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Associação entre a bactéria Streptococcus

pyogenes e a ocorrência de febre reumática

Mariana Gabriela Apolinário MIAN1

Ana Beatriz Franco ARENA2
Gabriel Luiz Giandoso CHAVES3
Jeferson HOHNE4
Roger Teixeira RODRIGUES5
Victória Louise Anenete de Souza QUEIROZ6
Vinicius Roberto Martins BREGADIOLI7
Débora Laís Justo JACOMINI8

Resumo: O estudo sobre a associação entre a bactéria Streptococcus pyogenes

e o desdobramento mais grave de sua presença no organismo humano, a febre
reumática, foi realizado pelo levantamento bibliográfico no período de maio
a junho de 2019, nas bases de dados de Bibliografia Médica (Medline) e de
Biblioteca Eletrônica Científica Online (SciELO), tendo sido consultadas também
Mariana Gabriela Apolinário Mian. Bacharelanda em Medicina pelo Claretiano – Centro
1

Universitário. E-mail: [email protected].

2
Ana Beatriz Franco Arena. Bacharelanda em Medicina pelo Claretiano – Centro Universitário.
E-mail: [email protected].
3
Gabriel Luiz Giandoso Chaves. Bacharelando em Medicina pelo Claretiano – Centro Universitário.
E-mail: [email protected].
4
Jeferson Hohne. Bacharelando em Medicina pelo Claretiano – Centro Universitário. E-mail:
[email protected].
5
Roger Teixeira Rodrigues. Bacharelando em Medicina pelo Claretiano – Centro Universitário.
E-mail: [email protected].
Victória Louise Anenete de Souza Queiroz. Bacharelanda em Medicina pelo Claretiano – Centro
6

Universitário. E-mail: [email protected].

7
Vinicius Roberto Martins Bregadioli. Bacharelando em Medicina pelo Claretiano – Centro
Universitário. E-mail: [email protected].
8
Débora Laís Justo Jacomini. Doutora em Ciências Biológicas pela Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho” (UNESP). Mestra em Medicina Tropical pela Universidade do Estado
do Amazonas (UEA). Bacharela em Farmácia e Bioquímica com ênfase em Análises Clínicas pela
Universidade Nilton Lins (UniNilton). Docente do Claretiano – Centro Universitário. E-mail:
[email protected].

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as bases de dados do Ministério da Saúde e das entidades Sociedade Brasileira

de Pediatria e Sociedade Brasileira de Cardiologia. Foram utilizadas as palavras-
chave “Streptococcus pyogenes”, “febre reumática” e sua correspondente em
inglês “Rheumatic fever”. Após a leitura, foram excluídos os que não diziam
respeito ao propósito deste estudo, resultando na seleção de 14 artigos. Dentre
as infecções estreptocócicas, como as causadas pelo Streptococcus pyogenes,
muitas vezes levam à febre reumática, geralmente considerada uma complicação
autoimune que geralmente pode ocorrer em qualquer idade, mas os mais
acometidos são crianças acima de 5 anos e adolescentes. Os sintomas relatados
nos objetos de estudo são cardite, artrite, coreia, nódulos subcutâneos, artralgia e
febre. Conclui-se que a maior sequela oriunda de uma infecção anterior provocada
pela bactéria do estreptococo é a febre reumática e por isso o artigo aborda a
associação das mesmas. Foi observada a ineficácia do Sistema Único de Saúde
(SUS) em quantificar incidência e prevalência da faringoamigdalites bacterianas
causadas pelo estreptococo. Mais estudos associando a bactéria Streptococcus
pyogenes e a ocorrência de febre reumática devem ser estimulados nos aspectos
de diagnóstico clínico, laboratorial e terapêutica.

Palavras-chave: Streptococcus Pyogenes. Febre Reumática. Faringoamigdalites

Estreptocócicas.

