruência, com interações inversas entre PQt e PQl. Essa inversão é esperada,
já que quanto maior o erro ponderado, pior o desempenho, e quanto menor o acerto
quantitativo, também pior o desempenho.

As melhores interações da Hayling são com os indicadores de flexibilidade do
FDT (Etapa Alternância e Flexibilidade em si), com as correlações mais destacáveis
encontradas entre os erros na etapa Alternância com PQt e PQl (ρ = -0,59 e +0,54,
respectivamente, ambas a nível de 0,01).
De maneira interessante, apesar de a Apatia ter tido boa capacidade de discriminar
os grupos clínicos, como discutido anteriormente, não houve correlação com nenhuma
testagem de controle inibitório/impulsividade, indicando que a apatia constitui um
fenômeno diferenciado daquele medido pelos testes neuropsicológicos usuais.
No tocante à BIS-11, as relações encontradas são fracas, ou mesmo muito fracas,
ainda que estatisticamente significativas. Esses achados sugerem que a BIS-11 capta um
fenômeno de impulsividade que, em nossa amostra, é em grande parte diferente daquele
compreendido pelos testes neuropsicológicos. Além disso, a correlação, ainda que fraca,
entre a BIS-11 e o número de erros da Alternância, reforça que o fenômeno da
impulsividade abrange aspectos diversos. A variabilidade explicada (R2) da BIS-11 Total
oscila de 6,7% - 14,7%, o que é percentual modesto de influência nos achados, mais um
indício de que há uma dissociação entre as mensurações cognitivas e as comportamentais,
já documentado anteriormente quando da capacidade de diferenciar grupos clínicos só se
mostrou positiva para a avaliação comportamental e não a cognitiva.
A BIS-11 abrange três elementos de impulsividade: motora, atencional e por (falta
de) planejamento. As correlações entre tais facetas e as testagens cognitivas também
foram investigadas, permitindo fazer explorações maiores dos achados.
O componente motor da BIS-11 se correlacionou com o item “Vai-Não-Vai” da
FAB e com o tempo de Escolha-FDT, ambos em grau muito fraco, mas significativo (ρ =
-0,27, p<0,05).

O componente atencional da BIS-11 muito levemente com o número de erros do
Stroop Incongruência, com o tempo na parte de Escolha-FDT (componente Inibição) e
com o escore de Flexibilidade-FDT, com correlações fracas (ρ aproximadamente de +0,3,
a nível de 0,05). Uma correlação ainda fraca, mas um pouco mais significativa, é
encontrada com o número de erros da Escolha-FDT (ρ = +0,35, p<0,01).
Por último, o elemento de planejamento da Escala de Impulsividade teve
correlações com um espectro maior de instrumentos cognitivos, mas todas se mantiveram
em patamar de correlação fraca, embora dois elementos tiveram resultados mais
significativos, o PQl e o número de erros da Alternância-FDT (ρ = +0,41, p<0,01). Desse
modo, o escore da impulsividade por planejamento contribui para uma faixa de 7,1 –
16,7% da variabilidade dos resultados neuropsicológicos de controle inibitório em nossa
amostra, novamente uma influência modesta.
Em nossa amostra, a DDT não tem correlação significativa com a BIS-11, o que
reforça as indagações acerca do tipo de impulsividade contemplada naquela tarefa.
5.5. Limitações do estudo
É preciso reconhecer que esse é um estudo pequeno, que incluiu em seu desenho
testes e escalas ainda de caráter experimental, como a DDT e a BIS-11 adaptada ao
acompanhante, focando no diagnóstico diferencial entre DFT-vc e DA. Com isso,
replicações em populações amostrais maiores são necessárias, além de que é
recomendável uma investigação das propriedades psicométricas da BIS-11 aqui adaptada
para o acompanhante.

