Artigo de Atualização

ESTENOSE DEGENERATIVA DA COLUNA LOMBAR

DEGENERATIVE STENOSIS OF THE LUMBAR SPINE

Sérgio Zylbersztejn1, Leandro de Freitas Spinelli2, Nilson Rodinei Rodrigues3, Pablo Mariotti Werlang4, Yorito Kisaki5,
Aldemar Roberto Mieres Rios6, Cesar Dall Bello7

Resumo Abstract
O presente trabalho apresenta uma atualização da estenose dege- This paper presents an update on degenerative stenosis of
nerativa da coluna lombar, patologia esta frequente nos pacien- the lumbar spine, which is a common pathological condition
tes acima de 65 anos. A anamnese e o exame físico devem ser among patients over the age of 65 years. The anamnesis and
precisos, pois muitas vezes a radiografia fornece apenas sinais physical examination need to be precise, since radiography often
indiretos, sendo necessária a realização de ressonância magnéti- only provides indirect signs. Magnetic resonance imaging is
ca na persistência dos sintomas. O tratamento da estenose lombar necessary if the symptoms persist. The treatment for lumbar
é bastante controverso. Entretanto, parece haver um benefício do stenosis is a matter of controversy. However, there seems to be
tratamento cirúrgico sobre o conservador, trazendo melhoras dos some benefit from surgical treatment rather than conservative
sintomas e da função por um período de até dois anos, treatment, such that surgery brings improvements in symptoms
and functions for a period of up to two years.
Descritores – Coluna Vertebral/patologia; Coluna Vertebral;
Estenose lombar Keywords – Spine/pathogy; Spine/radiography; Spinal Stenosis

INTRODUÇÃO mas não ser suficiente para determinar a gravidade dos

A estenose lombar é uma alteração frequente que sintomas e das alterações funcionais que induzem o pa-
ocorre em pacientes idosos e é também motivo de indi- ciente a se tratar. Uma estenose anatômica severa pode
cação cirúrgica em idades avançadas(1). A estenose espi- estar presente mesmo em pacientes assintomáticos(3).
nhal resulta de um estreitamento do canal que provoca Em geral, os sintomas iniciam lentamente e de modo
um confinamento das estruturas neurais pelos ossos da gradual. Porém, podem ser exacerbados com trauma e
coluna e partes moles adjacentes(2). A dificuldade desta atividade intensa(4).
denominação anatômica consiste no fato de o estrei- A estenose pode ser classificada como primária, causada
tamento ser necessário para diagnosticar a patologia, por alterações congênitas ou desenvolvidas no pós-natal;

1 – Professor Assistente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA); Mestre pela FMUSP; Coor-
denador do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral Ortopédica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), Porto Alegre, RS, Brasil.
2 – Médico Assistente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do CHSCPA; Mestre e Doutor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
3 – Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP; Responsável pela Área de Coluna Vertebral do Hospital da Criança Santo Antônio do CHSCPA, Porto Alegre,
RS, Brasil.
4 – Fellowship em Cirurgia de Coluna Vertebral no Leopoldina Krankenhaus na Alemanha; Instrutor do Grupo de Coluna Vertebral do CHSCPA – Porto Alegre, RS, Brasil.
5 – Doutor em Cirurgia de Coluna pela Universidade de Saporo – Hokaido – Japão; Responsável pela Área de Coluna Vertebral de Adultos do Hospital Santa Clara do
CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brasil.
6 – Especialista em Tumores de Coluna Vertebral pela Universidade; Responsável pela Área de Tumores da Coluna Vertebral – Ortopedia do Hospital Santa Rita do CHSCPA
Porto Alegre, RS, Brasil.
7 – Presidente do Comitê de Coluna da Sociedade de Ortopedia e Traumatologia do Rio Grande do Sul (SOTRS); Membro do Grupo de Coluna Vertebral Ortopédica do
CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brasil.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral Ortopédica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), Porto Alegre, RS.
Correspondência: Rua Dr. Florencio Ygartua, 270-702, Independência – 90430-010 – Porto Alegre,RS. E-mail: [email protected]
Trabalho recebido para publicação: 03/11/2011, aceito para publicação: 03/11/2011.

