## Novas questões: ATLS

1- PACIENTE DE 24 ANOS DE IDADE,TRAZIDO PELO RESGATE DEVIDO A COLISÃO DE SUA

MOTO VS POSTE NA RODOVIA,COM PRANCHA RÍGIDA ,COLAR CERVICAL,TALA EM
MÃO ESQUERDA,SENDO RECEBIDO PELO EMERGENCISTA.
NA PRIMEIRA TRIAGEM DO ATLS FOI OBTIDO ALGUNS DADOS:

*COLAR CERVICAL FECHADO E CENTRADO/ABERTURA OCULAR AUSENTE PUPILA

DIREITA DISCÓRICA//MELHOR RESPOSTA VERBAL SONS DESCONEXOS/ MELHOR
RESPOSTA MOTORA COM RETIRADA INESPECÍFICA AO ESTÍMULO DOLOROSO
*PACIENTE COM ESPUMA AVERMELHADA NA OROFARINGE E QUEDA DE LÍNGUA
*APARELHO RESPIRATÓRIO : MURMÚRIO VESICULAR ABOLIDO EM HEMITÓRAX
ESQUERDO E CREPITAÇÕES DE ARCOS COSTAIS IPSILATERAL À PALPAÇÃO
*ACV:PULSO FILIFORME FC:145BPM PA:70 X 30 MMHG BNF NR EM 2T NÃO VIU-SE
TURGÊNCIA JUGULAR
*EXAME ABDOMINAL :HEMATOMA EM FLANCO ESQUERDO IMPORTANTE,COM
DISTENSÃO ABDOMINAL ++ EM 4+,SEM MANIFESTAÇÃO À PALPAÇÃO PROFUNDA
ABDOMINAL

A- QUAL O PRÓXIMO PASSO A SER SEGUIDO PELO PROTOCOLO ATLS. CITAR E

JUSTIFICAR AS ÁREAS DE INTERESSE IMPORTANTES PARA O CASO
B- QUAIS OS EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM VOCÊ SOLICITARIA NESTE CASO.
JUSTIFIQUE SUAS SOLICITAÇÕES
C- O HOPSITAL DE POLIS ACABOU DE RECEBER UM TOMOGRÁFO E APARELHO DE
ULTRASONOGRAFIA ,PORÉM AINDA INOPERANTES QUAL SUA CONDUTA.

O ATLS visa identificar e resolver problemas de maior letalidade

primeiro. Assim, estabeleceu-se uma ordem de atendimento:

1. Airways: proteção das vias aéreas e imobilização da coluna

cervical;
2. Breathing: respiração e ventilação;
3. Circulation: circulação com controle de hemorragia;
4. Disability: estado neurológico; e
5. Exposure: exposição e controle ambiental.

flanco esquerdo abdominal:(uma porção do intestino delgado,

uma parte do cólon descendente , a ponta do rim esquerdo).
Critérios de instabilidade
 Pressão arterial sistólica < 90mmHg;
 Queda da pressão arterial sistólica > 40 mmHg;

 Frequência cardíaca > 90bpm;

 Índice cardíaco < 1,8 l/min/m²;
 Pressões de enchimento elevadas;
 Alteração de consciência;
 Pele fria e pegajosa.

Trauma abdominal contuso

As causas de trauma abdominal contuso englobam acidentes com veículo
automotor (AVAs), acidentes com motocicletas (AMs), atropelamentos de
pedestres por automóveis, quedas e agressões. Os AVAs são a causa mais
comum de trauma abdominal contuso, sendo responsáveis por
aproximadamente 75% dessas lesões.
O trauma abdominal contuso pode ocasionar múltiplas lesões em diferentes
órgãos. As complicações do trauma abdominal contuso incluem a peritonite, o
choque hemorrágico e a morte. As lesões comuns são divididas em duas
categorias: lesões em órgãos sólidos (por exemplo, fígado, baço, pâncreas,
rins) e em órgãos ocos (por exemplo, estômago, intestinos grosso e delgado,
vesícula biliar, bexiga).
As lesões de órgãos sólidos variam desde lesões de pequeno porte, como
lacerações hemodinamicamente insignificantes no fígado, baço ou rins até
lesões devastadoras que exigem intervenção imediata. As lesões intestinais
exigem intervenção cirúrgica para evitar a peritonite e o choque séptico.

A lesão diafragmática representa <10% dos traumas abdominais contusos e a

lesão esplênica é mais comum em traumas contusos que em traumas
abdominais penetrantes. Lesões pancreáticas são raras. Em geral, elas são
mais provavelmente causadas por trauma abdominal contuso. No entanto, as
lesões penetrantes podem ser mais comuns em alguns países (por exemplo,
África do Sul) e nas forças armadas.