O fato de se trabalhar com um diagnóstico probabilístico precisa ser igualmente
mencionado, posto que existe uma chance de erro associada ao diagnóstico, que por seu
turno imprime também em limitações na constituição amostral. O diagnóstico dos grupos
clínicos aqui incluídos foi baseado em critérios eminentemente clínicos, sem
comprovação anátomo-patológica. De fato, o diagnóstico definitivo de uma doença
degenerativa só pode ser estabelecido com o exame histopatológico post-mortem.
Porém, cumpre observar que a ausência de diagnóstico patológico é uma limitação
comum em estudos em neurologia cognitiva. De toda forma, foram seguidos
rigorosamente os critérios diagnóstico preconizados na literatura. Ademais, uma parcela
significativa dos casos clínicos dispunha de análise de líquor e avaliação de Cognição
Social, elementos que vem mostrando validade no diagnóstico diferencial (Souza, et al.,
2013; Funkiewiez et al., 2011).
Todos os pacientes são acompanhados por serviços especializados (UFMG e USP)
com experiência no diagnóstico de demências degenerativas e todos pacientes se
submeteram a investigação por neuroimagem, o que também limita (embora não exclua)
a possibilidade de equívoco diagnóstico.
5.6. Considerações finais
A avaliação neuropsicológica compreende processos do comportamento e da
cognição. Nosso estudo mostra que nem sempre há integração desses elementos e que
persiste a necessidade de evidências, sobretudo no contexto brasileiro, que balizem as
tomadas de decisões na clínica do diagnóstico diferencial em doenças
neurodegenerativas.

Na abertura de nosso trabalho, mencionamos a desventura de Páris e Helena, que
ocasionou toda uma épica história que persistiu o suficiente para alcançar nossos dias
atuais. Indubitavelmente nosso trabalho não possui nenhuma envergadura moral ou
poética que se assemelhe à história perpétua narrada por Homero.
Pretendemos, contudo, deixar uma singela contribuição ao estudo dos processos
cognitivos e comportamentais que tanto interessam à ciência, sobremaneira às
neurociências e à neuropsicologia. É, sobretudo, uma honra estar alinhado aos diversos
pesquisadores que se interessam pelo tema aqui enveredado.
A poética que nos embalou, desde o início desse trabalho, persistiu diante de nós
nas jornadas particulares de cada participante que partilhou conosco um pouco de si.
Nossos resultados em si não são perpétuos. As inúmeras histórias humanas a eles
associados o são. E isso também tem algo de épico.

6. CONCLUSÃO
Nesse trabalho foi avaliada a capacidade de um conjunto de avaliações cognitivas
e comportamentais no diagnóstico diferencial de quadros de Demência Frontotemporal
variante comportamental (DFT-vc) e Doença de Alzheimer (DA), com enfoque na
eficácia de medidas de controle inibitório e impulsividade. Adicionalmente, foi incluída
a Tarefa de Depreciação Temporal (DDT) para avaliar sua viabilidade ao contexto
brasileiro e, ao mesmo tempo, ao diagnóstico diferencial. Um grupo controle foi incluído
para referendar os achados.
As hipóteses eram de que testes neuropsicológicos de controle inibitório e
impulsividade seriam capazes de diferenciar DA de DFT-vc, e que esse grupo teria
performance pior que o primeiro.
Os resultados demonstram que a maior parte dos testes cognitivos disponíveis é
capaz de diferenciar os grupos clínicos do não-clínico, mas não consegue discriminar
DFT-vc de DA. Esse resultado também ocorre nas avaliações cognitivas específicas de
controle inibitório/impulsividade, que não diferenciam DFT-vc de DA, contrariamente à
hipótese de que os pacientes DFT-vc teriam maiores déficits nessas funções por
apresentarem comportamentos desinibidos com maior frequência.
Entre as escalas comportamentais, tanto a Apatia quanto a Impulsividade (BIS-
11) foram capazes de diferenciar os grupos pesquisados.
Nossas conclusões são de que as testagens cognitivas de impulsividade e de
controle inibitório não possuem capacidade diagnóstica diferencial entre DFT-vc e DA.
As escalas comportamentais de impulsividade e apatia são capazes de fazer o diagnóstico
diferencial entre DFT-vc e DA.

Destarte, as hipóteses de estudo não foram corroboradas. O uso de escalas
comportamentais pode auxiliar no diagnóstico diferencial e no desenvolvimento de novas
ferramentas cognitivas para o diagnóstico precoce.
Novas pesquisas são necessárias para replicar os achados, ampliando-se a amostra,
integrando-se também dados clínicos de neuroimagem e marcadores liquóricos.