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work
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ou secundária, resultante de alterações degenerativas ou que exacerbam o estreitamento(1,4). Cabe lembrar que
como consequência de infecção, trauma ou cirurgia(3). A espondilólise e espondilolistese em pacientes jovens não
estenose degenerativa pode envolver o canal central, o causam estenose do canal vertebral(4).
recesso lateral, os forames ou ainda pode ser combinada, A estenose lombar apresenta ainda um componente
sendo a causa mais comum de estenose adquirida, afetan- dinâmico. O espaço de canal diminui com a extensão e
do em especial adultos e idosos(1,5). Existe um aumento aumenta com a distração axial e na flexão(9). No caso
contínuo da expectativa de vida, resultando em um au- dos forames, a flexão aumenta sua área em 12% e em
mento concomitante da patologia. Apesar de a incidência extensão ocorre uma diminuição de 15%(10).
exata ser desconhecida, estima-se que a estenose lombar Clínica
afete entre três e 12 pacientes para cada 100.000 habitan-
A queixa de ciatalgia ocorre em até 95% dos casos e
tes por ano com idade acima de 65 anos(5,6).
a claudicação neurogênica, em até 91% dos casos(2,3,11).
A história natural da estenose permanece desafiadora.
Alterações sensitivas em membros inferiores estão pre-
A existência de uma mobilidade triarticulada como uni-
sentes em 70%, perdas motoras em 33%, sintomas bi-
dade funcional e seu íntimo contato com estruturas neu-
laterais em até 42% dos casos. O paciente de modo fre-
rais, assim como a existência de uma estrutura avascular
quente refere lombalgia e dor ciática crônica(4). Também
principal (o disco intervertebral) são as responsáveis por
é frequente ocorrer relato de alterações em membros
esta patologia(1). A estenose central resulta da diminui- inferiores como fadiga, sensação de peso nas pernas,
ção do diâmetro de canal no sentido anteroposterior, parestesias, e ainda bexiga neurogênica e câimbras. Os
transversal ou combinados, secundária à perda da altura sintomas podem ser unilaterais, mas em geral são bila-
discal, lesão do ânulo, formação osteofitária, acarre- terais e simétricos(3).
tando em instabilidade que provocará o surgimento de Quanto à distribuição dos sintomas, L5 está acome-
uma hipertrofia das facetas e do ligamento amarelo(3). tido em 91%, S1 em 63%, L1-L4 em 28%, S2-S5 em
A degeneração dos discos intervertebrais causa uma di- 5% dos casos, sendo que 47% dos pacientes podem
minuição da estabilidade relativa e por isto ocorre a apresentar sintomas em duas raízes nervosas, 17% em
hipermobilidade facetária(4). Um estudo em cadáveres três níveis e 1% em quatro. No caso de estenose central,
sugeriu que a pressão nas facetas aumenta com a dimi- os sintomas em geral são bilaterais, enquanto na este-
nuição da altura discal e com a extensão da coluna(7). O nose do recesso lateral relacionam-se com o dermáto-
fato levaria a uma hipertrofia da articulação facetária, mo acometido. No primeiro caso, o paciente irá referir
em especial no processo articular superior. Devido a esta maior dificuldade para andar, enquanto no segundo caso
degeneração, há calcificação e hipertrofia do ligamento haverá maior dor durante o repouso e à noite(1,3,4).
amarelo. O resultado final é a redução das dimensões do O paciente deverá ser avaliado de forma a excluir
canal e a compressão dos elementos neurais(4,7). seus diagnósticos diferenciais, sendo os mais frequentes
A fibrose é a principal causa da hipertrofia do liga- as alterações vasculares, que se diferenciam da estenose
mento amarelo, sendo causada pelo acúmulo de estresse de natureza aguda e crônica. Entre as condições agudas
mecânico. O mesmo processo ocorre com o recesso late- que podem simular síndrome de cauda equina estão a
ral e o espaço foraminal. A estenose foraminal acomete ruptura de aorta abdominal ou aneurismas no ilíaco,
com frequência a raiz de L5, já que L5S1 é o nível com dissecção de aorta, isquemia aguda em membros infe-
a menor relação forame/raiz nervosa(3). riores e trombose venosa profunda. No caso de doenças
Em relação aos aspectos clínicos, a estenose central crônicas, encontra-se a insuficiência arterial que causa
provoca claudicação neurogênica. Ao contrário, a este- isquemia intermitente que mais se assemelha a proble-
nose foraminal relaciona-se com uma radiculopatia(4). mas neurológicos. A apresentação de desconforto e dor
Ciric et al(8) observaram que a artrite facetária é a causa em membros inferiores durante as caminhadas pode ser
mais comum de estenose nesta região, em conjunto com bem diferenciada entre as duas patologias(1). Na claudi-
a patologia discal. cação neurogênica o paciente melhora dos sintomas com
A estenose de canal incide com maior frequência no a flexão do tronco, apresenta melhor desempenho ao
nível L4L5, seguido de L5S1 e L3L4(4,6). Entretanto, subir escadas e andar de bicicleta, os pulsos periféricos
devemos estar atentos à possibilidade de herniação dis- estão sempre presentes, a pele é normal, a lombalgia é
cal, espondilolistese, espondilólise e doença de Paget, “rotina”, diferente da claudicação vascular(4).
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O exame neurológico costuma ser normal, mas pode Ressonância magnética