Trauma abdominal penetrante

As lesões abdominais penetrantes ocorrem quando um objeto estranho perfura
a pele. As lesões penetrantes mais comuns são os ferimentos por arma de fogo
e por facadas. Nos EUA, os traumatismos penetrantes continuam a ser uma das
principais causas de morbidade e mortalidade, com 39,707 mortes relacionadas a armas de
fogo ocorridas em 2019. Dessas mortes, 38,850 foram intencionais (ou seja, suicídio ou
homicídio) e 486 foram acidentais.

A aparência externa da ferida penetrante não determina a extensão das lesões internas. É
importante definir a trajetória de uma ferida penetrante e considerar todas as lesões internas
possíveis. A mortalidade associada ao trauma abdominal penetrante está relacionada aos
órgãos intra-abdominais lesionados, sendo o choque hemorrágico refratário a principal causa
da morte.

Lesões no estômago, intestino delgado e colorretais ocorrem com mais frequência após um
trauma abdominal penetrante do que após um traumatismo contuso.

O intestino delgado é o órgão mais comumente lesionado por trauma abdominal penetrante.

Existe uma alta incidência de lesão diafragmática no traumatismo toracoabdominal

penetrante.

Etiologia- Trauma Abdominal Contuso

O trauma abdominal contuso é causado por dois tipos de força: força de cisalhamento e força
de tração.

As lesões por cisalhamento ocorrem em um ponto de conexão de um órgão durante a

aceleração ou desaceleração abrupta. Por exemplo, durante uma desaceleração rápida, o
fígado pode continuar a se movimentar com relação ao ligamento redondo, gerando forças de
cisalhamento em torno deste ponto, acarretando laceração hepática. Os rins, o baço, o
intestino grosso e o intestino delgado também são vulneráveis a lesões associadas a forças de
cisalhamento.

As lesões por tração são aquelas relacionadas à compressão ou expansão diretos de um tecido.
O fígado, o baço e o pâncreas geralmente sofrem lesões durante impactos frontais, enquanto
o rim é afetado no caso de impacto direto ao flanco. A compressão direta do abdome também
está associada a um aumento da pressão abdominal, potencialmente acarretando fraturas
pélvicas ou ruptura do diafragma.

Etiologia- Trauma Abdominal Penetrante

À medida que um corpo estranho atravessa uma parte do corpo, ele sofre desaceleração,
transferindo desta forma energia aos tecidos vizinhos. A extensão da lesão tecidual está
relacionada à velocidade a ao tamanho do corpo estranho. Ferimentos por armas de fogo de
alta velocidade trazem mais danos teciduais em torno da trajetória da bala que os causados
por armas de fogo de baixa velocidade.

O trauma abdominal penetrante envolve uma área de tecido menor que o trauma abdominal
contuso. Os órgãos afetados pelo trauma abdominal penetrante dependem do caminho
percorrido pelo corpo estranho à medida que ele atravessa o corpo. É importante entender
que o caminho de uma bala é imprevisível, devido a sua tendência de ricochetear nos ossos. A
trajetória também pode ser enganosa em decorrência de mudanças na posição do corpo desde
o instante da lesão até o instante do exame. As balas também podem se fragmentar ao atingir
os ossos, criando, assim, múltiplas lesões inesperadas.

As lesões penetrantes criam cavitações ao longo de seu percurso e podem levar com elas
material estranho (ou seja, pedaços de roupa). Essas cavitações correm o risco de se
infeccionarem alguns dias após a lesão.

Lesões no estômago, intestino delgado e colorretais ocorrem com mais frequência após um
trauma abdominal penetrante do que após um traumatismo contuso. O intestino delgado é o
órgão mais comumente lesionado por trauma abdominal penetrante. Existe uma alta
incidência de lesão diafragmática no traumatismo toracoabdominal penetrante.

Choque hemorrágico A cavidade abdominal é um grande espaço potencial para hemorragia

que oferece pouca possibilidade para o surgimento de um efeito de tamponamento, em
virtude de sua tendência de se distender. Lesões abdominais vasculares, esplênicas e hepáticas
podem rapidamente ocasionar instabilidade hemodinâmica e choque. De forma similar, lesões
renais podem rapidamente levar a hemorragia de grande volume para o interior do espaço
retroperitoneal. Portanto, é fundamental que a avaliação e o manejo iniciais sejam realizados
com agilidade.

O choque hemorrágico é uma condição de redução da perfusão com fornecimento inadequado

de oxigênio, causado por sangramento agudo. Ele pode apresentar-se com hipotensão;
taquicardia; oligúria; taquipneia; diminuição ou ausência de pulsação; alterações sensoriais;
pele pálida, fria e sudorética. Aconselha-se uma consulta urgente com um cirurgião e um
anestesista. Pacientes com choque hemorrágico necessitam de ressuscitação agressiva com
fluidos, transfusões de sangue e controle da hemorragia. Os pacientes hemodinamicamente
instáveis ou que apresentam desconforto abdominal difuso após trauma abdominal
penetrante deverão ser submetidos urgentemente a laparotomia.

