0021-7557/02/78-01/31 Jornal de Pediatria - Vol.

77, Nº1, 2002 31

Jornal de Pediatria
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ARTIGO ORIGINAL

Perfil etiológico das diarréias agudas

de crianças atendidas em São Paulo
Etiologic profile of acute diarrhea in children in the city of São Paulo
Eloisa C. Souza1, Marina B. Martinez2, Carla R. Taddei3, Lilian Mukai4, Alfredo E. Gilio5,
Maria L. Racz6, Luzinete Silva6, Bernardo Ejzenberg7, Yassuhiko Okay8

Resumo Abstract
Objetivo: determinar o perfil etiológico das diarréias agudas de um Objective: to evaluate the etiologic profile of acute diarrhea in
grupo de crianças de baixo nível socioeconômico atendidas em um serviço socioeconomically deprived children assisted at a regional pediatric emer-
regional de pronto-atendimento pediátrico. gency care service.
Método: durante dois anos, as crianças com diarréia aguda atendidas Methods: during two years all children with acute diarrhea assisted at
durante um horário pré- estabelecido do dia e da semana foram incluídas no a previously established day and week time schedule were included in the
estudo. Os outros critérios seletivos eram: a) idade inferior a 5 anos; b) não study. Other selective criteria were: a) age less than 5 years; b) nonuse of
utilização de antibiótico no mês precedente; c) ausência de viagem para antibiotics in the previous month; and c) no travel outside the city in the
fora da cidade no mês precedente. Foram pesquisados nas fezes: a) previous month. Stool examination was used for the detection of the
rotavírus (imunofluorescência e contra-imunoeletroforese); b) bactérias – following microorganisms: a) rotavirus (immunofluorescence and
cultura em ágar MacConkey, ágar SS, ágar Columbia, verde brilhante, counterimmunoelectrophoresis); b) bacteria - culture in MacConkey agar,
soroaglutinação, detecção de toxinas – INV, LT,ST,SLT I, SLT II, teste de SS agar, Columbia agar, bright green, serotyping, detection of toxins - INV,
Séreny, detecção de fatores de virulência – EAF, eae ,BFP; c) protozoários LT,ST,SLT I, SLT II, Sereny test, detection of virulence factors- EAF, eae,
(Hoffman e Faust). No mesmo período, um grupo controle sem diarréia foi BFP; and c) protozoa (Hoffman and Faust). In the same period, a control
também avaliado para os mesmos patógenos fecais. group without diarrhea was also evaluated for the same fecal pathogens.
Resultados: no período de março de 1994 a junho de 1996, foram Results: between March 1994 and June 1996, 154 children with acute
selecionadas para o estudo 154 crianças com diarréia aguda (GDA) e 42 diarrhea (AD) and 42 control children (WAD), that is, without acute
crianças sem diarréia (GSDA). Foram detectados agentes enteropatogênicos diarrhea, were selected. In the AD group, intestinal pathogens were
em 112 casos (72,8%) do GDA, e em 9 (21,5%) do GSDA. A associação de detected in 112 (72.8%) cases, and in 9 (21.5%) cases in the WAD group.
dois ou mais enteropatógenos ocorreu em 47 (30,5%) casos do GDA, e em The association of two or more intestinal pathogens occurred in 47 (30.5%)
3 (7,1%) do GSDA. Os patógenos encontrados por caso, do GDA, foram: cases in the AD group, and in 3 (7.1%) cases in the WAD group. The
rotavírus 32 (20,8%), bactérias 53 (34,4%), ambos 25 (16,2%), e 2 (1,4%) pathogens identified in the AD cases were: Rotavirus: 32 (20.8%), bacte-
com Giardia lamblia (em um caso associada a rotavírus e noutro à ria: 53 (34.4%), both: 25 (16.2%), and 2 (1.4%) with Giardia lamblia (in
bactéria). No GSDA, foram detectadas bactérias em 8 casos (19,1%), e one case associated with Rotavirus and in another one associated with
bactéria associada à Giardia lamblia em 1 (2,4%) caso. Das 105 bactérias bacteria). In the WAD group, only bacteria were detected in 8 (19.1%)
isoladas no GDA, 90 eram Escherichia coli (EPEC 27, DAEC 24, ETEC cases, and bacteria associated with Giardia lamblia in 1 (2.4%) case.
21, EAEC 18), 12 eram Shigella sp, 2 eram Salmonella sp, e uma era Altogether, there were 105 bacteria isolated in the AD group: 90 were
Yersinia sp. As crianças com infecção mista – viral e bacteriana – Escherichia coli (EPEC 27, DAEC 24, ETEC 21, EAEC 18), 12 were
apresentaram maior ocorrência de vômitos repetidos, desidratação e Shigella sp, 2 were Salmonella sp, and one was Yersinia sp. Children with
internação. mixed infections (viral and bacterial) had increased incidence of severe
Conclusões: as bactérias foram os enteropatógenos mais detectados vomiting, dehydration and hospitalization.
nos casos de diarréia aguda, sendo a Escherichia coli a mais freqüente. Na Conclusions: bacteria were the most frequent pathogens detected in
maior parte, as cepas de Escherichia coli eram de biovariedade não-EPEC, acute diarrhea cases, among which Escherichia coli was highly predomi-
habitualmente não investigadas nos laboratórios de patologia clínica. O nant. The majority of Escherichia coli strains belong to non-EPEC variet-
rotavírus foi encontrado em grande parcela dos casos, muitas vezes em ies, strains that are not routinely evaluated in clinical laboratories of
associação com as bactérias. Os protozoários tiveram importância reduzida. pathology. Rotavirus was found in a great number of diarrhea cases, often
associated with bacteria. Protozoa showed reduced importance.

