SQDASA | REQ00145 - Registro e Análise de Acidentes/ Incidentes Relacionados ao Trabalho (RIAT) | Versão: 10.

0 | Data da aprovação:
24/06/2022 | Data de implementação: 27/06/2022 | Aprovado por: RUI GIMENEZ | DASA - SEGURANÇA DO TRABALHO | Período de
Revisão: 12 meses | Classificação da informação: Interna

RIAT – RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES / INCIDENTES DO

TRABALHO

Observação:
 Ao emitir esse documento, fazê-lo preferencialmente digitando as informações no computador.
 Preencher todas as informações até o item 11, em caso de dúvidas contate a Segurança do Trabalho (SESMT).

1 – Dados da unidade da ocorrência:

Regional: SP/ SUDESTE
Marca: SALOMÃO ZOPPI
Unidade: PARAISO Código da Unidade:

CNPJ da Unidade: 457.965.54-0001/85 Telefone da Unidade: (11) 5576-7878

Coordenador: DIANA MARIA DO NASCIMENTO
2 – Dados do colaborador acidentado:
Nome: MICHELE SANTOS LOPES DE GODOY Idade: 40
CPF: 337.885.788-57
Telefone: (11) 97572-0645 E-mail: [email protected]
Admissão: 11/04/2019 Matrícula: 47572 Horário de trabalho: 07:00 – 13:00
Unidade do
Colaborador: PARAISO Área: CARDIOLOGIA
Função: TECNICA DE ENFERMAGEM Tempo na FUNÇÃO: 4 ANOS
Atividade: ( X ) Habitual ( ) Eventual ( ) Nova ( ) Substituição de Função

Já sofreu acidentes anteriormente? ( X ) Não ( ) Sim, descreva:

3 – Dados da ocorrência:
Tipo: ( ) Típico ( X ) Trajeto Data da ocorrência: 30/03/2023 Horário da ocorrência: 06:00
( X ) Durante horário normal ( ) Durante horas extras
Jornada:
( ) Colaborador trocou o horário de trabalho. Das _____:_____ às _____:_____
Data de Preenchimento: 31/03/2023
Especificação do local da ocorrência: PONTO DE ONIBUS PROXIMO À RESIDENCIA DA COLABORADORA
Endereço completo da ocorrência (com
CEP): AV. WASHINGTON LUIS, 2740 – SANTO AMARO – SÃO PAULO / SP 04662-0002
4 – Classificação da ocorrência:
( ) Batida Contra ( ) Queda em Nível ( ) Queda de Nível ( ) Perfurocortante ( ) Prensamento ( ) Agressão
Típico: ( ) Contato c/ Material Biológico ( ) Contato c/ Produto Químico ( ) Outros:
___________________________________________________________________.
Percurso: ( X ) Durante a ida para o trabalho ( ) Durante o retorno para a residência ( ) Outro Trajeto: ___________________________________________.
( ) Batida Contra ( ) Colisão de Veículos ( ) Atropelamento (X ) Queda ( ) Assalto ( ) Agressão ( ) Ataque de animais
Trajeto:
( ) Outros:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____.
5 - Marque com esse " X " o local da lesão: 6 - Em caso de lesão nas mãos assinale o local com esse " X ":

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7 - Lado Atingido 8 - Parte do Corpo Atingida

( X ) Esquerdo ( ) Cabeça ( ) Nariz ( ) Ombro ( ) Punho ( ) Tórax ( ) Cóccix ( ) Tornozelo ( X ) Pé

( ) Direito ( ) Face ( ) Boca ( ) Braço ( ) Mão ( ) Abdome ( ) Coxa ( ) Perna ( ) Joelho

( ) Outros:
( ) Ambos ( ) Olho ( ) Pescoço ( ) Cotovelo ( ) Dedo ( ) Costas
__________________________________
9 – Descrição da ocorrência:

No dia de ontem (30/03/2023), a colaboradora informou à liderança imediata enfermeira Larissa Maeli Macedo que por
volta das 06:00h a mesma estava caminhando pela av. Washington Luís, na altura do número 2740, onde se
desequilibrou na calçada, torcendo o pé esquerdo. Colaboradora trabalhou em turno normal, e após o término do
plantão percebeu inchaço no tornozelo Esquerdo, onde informou à enfermeira Larissa.