As diretrizes europeias recomendam que pacientes que apresentam choque hemorrágico e

uma origem de sangramento identificada devem ser submetidos imediatamente a um
procedimento de controle hemorrágico, a menos que medidas iniciais de ressuscitação sejam
bem-sucedidas. Pacientes com ferimentos por arma de fogo, arma branca ou estilhaços são
exemplos de pacientes que tipicamente se enquadram nessa categoria. Caso se preveja a
necessidade de uma transfusão, deve-se extrair sangue para a realização de prova cruzada e
preparar várias unidades de concentrados de eritrócitos.

Pacientes com choque hemorrágico grave, sugerido por hipotensão extrema e estado mental
gravemente comprometido (ou seja, coma), necessitam de transfusão sanguínea imediata sem
prova cruzada. Dispositivos para manutenção da pressão arterial e aquecimento do sangue
podem ser úteis em situações de hemorragia profunda. Com transfusões de grande volume, a
coagulação pode ser afetada, devendo ser monitorada e tratada com plasma fresco congelado
e plaquetas, conforme necessário. Esses pacientes necessitam de, pelo menos, dois acessos
intravenosos periféricos funcionais de grosso calibre, para a administração de fluidos, e de um
cateter de Foley, para permitir o monitoramento rigoroso do débito urinário. Se for difícil
estabelecer acesso periférico, recomenda-se inserção de um cateter central curto e de grosso
calibre na veia femoral ou subclávia. Acessos centrais longos de duplo ou triplo lúmen devem
ser evitados, pois o fluido não pode ser infundido rapidamente através destes cateteres.

O atraso na realização de laparotomia em um paciente acometido por trauma abdominal com

sangramento intra-abdominal aumenta a morbidade e a mortalidade. O lactato sérico e o
déficit de base calculados com base na medição da gasometria arterial são recomendados
como testes sensíveis para estimar e monitorar a extensão do sangramento e do choque.

Antifibrinolíticos (como ácido tranexâmico) devem ser considerados em todos os pacientes de

trauma com hemorragia grave aguda assim que possível, uma vez que demonstraram
aumentar a sobrevida quando administrados em até 3 horas após a lesão.

As diretrizes recomendam que pacientes que se apresentam com choque hemorrágico e uma
origem de sangramento não identificada (como pode ocorrer no traumatismo contuso) sejam
submetidos imediatamente a avaliação por ultrassonografia na avaliação do traumatismo
(FAST).

Esse exame é útil para diagnosticar rapidamente a hemorragia intra-abdominal.

O exame FAST usa um aparelho de ultrassonografia à beira do leito para fornecer imagens do
quadrante superior direito, do quadrante superior esquerdo e da pelve para avaliar a presença
de hemorragia intra-abdominal.

De acordo com uma revisão Cochrane, a sensibilidade e a especificidade de uma sonografia no

local de atendimento são de 68% e 95% para adultos e crianças com trauma abdominal.

Se o exame FAST não estiver disponível ou não for confiável, pode ser feita uma lavagem
peritoneal diagnóstica (LPD) para avaliação do sangramento intraperitoneal.

A LPD consiste na realização de uma pequena incisão na linha média abaixo do umbigo e no
uso de uma agulha e um pequeno cateter para aspirar o fluido intraperitoneal para determinar
a presença de sangue ou bile. Se o aspirado contém 10 mL de sangue macroscópico ou bile, é
indicada uma laparotomia exploratória. Na ausência de sangue macroscópico ou bile, a LPD
requer a infusão de 1 litro de fluido no peritônio, seguida de drenagem. O efluente deve ser
enviado para um laboratório e analisado. Os critérios laboratoriais para uma LPD positiva são:

• >1.0 × 10¹² eritrócitos/L (>100,000 eritrócitos/mm³)

• >0.50 × 10⁹ leucócitos/L (>500 leucócitos/mm³)

• Presença de bactérias, bile ou partículas alimentares

Pacientes que apresentarem um volume significativo de líquido intra-abdominal livre de

acordo com o exame FAST (ou LPD) e estiverem hemodinamicamente instáveis devem se
submeter a cirurgia urgente. As diretrizes europeias recomendam a realização de uma
tomografia computadorizada (TC) helicoidal com múltiplos cortes se os pacientes estiverem
hemodinamicamente estáveis.

A Eastern Association for the Surgery of Trauma faz as seguintes recomendações em relação
ao tratamento do trauma abdominal penetrante.

• Providenciar uma laparotomia urgente para os pacientes hemodinamicamente instáveis ou

com desconforto abdominal difuso

• Realizar uma laparotomia exploratória ou outra investigação diagnóstica para verificar a

presença de lesão intraperitoneal nos pacientes hemodinamicamente estáveis, mas que
tenham apresentado um exame clínico não confiável (por exemplo, pacientes com
traumatismo cranioencefálico grave, lesão na medula espinhal, intoxicação grave ou
necessidade de sedação ou anestesia)

• A laparotomia de rotina não é indicada em pacientes hemodinamicamente estáveis com:

• Ferimentos por facada no abdome, sem sinais de peritonite ou desconforto abdominal difuso
(distante do local do ferimento) em centros com experiência cirúrgica

• Ferimentos abdominais por arma de fogo se os ferimentos forem tangenciais e não houver
sinais peritoneais

• Lesão penetrante isolada no quadrante superior direito com sinais vitais estáveis, exame
confiável e desconforto abdominal mínimo ou ausente.