J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (1): 31-38: diarréia, vírus, bactéria, J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (1): 31-38: diarrhea, virus, bacteria,
protozoários. protozoa.

1. Mestre em Pediatria. Assistente do Serviço de Pronto-Atendimento HU-USP.

2. Professor Livre Docente em Microbiologia Clínica. Faculdade de Ciências Farmacêuticas - USP.
3. Pós-graduanda (Doutorado). Instituto de Ciências Biomédicas - USP.
4. Pediatra. Ex-Assistente do Serviço de Pronto-Atendimento do HU-USP.
5. Doutor em Pediatria. Chefe da Enfermaria de Pediatria do HU-USP.
6. Doutor em Microbiologia Clínica. Instituto de Ciências Biomédicas -USP.
7. Doutor em Pediatria. Coordenador de Pesquisas e Publicações da Divisão de Pediatria-HU-USP.
8. Professor Titular de Pediatria. Diretor da Divisão de Pediatria do HU-USP.
Artigo submetido em 29.01.01, aceito em 31.10.01.

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Introdução de 808,21. Esse perfil etiológico é semelhante ao verificado,

A doença diarréica da criança é, ainda nos dias corren- no mesmo período, em outras populações urbanas de países
tes, uma síndrome freqüente, estando entre as principais em desenvolvimento2,5,7. Porém, nos últimos anos, temos
causas de consulta, internação e de letalidade, sobretudo observado entre as crianças com diarréia atendidas em
nos países em desenvolvimento1-3. No Pronto-Atendimen- nosso serviço uma aparente tendência de crescimento rela-
to do Hospital Universitário da USP, que atende à popula- tivo do papel do rotavírus. Esse aspecto, de possível altera-
ção carente do Distrito do Butantã- São Paulo, a diarréia ção do perfil etiológico da diarréia, tem sido relatado em
aguda é a segunda causa de consulta e internação pediátri- outras avaliações da etiologia da diarréia em populações
cas nos últimos 5 anos. urbanas carentes10,23,25. Adicionalmente, nos últimos anos,
A incidência anual e o perfil etiológico da diarréia em pudemos otimizar a avaliação das bactérias diarreiogêni-
diferentes grupos populacionais podem variar, segundo cas, a partir dos novos recursos laboratoriais disponíveis
diversos fatores de risco4-6. Favorecem ao aumento de para estudo das biovariedades de Escherichia coli. Esses
incidência e à etiologia bacteriana os seguintes fatores: aspectos nos conduziram ao presente estudo, em que fize-
idade reduzida, deficiências nutricionais, práticas inade- mos uma reavaliação da etiologia da diarréia entre as
quadas de higiene física e alimentar, desmame precoce, crianças atendidas em nosso pronto-atendimento.
aglomerações no domicílio e institucionais, ausência de
saneamento básico nos locais de permanência, acesso a
coleções hídricas contaminadas e período quente do ano Métodos
(verão)1,7. Em conseqüência, nos países desenvolvidos a O estudo foi previamente aprovado pelas Comissões de
freqüência de quadros diarréicos por criança é de apenas Pesquisa e Ética do Hospital Universitário do HU-USP. Foi
0,5 a 2 episódios por lactente/ano, enquanto que nas regiões solicitado consentimento verbal pós-informado de todos os
em desenvolvimento pode atingir até mais de 10 episódios/ pais ou responsáveis para inclusão do caso no estudo.
ano7. O rotavírus prepondera nos países desenvolvidos, e as
Local e amostra: o estudo foi programado para dois
bactérias são mais importantes para as crianças de países
anos de duração, abrangendo um horário limitado para
em desenvolvimento8-12.
atendimento e inclusão dos casos – entre oito e dez horas da
O perfil etiológico da diarréia da criança tem sofrido manhã, de 2ª a 5ª feira, exceto feriados. Nesse período as
alterações em anos recentes, com a identificação de vários crianças atendidas no Serviço de Pronto-Atendimento do
microorganismos13-16. Além disso, outras alterações rele- HU-USP que preenchessem todos os seguintes critérios
vantes deste perfil decorreram da reavaliação do papel seriam incluídas: idade de 0 a 59 meses, com três ou mais
diarreiogênico de muitas cepas de Escherichia coli antes evacuações aquosas no dia precedente, duração da diarréia
consideradas não patogênicas. De há muito, é reconhecida inferior a 14 dias, não utilização de antibióticos no mês
a importância da Escherichia coli enteropatogênica clássi- precedente e que não saíram da região urbana no mês
ca (EPEC) para a diarréia da criança, porém outras cinco precedente. Esse grupo foi denominado grupo com diarréia
categorias foram reconhecidas como enteropatogênicas: (GDA)7. Simultaneamente foi selecionado um outro grupo
Escherichia coli enteroinvasora (EIEC), Escherichia coli de crianças, sem diarréia (GSDA). Foram incluídas neste
enterotoxigênica (ETEC), Escherichia coli enteroagregati- grupo as crianças hígidas ou sem doença digestiva naquele
va (EAEC), Escherichia coli entero-hemorrágica (EHEC) momento, assim como na reavaliação feita após 3 a 4 dias;
e Escherichia coli de adesão difusa (DAEC)17,18. Essas que não tivessem antecedente de vômito e/ou diarréia no
diferentes biovariedades de Escherichia coli, consideradas mês anterior; que não tivessem saído da região urbana e não
freqüentes causadoras de diarréia em crianças, segundo tivessem utilizado antimicrobiano no mês precedente. O
alguns autores, foram ainda pouco estudadas em nosso período de coleta foi idêntico ao do GDA, porém restrito a
país7,19,20. um caso ao dia, o primeiro que preenchesse os critérios
Caracterizar o perfil etiológico da diarréia nos primei- seletivos. A intensidade da diarréia foi classificada como
ros anos de vida tem, entre outras finalidades, o estabeleci- grave quando a freqüência de evacuações no dia precedente
mento de políticas locais de vigilância, tratamento e profi- havia sido igual ou superior a seis1,10.
laxia da doença diarréica1-3. Nesse sentido, têm sido estu-
dadas as diarréias em diferentes regiões rurais e urbanas, Rotinas do protocolo: era feita uma avaliação clínica
classes socioeconômicas, estações climáticas, faixas etári- inicial e iniciada a hidratação, segundo a avaliação médica
as e pacientes com características específicas19,20. individualizada para cada caso. Os pais ou responsáveis
Alguns estudos realizados na área urbana da cidade de eram, simultaneamente, submetidos a questionário padro-
São Paulo avaliaram a etiologia das diarréias agudas e nizado a respeito do quadro clínico, dos hábitos alimenta-