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ANEXO 1: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA DA UFMG

ANEXO 2: DADOS DE NORMALIDADE PARA CADA INSTRUMENTO POR
GRUPO
Teste de Normalidade: Shapiro-Wilk Estatística

Itens/Grupos CTR DFT-vc DA adequada
Idade 0,474 0,219 0,093 Paramétrica
Anos de escolarização 0,011 0,013 0,138 Não-paramétrica
Duração da doença Não se aplica 0,198 0,006 Não-paramétrica
Classificação
socioeconômica 0,611 0,310 0,023 Não-paramétrica
(Critério Brasil)
MMSE 0,003 0,045 0,218 Não-paramétrica
FAB 0,087 0,495 0,052 Paramétrica
Digit Span – Ordem
0,020 0,056 0,055 Não-paramétrica
Direta
Digit Span – Ordem
Indireta
TMF – Incidental Não realizado 0,012 0,486 Paramétrica
TMF – Aprendizado Não realizado 0,654 0,957 Paramétrica
TMF – Tardia (5min) Não realizado 0,290 0,129 Paramétrica
TMF -
Não realizado <0,001 0,001 Não-paramétrica
Reconhecimento
FAS Total de
0,650 0,566 0,118 Paramétrica
palavras
Fluência Animais
0,132 0,407 0,134 Paramétrica
Total de palavras
FAS –
0,001 <0,001 <0,001 Não-paramétrica
Erros/Perseverações
Fluência Animais –
<0,001 <0,001 <0,001 Não-paramétrica
Erros Perseverações
Stroop Cor – Tempo 0,111 <0,001 <0,001 Não-paramétrica
Stroop Cor – Erros <0,001 <0,001 <0,001 Não-paramétrica
Stroop Palavras –
Tempo
Stroop Palavras –
Constante5 <0,001 <0,001 Não-paramétrica
Erros
0,002 0,001 <0,001 Não-paramétrica
– Tempo
<0,001 <0,001 <0,001 Não-paramétrica
– Erros
Hayling Test – Parte
0,141 <0,001 0,206 Não-paramétrica
A – Tempo
<0,001 <0,001 <0,001 Não-paramétrica
A - Acertos
5
O número de erros no grupo Controle foram os mesmos, de maneira que não há distribuição, e, a fortiori,
não há como calcular a distribuição.

0,147 0,001 <0,001 Não-paramétrica
B – Tempo
B – Acertos 0,015 0,139 0,284 Não-paramétrica
Quantitativos (PQt)
B – Erro Ponderado 0,401 0,066 0,097 Paramétrica
(PQl)
FDT – Leitura
(Tempo)
FDT – Leitura
Constante <0,001 Constante Não-paramétrica
(Erros)
FDT – Contagem
(Tempo)
FDT – Contagem
Constante <0,001 <0,001 Não-paramétrica
(Erros)
FDT – Escolha
(Tempo)
FDT – Escolha
<0,001 0,001 0,014 Não-paramétrica
(Erros)
(Tempo)
<0,001 0,010 0,003 Não-paramétrica
(Erros)
FDT – Inibição 0,002 0,001 0,001 Não-paramétrica
FDT – Flexibilidade 0,543 0,995 0,002 Não-paramétrica
DDT – k general <0,001 <0,001 <0,001 Não-paramétrica
DDT – k large <0,001 <0,001 <0,001 Não-paramétrica
DDT – k médium <0,001 <0,001 <0,001 Não-paramétrica
DDT – k small <0,001 <0,001 0,001 Não-paramétrica
Apatia Não realizado 0,597 0,350 Paramétrica
BIS-11 Total 0,109 0,222 0,649 Paramétrica
BIS-11 Motor 0,188 0,489 0,361 Paramétrica
BIS-11 Atenção 0,421 0,469 0,102 Paramétrica
BIS-11 Planejamento 0,393 0,359 0,504 Paramétrica

ANEXO 3: VERSÃO BRASILEIRA ORIGINAL – ESCALA BARRATT DE
IMPULSIVIDADE (BIS-11)

