ARTIGO ORIGINAL

FRATURA PERIPROTÉTICA SUPRACONDILIANA DE FÊMUR

Avaliaçâo da incidência, fatores de risco e resultados de tratamento

Autores:
Jose Francisco Nunes Neto 1
Rodrigo Pereira da Silva Nunes 2.
Rodrigo Carvalho 3

RESUMO
Atraves de um estudo retrospectivo de nossos casos de artroplastia total do
joelho, realizadas no período entre 1998 e 2011 procuramos avaliar o resultado
clínico e radiográfico em médio prazo do tratamento cirúrgico das fraturas
periprotéticas supracondileanas de fêmur apresentadas por nossos pacientes neste
mesmo periodo. A incidência, fatores de risco e forma de tratamento também foram
avaliados. Entre 1998 e 2011 foram realizadas em nosso serviço 647 artroplastias
totais de joelho ,todas com prótese PS ( não preservando o LCP), e foram atendidas
11 fraturas periprotéticas de joelho na nossa instituição. A incidência foi de 1.70 %
fraturas periprotéticas, destas 63,3 % (07 casos) eram supracondilianas , 9,0 % (01
caso) fraturas de tíbia ,27,2 (03 casos) % fraturas de patela . Os pacientes
apresentavam idade entre 55-85 anos (média 65 anos). Dez pacientes entre os onze
eram mulheres. O principal fator de risco foi osteopenia. Sete pacientes foram
tratados cirurgicamente com síntese minimamente invasiva ( 06 femures e uma tíbia)
e quatro de forma conservadora (01 femur e tres patelas). Os pacientes foram
acompanhados clinica e radiograficamente em intervalos semanais no primeiro mês
e a cada 4 semanas nos meses consecutivos. No presente trabalho analisamos
apenas as fraturas do femur por serem as mesmas de maior incidencia e com maior
chance de complicacoes. Todas as fraturas apresentaram consolidação entre 4-6
meses (média de 5,1 meses). Clinica e radiograficamente todos os pacientes
apresentavam parâmetros satisfatórios. Baseado em nossos dados, a incidencia, os
fatores de risco e resultados de tratamento com a placa LISS coincidiram com os
encontrados na literatura mundial, nos estimulando a mante-lo e adota-lo como o
padrao ouro de tratamento para tais lesoes graves e nem sempre de bom
prognostico.
 Descritores: Fratura periprotética de fêmur, artroplastia total de joelho,placa
LISS

ABSTRACT
Through a retrospective study of our cases of total knee arthroplasty , in the period
between 1998 and 2011 we attempted to evaluate the clinical and radiological results
in the medium term surgical treatment of supracondylar periprosthetic femoral
fractures presented by our patients in the same period . Incidence , risk factors and
treatment modality were also evaluated . Between 1998 and 2011 were performed in
our department 647 total knee arthroplasties , all with PS prosthesis (not preserving
LCP ) , and 11 periprosthetic knee fractures were treated in our institution . The
incidence was 1.77 % periprosthetic fractures . Of these 63.3 % ( 07 cases ) were
supracondylar , 9.0 % ( 01 cases ) tibial fractures , 27.2 ( 03 cases ) % patellar fractures
. Patients were aged between 55-85 years (mean 65 years) . Ten of the eleven patients
were women . The main risk factor was osteopenia . Seven patients were treated
surgically with minimally invasive synthesis ( six femur) and four conservatively ( one
femur and 3 patella). Patients were followed clinically and radiographically at weekly
intervals for the first month and every 4 weeks consecutive months . In this paper we
analyze only the fracture of the femur because have higher incidence and greater
chance of complications . All fractures showed consolidation between 4-6 months
(mean 5.1 months) . Clinically and radiographically all patients had satisfactory
parameters . Based on our data , the incidence , risk factors and treatment outcomes
with the LISS plate coincided with those found in the literature , encouraging us to
keep it and adopt it as the gold standard treatment for such serious injuries and even
always good prognostid

INTRODUÇÃO:

A artroplastia total do joelho como tratamento das osteoartroses severas desta

articulação vem aumentando nos últimos anos, e com isso, a incidência de
complicações tende também a crescer. A maior longevidade dos pacientes, e o
acesso cada vez mais fácil da população a este recurso terapêutico também
contribuem para um maior número de complicações. O entendimento dos fatores de
risco e seu tratamento eficaz são importantes para um bom prognóstico destes
casos.
 As fraturas periprotéticas após artroplastia total de joelho são pouco
frequentes, encontrando-se na literatura uma incidência próxima de 2,8%1, com séries
apresentando entre 0,3 - 3%2. Podem ser divididas em supracondiliana, patelar e tibial.
As fraturas supracondilianas são as mais comuns com incidência de 0,3 - 2,5 %,
patelar 0,3 - 2,1% e a tibial de 0,4 - 0,5%3-4. Fraturas periprotéticas da tíbia são raras;
conforme relatado por Healy, de 1970 até 1992, somente 32 casos haviam sido
descritos5. Neste mesmo período, a maior série publicou 15 casos 6. Posteriormente,
em 1997, Felix et al 7 apresentaram 102 casos.

A classificação das fraturas peri protéticas supra condileanas de femur mais

aceita foi proposta por Rorabeck que descreve a fratura e a associa à estabilidade da
prótese8-9. Muitas classificações foram descritas, entre elas Neer 10,
DiGioia e Rubash
11 12
, Chen et al e Bakstein et al13. Outros sistemas propostos foram de Su em 200414 e
Kim em 2006 de acordo com estado da prótese, da qualidade do estoque ósseo distal
e fratura distal15.

Os fatores predisponentes para fraturas periprotéticas incluem desordens

metabólicas, alterações neurológicas, manipulação sob anestesia, navegação, técnica
cirúrgica, movimentos violentos, cirúrgia de revisão, osteólise periprotética, soltura
asséptica ou séptica, defeito cortical anterior 16.

Atualmente as opções de tratamento cirúrgicas são superiores aos métodos

conservadores. As opções cirúrgicas incluem dispositivos intramedulares, fixadores
externos, dispositivos de ângulo fixo (Placas de lâmina, parafusos condilar
dinâmico), placas de reforço condilar e mais recentemente placas com sistema de
estabilização menos invasivo ( LISS), que normalmente são colocadas em uma forma
17
submuscular . Sendo assim, o tratamento conservador permanece restrito aos
pacientes que não apresentam condições cirúrgicas ou fraturas sem desvio.
O presente trabalho visa avaliar a incidencia de fraturas periprotéticas do
femur, seus possiveis fatores predisponentes e os resultados do tratamento
cirurgico,usando-se a placa LISS em todos eles.

Material e Método

Realizamos um estudo retrospectivo entre 1998-2011. Neste período em nosso

serviço foram realizadas 647 artroplastias totais de joelho não preservando ligamento
cruzado posterior (P.S.), apresentando 11 fraturas periprotética de joelho na nossa
instituição. A incidência total de fraturas periprotéticas foi de 1,70 %, das quais 07
casos (63,3 %) eram supra condileanas. Os pacientes apresentavam idade entre 55-85
anos (média 65 anos). Dez pacientes entre os onze eram mulheres.
Os fatores predisponentes mais encontrados foram: osteoporose em 07
pacientes, artrite reumatoide (uso constante de corticoide) em 2 pacientes , alterações
neurológicas (Mal de Parkinson) em 1 paciente e um caso apresentava violação da
cortical anterior do fêmur . Nove fraturas foram causadas por trauma de baixa energia
(queda da própria altura) e dois pacientes por trauma de alta energia (queda de
grande altura 01,acidente automobilístico 01). O lado mais acometido foi o direito (
5:1).
O sistema de classificação utilizado para as fraturas supracondilianas foi de
Lewis-Rorabeck, sendo divididas em: 01 fraturas do tipo 1 (sem desvio com a prótese
fixa), 06 fraturas do tipo 2 (com desvio com a prótese fixa) e nenhum caso de fratura
do tipo 3 ( com desvio e protese solta).
Seis pacientes foram tratados cirurgicamente com placa LISS e um foi cuidado
conservadoramente com” brace” e repouso no leito.
Os procedimentos cirúrgicos foram feitos sob escopia, com paciente em
decúbito dorsal. Sendo realizada redução cirúrgica cruenta e fixação percutânea com
fios de Steimman número 2 ( figura 1 e 2). Após obtida redução aceitável sob escopia,
foi iniciado a colocação do material de síntese e consolidação com 4 meses. (figura 3
e 4).
Fratura supra condilia por provável
violação da cortical anterior do femur
fefemurfemur