mostraram uma predominância dos quadros bacterianos res, das condições de vida e da moradia da criança. As
sobre os virais8,10,15,21,22. Dentre os agentes bacterianos, crianças eram pesadas ao término da fase de hidratação,
sempre preponderou a Escherichia coli, principalmente do segundo a avaliação clínica do médico assistente.
grupo enteropatogênico clássico (EPEC), que chegou a ser Amostras fecais eram obtidas das crianças do GDA e do
detectada em até 30 a 40% dos casos de diarréia na década GSDA após evacuação espontânea. O material era então
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separado: a) em meio de transporte de Cary-Blair, para A pesquisa de Yersinia enterocolitica foi realizada em
estudo bacteriano; b) em frasco acrílico para congelamento ágar MacConkey e ágar SS27. As amostras identificadas
e posterior pesquisa de vírus; c) em solução de formaldeído bioquimicamente como Yersinia enterocolitica foram sub-
a 10% e esfregaço em lâmina, para pesquisa de protozoári- metidas à aglutinação em lâmina com anti-soros poli e
os. monovalentes, preparados com culturas vivas, específicas
Das bactérias enteropatogênicas, foram pesquisadas para os sorotipos O3, O5, O8, e O9.
seis biovariedades da Escherichia coli (EPEC, EAEC, A pesquisa de Campylobacter sp foi realizada em ágar
ETEC, EIEC, EHEC, DAEC), Shigella sp, Salmonella sp, Columbia com carvão ativado20.
Yersinia enterocolitica e Campylobacter jejuni. Dos agen-
tes virais, foi pesquisado o rotavírus. Dos protozoários Pesquisa viral: as amostras fecais foram diluídas em
diarreiogênicos, foram pesquisados a Entamoeba histoliti- solução salina (1:10) e submetidas a ensaio imunoenzimá-
ca e a Giardia lamblia. tico para detecção de rotavírus 29. Esse exame foi realizado
de acordo com as técnicas estabelecidas, utilizando kit
Pesquisa bacteriológica: foi realizada no Departamen- produzido pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)29. As
to de Análises Clínicas e Toxicológicas da Faculdade de amostras positivas eram confirmadas por eletroforese em
Ciências Farmacêuticas da USP. Além dos métodos clássi- gel de poliacrilamida (EGPA).
cos de isolamento e identificação dos patógenos, foram
utilizados métodos biológicos e moleculares para a pesqui- Pesquisa parasitológica: as pesquisas de protozoários
sa dos fatores de virulência nas amostras de Escherichia e helmintos foram feitas pelos métodos de sedimentação
coli isoladas dos grupos com diarréia e sem diarréia26-28. (Hoffman) e de flutuação (Faust)30.
Foi utilizado o meio de ágar MacConkey para isolamen-
to de Escherichia coli27. Para identificação dos sorogrupos Análise estatística: as diferenças entre os grupos foram
das bactérias enteropatogênicas, foi utilizada a técnica de analisadas utilizando o teste de Qui-quadrado, teste exato
aglutinação em lâmina a partir de uma suspensão bacteria- de Fisher e o teste de Mann-Whitney para comparação de
na, segundo técnica preconizada 27. As amostras identifica- médias. Cálculo binomial foi utilizado para estimar a distri-
das bioquimicamente como Escherichia coli eram subme- buição de algumas proporções. Em todos os testes, foram
tidas às provas de aglutinação em lâmina, com anti-soro considerados significantes os resultados com p< 0,05.
polivalente e monovalente contra sorogrupos clássicos de
Escherichia coli (EPEC) O26, O55, O86, O111, O114, O119,
O125, O126, O127, O128, O142 e O158. As amostras que não
Resultados
aglutinavam com esses soros eram testadas com anti-soros
contra EHEC O157 e com anti-soros polivalentes e monova- No período compreendido entre março de 1994 a junho
lentes contra sorogrupos de EIEC O28ac, O29, O112ac, O124, de 1996, foram incluídas no estudo 196 crianças atendidas
O136, O143, O144, O152, O164 e O167. Foi realizado o teste de no Pronto-Atendimento de Pediatria do HU-USP, sendo
Séreny com todas as cepas26. Nas cepas de Escherichia coli que 154 preencheram os critérios seletivos do GDA, e 42,
isoladas, foram pesquisados fatores de virulência: adesão do GSDA. As crianças do GSDA retornaram após 3 a 4 dias
(EAF, eae, BFP), invasão (INV) e toxinas (LT, ST, SLTI, da inclusão, não sendo relatada a ocorrência de diarréia.
e STLII). A pesquisa desses fatores de virulência foi reali- As crianças do GDA eram, em sua maior parte, do sexo
zada através da técnica de hibridação de colônias 8,28. masculino (85 casos – 55,2%), menores de 1 ano (100 casos
A pesquisa de Salmonella sp foi feita em ágar Mac- – 65%), eutróficas (131 casos – 85,1%) e não estavam em
Conkey, ágar Salmonella-Shigella (SS) e Verde Brilhante amamentação natural (123 casos – 79,8%). No GSDA,
após enriquecimento em caldos Selenito e Tetrationato 27. havia 19 crianças do sexo masculino (45,2%), a sua maioria
As amostras identificadas bioquimicamente, como Salmo- acima de 1 ano (25 casos – 59,5%) e eutróficas (37 casos –
nella sp, foram submetidas à aglutinação com anti-soro 88%). Das 42 crianças do GSDA, apenas 11 (26,2%)
polivalente somático. Para determinar o sorogrupo da amos- estavam em amamentação natural. Nesse grupo, 21 casos
tra, procedia-se aos testes de aglutinação com os anti-soros (50%) não apresentavam qualquer doença, tendo compare-
para os sorogrupos A, B, C1, C2, D, E (E1 a E4), F, G H, I. cido para controle clínico. As outras 21 crianças apresenta-
As amostras com prova de aglutinação negativa tinham os vam doença respiratória (13 casos – 31%), doença de
testes repetidos após aquecimento a 100 oC. tegumento (6 casos –14,3%) ou traumatismo leve (2 casos
A pesquisa de Shigella sp foi realizada em ágar Mac- – 4,7%). As características das crianças dos dois grupos
Conkey e SS27. As amostras identificadas bioquimicamen- estão sumarizadas na Tabela 1.
te como Shigella sp foram submetidas à aglutinação com A maior parte das crianças dos dois grupos era consti-
anti-soros polivalentes, específicos para Shigella dysente- tuída por lactentes de baixo nível socioeconômico. Embora
riae (sorotipos 1 a 10), Shigella flexneri (sorotipos 1 a 6, e os dois grupos tenham perfil assemelhado quanto à distri-
variantes X e Y), Shigella boydii (sorotipos 1 a 15) e buição por sexo (p=0,25) e inclusão por estação climática
Shigella sonnei (formas I e II). (p=0,11), a distribuição etária era diversa (p=0,005).
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Tabela 1 - Características das crianças dos grupos com diarréia aguda e sem diarréia

