Suplemento Temático: Psiquiatria I

Capítulo 7

Diagnóstico de depressões unipolares e bipolares e

seus especificadores
Diagnosis of unipolar and bipolar depressions and their specifiers

Itiana Castro Menezes1, Mário Francisco Juruena1,2

RESUMO
Depressão é um doença comum, recorrente e crônica, que acomete o organismo do indivíduo como um
todo, afetando o humor, as funções cognitivas, neuroendócrinas e outros sistemas do organismo, preju-
dicando o bem-estar pessoal, social e laboral. A depressão é multifatorial (etiologia intrínseca e extrínseca)
e heterogênea, pois, além de unipolar ou bipolar, existem especificadores (subtipos) de depressão, cada
um contendo particulares em sua sintomatologia. A presente revisão visa abordar as depressões unipo-
lares e bipolares, assim como alguns de seus especificadores, apresentando suas características, crité-
rios diagnósticos, epidemiologia, comorbidades associadas e etiologia; também apresentando a impor-
tância de ser feito e como pode ser feito o diagnóstico diferencial entre as depressões unipolares e
bipolares.

Palavras-chave: Depressão. Depressão Unipolar. Depressão Bipolar.

ABSTRACT
Depression is a common, recurrent and chronic disease with a high prevalence in the world population.
It is a disease that affects the individual organism as a whole, affecting, in addition to mood, cognitive,
neuroendocrine and physiological functions, impairing personal, social and laboral well-being. Depres-
sion is multifactorial (intrinsic and extrinsic etiology) and heterogeneous, because in addition of being
unipolar or bipolar, there are specifiers (subtypes) of depression, each containing particuliarities in
symptomathology. This review aimed to present the unipolar and bipolar depressions, as well as some
of their specifiers, with their characteristics, diagnostic criteria, epidemiology, associated comorbidities
and etiology; also presenting the importance of being done and how we can make the differential
diagnosis between unipolar and bipolar depressions.

Keywords: Depression. Depression, Unipolar. Depression, Bipolar.

1. Programa de Pós-Graduação em Saúde Mental, Departa- CORRESPONDÊNCIA :

mento de Neurociências e Ciências do Comportamento, Fa- Prof. Dr. Mario F. Juruena
culdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Saúde Mental - USP
Paulo. Rua Tenente Catão Roxo, 2650
2. Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience, King's CEP: 14051-140 - Ribeirão Preto/SP
College London e-mail: [email protected]

Recebido em 08/02/2016
Aprovado em 22/08/2016

Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl.1),jan-fev.:64-71 http://dx.doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v50isupl1.p64-71

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Diagnóstico de depressões unipolares e bipolares e seus especificadores

