UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE

PROGRAMAS SAÚDE COM AGENTE
CURSO TÉCNICO PARA AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE 

KAYNNE FERNANDO MORAIS RIBEIRO

PLANEJANDO AS AÇÕES NO TERRITÓRIO

VITORINO FREIRE
2023
 KAYNNE FERNANDO MORAIS RIBEIRO

PLANEJANDO AS AÇÕES NO TERRITÓRIO

Trabalho apresentado ao Curso Técnico de Agente

Comunitário de Saúde, da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul – UFRGS, Modalidade EAD, como
requisito parcial para a obtenção de nota referente
à disciplina Planejamento e Organização do
Processo de Trabalho.

Preceptora: Mariana Sousa Lima

VITORINO FREIRE
2023
 INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis e/ou transmissíveis, condições

temporárias de enfermidades, complicações gestacionais, interrupções no pré-natal,
puérperas, atrasos no calendário de vacinas ou até mesmo o ato de não vacinar as
crianças, portadores de tuberculose e/ou Hanseníase, indivíduos com vulnerabilidade
social e/ou psíquico-químico, beneficiários de programas sociais, etc. Assim bem como
o próprio planejamento familiar, são problemas que acometem a estabilidade
socioeconômica de do nosso município. Por isso as políticas de enfrentamento das
doenças e agravos crônicos, além dos problemas psicossociais, são prioridades da
Saúde Pública e a Atenção Primária a Saúde, por serem a primeira causa de mortes e
de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Historicamente, no Brasil, a
organização de serviços voltados para a redução da morbimortalidade por essas causas
tem se pautado na identificação e no acompanhamento das pessoas portadoras dessas
condicionalidades, tendo em vista a alta prevalência desses agravos na população
adulta.

O acompanhamento de pessoas com essas condicionalidades deve ser

realizado, prioritariamente, pela Atenção Primária à Saúde (APS). A APS é considerada
a porta de entrada para o sistema de saúde, por constituir nível próprio de
atendimento, com a estruturação do serviço na lógica programática, na integralidade e
longitudinalidade do cuidado e na coordenação das ações e serviços de saúde.

A Estratégia Saúde da Família (ESF), pauta-se na atuação sob essa lógica

programática e na ruptura dos modelos de atenção fragmentados, aproximando o
sistema de saúde da população. O acompanhamento desses indivíduos, mediante
ações de prevenção, identificação, manejo e controle desses agravos e suas
complicações, tem como maior objetivo evitar internações hospitalares e reduzir a
mortalidade por essas condicionalidades.

Apesar de já estabelecido o padrão assistencial para atendimento a esses

clientes, com definição de metas terapêuticas de acordo com o perfil de risco e de
cobertura da população adscrita pelas equipes da ESF, ainda se observa baixo
percentual de acompanhamento desses pacientes por essas equipes. Diante desse
cenário, avaliar as intervenções voltadas ao controle dessas condicionalidades é
primordial para detectar os atuais desafios para o aprimoramento da APS na
abordagem e no mapeamento destes.
 JUSTIFICATIVA

A formação deste Plano de Ação, visa o encaminhamento e soluções de todas

as condicionalidades detectadas durante a ação, demarca o comprometimento e a
consolidação do contexto da gestão do SUS com a população assistida.

Esse Plano de Ação oferece busca a intersetorialidade e reunirá todos os

profissionais necessários para um desenvolvimento satisfatório e conclusão eficaz
deste, destacando-se a Secretaria de Saúde e a Secretaria de Assistência Social, estas
terão o grande pano de fundo no desenvolvimento e solução dos problemas
encontrados durante a visita do Agente Comunitário de Saúde a uma residência.

Nesse contexto, o presente Plano de Ação pretende além de identificar mais

profundamente os problemas que acometem a família, para assim integraliza-los e
desta forma concedendo-lhes dignidade de vida.
 ROTEIRO DE VISITA

SITUAÇÃO

Durante uma visita domiciliar, a uma nova família a qual mudaram-se pra
minha microárea, uma gestante (Maria Alice, 24) com o seu pré-natal atrasado, assim
como seus dois filhos, um de 5 anos e 7 meses (Enzo) e outro mais velho de 8 anos e 3
meses (José Leonardo), ambos com seus cartões de vacinas atrasados. Também
identifiquei uma idosa de 78 anos (Maria de Sousa), hipertensa e diabética, com um
possível “pé diabético”, roteiro de medicamentos incorretos e alimentação totalmente
inadequadas.

Ambas alegam dificuldades para conseguir alimentação para a família, pois o

benefício do bolsa família está suspenso: segundo elas o bolsa família da Maria Alice
(gestante), está suspenso, pois ao que parece ela não tem feito o acompanhamento de
saúde dos filhos, também não tem feito corretamente o pré-natal, além das crianças
faltarem muito ao colégio. Também ao que parece ela não compareceu a Assistência
Social para atualização do mesmo.

A dona Maria de Sousa (hiperdia) também alega muita dor no peito, palpitação
anormal, dificuldades em dormir e se alimentar e que aparentemente isso se começou
a uns 3 meses, quando o seu conjugue veio a óbito.