Características GDA (n=154) GDSA (n=42)

Idade (meses) Mediana/Média 9/12,4 15/16,9
Crianças em aleitamento materno (%) 31 (20,1%) 11 (26,2%)
Renda familiar * 3,9 5,2
Nº médio de moradores por domicílio 4,9 5,0
Nº médio de crianças por domicílio 2,3 2
Peso >p10 131 (85,1%) 37 (88,0%)
Água tratada 151 (98,0%) 39 (92,8%)
Esgoto encanado 124 (80,5%) 21 (13,6%)
Freqüência a instituições† 37 (88,0%) 2 (4,7%)

GDA: grupo diarréia aguda; GSDA: grupo sem diarréia * em salários mínimos
Peso > p10: peso superior ao percentil 10 da curva do NCHS
† Instituições: escola ou creche, por período superior a 15 horas/semana

Sob aspecto clínico, as crianças do GDA apresentavam Foram detectados 165 patógenos potenciais no GDA
3 a 12 episódios diarréicos por dia, com média de 5,8 (1,1/caso). No GDA, o primeiro agente em freqüência foi
episódios/criança/dia. Quanto à intensidade, a diarréia foi Escherichia coli, com 90 cepas. Como pode ser observado
classificada como grave em 42 casos (27,2%). Foram vistas na Tabela 3, a maior parte, 65 destas cepas de Escherichia
ou relatadas fezes sanguinolentas em 17 casos (11%). O coli foram encontradas associadas entre si ou com outro
segundo sintoma mais freqüente foi o vômito, presente em patógeno, principalmente o rotavírus. Observa-se também
121 crianças (78,6%), destas, 44 (28,6%) vomitaram três que rotavírus, identificado em 58 crianças, foi o agente mais
ou mais vezes nas 24 horas precedentes. No mesmo perío- detectado isoladamente no GDA – 31 casos. Shigella sp foi
do, a febre foi medida ou presumida pelos responsáveis em isolada em 12 casos do GDA (S. flexneri –11 e S. sonnei –
91 crianças (59%). A constatação de desidratação grave ao 1), associada a outro enteropatógeno em 7 crianças. Foram
atendimento inicial ocorreu em 37 casos (24,0%)2. Após a ainda identificadas duas crianças com Salmonella sp no
hidratação e observação no Pronto-Atendimento, foram GDA, e uma com Yersinia enterocolitica. Não foi detecta-
internadas 29 crianças (18,8%) por um ou mais dos seguin- do Campylobacter sp. O protozoário identificado no GDA
tes motivos: desidratação grave (12), diarréia com perda de foi Giardia lamblia (cistos), em apenas dois casos.
grande volume líquido (18), vômitos incoercíveis (15) e No GSDA foram detectados 12 (0,3/caso) potenciais
mau estado geral (29). patógenos, sendo 11 bactérias, como se observa na Tabela
Quanto aos resultados etiológicos, foram encontrados 3. As bactérias eram Escherichia coli (10) e Shigella
potenciais enteropatógenos em 112 (72,8%) crianças do flexneri (1). Em um caso, foi detectada Giardia lamblia
GDA, e em 9 (21,5%) casos do GSDA. A associação entre (cistos).
agentes potencialmente patogênicos (de 2 a 4 por caso)
ocorreu em 47 (30,6%) casos do GDA, e em 3 (7,2%) casos
do GSDA. A distribuição dos casos do GDA e do GSDA, Tabela 2 - Vírus, bactérias, protozoários e helmintos detecta-
segundo as famílias dos enteropatógenos detectados, é dos nos grupos com diarréia aguda e sem diarréia
demonstrada na Tabela 2.
Enteropatógenos GDA GSDA
Rotavírus foi detectado somente no GDA, em 58 (37,6%) n %* p n %*
casos, em grande parte associado a bactérias – 25 casos
(16,2%). As bactérias foram detectadas em 79 casos (51,3%) Rotavírus 32 20,8 14,7-27,8 0 0,0
do GDA e 9 (21,4%) do GSDA. As associações de bactérias Bactérias 33 21,4 14,9-28,6 6 14,3
ocorreram nos dois grupos. Os protozoários foram encon- Rotavírus e bactéria (s) 25 16,2 10,7-22,9 0 0,0
trados em apenas 2 (1,4%) dos casos do GDA e em 1 (2,4%) Bactéria e bactéria (s) 20 13,0 8,1-19,3 2 4,8
do GSDA. As estimativas de freqüência, calculadas por Bactéria e protozoário† 1 0,7 0,1-3,5 1 2,4
distribuição binomial, indicam proporções assemelhadas Rotavírus e protozoário† 1 0,7 0,1-3,5 0 0,0
para a detecção de rotavírus, bactérias ou a associação Sem identificação 42 27,2 19,2-33,4 33 78,5
destes enteropatógenos no grupo GDA.
Total 154 100,0 42 100,0
Os resultados relativos aos potenciais enteropatógenos
detectados nos grupos GDA e GSDA estão contidos na GDA: grupo diarréia aguda; GSDA: grupo sem diarréia
* % da coluna; p: limites da distribuição com p=0,05
Tabela 3. † Giardia lamblia
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Em relação às seis biovariedades de Escherichia coli Tabela 3 - Potenciais agentes enteropatogênicos encontrados
pesquisadas no estudo, foram detectadas as mesmas quatro nas fezes de crianças com diarréia aguda (GDA), e
no GDA e no GSDA (Tabela 3), não sendo encontradas sem diarréia (GSDA)
Escherichia coli das biovariedades EHEC e EIEC. No Agentes GDA GSDA
GSDA, foram identificadas as 90 cepas: EPEC- 27, DAEC-
n (%) n (%)
23, ETEC- 21 e EAEC- 19. No GSDA foram identificadas
as 10 cepas: EPEC- 3, ETEC- 3, EAEC- 2, DAEC- 2. As Rotavírus 32 (20,8) 0
biovariedades de Escherichia coli foram encontradas como EPEC 14 (9,1) 2 (4,7)
únicos potenciais enteropatógenos em freqüências asseme- ETEC 2 (1,3) 2 (4,7)
lhadas nos dois grupos, GDA e GSDA (Tabela 3). DAEC 5 (3,2) 1 (2,4)
EAEC 4 (2,6) 1 (2,4)
Correlação do perfil clínico dos pacientes com aspec- Shigella sp 6 (3,9) 0
tos etiológicos Yersinia sp 1 (0,7) 0
Quanto à faixa etária, as EAEC foram detectadas entre Salmonella sp 1 (0,7) 0
as crianças com idade inferior a 12 meses (17/19, p=0,02), EPEC+ Rotavírus 5 (3,2) 0
e as Shigella sp foram isoladas preferencialmente entre as EPEC+ Shigella sp 2 (1,3) 0
crianças com idade superior a 1 ano (10/12, p=0,004). EPEC+ ETEC 3 (1,9) 0
Quanto às estações climáticas, consideramos dois perí- EPEC+ EAEC 1 (0,7) 1
odos: primavera-verão com 49 casos, e outono-inverno ETEC+ DAEC 3 (1,9) 0
com 105. A EPEC ocorreu nos meses mais quentes (15/49 ETEC+EAEC 2 (1,3) 0
versus 12/105, com p= 0,003), assim como a ETEC (15/49 ETEC+ Shigella sp 1 (0,7) 1 (2,4)
versus 6/105, com p=0,01). O rotavírus teve maior incidên- ETEC+ GL 1 (0,7) 0
cia nos meses do outono-inverno (9/49 versus 49/105, com ETEC+ Rotavírus 5 (3,2) 0
p=0,001). ETEC+ EAEC +R 2 (1,3) 0
Os resultados relativos ao perfil clínico, etário e socio- EAEC+ DAEC 3 (1,9) 0
econômico das crianças do GDA foram reagrupados segun- EAEC+ Rotavírus 3 (1,9) 0
do a etiologia. Foram constituídas 4 categorias: casos com EAEC+ Shigella sp 1 (0,7) 0
rotavírus, casos com alguma bactéria, casos com rotavírus EAEC+ S + R 1 (0,7) 0
e alguma bactéria e casos sem detecção de vírus e de DAEC+ Rotavírus 8 (5,1) 0
bactéria, como pode ser observado na Tabela 4. DAEC+ Shigella sp 2 (1,3) 0 (2,4)
DAEC+Giardia lamblia 0 1 (2,4)
Na análise de diversos parâmetros, não houve diferença
DAEC+ EAEC+ R 1 (0,7) 0
significativa na distribuição dos resultados etiológicos em
Rotavírus + GL 1 (0,7) 0
relação a diversos parâmetros dos pacientes, como idade,
Casos negativos 42 (27,2) 33 (78,6)
estado nutricional, utilização de leite materno e presença de
febre. Quanto à intensidade da diarréia e à presença de Total 154 (100) 42 (100)
sangue nas fezes, também não se observou correlação com
as categorias etiológicas analisadas. Em análise bivariada, E= Escherichia coli EPEC-E Enteropatogênica
S= Salmonella sp ETEC-E Enterotoxigênica
os quadros com rotavírus e bactéria, associadamente, foram R= Rotavírus EAEC-E Enteroagregativa
correlacionados com maior freqüência de vômitos, desidra- GL= Giardia lamblia DAEC-E Difusamente agregativa
tação e internação.