Introdução tratibilidade acentuada; agitação psicomotora; en-

volvimento em atividades de risco (físico ou finan-
A depressão é uma condição de curso crôni- ceiro, por exemplo). A duração dos sintomas de hi-
co, recorrente e de alta prevalência na população pomania devem ser de quatro dias ou mais e, os de
mundial, estando frequentemente associada à in- mania, sete dias ou mais. Episódios de mania po-
capacitação funcional e ao comprometimento da dem ou não ter a presença de sintomas psicóticos e
saúde física dos indivíduos afetados.1 Os pacientes devem comprometer significativamente o funciona-
deprimidos apresentam limitação da sua atividade mento ocupacional e/ou social. Episódios de hipo-
e bem-estar e utilizam os serviços de saúde com mania não apresentam sintomas psicóticos e não
mais frequência.2 Segundo a Organização Mundial devem influenciar de forma grave funcionamento
da Saúde (OMS), a depressão será a segunda maior ocupacional e/ou social do indivíduo.4,6
causa de incapacitação global em 2030.3 Os transtornos depressivos (depressões uni-
Os quadros depressivos são caracterizados polares) apresentam uma alta incidência na popu-
pela presença de humor deprimido e/ou perda de lação mundial, em torno de 15% das pessoas irá
prazer ou interesse, somados à presença de alguns ser acometida ao longo da vida. A prevalência em
ou todos os seguintes sintomas: alteração do sono, mulheres é maior que em homens, apresentando
alteração do peso e do comportamento alimentar, uma razão média de 2:1. A maior incidência no sexo
alteração psicomotora, fadiga ou perda de energia, feminino se deve a alterações hormonais,
prejuízo das funções cognitivas, sentimento de me- estressores psicossociais e à maternidade.2,3,8 A ida-
nos-valia ou sentimento excessivo de culpa e ideação de média do primeiro episódio depressivo unipolar
suicida.4 A depressão é uma enfermidade heterogê- é de 27 anos,, podendo variar de acordo com o sexo
nea e apresenta subtipos, os quais são caracteriza- do sujeito e à exposição a estressores.3,9 Andrade
dos por variações dos sintomas acima citados. O et al.10 entrevistaram na região metropolitana de
objetivo desta revisão é abordar as depressões uni- São Paulo 5037 pessoas. Estes sujeitos foram in-
polares e bipolares e seus especificadores (subtipos), vestigados quanto ao seu diagnóstico psiquiátrico,
assim como seus sintomas, epidemiologia, comor- severidade de sintomas e sobre os tratamentos re-
bidades associadas e etiologia, ressaltando a impor- alizados nos últimos 12 meses. Nesta amostra, a
tância do diagnóstico diferencial. depressão foi um dos transtornos mais prevalentes
e com índice estimado acima de outras populações.
Depressões unipolares e bipolares Os transtornos depressivos (unipolares) somaram
10,7%, sendo que 1,3% apresentavam distimia e
As depressões unipolares e bipolares compu- 9,4% transtorno depressivo maior. Os transtornos
nham parte dos Transtornos de Humor, eixo I, na depressivos foram associados de forma significati-
revisão textual da 4ª edição do Manual Diagnóstico va ao sexo feminino e à exposição a eventos trau-
e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) - DSM- máticos. Na mesma amostra, Viana & Andrade11
IV-TR.5 A partir do DSM-5,4 as depressões unipola- apontam que a prevalência para os transtornos uni-
res passaram a pertencer ao capítulo de Transtor- polares ao longo da vida era de 18,5%, sendo 1,6%
nos Depressivos e as depressões bipolares passa- distimia e 16,9% transtorno depressivo maior. Mu-
ram a fazer parte do capítulo de Transtornos Bipo- lheres apresentaram 2,5 vezes mais distimia e 2,7
lares e Relacionados. vezes mais transtorno depressivo maior que os ho-
O fator chave que distingue a depressão bi- mens.11
polar da unipolar é a presença de alternância dos Segundo o DSM-5,4 o transtorno depressivo
quadros depressivos com a presença ou história de maior apresenta alta comorbidade com transtornos
episódios de mania e/ou hipomania.4,6,7 Os episódi- relacionados ao uso de substâncias, transtorno de
os de mania e de hipomania são caracterizados por pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, anorexia
humor elevado, expansivo ou irritado, seguido de nervosa, bulimia nervosa e transtorno de persona-
três ou mais das seguintes características: senti- lidade bordeline; e o transtorno depressivo persis-
mento de grandiosidade; diminuição da necessida- tente (distimia) apresenta alta comorbidade com
de de sono; necessidade acentuada de falar; dis- transtornos de personalidade dos clusters B e C.