alterar se o paciente for solicitado para caminhar ao li- Alterações de imagens na ressonância magnética
mite do desconforto. Em alguns casos pode-se encontrar (RM) nem sempre se correlacionam com os sintomas,
um indício de fraqueza motora ou alteração sensitiva(3,4). podendo estar presentes em pacientes assintomáticos
O teste de Lasègue em geral está ausente, diferencian- e variam de 20 a 67%(6,15,16). Em pacientes acima de
do a estenose da hérnia discal. A extensão lombar pode 60 anos, 57% das RM mostram alterações, incluindo
causar desconforto que é aliviado pela flexão(5). Os sin- hérnias discais (36%) e estenose (21%). A RM pode
tomas podem piorar ou melhorar ao sentar e as distâncias ser elucidativa no diagnóstico de pacientes sintomáti-
percorridas sem que haja dor podem variar a cada dia. cos, mas não deve ser um exame para screening pelos
Disfunções vesicais e do intestino devem ser avaliadas(6). motivos já discutidos(4). O tamanho do canal seria o úni-
Radiografias co componente na patogênese da estenose sintomática,
Diferente dos pacientes portadores de coxartrose ou causando compressão de seu conteúdo, em particular de
gonartrose avançada, alguns destes pacientes, mesmo estruturas neurais e vasculares (Figura 2 A e B). Se não
com imagens mostrando degeneração articular impor- houver compressão, o canal deverá apenas ser descrito
tante, são assintomáticos(1). Degeneração dos discos, como estreito, mas não com estenose(1,6).
osteoartrite facetária e osteófitos podem ser encontrados Imagens em T2 são interessantes porque apresentam
em 90 a 100% dos pacientes acima de 64 anos(6,12,13). A semelhança com mielogramas. A ausência de gordura ao
mielografia pode apresentar até 6% de estenose lombar entorno das raízes nervosas indica estenose foraminal,
nesta faixa etária, sendo um achado comum em até 80% em especial nas imagens em T1. O exame tem a desvan-
dos pacientes acima de 70 anos(6). Entretanto, evidências tagem do seu custo, mas é uma excelente ferramenta,
radiográficas da estenose são muitas vezes discretas, não invasiva(1,5,6,17).
sendo necessária correlação clínica(2). As radiografias A RM é o exame de imagem não invasivo mais apro-
não confirmam o diagnóstico de estenose, mas podem priado para o diagnóstico da estenose degenerativa. No
mostrar indicações, tais como pedículos curtos em vis- caso de pacientes em que exista contraindicação para a
ta de perfil, estreitamento dos pedículos na vista em realização da RM ou para aqueles em que os achados fo-
anteroposterior (sinal do prendedor), calcificação dos rem inconclusivos ou ainda para pacientes em que exista
ligamentos, estreitamento foraminal, hipertrofia das fa- uma pobre correlação entre os sintomas e os achados da
cetas articulares (Figura 1 A, B e C). Radiografias em MR, a mielotomografia torna-se o exame de escolha(17).
extensão e em flexão são úteis para se identificar instabi- Mielotomografia e tomografia computadorizada
lidade preexistente antes de se indicar um procedimento A mielografia seguida de tomografia computadoriza-
cirúrgico. A translação de mais de 4mm ou rotação de da (TC) ainda continua sendo utilizada no planejamento
mais de 10º indica instabilidade(4). Punjabi apresentou os
seguintes parâmetros para identificar uma instabilidade
lombar: deslocamento no plano sagital de > 4,5 mm ou
15% e a angulação relativa no plano sagital de 22° .