Discussão
A fração de casos com enteropatógenos detectados habitual, a pesquisa de fatores de virulência com sondas
genéticas28. Essas técnicas e métodos aumentaram a sensi-
A constatação de grande percentual de enteropatógenos
bilidade de detecção desses enteropatógenos (justificando
no grupo GDA (72,8% das crianças) é similar aos melhores
também a elevada taxa de infecções mistas). Desta forma,
resultados de investigação etiológica da literatura pediátri-
na comparação dos presentes resultados com os de outros
ca, que situam-se entre 60 e 80%11,14. Essencialmente,
estudos, este diferencial metodológico deve ser considera-
atribuímos este resultado à utilização de apurada metodo-
do. Assim, os resultados de outras avaliações etiológicas
logia laboratorial, que avaliou e constatou grande freqüên-
anteriores, de nossa própria autoria como de outros, com
cia de Escherichia coli de biovariedades diferentes da
percentuais de detecção de enteropatógenos situados entre
EPEC. Foram estudadas cinco colônias de cada amostra de
34 e 61,7% podem ser melhor compreendidas4,12,19,20,22.
fezes encaminhada para investigação, enquanto nos exames
convencionais são analisadas apenas duas27. Também, na A fração de casos do GDA com identificação de entero-
avaliação das bactérias, foi realizada, além da sorotipagem patógenos foi muito maior do que no grupo sem diarréia.
36 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Nº1, 2002 Perfil etiológico das diarréias agudas... - Souza EC et alii

Tabela 4 - Perfil clínico, etário e socioeconômico das crianças do grupo com diarréia aguda (GDA), segundo a
detecção de rotavírus e/ou bactérias enteropatogênicas
Agente Bactéria Rotavírus (B) + (R) Sem Total p
(B) (R) (B) ou (R)
Parâmetro n* (%)† n* (%)† n* (%)† n* (%)† n* (%)†

No de casos 54 33 25 42 154
Idade‡ média 16 9,2 11,1 11,0 12,4 0,20
< 1 ano 33 (33,0) 23 (23,0) 17 (17,0) 27 (27,0) 100 (100) 0,11
Peso < p10 7(30,4) 3 (13,1) 7 (30,4) 6 (26,0) 23 (100,0) 0,20
RFM 3,6 4,0 3,4 4,4 3,9 0,37
Leite materno|| 10 (32,3) 9 (29,0) 3 (9,7) 9 (29,0) 31 (100,0) 0,53
Evacuações/dia 5,9 6,2 6,4 4,9 5,8 0,08
Febre 28 (30,7) 23 (25,3) 15 (16,5) 25 (27,5) 91 (100,0) 0,40
Vômito¶ 8 (18,2) 11 (25,0) 16 (36,4) 9 (20,4) 44 (100,0) 0,01
Sangue/fezes 9 (52,9) 2 (11,8) 1 (5,9) 5 (29,4) 17 (100,0) 0,27
Desidratação§ 7 (18,9) 10 (27,1) 11(29,7) 9 (24,3) 37 (100,0) 0,01
Internação 10 (34,5) 7 (21,4) 9 (16,2) 3 (27,3) 29 (100,0) 0,03

* um caso com Giardia lamblia; B: bactéria; R: rotavírus; P: probabilidade; † % da linha; § grave; || exclusivo ou misto; ¶ três ou
mais episódios/24h; ‡ em meses; RFM: renda familiar média em salários mínimos/mês; p10: casos com peso inferior ao percentil
10 da curva do NCHS