• Considerar uma TC abdominopélvica nos pacientes inicialmente tratados de forma não

operatória

• As lacerações diafragmáticas e a penetração peritoneal podem ser avaliadas por uma

laparoscopia diagnóstica

• Exames físicos em série podem detectar lesões significativas de forma confiável se realizados
por médicos experientes e pela mesma equipe

• A maioria dos pacientes tratados de forma não operatória pode receber alta após 24 horas
de observação se o exame abdominal for confiável e eles apresentarem mínimo ou nenhum
desconforto abdominal.

Diagnóstico falho ou tardio de lesão de órgão intra-abdominal Lesões no baço, fígado e

vasculatura abdominal

• Hemorragia intra-abdominal significativa e instabilidade hemodinâmica podem resultar de

lesões abdominais vasculares, esplênicas e hepáticas. Um exame FAST e um TC abdominal com
contraste têm funções importantes no diagnóstico dessas lesões e devem ser iniciadas
imediatamente quando houver suspeita dessas lesões.

Lesão de pâncreas
• O diagnóstico de lesões pancreáticas é notoriamente difícil em decorrência da localização
retroperitoneal do pâncreas, resultando no atraso do desenvolvimento de sinais e sintomas.
Uma dor abdominal vaga irradiada para as costas e o desconforto abdominal geralmente só
surgem algumas horas após o evento traumático. A TC abdominal é fundamental para a
elaboração do diagnóstico, já que a amilase e a lipase séricas podem se elevar somente mais
tarde. A colangiopancreatografia por ressonância magnética é recomendada para descartar
definitivamente as lesões ductais e parenquimatosas do pâncreas.

Lesão diafragmática

• Lesões diafragmáticas não detectadas estão associadas a significativa morbidade, decorrente

de hérnia e estrangulamento das vísceras abdominais. Existe uma alta incidência de lesão
diafragmática no traumatismo toracoabdominal penetrante e no trauma abdominal contuso. O
paciente pode se queixar de dor torácica, dor abdominal ou dispneia. Pode ocorrer
instabilidade hemodinâmica quando o paciente está em decúbito dorsal. Tipicamente os
murmúrios vesiculares estão diminuídos no lado afetado, com ruídos hidroaéreos audíveis
sobre aquilo que seria normalmente os campos pulmonares. A TC toracoabdominal é um bom
exame para diagnosticar lesões diafragmáticas relacionadas a traumatismo contuso, mas a
laparoscopia é melhor para detectar lesões diafragmáticas relacionadas a traumatismo
penetrante.

Lesões de estômago e intestino delgado

• Morbidade e mortalidade significativas acompanham falha ou atraso no diagnóstico de lesão

no intestino delgado. Os pacientes geralmente não têm sinais de peritonite no período inicial e
a lesão no intestino delgado pode não ser evidente. Isso pode ocorrer no contexto de trauma
abdominal contuso, onde não há suspeita de lesão no intestino delgado, ou quando uma lesão
por arma branca na parte anterior do abdome é mal diagnosticada, como não tendo
penetrado na fáscia abdominal posterior. A lesão no estômago geralmente resulta em
queimação epigástrica de início rápido, seguida por rigidez e sensibilidade de efeito rebote.
Classicamente, pneumoperitônio é observado na radiografia torácica ortostática com
perfuração de uma víscera oca, embora isto nem sempre seja visível, e o diagnóstico também
pode requerer TC abdominal e lavagem peritoneal diagnóstica (LPD), juntamente com a
avaliação cuidadosa dos achados clínicos e laboratoriais.

Lesão mesentérica

• Existe um alto índice de diagnóstico tardio de lesão mesentérica após trauma abdominal
contuso, já que os pacientes podem estar assintomáticos inicialmente e o exame de TC
apresenta um alto índice de falso-negativos. O diagnóstico tardio pode ocasionar isquemia
intestinal. É importante manter um alto nível de suspeita clínica, juntamente com o exame
FAST e TC abdominal, para assegurar que o estabelecimento do diagnóstico.

História clínica
É necessário que se faça uma tentativa dedicada para se obter a história clínica e a descrição
do evento traumático do próprio paciente, da equipe médica de emergência, da polícia ou de
familiares, na medida em que possam fornecer informações que influenciem a investigação
diagnóstica.

• Uma descrição do evento traumático ajuda o entendimento do mecanismo da lesão. Se o

paciente esteve envolvido em um acidente com veículo automotor, é importante conhecer a
velocidade em que o automóvel estava se movimentando, o nível de danos na cena do
acidente, o tempo de remoção da vítima, o uso de cintos de segurança ou airbags e se houve
alguma morte no acidente. Essas informações podem ser úteis para se fazer uma estimativa da
quantidade de energia transferida ao paciente durante o evento.