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Association between Streptococcus pyogenes

bacteria and the occurrence of rheumatic fever

Mariana Gabriela Apolinário MIAN

Ana Beatriz Franco ARENA
Gabriel Luiz Giandoso CHAVES
Jeferson HOHNE
Roger Teixeira RODRIGUES
Victória Louise Anenete de Souza QUEIROZ
Vinicius Roberto Martins BREGADIOLI
Débora Laís Justo JACOMINI

Abstract: The study on the association between the bacterium Streptococcus

pyogenes and the most serious development of its presence in the human
organism, rheumatic fever, was carried out by the bibliographic survey from
May to June 2019, in the databases of Medical Bibliography (Medline) and
Electronic Scientific Online Library (SciELO), having also consulted the
databases of the Ministry of Health and of the entities Brazilian Society of
Pediatrics and Brazilian Society of Cardiology. The keywords “Streptococcus
pyogenes”, “rheumatic fever” and their English counterpart “Rheumatic fever”
were used. After reading, those that did not relate to the purpose of this study
were excluded, resulting in the selection of 14 articles. Among streptococcal
infections, such as those caused by Streptococcus pyogenes, often lead to
rheumatic fever, generally considered an autoimmune complication that can
usually occur at any age, but the most affected are children over 5 years old
and adolescents. The symptoms reported in the objects of study are carditis,
arthritis, chorea, subcutaneous nodules, arthralgia and fever. It is concluded
that the biggest sequel resulting from a previous infection caused by the
Streptococcus bacteria is rheumatic fever and for this reason the article
addresses their association. It was observed the ineffectiveness of the Unified
Health System (SUS) in quantifying the incidence and prevalence of bacterial
pharyngotonsillitis caused by streptococcus. Further studies associating the
bacterium Streptococcus pyogenes and the occurrence of rheumatic fever

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should be encouraged in the aspects of clinical, laboratory and therapeutic

diagnosis.

Keywords: Streptococcus Pyogenes. Rheumatic Fever. Streptococcal

Pharyngotonsillitis.

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1.  INTRODUÇÃO

A bactéria Streptococcus pyogenes, ou estreptococo beta-

hemolítico do grupo A de Lancefield (EBH-GA), é considerada
uma grande adversidade à saúde pública (CUNNINGHAM, 2000).
Caracteriza-se como Gram positiva, imóvel, com cocos de 0,6 a
1,0 µm de diâmetro, crescendo de maneira adequada a temperatura
de cerca de 37 °C, e podendo ser inibida em elevados índices
de glicose. Dentre as principais enfermidades geradas por esse
patógeno, estão faringite, escarlatina, erisipela, fasciíte necrosante,
pioderma e síndrome do choque tóxico.
A infecção causada por essa bactéria pode acometer uma
grande faixa etária, sendo muito encontrada em crianças (BROOK;
DOHAR, 2006). A contaminação pode ocorrer pelo contato direto
com secreções, fato que favorece a proliferação em locais que
possuem um grande número de pessoas (MACIEL et al., 2003).
Simultaneamente ao foco primário da infecção, o enfermo
adquire sintomas como febre, dificuldade de deglutição, mal-estar
geral e vômitos, além de ocorrerem edema e eritema na região da
orofaringe. Além disso, no início da infecção em outros órgãos e
tecidos, pode haver complicações supurativas de modo consequente
à proliferação do S. pyogenes. Também, as infecções podem ser
seguidas por um desdobramento grave, conhecida como febre
reumática (SILVA et al., 1979).
A febre reumática é considerada a sequela oriunda dessas
infecções mais danosa ao indivíduo, podendo levar a um quadro
clínico de lesões do miocárdio e das válvulas cardíacas. As
ocorrências de febre reumática são de cunho autoimune e seus
episódios acontecem em um intervalo de uma a três semanas depois
do quadro de faringotonsilite advindo da bactéria S. pyogenes em
hospedeiros geneticamente suscetíveis e com tendência a recidivas
(MURRAY; ROSENTHAL; PFALLER, 2006).
A enfermidade se caracteriza por lesões inflamatórias, não
supurativas, envolvendo o tecido cardíaco, as articulações, o
tecido celular subcutâneo e o sistema nervoso central. Os estudos
de prevalência de febre reumática demonstram que doentes que

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apresentaram um episódio de febre reumática são predispostos a

novos episódios, em consequência de infecções estreptocócicas
subsequentes das vias aéreas superiores (CUNNINGHAM, 2000).
Dentre a revisão bibliográfica da patogênese da doença, o
pressuposto mais aceito é a existência de antígenos comuns aos
tecidos cardíacos e a certas estruturas da célula estreptocócica,
como a proteína M da membrana citoplasmática (CUNNINGHAM,
2000).
Foi caracterizada a doença como fortemente presente em
países em desenvolvimento, apresentando índices elevados de
morbidade e mortalidade entre indivíduos com idade entre cinco e
quinze anos. No Brasil, a prevalência da febre reumática é de 3 a
5% entre crianças e adolescentes. Corroboram esses índices fatores
como baixo poder socioeconômico, pouco acesso aos serviços de
saúde e desnutrição (OLIVIER, 2000).