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A prevalência dos transtornos bipolares ao tabólica e enxaqueca são mais comuns em pessoas
longo da vida, segundo estudos populacionais, tem com transtornos bipolares do que na média da po-
sido de 1% para bipolar I, 1,1% para bipolar II e de pulação geral. No transtorno bipolar II, 14% dos
2,4% para sujeitos pertencentes ao espectro bipo- pacientes apresentam pelo menos um episódio de
lar.7,12 Apesar disso, Young & MacPherson7 acredi- transtorno alimentar, sendo mais comum a com-
tam que as prevalências descritas nesses estudos pulsão alimentar do que bulimia ou anorexia ner-
tem sido inconsistentes. Merinkangas et al.,12 por vosa.4
exemplo, aponta que o espectro bipolar pode afe-
tar até 5% da população em geral. A incidência dos
Diagnóstico diferencial entre
transtornos bipolares é semelhante entre os sexos
depressão unipolar e bipolar
(1:1).4,10 Novoli et al.13 apontam que essa taxa se- Embora haja diferenças etiológicas, neuroló-
melhante de prevalência entre os sexos se aplicaria gicas, fisiológicas e quanto ao tratamento entre
apenas para transtorno bipolar I, pois em seu estu- transtornos depressivos e transtornos bipolares na
do longitudinal, observaram que transtorno bipolar prática clínica, a apresentação de episódios depres-
II era mais prevalente em mulheres. Novoli et al.13 sivos em pacientes bipolares podem não diferir subs-
também observaram a prevalência de quadros de- tancialmente daqueles dos pacientes unipolares.
pressivos nas mulheres bipolares, assim como sen- Desta forma, frequentemente, pacientes bipolares
do essa a polaridade predominante durante todo o são erroneamente diagnosticados como unipolares,
curso da doença. A idade de início dos sintomas principalmente no início do transtorno.4,16,17 Segun-
nos transtornos bipolares costuma ser aos 18 anos do o DSM-5,4 aproximadamente 12% dos pacien-
para bipolares I e aos 25 anos para bipolares II. tes que inicialmente tiveram diagnóstico de depres-
Para os bipolares II, os episódios depressivos cos- são unipolar, são reconhecidos como bipolares II
tumam acontecer antes dos 20 anos de idade, em apenas mais tarde, após o aparecimento do primeiro
maior número e antes dos episódios de hipoma- episódio de hipomania. Apenas 20% dos pacientes
nia.14 Duffy14 aponta que é importante a realização bipolares recebem o diagnóstico correto no primei-
do diagnóstico de transtorno bipolar entre os 13- ro ano de tratamento.6,18 No estudo de Smith et
19 anos, pois 60% dos casos se iniciam antes dos al.19 sujeitos que eram equivocadamente diagnos-
20 anos de idade. No estudo de Andrade et al.,10 na ticados como unipolares por serviços de saúde pri-
região metropolitana de São Paulo, a incidência de mários, secundários e terciários, tinham um padrão
transtornos bipolares (tipo I e tipo II) no último depressivo mais severo, com menos habilidade psi-
ano havia sido de 1,5%. Viana & Andrade11 aponta- cossocial e maior prejuízo na qualidade de vida. Dos
ram que na mesma amostra a prevalência ao longo sujeitos que haviam sido diagnosticado como de-
da vida foi de 2,1%. Além da prevalência, Andrade pressivos unipolares, 21,6% puderam ser diagnos-
et al.10 encontrou que entre os transtornos de hu- ticados como bipolares usando a Escala Checklist
mor, os bipolares apresentavam as mais altas ta- de Hipomania (HCL-32)20 e a Escala de Diagnóstico
xas de casos severos (66,4%) ou associados ao do Espectro Bipolar (BSDS).21 Um fato que leva a
maior prejuízo avaliado pela Escala de Desabilidade esta confusão diagnóstica entre Transtornos Depres-
de Sheehan.15 Não houve diferença entre sexos sivos e Transtornos Bipolares é que, apesar dos qua-
quanto à prevalência nem no último ano,10 nem ao dros depressivos e maníacos serem facilmente di-
longo da vida.11 O risco de suicídio em bipolares é agnosticados, quadros de hipomania frequentemen-
15-20 vezes maior do que na população em geral, te não o são. As alterações de energia, de atividade
contabilizando um quarto de todos os suicídios co- e de sono que acontece durante a hipomania em
metidos com sucesso.4,6 pacientes bipolares são frequentemente encaradas
Quanto à presença de comorbidades associ- como experiências positivas, como sensação nor-
adas aos transtornos bipolares, 75% dos pacientes mal de bem-estar.4,7,22 Bipolares II e pessoas do
com transtornos bipolares apresentam algum trans- espectro bipolar costumam ter mais quadros de-
torno de ansiedade e mais da metade dos pacien- pressivos do que de hipomania ou ter vários qua-
tes bipolares I apresentam comorbidade com trans- dros depressivos antes do primeiro episódio de hi-
torno de uso de substâncias. Ainda, síndrome me- pomania. Assim, estes sujeitos não costumam re-