• As informações sobre o estado clínico do paciente e o nível de ressuscitação a ele fornecido

no caminho para o hospital ajudam na estimativa do estado hemodinâmico atual do paciente.
A suspeita de sangramento ativo é maior em pacientes hipotensos que já receberam múltiplos
litros de fluido que naqueles em que a ressuscitação não foi aplicada.

As histórias médica e medicamentosa anteriores são úteis para estabelecer o nível inicial da
saúde do paciente.

• É importante considerar a causa do evento traumático para evitar que uma condição clínica
subjacente não seja reconhecida e deixe de ser tratada. Por exemplo, a hipoglicemia em um
paciente diabético ou um ataque cardíaco em um paciente com doença arterial coronariana
pode ter sido o fator causador do evento traumático.

• Saber se um paciente portador de sangramento está sendo tratado com medicamento

anticoagulante pode afetar a quantidade, o tipo e o momento da transfusão de
hemoderivados. Pacientes que recebem medicamentos anti-hipertensivos ou medicamentos
para o controle da frequência cardíaca não têm a mesma resposta fisiológica ao sangramento
que pacientes que não tomam tais medicamentos.

Exame físico

Embora o exame físico seja essencial na avaliação de trauma abdominal, muitos estudos têm
demonstrado que ele não é confiável em coortes de pacientes de trauma com lesão
neurológica (cérebro ou medula espinhal), naqueles que apresentam lesões dolorosas por
distração, como fraturas de ossos longos ou pélvicas, ou nos que têm álcool ou outras
substâncias intoxicantes em seus organismos.

A avaliação do abdome começa com a inspeção de sinais externos de lesão, como ferimentos
abertos ou contusões significativas da parede abdominal. A palpação do abdome é usada para
avaliar a sensibilidade e sinais peritoneais. Muitos pacientes com lesão abdominal, mas não
todos, se queixam de sensibilidade, podendo haver sinais peritoneais se houver lesão
intestinal. Deve ser observado se o sangue presente na cavidade peritoneal não causa
peritonite. Além do exame básico, no traumatismo penetrante é útil avaliar os ferimentos de
entrada e saída quanto à presença de sangramento ativo ou a projeção de omento ou vísceras
para o exterior. A exploração do local de um ferimento por arma branca em um paciente
hemodinamicamente estável sem sinais de peritonite é útil para avaliar a fáscia abdominal. Se
a fáscia abdominal anterior estiver intacta e o paciente permanecer estável, é seguro dar alta
ao paciente sem investigação adicional.
Avaliação do estado hemodinâmico

Na avaliação inicial, menos da metade dos pacientes com hemoperitônio significativo

apresenta achados importantes ao exame físico. Os pacientes jovens e saudáveis apresentam
uma resposta fisiológica compensatória à hemorragia e, portanto, toleram grandes volumes de
sangramento enquanto permanecem relativamente assintomáticos, sem manifestar sinais
comuns, como hipotensão ou alterações no estado mental. Os pacientes tratados com
betabloqueadores ou idosos que apresentam redução da resposta compensatória à
hemorragia podem não ficar taquicárdicos nas fases iniciais do choque. Existe um perigo maior
de diagnóstico tardio do choque nestes pacientes em decorrência da apresentação de sinais e
sintomas atípicos.

Em todos os pacientes, o ponto principal para o reconhecimento de choque hemorrágico é a

integração dos mecanismos da lesão, da sintomatologia atual e das alterações nos sinais vitais
com relação à intensidade da ressuscitação por fluidoterapia intravenosa recebida pelo
paciente.

Os pacientes com trauma abdominal que apresentam sinais de choque hemorrágico

respondem à ressuscitação por fluidoterapia intravenosa de uma dentre três maneiras:

• Os sinais vitais normalizam com a fluidoterapia intravenosa. A maioria desses pacientes

sofreu perda de volume intravascular no sangramento, que foi interrompida em decorrência
de coagulação e tamponamento efetivos.

• Os sinais vitais respondem temporariamente à fluidoterapia intravenosa. Esses pacientes

provavelmente apresentam sangramento intra-abdominal contínuo e geralmente necessitam
de cirurgia ou, possivelmente, de angioembolização para controlar a hemorragia.

• Os sinais vitais não respondem à fluidoterapia intravenosa. O estado clínico desses pacientes
piora com a progressão da ressuscitação agressiva. Esses pacientes geralmente apresentam
uma grande lesão arterial intra-abdominal ou uma lesão grave de órgão sólido e necessitam de
controle cirúrgico imediato da hemorragia para evitar a morte.