2.  METODOLOGIA

Foi realizado o levantamento bibliográfico no período de

maio a junho de 2019, nas bases de dados de Bibliografia médica
(Medline) e Biblioteca Eletrônica Científica Online (SciELO),
tendo sido consultadas também as bases de dados do Ministério da
Saúde e das entidades Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Foram utilizadas as palavras-chave
“Streptococcus pyogenes”, “febre reumática” e sua correspondente
em inglês “Rheumatic fever”. Após a leitura, foram excluídos os
que não diziam respeito ao propósito deste estudo, resultando na
seleção de 14 artigos.

3.  RESULTADOS E DISCUSSÕES

Para a Sociedade Brasileira de Pediatria, a febre reumática

(FR) é a doença reumática que mais atinge crianças e adolescentes.
Ocorre devido à complicação pela infecção de garganta causada
pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield.
Os sintomas mais comuns relatados em estudos relacionados à

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FR são cardite reumática crônica (CRC), artrite, coreia, nódulos

subcutâneos, artralgia e febre.
Estudos apontam não existir um sexo que se destaque em
quantidade de infecções, havendo equilíbrio nesse aspecto. Jovens
com idade entre 10 e 14 anos são os mais afetados, sendo o maior
número de casos confirmados por exames de hemossedimentação
e de proteína C reativa elevados, em jovens de classe sociais mais
baixas.
A febre reumática e a cardiopatia reumática crônica
supracitadas são complicações não supurativas da faringoamigdalite
causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A e
decorrem de resposta imune tardia a essa infecção em populações
geneticamente predispostas. Nos países desenvolvidos ou que
estão em desenvolvimento, a faringoamigdalite e o impetigo são
as infecções mais comuns e frequentes causadas pelo estreptococo
beta-hemolítico do grupo A. Entretanto, apenas a faringoamigdalite
está associada ao surgimento da febre reumática.
O estreptococo beta-hemolítico do grupo A é o responsável
por de 15% a 20% das faringoamigdalites e pela maioria
daquelas com origem bacteriana. Já as viroses são responsáveis
por aproximadamente 80% dos casos totais. Sua incidência é
variada conforme os países e, dentro do mesmo país, podem
existir distinções de acordo com as diferentes regiões, havendo
oscilações, basicamente, em função da idade da pessoa, das
condições socioeconômicas, dos fatores ambientais e da qualidade
dos serviços de saúde.
No cenário brasileiro, é extremamente difícil determinar
a incidência e a prevalência das faringoamigdalites bacterianas
causadas pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Para tal
estimativa, seriam necessários profissionais treinados e testes
para detectar a presença da bactéria, e também um sistema de
informação eficiente. Nesse sentido, seguindo o projeto do modelo
epidemiológico da Organização Mundial de Saúde (OMS), e de
acordo com o último censo do Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística (IBGE), foi estimado que, anualmente, no Brasil,
ocorrem aproximadamente 10 milhões de faringoamigdalites

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estreptocócicas, com um total de 30.000 novos casos de febre

reumática, dentre os quais aproximadamente 15.000 poderiam
evoluir até mesmo para um problema cardíaco.
Os resultados que foram disponibilizados no Brasil por meio
do sistema Datasus informaram sobre internações hospitalares e
intervenções que poderiam ser realizadas, não correspondendo à
totalidade dos casos diagnosticados no país. Os estudos realizados
na população de estudantes em algumas capitais brasileiras
estimou a prevalência de cardiopatia em 1-7 casos/1.000, sendo
significativamente maior do que a prevalência da doença em países
desenvolvidos, como os Estados Unidos – variando entre 0,1 e 0,4
casos por 1.000 alunos.
A frequência da febre reumática aguda no Brasil apresenta
diferenciações também de acordo com a região geográfica, mas em
todas as regiões foi observada uma redução do total de internações
por essa doença. Os dados de mortalidade por cardiopatia em
pacientes internados pelo SUS foram de 6,8% em 2005 e 7,5%
em 2007, gastando-se no tratamento clínico aproximadamente 52
milhões de reais em 2005 e 55 milhões em 2007.
No que tange à sua resposta imunológica, a existência
de processo autoimune na febre reumática foi confirmada após
observações das lesões no coração. Estas estariam interligadas a
anticorpos que tinham a capacidade de reconhecer tecido cardíaco
por meio do mimetismo molecular, tendo os dados sido expostos
experimentalmente e confirmados por Mark Kaplan (pesquisador
da área médica no tema de imunologia da febre reumática). Nesse
cenário, os anticorpos e linfócitos T do hospedeiro foram dirigidos
contra antígenos estreptocócicos, tendo também a capacidade de
reconhecer estruturas do hospedeiro, dando início ao processo de
autoimunidade. Seria, então, reconhecida a importância da resposta
mediada pelos linfócitos T aos pacientes que desenvolveriam a
doença denominada de cardite grave. Vale dizer, também, que os
anticorpos na febre reumática são extremamente importantes na
fase inicial e pelas manifestações das patologias de poliartrite e
coreia de Sydenham.