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latar os quadros de hipomania, principalmente quan- ou de apresentarem quadro depressivo misto, os

do deprimidos.4,7,14,22 Quadros depressivos com ca- quais costumam estar associados a um risco maior
racterísticas mistas (depressão associada à hipo- de ideação suicida.25-28
mania/mania) também costumam ser mais difíceis
de diagnosticar, considerando que, em vez de o
Especificadores de depressão
paciente apresentar humor elevado, apresenta hu- As depressões, além de serem unipolares ou
mor deprimido (típico do episódio depressivo), jun- bipolares, podem ser caracterizadas segundo es-
to à irritabilidade e ao aumento de energia (típico pecificadores ou subtipos. Neste artigo, no tópico
de episódios de hipomania).4 Muitas vezes, a irrita- anterior, já foi abordado de forma sucinta o que são
bilidade e a impulsividade podem ser as caracterís- os episódios depressivos com características mis-
ticas mais marcantes em quadros de hipomania ou tas e, a seguir, serão abordados os episódios de-
quadros depressivos mistos. Sintomas depressivos pressivos com características melancólicas, atípicas,
co-ocorrendo com sintomas hipomaníacos, ou vice- psicóticas e ansiosas.
versa, são comuns em bipolares II, sendo prevalente
1) Depressão melancólica e depressão atípica
em mulheres, particularmente quando em quadro
(não-melancólica)
de hipomania com característica mista (hipomania
co-ocorrendo com sintomas depressivos).4 Alguns A depressão melancólica constitui uma a de-
autores defendem a definição mais ampla sobre a pressão com a descrição clássica, cujos sintomas
hipomania, sugerindo que ela poderia ter duração além da disforia e perda de interesse, são a baixa
de 1-2 dias,6,22 em vez de 4 dias ou mais, conforme reatividade ao ambiente, insônia, hipofagia, anore-
sugerido no DSM-IV-TR (5) e DSM-5.4 A falta de xia, retardo motor, sentimento de culpa acentuado,
precisão diagnóstica e de tratamento apropriado hiperativação noradrenérgica, serotoninérgica e do
tornam os quadros depressivos bipolares cada vez sistema simpático, baixa imunidade, nível de corti-
mais crônicos e graves. Estudos clínicos apontam sol plasmático elevado e hiperatividade do eixo
que cerca de 40% a 50% dos pacientes bipolares II hipófise-pituitária-adrenal (HPA). Já a depressão
e do espectro bipolar levam em torno de 10 anos atípica contrapõe alguns dos sintomas da depres-
para receber o diagnóstico correto.7 são melancólica, caracterizando-se por, além da
O diagnóstico correto é fundamental para que disforia e perda de interesse, ter reatividade acen-
o paciente receba o tratamento correto. O trata- tuada a fatores ambientais, hipersonia, hiperfagia
mento medicamentoso de pacientes bipolares é dis- (principalmente por carboidratos e doces), letargia
tinto do tratamento de pacientes unipolares. Os e fadiga (muitas vezes acompanhada por “paralisia
antidepressivos costumam ser usados como primeira de chumbo” nos membros), atividade simpática, no-
linha de tratamento farmacológico para sujeitos radrenérgica e serotoninérgica reduzidas, alta imu-
deprimidos unipolares.23 Já as depressões bipola- nidade, nível de cortisol plasmático baixo e ativida-
res devem ser tratadas com medicamentos estabi- de reduzida do eixo HPA. Pacientes deprimidos me-
lizadores de humor associados ou não a antidepres- lancólicos tendem a sentir-se pior pela manhã, po-
sivos. É fundamental a presença de medicamentos dendo haver uma melhora no humor ao longo do
estabilizadores de humor na terapia medicamento- dia, contrariamente aos pacientes deprimidos
sa de sujeitos bipolares. Alguns exemplos de esta- atípicos, que tendem a estar melhores ao acordar e
bilizadores de humor que são utilizados atualmente se sentirem piores ao longo do dia.1,4,29-33 Em ge-
são os clássicos (como os sais de lítio), medica- ral, a depressão atípica tende a ter um início mais
mentos anticonvulsivantes (como o ácido valpróico precoce (antes dos 20 anos de idade), a ser mais
ou a carbamazepina), ou ainda, medicamentos an- frequente em mulheres e de ter comorbidade ele-
tipsicóticos de segunda geração (como a risperido- vada com distimia, abuso de substâncias, propen-
na e a quetiapina).24 Se pacientes bipolares forem são à obesidade29,30,31 e transtorno bipolar II.34,35 É
diagnosticados como unipolares, é provável que ini- comum sujeitos que apresentam história de estresse
ciem seu tratamento medicamentoso apenas com precoce apresentarem o perfil atípico de depres-
antidepressivos. Consequentemente, existirá o ris- são. A característica de personalidade dos deprimi-
co de apresentarem virada hipomaníaca/maníaca dos atípicos são singulares, na qual há tendência