Avaliação de trauma abdominal contuso hemodinamicamente estável

Pacientes hemodinamicamente estáveis com trauma abdominal contuso e sem queixas de dor
ou sensibilidade abdominal e com um exame físico confiável (ou seja, sem lesões por distração
ou traumatismos cranioencefálicos) geralmente não necessitam de tomografia
computadorizada (TC) do abdome para investigação adicional. No entanto, a ausência de
desconforto abdominal não elimina completamente a possibilidade de lesão intra-abdominal.
Foram estudadas combinações de achados clínicos para prever a presença de lesão intra-
abdominal. Quando há outros fatores que aumentam a possibilidade de lesão intra-abdominal,
como lesão não abdominal significativa (por exemplo, fraturas femorais, pélvicas, escapulares
ou vertebrais) que sugiram um forte mecanismo de lesão, a TC abdominal é recomendada para
avaliação da lesão intra-abdominal associada.

Pacientes com desconforto abdominal, contusões na parede abdominal ou exame físico não
confiável em decorrência de traumatismo cranioencefálico, intoxicação ou outra lesão causada
por distração necessitam de investigação adicional focada por ultrassonografia na avaliação do
traumatismo (focused assessment with sonography for trauma, FAST) ou por TC abdominal
para diagnosticar uma possível lesão intraabdominal. O FAST tem a maior razão de
probabilidade para a presença de lesão intra-abdominal. A TC do abdome é altamente sensível
para o diagnóstico de lesão em órgão sólido, lesão vascular e fraturas pélvicas, e é o estudo
radiográfico de escolha para descartar lesão intra-abdominal. Ela é menos eficaz no
diagnóstico de lesões diafragmáticas ou intestinais. As desvantagens do exame de TC
abdominal são que ele expõe o paciente à radiação e ao contraste intravenoso, é caro e
relativamente demorado, além de exigir que o paciente seja transferido para um scanner.

A presença de líquido intraperitoneal livre em uma TC abdominal, sem evidência de lesão a

órgão sólido, aumenta a preocupação de lesão de um órgão oco. Nesse grupo de pacientes, a
lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) pode ser útil.

A LPD consiste na realização de uma pequena incisão na linha média abaixo do umbigo e no
uso de uma agulha e um pequeno cateter para aspirar o fluido intraperitoneal para determinar
a presença de sangue ou bile. Se o aspirado contém 10 mL de sangue macroscópico ou bile, é
indicada uma laparotomia exploratória. Na ausência de sangue macroscópico ou bile, a LPD
requer a infusão de 1 litro de fluido no peritônio, seguida de drenagem. O efluente deve ser
enviado para um laboratório e analisado. Os critérios laboratoriais para uma LPD positiva são:

>1.0 × 10¹² eritrócitos/L (>100,000 eritrócitos/mm³)

• >0.50 × 10⁹ leucócitos/L (>500 leucócitos/mm³)

• Presença de bactérias, bile ou partículas alimentares.

Embora a LPD em pacientes estáveis tenha utilidade limitada, ela é útil em pacientes com
outros fatores que aumentam a suspeita de lesão intra-abdominal. Se for realizada uma TC
abdominal de acompanhamento, o líquido adicional no abdome, secundário à LPD, pode
confundir a imagem. Em pacientes estáveis, a LPD consiste em um excelente estudo adjuvante
quando não puderem ser realizados exames abdominais em série. Um exemplo desse fato é o
paciente obnubilado que apresenta líquido livre na TC abdominal sem lesão de órgão sólido
identificada. No paciente consciente, exames físicos em série e a presença de sinais peritoneais
ou o agravamento da dor abdominal podem significar a necessidade de uma cirurgia.

A avaliação laboratorial é útil para a obtenção do nível de hematócrito basal, pois muitos
pacientes com trauma abdominal contuso estarão hemodinamicamente estáveis, mas terão
evidências de algum sangramento intra-abdominal de órgão sólido na TC abdominal. Esses
pacientes deverão ser hospitalizados, sendo submetidos a exames abdominais em série e
avaliação dos níveis de hematócrito para observar a presença de sangramento contínuo. Se
houver diminuição constante do nível de hematócrito, poderá ser necessária uma transfusão
de sangue ou uma intervenção para controlar o sangramento. Um perfil metabólico basal é útil
para determinar a linha basal da função renal. As enzimas pancreáticas ocasionalmente são
úteis no diagnóstico de lesão pancreática, embora não constituam um estudo sensível como
parte da investigação inicial do trauma. A toxicologia pode ser útil na avaliação de um paciente
com estado mental alterado.

Avaliação de trauma abdominal contuso hemodinamicamente instável

Em pacientes hemodinamicamente instáveis com trauma abdominal contuso, a avaliação e a
ressuscitação ocorrem simultaneamente. O objetivo da avaliação é determinar o local do
sangramento e, ao mesmo tempo, iniciar a terapia adequada para o controle dele. Pacientes
hemodinamicamente instáveis necessitam, pelo menos, de dois acessos intravenosos
periféricos de grosso calibre, para ressuscitação agressiva com hemoderivados e fluidos, e um
cateter urinário de Foley, para permitir o monitoramento preciso do débito urinário. É também
importante garantir que o paciente tenha vias aéreas desobstruídas o tempo todo, pois os
pacientes geralmente apresentam redução do nível de consciência e podem piorar
rapidamente.