Esses resultados reiteram que os patógenos avaliados este- identificada em 71 (46,1%) casos de diarréia, e constituiu
jam implicados na doença diarréica, como largamente 90 das 105 cepas bacterianas isoladas nas crianças do GDA.
reconhecido22,24. Porém, embora os dois grupos sejam O microrganismo mantém sua importância como enteropa-
constituídos majoritariamente por lactentes, deve ser res- tógeno, ainda que se considere que parte destas Escherichia
salvado que diferem quanto à idade média. coli possa estar apenas colonizando o tubo digestivo de
algumas das crianças do GDA21. Isto se depreende do
Perfil dos agentes encontrados achado da presença de Escherichia coli também em 9
Uma avaliação menos cuidadosa indicaria que as bacté- (21,5%) das crianças sem diarréia.
rias foram os agentes etiológicos mais importantes – detec- Das seis biovaridades de Escherichia coli, a EPEC,
tadas em 51,3% das crianças do GDA versus 37,6% que enteropatogênica clássica, foi um pouco mais freqüente (27
apresentavam rotavírus (com elevado percentual de casos cepas) que as outras, como reconhecido previamente6,17.
mistos). Porém, parte das bactérias poderia estar simples- Foi detectada a presença de fatores de virulência EAF, BFP
mente atuando como um comensal, visto que estes micror- e EAE em 60% destas cepas (EPEC típicas), sendo as EPEC
ganismos também foram detectados em 21,4% dos casos restantes classificadas como atípicas, aspecto já reconheci-
sem diarréia, o que não ocorreu com o rotavírus. Os proto- do20. Em conjunto, as biovariedades não EPEC preponde-
zoários tiveram escasso papel como enteropatógenos, em raram no GDA (63 versus 27 cepas), o que tem sido
concordância com a maior parte dos estudos de diarréia, observado em outros locais11. Deve ser observada a ausên-
apesar de alguns ocasionais dados discrepantes 5,20. Portan- cia de EHEC no estudo, mesmo entre as crianças que
to, a importância relativa de rotavírus e de bactérias mos- apresentavam fezes sanguinolentas. Em outras avaliações,
trou ser assemelhada no GDA, resultado que tem sido a EHEC esteve associada a 10-15% das diarréias sanguino-
crescentemente observado em nosso país, assim como em lentas17. EIEC também não foi detectada. A pequena inci-
outros em desenvolvimento12,24,25. Anteriormente, os es- dência de EHEC e EIEC corroboram outras avaliações
tudos epidemiológicos indicavam um claro predomínio das brasileiras19,20.
bactérias, especialmente de Escherichia coli, da biovarie- Um dado interessante é a reduzida porcentagem da
dade EPEC4. Possivelmente, uma progressiva melhora das EPEC identificada como agente único de diarréia no GDA-
condições de higiene e de saneamento básico da população 8,4%, em relação a outros relatos que associam essa bacté-
parece estar transformando o perfil etiológico da diarréia ria a 20 e até 30% dos casos12,18. Também a ETEC foi
aguda2,3,24. detectada como agente único da diarréia em 2,6% dos casos
Em relação ao perfil das bactérias potencialmente ente- do GDA, taxa semelhante à de alguns20, porém inferior às
ropatogênicas estudadas, Escherichia coli foi a espécie encontradas em outros estudos de países em desenvolvi-
preponderante, como reconhecido pela literatura 6,21. Foi mento, que situam-se entre 10 e 33,5%4,9,11. Em nosso
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estudo, foi observado um elevado percentual de casos com como causador de diarréias, mesmo nos países em desen-
etiologia mista envolvendo a EPEC (9,1%) e a ETEC volvimento24. Essa tendência é verificada a partir da déca-
(11,1%). Parece-nos que as taxas reduzidas de detecção da de 80, tanto para casos graves (internados) como leves
isolada de EPEC e ETEC decorram do elevado percentual (ambulatoriais)5,9,14. O aumento da proporção de rotavírus
de concomitância de outros enteropatógenos. Possivelmen- entre os casos de diarréia não parece resultar de um aumento
te, a otimização das técnicas de detecção viral e bacteriana de incidência2,3. Os indicadores de saúde têm mostrado
utilizadas no presente estudo seja responsável por estes redução da incidência de gastrenterites em geral, principal-
dados. mente dos quadros bacterianos, resultando no aumento
Outras biovariedades de Escherichia coli diarreiogêni- relativo dos quadros virais2,3.
cas detectadas no GDA, EAEC (19 cepas) e DAEC (23 Em relação aos aspectos clínicos e achados etiológicos
cepas) não são habitualmente avaliadas nos laboratórios do estudo, foram reiteradas algumas conclusões já observa-
clínicos, e mesmo em alguns estudos etiológicos12,14,20. das por outros autores. De modo geral, as características
Portanto, pode-se inferir que parte dos quadros diarréicos clínicas dos casos têm limitada especificidade e, portanto,