ANEXO 4: VERSÃO ADAPTADA PARA O ACOMPANHANTE – ESCALA
BARRATT DE IMPULSIVIDADE (BIS-11)

ANEXO 5: DADOS RELATIVOS À DDT ADAPTADA (CONVERTIDA EM 4)
Estatísticas descritivas
N Mínimo Máximo Média Desvio Padrão
Idade 21 56 87 71,52 6,794
Escolaridade 21 4 30 12,43 5,996
MEEM_total 21 24 30 28,00 1,449
FAB_total 21 9 18 14,71 2,533
reg_k_general 0,005404436 0,250000000 0,07604106266 0,08527408891
21
0 0 7 31
adap_k_general 0,002888690 0,250000000 0,06820037800 0,08476556552
21
0 0 0 11
HAD_total 21 2 13 7,76 3,404
BIS_total 21 45 77 55,57 8,310
N válido (de
21
lista)
Sexo
Porcentagem Porcentagem
Frequência Porcentagem
válida acumulativa
Masculin
3 14,3 14,3 14,3
o
Válido
Feminino 18 85,7 85,7 100,0
Total 21 100,0 100,0

Teste de Classificação de Wilcoxon
Classificações
Soma de
Postos de Classificaçõe
N média s
adap_k_large - Classificações
11a 9,23 101,50
reg_k_large Negativas
Classificações Positivas 5b 6,90 34,50
Vínculos 5c
Total 21
adap_k_medium - Classificações
8d 7,19 57,50
reg_k_med Negativas
Classificações Positivas 5e 6,70 33,50
Vínculos 8f
Total 21
adap_k_small - Classificações
10g 7,35 73,50
reg_k_smal Negativas
Classificações Positivas 6h 10,42 62,50
Vínculos 5i
Total 21
adap_k_general - Classificações
13j 8,92 116,00
reg_k_general Negativas
Classificações Positivas 5k 11,00 55,00
Vínculos 3l
Total 21
a. adap_k_large < reg_k_large
b. adap_k_large > reg_k_large
c. adap_k_large = reg_k_large
d. adap_k_medium < reg_k_med
e. adap_k_medium > reg_k_med
f. adap_k_medium = reg_k_med
g. adap_k_small < reg_k_smal
h. adap_k_small > reg_k_smal
i. adap_k_small = reg_k_smal
j. adap_k_general < reg_k_general
k. adap_k_general > reg_k_general
l. adap_k_general = reg_k_general

Estatísticas de testea
adap_k_gene
adap_k_medi ral -
adap_k_large um - adap_k_small reg_k_genera
- reg_k_large reg_k_med - reg_k_smal l
b b b
Z -1,735 -,839 -,285 -1,328b
Significância Sig. (2
,083 ,402 ,776 ,184
extremidades)
a. Teste de Classificações Assinadas por Wilcoxon
b. Com base em postos positivos.

ANEXO 6: DADOS DO TESTE DE FIGURAS DAS ETAPAS MEMÓRIA
INCIDENTAL, MEMÓRIA IMEDIATA E APRENDIZADO QUE
CONSTITUÍRAM O ESCORE “APRENDIZAGEM”
Estatísticas de testea
TMF MEm. TMF
TMF TMF Incid. TMF Mem. Imed TMF Aprend.
Incidental Intrusões Imediata Intrusões Aprendizado Intrusões
U de Mann-
305,500 290,500 301,500 333,000 235,500 285,000
Whitney
Wilcoxon W 630,500 668,500 626,500 711,000 560,500 663,000
Z -,598 -1,087 -,671 -,132 -1,895 -1,532
Significância Sig.
,550 ,277 ,502 ,895 ,058 ,125
(2 extremidades)
a. Variável de Agrupamento: Diagnostic

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

LUCIANO INÁCIO MARIANO

IMPULSIVIDADE E CONTROLE INIBITÓRIO: AVALIAÇÃO COGNITIVA,

BELO HORIZONTE – 2017

MANUELLA XAVIER BRAGA - [email protected] - CPF: 344.926.448-65

IMPULSIVIDADE E CONTROLE INIBITÓRIO: AVALIAÇÃO COGNITIVA,

Dissertação apresentada ao Programa de

Área de concentração: Neurociências

Orientador: Prof. Dr. Leonardo Cruz de Souza

BELO HORIZONTE – 2017

MANUELLA XAVIER BRAGA - [email protected] - CPF: 344.926.448-65

127 f. : il. ; 29,5 cm.