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para a expansão, a volubilidade, a labilidade emo- depressão maior em si. Assim sendo, os riscos
cional, a irresponsabilidade, o egocentrismo, o de depressão ansiosa se sobrepõem aos das de-
narcisismo, o exibicionismo, a vaidade, a sedução e pressões melancólica, psicótica e atípica, as quais
a manipulação são frequentes. São presas fáceis frequentemente apresentam comorbidades ansio-
de galanteios e elogios. Suas maneiras, no geral, sas durante os episódios depressivos, não sendo
são histriônicas. Quando frustrados ou desaponta- a ansiedade em si a precursora dos quadros
dos, tendem a tornar-se recriminadores, chorosos, depressivos.4
abusados, vingativos e é comum recorrerem ao uso
de álcool e outras drogas.29,30,31 Etiologia da depressão
2) Depressão psicótica A depressão é considerada uma doença mul-
A depressão psicótica apresenta algumas ca- tifatorial. Os seus fatores etiológicos são a soma da
racterísticas da depressão melancólica, mas é for- suscetibilidade endógena com a exposição a fato-
temente caracterizada por uma depressão não-va- res ambientais estressores.1,40
riável ao longo do dia, com anergia constante, pre- O DSM-5 4 aponta uma herdabilidade dos
sença de constipação e alterações psicomotoras transtornos depressivos de aproximadamente 40%
mais severas do que as da depressão melancólica de transtornos depressivos e que traços de perso-
não-psicótica. Este subtipo de depressão é caracte- nalidade neurótica contribuem substancialmente
rizado especificamente pela presença de caracte- para essa suscetibilidade genética. Ainda, sujeitos
rísticas psicóticas, como ilusões e alucinações bem cujos familiares de primeiro grau tem transtorno
marcadas.36 Insônia, indecisão e ideação suicida depressivo maior possuem de duas a quatro vezes
podem ser bons preditivos para o diagnóstico de mais chances de desenvolver esse mesmo trans-
depressão psicótica.37 A depressão psicótica pode torno do que a população em geral. Concordando
estar associada a altos índices de hiperatividade do com esses dados, Edvardsen et al.41 avaliaram pa-
eixo HPA.38 As dificuldades diagnósticas desse tipo res de gêmeos mono e dizigóticos de mesmo sexo,
de depressão decorrem de características psicóticas dos quais N=143 preencheram critério para um ou
no transtorno depressivo serem mais sutis do que mais transtornos depressivos (unipolares). As ta-
as encontradas nos pacientes com transtornos psi- xas de concordância relacionadas à herdabilidade
cóticos primários; de os sintomas psicóticos serem foram maiores nos monozigóticos do que nos
sub-relatados pelos pacientes em função de des- dizigóticos, sendo que a herdabilidade de transtor-
conforto ou paranoia; e devido à alta taxa de co- no depressivo maior foi de 42%.
morbidades apresentadas pelos sujeitos.37 Quanto aos transtornos bipolares, a herdabi-
lidade é muito alta. Ter histórico familiar de trans-
3) Depressão ansiosa tornos bipolares já é considerado um fator de risco.
A depressão ansiosa pode ser definida pela Parentes adultos de indivíduos bipolares I e II apre-
presença de dois dos seguintes sintomas, os quais sentam um risco 10 vezes maior que a população
devem persistir na maior parte dos dias no episodio geral, estando esse risco aumentado com a proxi-
depressivo maior ou no transtorno depressivo per- midade de parentesco com o indivíduo afetado.4
sistente, podendo variar em intensidade: a) sensa- Segundo Craddock & Sklar,42 a taxa de desenvolvi-
ção de tensão; b) sensação incomum de incapaci- mento de transtorno bipolar na população em geral
dade de relaxar; c) dificuldade em concentra-se é de 0,5-1,5%, aumentando para 5-10% se houver
devido a preocupações; d) medo que coisas ruins familiar de primeiro grau com o transtorno. Estima-
aconteçam; e) medo de perder ao autocontrole. No se uma herdabilidade de 40-70% entre gêmeos mo-
estudo de Harald & Gordon,39 foram revisados mais nozigóticos. Esquizofrenia e transtornos bipolares
alguns conceitos sobre depressão ansiosa. Segun- provavelmente partilham uma origem genética, re-
do esta revisão, alternativamente, a depressão an- fletida em co-agregação familiar.4 Lichtenstein et al.43
siosa pode ser conceituada como depressão maior chegaram à mesma conclusão após analisar o ma-
com ansiedade, na qual há presença de sintomas terial genético de mais de nove milhões de indivídu-
ansiosos, sendo esta distinta ou mais severa que a os suíços para avaliação de risco para esquizofrenia,