figura 1
figuras 2 e 3

Figura 4

Realizado pós operatório com antibioticoterapia por 2 dias e 25 dias de profilaxia com
clexane. Dreno cirúrgico foi retirado no segundo dia pós operatório. Todos os
pacientes após receberem alta hospitalar, foram acompanhados semanalmente.

Fratura supracondileana
causada por osteopenia fixada
com Placa LISS segundo técnica
descrita
 Fratura supracondileana
causada por osteopenia
fixada com Placa LISS
segundo mesma técnica

Na primeira e segunda semana foram feitos exercícios isométricos. Na terceira

semana pós-operatória foram retirados os pontos e iniciado cinesioterapia na clínica
especializada.

RESULTADOS

Os pacientes foram analisados clinicamente e radiograficamente em intervalos

semanais no primeiro mês e a cada 4 semanas nos meses consecutivos.
Radiograficamente, eles foram avaliados quanto ao processo de consolidação, o
alinhamento no plano axial e sagital e da existência de encurtamento e torção.
Clinicamente a avaliação foi realizada para existência de dor no local da fratura e na
articulação do joelho e para avaliação da amplitude de movimento.

Todas as fraturas apresentaram consolidação entre 4-6 meses (média de 5,1

meses). Não apresentou nenhum caso de infecção na ferida operatória ou infecção
após o procedimento cirúrgico. Não tivemos nenhum caso com pseudoartrose.
Nenhum paciente apresentou quadro de trombose após procedimento cirúrgico.
Radiograficamente todos os casos tratados cirurgicamente apresentavam parâmetros
satisfatórios radiograficamente tanto no plano axial coronal, encurtamento ou torção.

Clinicamente a avaliação realizada demonstrou que todos os pacientes

apresentavam ausência de dor, consolidação da fratura, capacidade de marcha e
arco de mobilidade do joelho a 90 graus de flexo-extensão.
DISCUSSÃO

Devemos destacar a importância do conhecimento sobre a fratura periprotética

após artroplastia total de joelho nos dias atuais. Interpretando os fatores de risco e a
forma de tratamento. Dentre os fatores de risco, a osteopenia e/ou osteoporose é
considerada uma das principais causas. O trabalho de Petersen demonstrou a
redução entre 19-44% da densidade mineral óssea do fêmur após artroplastia total de
18
joelho não cimentada . A fratura de fêmur após colocação de parafuso usado na
navegação foi descrita há poucos anos como fator de risco, após a utilização deste
19
método para auxiliar o procedimento cirúrgico . Desordens neurológicas como
20,21
Parkinson, Ataxia, alterações cerebelares, pólio tambem foram descritas .
Podemos destacar artrite reumatóide e o uso de cortisona publicado por Bogouth em
22
1988 . Hernigou realizou uma revisão bibliográfica que demonstrou os riscos intra-
operatórios acontecem em circunstâncias específicas: uso de prótese com
estabilização posterior, provavelmente com preparação insuficiente e posição do
elemento de estabilização, excessiva impactação no osso osteoporótico (reumatóide
artrite), exposição difícil (artroplastia após a osteotomia), fratura após uso de
afastador na face posterior da tíbia. Fraturas no pós-operatório foram observados em
pacientes que tinham cirúrgia prévia do fêmur distal (revisão da osteotomia femoral,
fratura distal do fêmur, artrodese), em pacientes com perda significativa de massa
óssea (prótese estabilizada posterior), ou má qualidade óssea (reumatóide artrite), e
em pacientes idosos com comprometimento neurológico e quedas freqüentes. O
entalhe troclear não aparecem ser suficiente para ser a única causa de fratura, mas
foi, no entanto, um elemento frequentemente associado com outros fatores de risco23.
Destaque para os trabalhos publicados por Ritter 24,25.
Em nosso trabalho atribuímos a causa das fraturas periprotéticas a principalmente
osteopenia ( 07 casos),uso de corticóides por longo tempo (02 casos) ,doença
neurológica associada (01 caso) e possivelmente por invasão da cortical superior do
femur (01 caso).