A B
A B C
Figura 2 – Ressonância magnética mostrando a estenose lom-
Figura 1 – Radiografia de paciente de 82 anos de idade, apre- bar: (A) corte sagital apresentando discopatias e espessamento
sentando lombociatalgia e claudicação progressivos. (A) Antero- do ligamento amarelo; e (B) corte axial ilustrando o espessamento
posterior; (B) perfil; (C) perfil focado. do ligamento amarelo e sofrimento medular.
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cirúrgico da estenose, com acurácia de 91%. O exame é estenose degenerativa(6).

indicado para pacientes com estenose dinâmica, ciática Em pacientes que não apresentem regressão dos
após o procedimento cirúrgico, escoliose ou espondi- sintomas de radiculopatia ou claudicação neurogêni-
lolisteses graves, na presença de implantes metálicos, ca, pode-se utilizar injeções de esteroides epidurais,
pacientes com contraindicações para realizar RM ou apesar de não haver estudos bem documentados por
aqueles que apresentam sintomatologia na ausência de longo prazo sobre sua eficácia(4). Revisões sistemáti-
alterações na RM(4). cas do uso de injeções epidurais são confusas e em
Eun et al(18) realizaram um estudo comparando a es- geral misturam diferentes síndromes (radiculopatias,
tenose lombar vista com TC e RM e observaram que estenose, dor de origem discal etc), diferentes técnicas
um maior estreitamento do canal é encontrado na TC. (uso de fluoroscopia, interlaminar, injeções caudais
Os autores discutem que o fato seja devido à melhor ou transforaminais – perirradiculares), ou ambas. De
capacidade da TC em discriminar o tecido ósseo de par- forma geral, os resultados com injeções epidurais com
tes moles, como o ligamento amarelo. A conclusão da corticoides para estenose lombar mostraram resulta-
pesquisa ressalta o valor do exame em combinação com dos limitados(3).
a RM antes do procedimento cirúrgico. Simotas et al(21) apresentaram um estudo com pro-
Wiesel et al(19) avaliaram 52 pacientes assintomáti- tocolo de tratamento conservador e observaram que,
cos através de TC e observaram alterações em 50% dos após três anos de seguimento, apenas 18% dos pacientes
pacientes acima de 40 anos, sendo 29,2% de hérnias, necessitaram procedimento cirúrgico. Johnsson et al(22)
81,5% de degeneração facetária e 48,1% com esteno- observaram que 70% dos pacientes com estenose não
se. Portanto, os autores referem que, da mesma forma tratada (> 11mm de diâmetro anteroposterior) permane-
que na RM, não se deve avaliar o exame de modo ciam sem alterações após quatro anos de seguimento,
individual. Em pacientes sintomáticos, a visualização com 15% melhorando e 15% apresentando piora. Atlas
na incidência axial de uma área de 100mm2 ou menos et al(23) observaram que 50% dos pacientes tratados de
na região do saco dural está correlacionada à estenose. modo conservador apresentaram melhora quanto à lom-
Entretanto, Steurer et al relatam que as medidas mais balgia e irradiações após oito a 10 anos.
utilizadas para estabelecer o diagnóstico de estenose Amundsen et al(11) salientam que é infrequente
do canal é um diâmetro anteroposterior menor que pacientes desenvolverem síndrome da cauda equina
10mm com uma área menor que 70mm2. Os autores durante o tratamento conservador. Isso sugere que o
concluem que há a necessidade de um consenso para retardo para a cirurgia não estaria associado com um