Se for difícil estabelecer os acessos intravenosos periféricos, recomenda-se inserção de um

cateter femoral ou subclávio curto de grosso calibre. Cateteres centrais longos de duplo ou
triplo lúmen devem ser evitados, pois o fluido não pode ser infundido rapidamente através
deste tipo de cateter. Caso se preveja a necessidade de uma transfusão, deve-se extrair sangue
para a realização de prova cruzada e preparar várias unidades de concentrados de eritrócitos.
Pacientes com choque hemorrágico profundo sugerido por hipotensão extrema e estado
mental gravemente alterado (ou seja, coma), necessitam de transfusão sanguínea imediata
sem prova cruzada.

Avaliação do trauma abdominal penetrante

A maioria dos casos de trauma abdominal penetrante estão relacionados a ferimentos por
armas de fogo e armas brancas. Após a avaliação das condições das vias aéreas, da respiração
e da circulação, é importante expor o paciente por completo para identificar todos os
ferimentos.

Pacientes que apresentam sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica necessitam

laparotomia urgente. Portanto, eles devem ser submetidos a preparação imediata para
cirurgia, com vias aéreas desobstruídas, acessos intravenosos periféricos de grosso calibre,
cateter de Foley e exames laboratoriais pré-operatórios, incluindo tipo sanguíneo e prova
cruzada.

Pacientes estáveis podem se submeter a avaliações adicionais de forma oportuna. Aqueles que
tiverem ferimentos por arma branca na parede abdominal necessitam da exploração do
ferimento para avaliar a perfuração da fáscia da parede abdominal. A exploração local do
ferimento é executada através da preparação do campo e da limpeza do ferimento e da pele
circundante. Após a injeção de anestésico local, a pele e os tecidos subcutâneos sofrem uma
incisão suficientemente grande para permitir a visualização da fáscia da parede abdominal. Se
a fáscia anterior não tiver sido acometida, pode-se presumir com segurança que os órgãos
intra-abdominais não sofreram lesão. Pacientes com ferimentos que penetram na fáscia
abdominal necessitam de avaliação adicional e observação estrita através de exames
abdominais em série, laparoscopia para descartar lesão de órgão intra-abdominal ou
laparotomia imediata.

Para lesões por arma branca no flanco ou costas, é necessário obter uma tomografia
computadorizada (TC) do abdome para descartar lesões intra-abdominais (por exemplo, lesões
colônicas, esplênicas ou renais). Geralmente, ferimentos por arma branca no flanco acarretam
lacerações renais que são geralmente tratadas de forma não cirúrgica.
As radiografias realizadas no setor de trauma são úteis para descartar hemotórax ou fratura
pélvica. O exame FAST é útil para diagnosticar rapidamente a presença de hemorragia intra-
abdominal. O exame FAST usa um aparelho de ultrassonografia à beira do leito para fornecer
imagens do quadrante superior direito, do quadrante superior esquerdo e da pelve para
avaliar a hemorragia intra-abdomina

2- PACIENTE DE 70 ANOS DE IDADE,VÍTIMA DE POLITRAUMA POR ATROPELAMENTO POR

CARRO EM VIA PÚBLICA COM SINALIZAÇÃO DE VELOCIDADE MÁXIMA DE
70KM/H.TESTEMUNHAS LOCAIS INFORMARM QUE ESCUTARAM UM GRANDE ESTRONDO E
VIU-SE A VÍTIMA SER ARREMESSADA POR +- 4 METROS.O SAMU É ACIONADO E ATENDIMENTO
PRÉ-HOSPITALAR É ESTABELECIDO E A VITIMA É LEVADA PARA O HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM
10 MIN.

NA ENTRADA ENCONTRAMOS O EMERGENCISTA E SUA EQUEIPE À POSTOS:

PACIENTE COM COLAR CERVICAL TAMANHO M,EM DECÚBITO DORSAL COM PRANCHA
RÍGIDA,SANGRAMENTO EM BOCA E NARIZ MODERADA COM GAZES COMPRESSIVA FITA PELO
SAMU,LACERAÇÃO CORTO-CONTUSA FRONTO-PARIETAL DIREITA COM SINAL DE BATLLE
IPSILATERAL,ALÉM DE SINAL DO GUAXIM BILATERAL.

TEM-SE AINDA ABERTURA OCULAR A DOR,PUPILAS ANISOCÓRICAS E>D,FALAS DESCONEXAS E

RETIRDA DO MMS DIREITO AO ESTÍMULO DOLOROSO,OUVE-SE CREPITAÇÃO ENTRE AS
TENTATIVAS DE FALA EVOLUINDO COM AGITAÇÃO.