não obteria elucidação etiológica caso fosse avaliada fora reduzida utilidade clínica1-3. A intensidade da diarréia, a
do protocolo de pesquisa. presença de sangue nas fezes, a idade do paciente, a febre
As associações de diferentes biovariedades de Escheri- e a estação climática não possibilitam determinar o agente
chia coli ocorreram em 17 casos do GDA, sendo que em 3 ou família de agentes causadores de diarréia12. Foram
destes foi detectado concomitantemente rotavírus. Portan- constatadas maiores freqüências de biovariedades de Es-
to, foram 14 (9,1%) as associações apenas de biovariedades cherichia coli em lactentes pequenos durante os meses mais
de Escherichia coli encontradas no GDA, e uma (2,4%) no quentes e de rotavírus nos meses de outono e inverno, a
GSDA, proporções não diversas (p=0,33). Isso não eviden- exemplo do que se observou em outros estudos4,20,24. Foi,
cia um possível efeito sinérgico destas biovariedades em também, verificada correlação entre os casos mistos –
relação à ocorrência de quadros diarréicos. bacterianos e virais, com um perfil clínico de doença mais
Das outras bactérias identificadas no GDA, destaca-se grave – com maior percentual de vômitos, desidratação e
a Shigella sp, que foi isolada em 12 casos (7,8%), em internação. Mas as análises bivariadas realizadas constitu-
metade destes, como único patógeno. Na maioria eram em reduzida evidência destas correlações. De modo geral,
Shigella flexneri. Outros estudos em populações carentes todos estes achados têm restrita utilidade para o clínico.
observaram freqüência e espécie semelhante deste entero-
patógeno em crianças diarréicas7,12,18,19,22. Por vezes, o Conclusão
percentual de encontro da Shigella sp foi maior20. A peque- Os autores estudaram a etiologia da diarréia em um
na taxa de detecção da Salmonella sp, observada no GDA, grupo grande de crianças, socioeconomicamente carentes,
acompanha a progressiva redução verificada nos países atendidas durante um período extenso em pronto-atendi-
latino-americanos, a partir dos anos 9019,20. Campylobac- mento. Verificaram que a Escherichia coli e o rotavírus são
ter sp e Yersinia sp também mostraram escassa importância encontrados na maior parte dos casos, inclusive associados,
no grupo diarréico, assim como verificado em outros estu- nos mesmos doentes. Os protozoários tiveram escassa im-
dos brasileiros4,13,20. portância. Um percentual dos casos do GDA permaneceu
Foi elevada a fração de casos do GDA em que foi sem identificação causal, indicando, indiretamente, que
detectado rotavírus (37,6%- 58 crianças), sendo que em 31 outros potenciais patógenos já reconhecidos possam estar
(20,1%) era o único patógeno. Esses resultados ficaram implicados13-15. A maior parte das Escherichia coli detec-
valorizados pela não detecção do vírus em qualquer criança tadas pertencem a biovariedades freqüentemente não ava-
do GSDA. Outros autores também têm identificado rotaví- liadas rotineiramente nos laboratórios clínicos. Essa obser-
rus em, no máximo, 3 a 5% de crianças sem diarréia24. vação, aliada às de outros estudos, possibilita sugerir ao
Poderíamos, até, ter verificado um papel ainda maior para pediatra clínico que quadros diarréicos sem esclarecimento
o agente, caso se tivesse também pesquisado rotavírus de etiológico possam resultar de limitações técnicas na inves-
grupos não-A. Estes últimos têm sido detectados em peque- tigação bacteriana20.
na parcela das crianças com diarréia, como mostraram Sob outro ângulo, apesar do progresso na detecção de
alguns autores25. enteropatógenos, a limitação do conhecimento relativo à
O rotavírus estava associado a bactérias em 25 (16,3%) fisiopatogia da diarréia ficou, também, evidente. No pre-
dos casos do GDA. Essa simultaneidade foi observada sente estudo, foi detectado no GSDA um percentual signi-
previamente, porém em menor proporção4,20. O elevado ficativo de crianças com bactérias reconhecidas como pato-
percentual da associação rotavírus/bactéria verificado no gênicas, mas que não apresentavam diarréia. Também fo-
presente estudo, em relação a outros, pode decorrer sim- ram detectadas cepas de EPEC, sem que os fatores de
plesmente de uma otimização da metodologia20. virulência pudessem ser reconhecidos. Esses aspectos, já
A elevada freqüência de rotavírus do presente estudo previamente observados, reiteram que a patogenia depende
está em consonância com os estudos mais recentes da de fatores do agente e/ou do hospedeiro, que ainda hoje não
literatura, que apontam uma crescente proporção do agente estão bem identificados17.
38 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Nº1, 2002 Perfil etiológico das diarréias agudas... - Souza EC et alii