1. Neurociências - Teses. 2. Demência Frontotemporal. 3. Doença de

MANUELLA XAVIER BRAGA - [email protected] - CPF: 344.926.448-65

MANUELLA XAVIER BRAGA - [email protected] - CPF: 344.926.448-65

Aos colegas do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento da UFMG, que são

Aos membros e professores do Laboratório Interdisciplinar de Investigações Médicas

A Thaís Bento, Mário Amore e demais membros do Grupo de Neurologia Cognitiva e do

À Editora Hogrefe e Alexandre Serpa, pela colaboração com o material do FDT, e à

MANUELLA XAVIER BRAGA - [email protected] - CPF: 344.926.448-65

O diagnóstico diferencial entre a Demência Frontotemporal variante comportamental

MANUELLA XAVIER BRAGA - [email protected] - CPF: 344.926.448-65

The differential diagnosis between behavioural-variant Frontotemporal Dementia

MANUELLA XAVIER BRAGA - [email protected] - CPF: 344.926.448-65

Figura 1: Exemplo das 4 etapas do Teste de CInco Dígitos (FDT) ................................ 49

Figura 2: Exemplo de itens componentes da DDT ......................................................... 52

Figura 3: Ilustração da curva hiperbólica de depreciação temporal ............................... 53

Figura 4: Curva ROC para os principais testes neuropsicológicos de controle inibitório e

impulsividade entre os grupos DFT-vc e DA ................................................................. 74

Figura 5: Curva ROC para os melhores instrumentos: BIS-11, Apatia e Flexibilidade-

FDT, entre os grupos clínicos DFT-vc e DA ................................................................. 75

MANUELLA XAVIER BRAGA - [email protected] - CPF: 344.926.448-65

Tabela 1: Composição dos grupos amostrais ................................................................. 58

Tabela 2: Composição de cada grupo por sexo .............................................................. 59

Tabela 3: Dados sociodemográficos e comparação de grupos ....................................... 59

Tabela 4: Comparação de idade por grupo (post-hoc): .................................................. 60

Tabela 5: Resultados dos testes de rastreio cognitivo por grupo .................................... 61

Tabela 6: Resultados dos testes de memória por grupo ................................................. 61

Tabela 9: Resultados do Teste de Cinco Dígitos (Controle Inibitório e Flexibilidade

Cognitiva) por grupo ...................................................................................................... 64

Tabela 11: Resultados na DDT e seus parâmetros ......................................................... 69

Tabela 12: Descrição dos resultados de Apatia .............................................................. 70

inibitório/impulsividade avaliado entre os grupos DFT-vc e DA: ................................. 73

Tabela 16: Descrição resultados de Sensibilidade e Especificidade (Curva ROC) –

Flexibilidade-FDT, entre os grupos clínicos DFT-vc e DA ........................................... 76

MANUELLA XAVIER BRAGA - [email protected] - CPF: 344.926.448-65

Apatia, entre os grupos clínicos DFT-vc e DA .............................................................. 77

Tabela 18: Descrição resultados de Sensibilidade e Especificidade (Curva ROC) – BIS-

11, entre os grupos clínicos DFT-vc e DA ..................................................................... 77

Tabela 19: Matriz de Correlação (Spearman)................................................................. 81

MANUELLA XAVIER BRAGA - [email protected] - CPF: 344.926.448-65

BIS-11: Escala de Impulsividade de Barratt 11ª versão

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1.1. Impulsividade ................................................................................................... 13

1.2. Achados neuroanatômicos sobre FE e Impulsividade ..................................... 22

1.3. Impulsividade, Controle Inibitório & Demência ............................................. 28

1.4. Impulsividade e Desconto Temporal ............................................................... 36

2.1. Objetivos .......................................................................................................... 40