10 - Ações Imediatas: (Coordenador/CIPA) - Listar as ações tomadas de socorro e encaminhamento do acidentado entre outras

Assim que a enfermeira Larissa foi notificada, a mesma orientou a colaboradora à procurar avaliação médica, porém a
colaboradora se negou, também foram passadas orientações sobre a importância de manter contato para atualização do
seu quadro clínico.
11 - Testemunhas: Duas pessoas que presenciaram o evento ou foram informadas (Unidade e/ou pessoas externas "trajeto")

Observações:
 O preenchimento dos itens ABAIXO são de responsabilidade da Segurança do Trabalho (SESMT).

12 – Dados Médicos:

Local do atendimento:

Compareceu quantos dias após a ocorrência? Apresentou atestado? ( ) Sim ( ) Não

Houve Afastamento? ( ) Sim ( ) Não Dias afastados: ( ) > 15 CRM do médico:

CID (Código Internacional da Doença): Compareceu na medicina do trabalho DASA? ( ) Sim ( ) Não

13 – Investigação da ocorrência:

Data: Horário: Data de recebimento do RIAT:

( ) Colaborador Acidentado ( ) Outro:
Colaborador responsável pelas informações:
__________________________________________________________________.
Informações complementares do relato da ocorrência:

14 – Técnica de investigação dos 5 PORQUÊS:

1° PORQUÊ

2° PORQUÊ

3° PORQUÊ

4° PORQUÊ

5° PORQUÊ

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15 – Causa Raiz / Diagrama de Ishikawa:

( ) Colaborador não cumpria os procedimentos ou práticas estabelecidos.
( ) Colaborador não possuía experiência ou prática para executar a atividade.
( ) Ato de terceiros.
( ) Colaborador executou atividade para qual não estava habilitado / qualificado (atividade
( ) Colaborador não recebeu treinamento para a função ou não conhecia a
MÃO DE realizada não condiz com sua função ou capacitação técnica).
atividade.
OBRA ( ) Falta de precisão do colaborador na execução da atividade.
( ) Outros:
______________________________________________________________________________
( ) Colaborador não estava concentrado no momento da atividade executada.
________________________________________________________________________________
_________.
( ) Não possui procedimento ou o procedimento está inadequado.
( ) Prática incorreta do descarte do material infectante.
MÉTODO ( ) Atividade não habitual.
( ) Outros:
______________________________________________________________________________.
( ) Ruído: ( ) Outros:
_______________________________________________________________. ______________________________________________________________________________
MEDIDA ( ) Luminosidade: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________. _________.
( ) Outros:
( ) Os equipamentos não possuía condições seguras. ______________________________________________________________________________
MÁQUINA ( ) Equipamentos defeituosos ou inadequados. ________________________________________________________________________________
_________.
( ) Mobiliário defeituosos ou inadequados
( ) Organização, ordem e limpeza deficientes.
( ) Sinalização de advertência não foi utilizada ou está inadequada
MEIO ( ) Iluminação / layout inadequados.
( ) Fatores externos em caso de acidente de trajeto onde não controlamos as causas
AMBIENTE ( ) Instalações deficitárias.
( ) Outros:
( ) O ambiente não possuía condições seguras.
______________________________________________________________________________.
( ) Uso incorreto do material de trabalho.
( ) Ferramentas defeituosas ou inadequadas.
( ) Falta de EPI / EPC.
( ) Acionamento incorreto do dispositivo de segurança.
( ) Não utilização ou utilização incorreta do EPI / EPC.
MATERIAIS ( ) O dispositivo de segurança foi removido.
( ) Acionamento incorreto do dispositivo de segurança.
( ) Descartador mal posicionado ou em local inadequado.
( ) Outros:
( ) Descartador com o limite da capacidade excedida.
______________________________________________________________________________.
16 - Medidas Preventivas: Quais as medidas preventivas foram adotadas para que não ocorram acidentes semelhantes? (n° do plano de ação quando aplicável)

17 - Medidas Corretivas: Quais as medidas corretivas foram adotadas para que não ocorram acidentes semelhantes? (n° do plano de ação quando aplicável)

18 - Acompanhamento das Ações: Verificar eficácia das ações tomadas

N° do Plano de Ação no SQ DASA: Data de Finalização do RIAT:

19 – Classificação da ocorrência: ( ) ACIDENTE ( ) INCIDENTE

Nº CAT: Data de registro da CAT:

Agente causador da lesão:

Observação:

20 – Assinatura dos responsáveis, concordando com as informações descritas.

Coordenador ou responsável pelo preenchimento:

Membro da CIPA / Designado:

Assinatura do colaborador:

SESMT:

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