se definir medidas, bem como critérios radiográficos pior prognóstico.
não ambíguos de forma a se melhorar a acurácia do Tratamento cirúrgico
diagnóstico(20). Na ausência de melhora dos sintomas com o trata-
Eletroneuromiografia mento conservador, a cirurgia está indicada para melho-
Pacientes que apresentam sintomas e têm uma ava- rar a qualidade de vida do paciente(6). A descompressão
liação física e por imagem compatível com estenose da estenose lombar, muitas vezes associada à correção
lombar não requerem exames adicionais. A eletroneu- da instabilidade adjacente, é o procedimento cirúrgico
romiografia (ENMG) é recomendada quando o diag- mais frequente realizado em adultos acima de 65 anos
nóstico da neuropatia é controverso, em especial em de idade(2,24-26). As indicações para o procedimento cirúr-
pacientes com diabetes mellitus(1,4,5,17). gico variam bastante na literatura. A principal indicação
cirúrgica na estenose é o paciente que não melhora com
Tratamento conservador o tratamento conservador, inclusive com piora dos sinto-
Os sintomas da estenose em geral respondem bem ao mas. A melhora da dor pode não ser completa, variando
tratamento conservador, mesmo para aqueles pacientes de 64 a 91%. Guigui et al(27) mostraram apenas 30% de
com dor incapacitante, radiculopatia, mielopatia e clau- melhora dos sintomas motores após a laminectomia,
dicação. Deve-se propor repouso por dois dias, anal- ficando 58% dos pacientes com força grau quatro ou
gesia, anti-inflamatórios e fisioterapia. A tração não se cinco após três anos de seguimento. As taxas de reope-
provou ser benéfica(4). Entretanto, deve-se ressaltar que ração variam de seis a 23%.
o tratamento conservador não altera a história natural da Entre as novas tecnologias existentes para o trata-
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mento da estenose do canal incluem-se os implantes membros inferiores há pelo menos 12 semanas, a cirur-
interespinhosos. Já é bem estabelecido que o uso destes gia se mostrou superior ao tratamento conservador no
implantes pode induzir uma melhora no quadro clíni- que tange ao alívio dos sintomas e melhora da função,
co do paciente em relação à dor, função, qualidade de persistindo por dois anos. As taxas de reintervenção
vida e satisfação pessoal. Anderson et al(28) observa- variaram de 1 a 2% para um ano de seguimento. As
ram que havia uma melhora significativa nas primeiras taxas de complicações foram de 12 a 14%, sendo mais
seis semanas e que estas permaneciam até dois anos no frequentes com o aumento da idade e com um maior
seguimento. Os resultados apresentados pelos autores número de comorbidades.
favorecem o uso do implante sobre o tratamento con- Os fatores prognósticos para um melhor desfecho
servador, podendo ser estendido a pacientes com ou ainda não estão bem identificados(26). Entretanto, al-
sem espondilolistese grau I. Nessa pesquisa, os autores guns autores relacionam um bom prognóstico à este-
constataram que as imagens radiográficas não são um nose por hérnia discal, estenose em apenas um nível,
preditivo de resultado. perdas de força por menos de seis semanas de duração,
Os estudos comparando o tratamento cirúrgico com monorradiculopatia e idade menor que 65 anos(4). Athi-