A fratura de femur distal após artroplastia total de joelho é considerada um

tratamento difícil. Devendo ser avaliada com precisão o tipo de fratura e a estabilidade
da prótese. Alguns dos problemas ou desfios a ela associados incluem um pequeno
segmento distal de fixação, osso com osteoporose, exposição cirúrgica e perda de
sangue, de do potencial colapso em varo sem conseguir apoio suficiente da coluna 8.
As opções cirúrgicas incluem fixação intramedular, fixadores externos, dispositivos
de ângulo fixo (Placa lâmina, parafuso dinâmico condilar) e placas com bloqueio
(LISS). A fixação externa é reservada para fraturas expostas e posteriormente
conversão para fixação interna. Na literatura internacional encontramos dois casos de
26, 27
colocação de ilizarov e dois com fixação híbrida . As placas de ângulo fixo (Placa
lâmina, DCS) não estão sendo utilizadas devido a presença de osteoporose neste tipo
de fratura e sua capacidade limitada de fixação distal. Os principais métodos de
fixação interna são a haste intramedular retrógrada e a placa LISS.

A Haste intramedular retrógrada evita a desvascularização no local da fratura e

requer uma cirúrgia com minima exposição. Porém este método de tratamento não é
aplicável as próteses com estabilização posterior com caixa fechada. Ela tem sido
28,29
usada com sucesso por muitos autores . No nosso trabalho os pacientes foram
submetidos ao tratamento com placa LISS, porque todos utilizavam artroplastia total
de joelho com estabilização posterior. A placa LISS têm inúmeras vantagens,
incluindo a capacidade de ser colocada através da exposição limitada, e ela oferece
as vantagens de uma construção de ângulo fixo com múltiplas direções. Um dos
benefícios mais significativos inclui menor grau de lesão vascular das estruturas. Em
um estudo comparando placa LISS com a convencional em 20 cadáveres, Farouk et
al. (1999)30 não encontrou nenhum risco de lesão vascular com a placa LISS, com
oposição a 65% de risco de interrupção vascular com técnicas convencionais.

Pacientes que apresentam grande osteoporose e cominuição da fratura podem

ser tratados com enxerto ósseo homólogo(31) ou ainda cimento acrílico em
combinação com haste ou placa(32).

Um bom resultado seria ausência de dor, consolidação da fratura, alguma

capacidade de marcha e arco de mobilidade do joelho a 90 graus de flexo extensão
para Cain et al23,. Rorabeck et al8 consideraram aceitável como resultado do
tratamento de fratura femoral até dois centímetros de encurtamento, desvio do eixo
varo-valgo de até cinco graus e de 10 graus no plano sagital.
O presente trabalho apresenta como pontos negativos a fato de contar com
número reduzido de casos, mesmo estando dentro da incidência mundial encontrada
na literatura e de não ser comparativo com outro método cirúrgico de tratamento para
o mesmo tipo de fratura.
Seus pontos positivos estão na ampla revisão bibliográfica usada para sua
realização, mesmo sabendo-se que existem poucas publicações sobre o tema, na
descrição de detalhes de técnica que auxiliam na síntese de fratura de difícil
manuseio e nos bons resultados conseguidos com a técnica apresentada
 CONCLUSÃO

Baseado em nossos achados de tratamento e confrontando com a literatura

mundial, o método cirúrgico com placa LISS apresenta bons resultados para o
tratamento da fratura periprotética de fêmur após artroplastia total de joelho com
estabilização posterior. Vale ressaltar que durante o ato cirurgico a redução e
estabilização do foco de fratura com fios de Steimann antes da fixação do material de
síntese, facilita a colocação da placa LISS. Este tratamento requer menor exposição
do foco de fratura, melhor fixação, não abertura da articulação e menor
desvascularização da fratura.

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