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No tocante à cardite reumática, os anticorpos que foram

reativados ao tecido cardíaco, juntamente com reação cruzada com
antígenos do estreptococo, se fixam à parede do endotélio valvar,
aumentando o tamanho da molécula de adesão denominada de
VCAM I, a qual atrai determinadas quimiocinas, favorecendo a
infiltração celular pelos glóbulos brancos, neutrófilos, macrófagos
e, principalmente, linfócitos T, gerando inflamação local, destruição
tecidual e necrose.
Estudos relacionados à histologia de pacientes com a doença
cardite e outra cardiopatia mostraram as células plasmáticas cercadas
por linfócitos T CD4+ intimamente ligados aos fibroblastos,
sugerindo a interação entre a célula do plasma (linfócito B) e o
linfócito T. Destarte, os nódulos denominados de Aschoff, que são
considerados patogênicos da doença e compostos por agregados de
células semelhantes a macrófagos e monócitos, exercem a função
de células que são apresentadoras de antígeno para as células T.
Várias citocinas pró-inflamatórias são produzidas nas diferentes
etapas evolutivas dos nódulos de Aschoff. Nesse cenário, além da
reação cruzada no início, há a apresentação acentuada dos antígenos
no sítio da lesão, amplificando a resposta imunológica e a ativação
de grandes números de clones autorreativos de linfócitos T17,18.
Outrossim, a presença dos linfócitos T CD4+ no tecido
cardíaco foi demonstrada em grandes quantidades nos pacientes/
clientes com cardiopatia e foi sugerido o papel direto dessas células
de defesa na patologia da doença. Sendo assim, em pacientes que
foram submetidos a algum ato cirúrgico para correção valvar,
foi demonstrado o papel essencial exercido pelos linfócitos
com o isolamento de clones de linfócitos T infiltrados do tecido
cardíaco (miocárdio e valvas). Estes são capazes de reconhecer
tanto antígenos da proteína M do estreptococo quanto antígenos
cardíacos. Isso mostra, pela primeira vez ao longo do processo,
o mimetismo molecular ocorrido entre o tecido cardíaco e o
estreptococo, ativando linfócitos T CD4+ e levando a processo de
autoagressão.
Não obstante, a produção das citocinas influencia diretamente
a resposta imune nos pacientes/clientes à febre reumática. Sendo

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assim, número aumentado de linfócitos T CD4+ no sangue

periférico dos pacientes/clientes com a doença cardite está
diretamente ligado ao aumento de IL-1, TNF-α e IL-2 no soro.
Já no tecido cardíaco de pacientes que sofrem com cardiopatia
reumática grave, há certo predomínio das células mononucleares
que são secretoras de TNF-α e IFN-γ (padrão Th1), enquanto as
raras células mononucleares infiltradas nas válvulas começam
a produzir IL-4 e citocina – reguladora da resposta inflamatória.
Portanto, a pequena produção de IL-4 está ligada à evolução das
lesões das válvulas na cardiopatia, enquanto no miocárdio, no qual
há grande número de células produtoras de IL-4, acontece a cura da
miocardite após semanas.
Tendo como referência esses dados, é notório que a produção
das citocinas direciona uma resposta celular denominada Th1, o
que causa quadros clínicos de cardite grave e sequela da válvula
e, consequentemente, uma resposta humoral denominada Th2,
causando quadro clínico com coreia e artrite.

