Incontinência urinária

Definição
Perda involuntária de urina.
Prevalência varia com idade, maior em mulheres
pós-menopausa.

Tipos de IU
1. Incontinência urinária de esforço (IUE)  A sustentação de toda a uretra depende da
2. Incontinência urinária de urgência (IUU) integridade dos ligamentos uretropélvicos,
que acompanha a SD da bexiga hiperativa da fáscia pubocervical, e das conexões da
3. Incontinência mista (IUM) vagina e dos tecidos periuretrais aos
músculos e fáscias do assoalho pélvico. É
Incontinência urinária de esforço (IUE) a fáscia endopélvica e fáscia uretropélvica
 Definição: perda aos esforços, atividade física, que inserindo-se no arco tendíneo, o
tosse ou espirro na ausência de hiperatividade do mecanismo principal, que mantém a uretra
detrusor. tópica.
 Fisiopatologia:  FR:
 As mulheres não possuem esfíncter 1. Lesão direta das estruturas anatômicas da
anatomicamente bem definido. As pelve durante a parturição
mulheres possuem mecanismos (intrínseco 2. Gestação per se
e extrínseco) que mantém a continência
3. Obesidade
urinaria e não uma estrutura física.
4. Diabetes mellitus
 Mecanismo intrínseco: tônus da
5. Cirurgias anteriores para correção de
musculatura intrínseca uretral +
musculatura estriada peri uretral + incontinência urinária
elasticidade uretral + coxim 6. Fatores que aumentem cronicamente a
submucoso uretral  mantém a pressão intra-abdominal como DPOC
continência basal em repouso e pode 7. Tabagismo
manter a continência até níveis 8. Menopausa * (agravante – falta de
pressóricos de 60 cm H20. estrogênio)
 Mecanismo extrínseco: músculos
levantadores do ânus + fáscia  DX e Exames complementares:
endopélvica e suas fixações às 1. Diagnóstico clínico (descrição das perdas,
paredes laterais da pelve exame ginecológico, propedêutica
(sustentação/rede do colo vesical) + urinária);
uretra. 2. EAS e Urocultura: ITUs podem cursar
 Aos esforços a pressão intravesical pode com incontinência em algum grau;
atingir níveis >200 cm H20 e os mec. 3. Estudo urodinâmico: Importante por ser
Intrínsecos não são capazedes de manter a capaz de excluir situações que
continência. comprometem de forma significativa o
 Aumento súbito da pressão abdominal  tratamento da doença tais como processos
aumenta pressão na bexiga  aumenta obstrutivos, defeitos de esfíncter e hipo ou
pressão nas áreas adjascentes a uretra  hiperatividade do detrusor. Deve sempre
comprimindo-as  elevando a pressão ser realizado em pacientes que serão
uretral (mecanismo extrínseco). submetidas á tratamento cirúrgico. (NÃO
 Ocorrendo elevação da pressão vesical e depende para dar DX)
uretral na mesma proporção, não haverá
perda urinária.  TTO:
 Não farmacológico: combater FR (perda
de peso, cessar o tabagismo), fisioterapia
pélvica para reabilitar o assoalho pélvico.
 Farmacológico:
  Estrogênios tópicos como  Urina tipo 1 e urocultura
adjuvantes em casos de atrofia  Citologia urinária – casos refratários aos
genital. tto habitual/>50 anos/fumantes.
 Duloxetina 80mg/dia – Ef.  Diário miccional
Colateral: náuseas e vômitos  Estudo urodinâmico – dx da hiperatividade
 Cirúrgico: do detrusos – presença de contrações
 Colpossuspensão de burch involuntárias durante a cistometria.
 Sling retro púbico  Cistoscopia – pctes com sintomas de BH
 Sling transobturatório se suspeita de corpo estranho intravesical,
cálculos, tumores vesicais ou divertículos.
Incontinência urinária de urgência (IUU)
 Definição: presença de IU precedida por  TTO:
sintoma de urgência miccional, aumento de  Não farmacológico: (aderência do pcte)
frequência urinaria e da noctúria, na ausência de  Orientar restrição líquida
causa infecciosa ou de outra doença obvia para a (1,5L/dia), evitar álcool, cafeína,
situação clínica. nicotina, frutas cítricas, pimenta e
OBS: A presença dos sintomas pode existir sem bebidas com gás.
que haja incontinência = SD BH (“não faz xixi na  Atenção a medicamentos como
roupa”) diuréticos e alfa-bloqueadores.
 Mais velhas + comum.  Treinamento vesical: readquirir o
 BH neurogênica e idiopática (90%) controle sobre o reflexo da micção.
 Eletroestimulação: ambulatorial ou
 Fisiopatologia BH (Bexiga hiperativa) domicilia.
 BH Neurogênica  Exercícios perineais: aprender
Lesões supra pontinhas como e quando contrair a
Lesões medulares musculatura do assoalho pélvico,
 BH não neurogênica reduzindo a sensação de urgência e
 Obstrução urinária (distopias genitais e adquirindo a capacidade de chegar
cirurgias de hipercorreção) no banheiro.
 Hipersensibilidade aferente  Farmacológico:
 Alterações na enervação (teoria Anticolinérgicos – inibidores competitivos
neurogênica) da acetilcolina que atua na fase de
 Alterações no detrusor (teoria miogênica) enchimento vesical, diminui o tônus do
 Defeitos anatômicos detrusor e aumenta a capacidade
cistométrica.
 DX BH:  Oxibutinina – retemic 5-
 Clínico (aumento da frequência miccional 20mg/dia – Ef. Colateral: boca
e urgência, outros: enurese noturna, perda seca, obstipação, refloxo
de urina aos esforços e durante a relação gastroesofagico, xeroftalmia,
sexual). borramento visual, retenção
urinária, taquicardia, sonolência,
 DX diferencial: tontura, alucinações e alteração da
 DM cognição.
 IC  Tartarato de tolderodine –
detrusitol 2-4mg/dia.
 Uso de medicamentos
 ADT – imipramina
 Obst. Intestinal
 Toxina botulínica na mucosa
 Ingesta hídrica exagerada
vesical
 Hipotireoidismo
 Doenças neurológicas
 Radioterapia prévia
 Traumas
 Cirurgias medulares