o conservador apresentam um número limitado de pa- viraham et al(26) referem que os pacientes operados
cientes e envolvem pessoas com e sem espondilolistese apresentaram os melhores resultados para dois anos
degenerativa no mesmo estudo. Amundsen et al(11) ob- de seguimento. Os autores observaram que o índice
servaram que os resultados do tratamento conservador de massa corporal e história de doença psiquiátrica
pioram no tempo, mas que, ao se realizar o procedimen- são fatores associados a mal prognóstico, e que ida-
to cirúrgico até três anos após o início do tratamento, de, sexo, comorbidades cardiológicas ou musculoes-
os resultados não são piores, sendo que não houve dete- queléticas, duração dos sintomas por mais de um ano,
rioração durante os seis primeiros anos de seguimento. descompressão de múltiplos níveis, fusão, claudicação
Os autores sugerem que o tratamento conservador seja neurogênica, sintomatologia com extensão para colu-
apropriado para dores consideradas moderadas, com na lombossacra, fraqueza, diminuição dos reflexos e
50% de melhora em até três meses. A piora dos sinto- sensibilidade não foram associados com mal prognós-
mas após um adequado tratamento conservador é uma tico. Os autores concluem que, em média, os pacientes
indicação de tratamento cirúrgico. submetidos ao procedimento cirúrgico apresentaram
Herno et al(29) avaliaram 191 pacientes após quatro melhores resultados.
anos de seguimento pós-operatório, observando que Weinstein et al(32) salientam que os pacientes sub-
em 64% havia a estenose do canal vertebral. Peque- metidos à descompressão com ou sem artrodese apre-
nas diferenças foram observadas nos pacientes com sentam complicações perioperatórias variando de 5,4%
a 14%, sendo a mais relatada a lesão da dura-máter.
e sem estenose quanto a critérios clínicos, mas não
No pós-operatório, as complicações transitam entre
houve diferenças quanto às distâncias que percorriam
8,2% e 18%. O número de óbitos foi similar tanto no
caminhando. Instabilidade foi vista em 21%, sem al-
tratamento conservador como no cirúrgico. As taxas
terações clínicas e o grau de descompressão avaliado
de reoperação estão na ordem de 1,3% a 2% no pri-
por mielotomografia não estava correlacionado com
meiro ano, 6% a 11% no segundo ano e chega a 15%
os resultados. Surin et al(30), entretanto, apresentam
no quarto ano.
resultados discordantes.
Kovacs et al(31) realizaram uma revisão sistemática
do tratamento conservador e cirúrgico na estenose lom- CONCLUSÕES
bar. A cirurgia apresentou melhores resultados para dor A estenose lombar degenerativa é um diagnóstico
e qualidade de vida, sem alterações para a marcha. En- frequente em pacientes idosos. A anamnese e o exame
tretanto, os melhores resultados ocorrem de três meses a físico são fundamentais na avaliação da patologia. O
dois a quatro anos, tornando-se próximos ao tratamento exame radiográfico fornece sinais indiretos e, por-
conservador após este período. tanto, a RM pode ser solicitada na persistência dos
Weinstein et al(2) discutem que em pacientes com sintomas. O tratamento da estenose lombar ainda é
estenose confirmada por exames de imagem sem que controverso. Estudos de coorte por maiores seguimen-
haja espondilolistese e que apresentam sintomas em tos ainda são necessários.
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