AR:MVF ABOLIDO EM BASE DIREITA,BAIXA EXPANSIBILIDADE TORÁCICA FR:26IRPM E SAT:89%

ACV:PULSO REGULAR,FC:114BPM PA:110 X 65 MMHG,BULHAS ALGO ABAFADAS,COM

TURGÊNCIA JUGULAR INICIAL À ESQUERDA.

ABD:GLOBSO,DISCRETAMENTE DISTENDIDO,DOLOROSO À PALPAÇÃO PROFUNDA EM

HIPOGÁSTRIO COM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL.

MMIS:FRATURA EXPOSTA DE PERNA DIREITA APÓS RETIRADA DO CURATIVO,PULSO

PEDIOSOS,TIBIAL POSTERIOR PRESENTES.

A- VOCÊ MUDARIA OU REALIZARIA ALGUMA CONDUTA NOVA NO ATENDIMENTO PRÉ-

HOSPITALAR?

B- DE ACORDO COM OS DADOS COMO VOCÊ CALCULARIA A PONTUÇÃO DE ESCALA DE

GLASGOW E PORQUE A MESMA EM SUA CLASSIFICAÇÃO ATUALIZADA É UMA FERRAMENTA
IMPORTANTE NOS TCEs?

C- EM RELAÇÃO AO SEU ATENDIMENTO HOSPITALAR QUAIS AS MEDIDAS PRIORITÁRIAS

QUE DEVEM SER ADOTADAS EM ORDEM DE PRIORIDADES

D- APÓS TER TOMADO SUAS MEDIDAS PRIORITÁRIAS NA CONDUÇÃO DO TRAUMA QUAIS

SERIAM SUAS MEDIDAS SECUNDÁRIAS COMO CONDUTAS,EXAMES,AVALIAÇÕES. JUSTIFIQUE
CADA UMA DELAS.
Sinal de Battle

Batizado com o nome de um médico britânico, o sinal de Battle – também conhecido como
equimose mastóide – é um sinal físico de trauma na cabeça que pode sugerir trauma cerebral.
Equimoses são hematomas que aparecem na superfície da pele e são causados pelo escape de
sangue para os tecidos de vasos sanguíneos rompidos. O hematoma de Battle aparece atrás de
uma ou ambas as orelhas e é uma indicação de uma fratura da base do crânio causada por
trauma agudo na cabeça. O sinal de Battle normalmente se desenvolve dentro de 24 a 36
horas após o traumatismo craniano e pode ser visível por várias semanas. Uma pancada na
cabeça forte o suficiente para produzir o sinal de Battle pode causar lesões nos nervos
cranianos, tronco encefálico e levar a hemorragia intracraniana e até morte.

ATLS:

3- PACIENTE DE 32 ANOS DE IDADE VÍTIMA FERIMENTO POR ARMA DE FOGO EM TRANSIÇÃO

TORACOABDOMINAL DIREITA HÁ 25 MINUTOS TRAZIDO PELO SAMU PARA HOSPITAL DE
REFERÊNCIA DE POLIS.

AO EXAME: PACIENTE AGITADO,PÁLIDO,HIPOCORADO ++ EM 4+,DISPNEICO,ANICTÉRICO E

ACIANÓTICO. ABERTURA OCULAR AO CHAMADO,PROFERE PALAVRAS ORA CONFUSAS ORA
ORIENTADAS, E OBEDECE A CMONADOS MOTORES COM ELEVAR O BRAÇO MAS COM
DIFICULDADE.

AR:MVF ABDOLIDO EM TODO HEMITPORAX DIREITO SAT:80%

ACV: PULSO REGULAR FC:145BPM PA:70 X 40 MMHG BNF NR EM 2T

ABD:ESCAVADO,DOLOROSO À PALPAÇÃO PROFUNDA EM TODO ABDOME COM IRRITAÇÃO

PERITONEAL EM FLANCO DIREITO E NO ORIFÍCIO DE ENTRADA VERIFICA-SE SAÍDA DE
SECREÇÃO ENTÉRICA E BILIAR

MMIS: SEM ANORMALIDADES

A-QUAIS A MEDIDAS INICIAIS POR ORDEM DE PRIORIDADE DEVEM SER TOMADAS NESTE
MOMENTO.JUSTIFIQUE PLEO MENOS 03.

B-VOCê SOLICITARIA EXAMES COMPLETARES? SE SIM QUAIS E JUSTIFIQUE DE MODO

TEMPORAL SUAS SOLICITAÇÕES.

C- A CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO É DE EXTREMA IMPORTÂNCIA PARA SEU

MANEJO EFICAZ.NA ATUALIDADE EXISTEM PROTOCOLOS ESPECÍFICOS EM CENTRO DE
TRAUMA,POR ISSO,JUSTIFIQUE SUAS ESCOLHAS NA TENTATIVA DE TRATAMENTO DO CHOQUE
DESSE PACIENTE ALÉM DE CLASSIFICÁ-LO DE MANEIRA CORRETA .