 Exames complementares:
  Amarras mantendo o útero e a vagina em
posições adequadas.
 6 feixes: 2 anterior, 2 laterais, 2
posteriores.
 Anteriores: ligamentos
pubovesicouterinos – repouso da
bexiga.
 Laterais: ligamentos cardinais –
fixa o colo ao fundo da abóboda da
vagina.
 Posteriores: ligamentos
uterossacros – posição do colo para
Prolapso de órgãos tras e para cima.

pélvicos
Definição
POP – deslocamento caudal parcial ou total, de
qualquer segmento ou órgão pélvico da sua
localização habitual, abrangendo a procidência das
paredes vaginais anterior, posterior e ápice e/ou do
útero.
 Aumenta com idade a prevalência. Sustentação
 Pico 60-69 anos.  Entre o peritônio e a pele da vulva.
 Recorrência pós-cirúrgica alta.  Composto por:
 Diafragma pélvico (2)
Fatores de risco - Músc. Coccígeo
 Paridade - Levantador do ânus (puboretal,
 Hipoestrogenismo/idade pubococígeo e íleococcígeo).
 Aumento da pressão intra-abdominal  Diafragma urogenital (6 – 2
 Esforço físico crônico cavernosos/2 esfíncter/2
 Obstipação crônica transverso)
- Músc. Isquiocavernoso
 Obesidade
- Músc. Bulbocavernoso
 História familiar
- Músc. Esfíncter da uretra
 Uso de fórcipe e vácuo extrator - Músc. Esfíncter do ânus
 Histerectomia e cirurgias prévias para - Músculos transverso profundo do
correção de prolapsos períneo
- Músculo transverso superficial do
Quadro clínico períneo
 Assintomático na maioria  Fáscia endopélvica (2 folhetos)
 QP: “Bola na vagina”, “Sensação de peso” - 1ª liga os órgãos pélvicos às
 Sintomas urinários (IU ou retenção) paredes pélvicas (vagina e útero)
 Sintomas intestinais - 2º recobre o útero, vagina, bexiga,
 CISTOCELE – prolapso da bexiga reto, origina as fáscias
 RETOCELE – prolapso do reto vesicovaginal e retovaginal,
 PROLAPSO UTERINO auxiliando na sustentação dos
 ENTEROCELE – alças preenchendo a órgãos e prevenção do prolapso.
cúpula vaginal em casos de histerectomia
Níveis de Lancey
Suspensão  Tec. Conectivo suporta a pelve em 3
 Entre o assoalho e o peritônio parietal níveis:
 Tec. Conjuntivo elástico + musculatura lisa 1. Pelos lig. Uterosacrais e cardinais
+ parte superior da vagina. 2. Pelos ligamentos da vagina
 3. Pelas estruturas que envolvem a uretra,  HG – Hiato genital – distância do meio do
levantador do ânus, musc. Perineal e o meato uretral externo à fúrcula vaginal na
corpo do períneo. altura das carúnculas himenais.
 CP – Corpo perineal – medida da distância
do meio do ânus à fúrcula vaginal na
altura das carúculas himenais.
 CVT – Comprimento vaginal total –
distância da carúncula himenal à cúpula
vaginal ou fórnice vaginal posterior.
 Ap – Parede posterior a 3 cm da carúncula
himenal, varia de -3 a +3.
 Bp – Maior prolapso da parede posterior
+3. Na ausência de prolapso -3.
 D – Ponto mais profundo do fundo de saco
Nível 1: prolapso da cúpula vaginal, prolapso de Douglas (não existe em
uterino e enterocele. histerectomizadas)
 TTO:
 Conservador (pressários):
gestantes ou pctes que querem
engravidar, contraindicação
cirúrgica, ulcerações vaginais
(estrogênio 3-6 semanas) p/
posterior cirurgia.
 Cirúrgico: histerectomia vaginal,
cirurgia de Le Fort (copocleise)

Nível 2: cistoceles e retoceles.

 TTO:
 Colporrafia anterior à Kelly-
Kennedy
 Correção cirúrgica de IU: fita
vaginal livre de tensão
 Colporrafia posterior

Nível 3: lacerações do períneo.

 TTO: perineoplastia

Classificações dos prolapsos (POPQ)

1-2  cistocele ou prolapso uterino

2  rotura de nó perineal
2-3  retocele

 Aa – Colo vesical, junção uretro-vesical. -3

a +3.
 Ba – Maior prolapso da parede anterior
+3. Na ausência de prolapso -3.
 C – Ponto distal do colo do útero ou a
posição da cicatriz da cúpula vaginal
(histerectomizadas)