O reconhecimento de causa infecciosa na maioria das 13. Johnson RH. Yersinia infections. Curr Sci 1992;5:654-8.
diarréias investigadas no presente estudo, como em ou- 14. Timenetsky MCST, Kisielius JJ, Grisi SJFE, Escobar AMU, Ueda
M, Tanaka I. Rotavírus, adenovírus, astrovírus, calicivírus e “small
tros2, indicam a necessidade de estimular medidas profilá- round virus particles” em fezes de crianças com e sem diarréia
ticas2. Para o grupo de crianças atendido no pronto-atendi- aguda, no período de 1987 a 1988, na Grande São Paulo. Rev Inst
mento, assim como para outros assemelhados, a profilaxia Med Trop São Paulo 1993;35:275-80.
dos quadros bacterianos deve ser enfocada com base nos 15. Harsi CM, Rolim DP, Gomes AS, Gilio AE, Stewien KE, Baldacci
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programas de saúde primária (amamentação, higiene pes- with gastroenteritis in São Paulo, Brazil. J Med Virol 1995;45:127-34.
soal e melhora das condições sanitárias), como já estabele- 16. Levine MM, Edelman R. Enteropathogenic Escherichia coli of
cido1. Quanto à profilaxia das infecções por rotavírus, de serotypes associated with infant diarrhea. Epidemiology and Patho-
importância crescente, deve ser reforçado o empenho no genesis. Epidemiol Rev 1984;8:31-61.
desenvolvimento de vacina eficaz e segura24. 17. Nataro JP, Kaper JB. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin Microbi-
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18. Scaletsky ICA, Pedroso MZ, Oliva CAG, Carvalho RLB, Morais
Agradecimentos MB, Fagundes-Neto U. A localized adherence-like pattern as a
A pesquisa de fatores de virulência das Escherichia coli second pattern of adherence of classic enteropathogenic Escheri-
chia coli to Hep-2 cells that is associated with infantile diarrhea.
foram realizadas pela Dra. Tânia Tardelli Gomes, da Uni-
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versidade Federal de São Paulo. Os soros hiperimunes 19. Kitagawa SMS, Toledo MRF, Trabulsi LR, Ramos SRTS, Muraho-
utilizados neste estudo foram fornecidos pela PROBAC® visch J, Fagundes-Neto U, et al. Etiologia da diarréia infecciosa
do Brasil. Ao Dr. Celso Rebello, pelas sugestões apresen- endêmica da criança de baixo nível sócio-econômico em São Paulo.
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Dis1999;179:382-9.
Av. Linneu Prestes, 2565 – Cidade Universitária
12. Toporovski MS, Mimica I, Chieffi PP, Paschoalotti MA, Dias AM,
Silva CB. Diarréia aguda em crianças menores de 3 anos de idade:
CEP 05508-900 – São Paulo, SP
recuperação de enteropatógenos nas amostras fecais de pacientes Fone: 11 3818.7757 – Fax: 11 38128004
comparada à de grupo controle. J Pediatr (Rio J) 1999;75:97-104. E-mail: [email protected]