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transtornos bipolares e suas co-morbidades. A co- início na infância como na idade adulta.1,48 A revi-
morbidade entre os distúrbios foi de 63% e se deu são de Heim & Binder.47 aponta dados da literatura
principalmente devido a efeitos genéticos aditivos sobre estresse precoce e o forte impacto que pos-
comuns a ambos os transtornos. sui sobre a metilação do DNA e modificações das
Não apenas da genética dependem os qua- histonas, produzindo alterações de expressão gê-
dros depressivos para se desenvolverem. A exposi- nica e comportamentais. Alguns dos estudos por
ção do indivíduo a estressores ambientais também eles revisados mostram que muitas das alterações
é fator importante para o desenvolvimento da de- neurobiológicas encontradas em indivíduos com
pressão. Um importante fator exógeno que pode estresse precoce não estavam presentes em indiví-
ser citado é a história de estresse precoce.1,44 O duos sem estresse precoce, sugerindo a existência
estresse precoce pode ser designado como a expo- de subtipos biologicamente distinguíveis de depres-
sição do indivíduo no período de seu desenvolvi- são em função do estresse precoce. A consideração
mento a abusos emocionais, sexuais ou físicos e/ou da presença de história de estresse precoce tam-
negligências emocionais e físicas.44 A consequência bém pode ser crucial para a tomada de decisões
à história de estresse precoce pode determinar a clínicas, podendo os pacientes serem responsivos a
interrupção do desenvolvimento neurológico e, de- tratamentos diferenciais.47
pendendo de quando eles ocorrem, podem causar
sérias “cicatrizes” (alterações psicológicas, funcio- Conclusão
nais ou estruturais neurológicas), tornando alguns
indivíduos vulneráveis ao desenvolvimento de psi- A depressão é uma doença que apresenta
copatologias.1,44-47 Como o eixo HPA é ativado em alta prevalência na população, sendo complexa,
resposta a estressores, eventos estressantes no multifatorial, heterogênea. Assim, é fundamental
início da vida podem também ter um papel etiológico que se conheça as diferenças entre seus subtipos,
significativo nas anormalidades do eixo HPA encon- etiologias e comorbidades para se realizar o diag-
tradas na depressão. Crescentes evidências indicam nóstico adequado e para que se possa prescrever o
que o abandono e o abuso infantis são fatores de tratamento mais adequado ao subtipo de depres-
risco para desenvolvimento de depressão, tanto de são do paciente.

Mensagens-chave

• A depressão é uma doença que afeta os sistemas do corpo humano como um todo.

• A depressão é uma doença comum, crônica e recorrente.

• Os transtornos depressivos são multifatoriais, ou seja, são a soma dos fatores internos

(genéticos e sistêmicos) e ambientais (estressores).

• As depressões podem ser unipolares ou bipolares e ainda apresentam especificadores (sub-

tipos). Assim, as características particulares a cada subtipo de depressão devem ser consi-

deradas na hora do diagnóstico e da escolha do tratamento.

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Questões para debate

1) Quais fatores devem ser considerados para diferenciar a depressão unipolar da bipolar na
presença do primeiro quadro depressivo do sujeito?

2) Por que sujeitos bipolares II ou do espectro bipolar demoram tanto a receber o diagnóstico
correto?

3) Qual o grande diferencial entre o tratamento da depressão unipolar da bipolar?

4) Quais as principais características dos quadros depressivos com características mistas?

5) Quais as principais diferenças entre depressão com características melancólicas das com
características atípicas?

6) O quanto é importante a herdabilidade nos transtornos depressivos e nos transtornos

bipolares?

7) Qual o impacto do estresse precoce como fator externo na etiologia do quadro depressivo?

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