Tratamento

Em relação ao tratamento estabelecido pelo Ministério

da Saúde, deve ser preferencialmente feito por meio de injeções
intramusculares de penicilina benzatina de 1.200.000 UI, aplicadas
a cada 21 dias dependendo da gravidade da lesão cardíaca. O
tratamento principal leva em conta o nível de acometimento do
músculo cardíaco. Na hipótese de haver apenas artrite, o tratamento
será realizado quase sempre até os 18 anos ou por 5 anos se o paciente
for maior de 13 anos. Se houver cardite, a Sociedade Brasileira de
Pediatria indica que o tratamento deverá ser feito por toda a vida.
Já o Ministério da Saúde preconiza o intervalo das doses a cada 21
dias, devendo o tratamento ser estendido até os 25 anos de idade.
As duas entidades alertam para os perigos da interrupção do
tratamento com a penicilina benzatina, podendo ocasionar piora da
cardite, desenvolvimento de uma insuficiência cardíaca congestiva
(ICC) e piora dos sintomas da FR. Caso aconteça a piora do quadro
de cardite, deverá ser realizado tratamento mais rigoroso, cabendo

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até correção cirúrgica. Nesse caso de piora, existe uma redução da

idade média de vida.
Outros estudos relatam diferenças no tratamento com relação
ao peso do paciente, com prescrição de injeções de penicilina
benzatina de 1.200.000 UI IM para crianças com mais de 20 kg
e de 600.000 UI IM para crianças com até 20 kg. Pacientes com
doenças hemorrágicas, por não poderem utilizar medicações IM,
devem utilizar penicilina via oral, em doses de 250 mg duas vezes
por dia.
Pacientes alérgicos à penicilina podem ser tratados com
eritromicina, em doses de 250 mg, duas vezes por dia ou com
sulfadiazina, com doses de 500 mg para indivíduos com até 30 kg
de peso corporal ou de 1 g para pacientes com 30 kg ou mais de
massa corporal.

4.  C ONSIDERAÇÕES FINAIS

O objetivo deste estudo foi apresentar e discutir achados da

literatura que possam dar devidas sustentações teóricas à associação
entre a bactéria Streptococcus pyogenes e seu desdobramento
mais grave, a febre reumática. Nas diversas literaturas, as causas
exatas da febre reumática não são completamente esclarecidas.
É considerada uma doença autoimune, devido à sua atuação
no sistema imunológico; e, por razões desconhecidas, passa a
identificar células e tecidos saudáveis do corpo como invasores,
atacando-os e causando diversos problemas à saúde.
Fica evidenciado que os públicos mais afetados são crianças
e adolescentes. Ressaltamos que os sintomas relatados nos objetos
de estudo para a realização desta revisão são cardite, artrite, coreia,
nódulos subcutâneos, artralgia e febre. Não existe interferência
do sexo dentro do grupo de afetados. Conclui-se que a maior
sequela oriunda de uma infecção anterior provocada pela bactéria
do estreptococo é a febre reumática e por isso o artigo aborda a
associação das mesmas.

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A inflamação causada pela febre reumática pode durar

períodos intermediários, algumas semanas ou vários meses. Em
alguns casos, essa inflamação pode causar complicações a longo
prazo. Uma delas, a cardiopatia reumática, diz respeito a danos
permanentes ao coração e é uma das principais complicações
decorrentes de febre reumática. Acrescenta-se, ainda, que a doença
pode reaparecer em pacientes que não seguirem plenamente as
orientações médicas e não cumprirem o tratamento – caracterizado
por prescrição de antibióticos específicos, medicamentos anti-
inflamatórios e anticonvulsivos – e o uso de antibióticos,
principalmente nos primeiros anos após o diagnóstico.
Ainda que cumprido o modelo de planejamento epidemiológico
da OMS e com o levantamento de dados pelo IBGE no último censo
populacional para explicitar a existência de 10 milhões de casos
de faringoamigdalites estreptocócicas e o total de 30.000 novos
casos de febre reumática, foi observada a ineficácia do Sistema
Único de Saúde (SUS) em quantificar incidência e prevalência da
faringoamigdalites bacterianas causadas pelo estreptococo. Essa
mensuração favoreceria, inclusive, o próprio Sistema, permitindo
estabelecer protocolos de manejo e políticas públicas voltadas
à mitigação dessa enfermidade. Por fim, cabe ressaltar que mais
estudos associando a bactéria Streptococcus pyogenes e a ocorrência
de febre reumática nos aspectos de diagnóstico clínico, laboratorial
e terapêutica.

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