PROPÓSITO

O meu propósito é o de intermediar e promover o bem-estar da família,

utilizando uma visita Intersetorial das secretarias de Saúde, Assistência Social,
Educação e demais partes envolvidas (Conselho Tutelar e Idoso se necessário),
realizando uma participativa e integrada ação, buscando uma qualificada prestação de
serviços e recursos prestados, certificado pela real necessidade das família assistida.
 Para tanto, torna-se imprescindível a definição e explicitação das
responsabilidades de cada setor, de cada sistema e serviço, assim como os
profissionais envolvidos, de modo a se produzir ações integrais de saúde, educação e
direitos humanos, para alcançar uma aceitável condicionalidade de vida em função das
necessidades apresentadas no diagnóstico da família, conseguindo alcançar desta
forma a equidade social.

Sendo assim, os Eixos Temáticos desta Ação devem contemplar uma

redefinição consensual sobre:
1. A Responsabilidade do setor sobre a condicionalidade identificada;
2. Planejamento, programação e avaliação, respostas dos problemas
detectados com possíveis soluções e aplicação destas;
3. Regulação e normalização da situação.
 OBJETIVOS

 Identificar condicionalidades e principalmente problemas recorrentes;

 Notifica-los as áreas responsáveis;
 Auxiliar a elaborar um conjunto de ações a fim de que promovam o
fortalecimento das políticas de saúde, condicionalidades sociais, econômicas e
educacionais na área e consequentemente sanar qualquer problema
detectado;
 Acompanhar as ações das equipes de Apoio Integrado;
 Normalizar os trabalhos com programação sistematizada, através da
elaboração de mapas com a produção das visitas a família;
 Garantir efetividade das ações.
 ARTICULAÇÃO E PARCERIA

Diante da necessidade de superar as dificuldades encontradas no atendimento à

família, na busca de um diagnóstico da situação para promover a construção de relações mais
cooperativas entre os setores envolvidos, desta forma busco parceira principalmente com os
demais serviços:

 Atenção Primária à Saúde (Visita domiciliar multiprofissional da Equipe Saúde da

Família em conjunto com um responsável do setor de vacinação);
 CAPS e NASF (Encaminhamento e acompanhamento ao CAPS para consultas e
diagnósticos de possíveis problemas na saúde mental);
 Saúde Bucal (foi detectado que todos na família encontram-se em péssimas condições
em relação a saúde bucal, desta forma encaminhamos os membros a Unidade de
Saúde para resolver os problemas);
 Assistência Farmacêutica (Solicitaremos ao órgão a verificarão de quais medicamentos
prescritos possuímos, para assim praticamos a promoção a saúde dos envolvidos);
 Assistência Social (CRAS E CREAS) (Verificar os problemas e possíveis soluções para a
regulação do benefício do Bolsa Família; Buscar ações de promoção a saúde da pessoa
idosa e da criança);
 Secretaria de Educação (Encaminha e acompanhar o adulto responsável para verificar
os possíveis problemas com o órgão);
 Conselho do Idoso (solicitar e acompanhar uma visita e verificar ações de promoção a
saúde e bem-estar, assim como ações de socialização para ela);
 Conselho Tutelar (solicitar e acompanhar uma visita e verificar ações de promoção a
saúde e bem-estar, assim como ações de socialização para ela).
 PRINCIPAIS CONDICIONALIDADES IDENTIFICADAS PARA ACOMPANHAMENTOS E
SOLUÇÕES DOS PROBLEMAS

1. GESTANTE

O Programa de Atenção à Saúde da Gestante foi desenvolvido para

atender a pacientes gestantes e recém-nascidos, envolvendo ações de
promoção à saúde, de prevenção e de tratamento de doenças/complicações e
minimizar fatores de risco. O objetivo do programa é oferecer as gestantes um
pré-natal adequado, além de orientações e treinamentos para que tenham
uma gestação segura e bem orientada, um pós-parto adequado e que possam
cuidar de seu bebê recém-nascido com facilidade e tranquilidade.

AÇÃO APLICADA: A consulta do pré-natal foi realizada inicialmente na

residência da gestante, com a participação do médico da equipe e enfermeiro,
aferiu-se a pressão da paciente e realizou-se um teste de glicemia. De imediato
nada identificou-se de anormal. Foi prescrevido os medicamentos
correspondentes para o adequada continuidade do pré-natal, também foram
solicitados exames laboratoriais mais detalhados, assim como uma ultrassom.
Também fez-se presente uma técnica em enfermagem para ajustar a caderneta
de vacinação da gestante.

2. CRIANÇAS E ADOLESCENTES:

Promover e proteger a saúde da criança e o aleitamento materno,

mediante atenção e cuidados integrais e integrados, da gestação aos nove anos
de vida, com especial atenção à primeira infância e às populações de maior
vulnerabilidade, visando à redução da morbimortalidade e um ambiente
facilitador à vida com condições dignas de existência e pleno desenvolvimento.
 O atendimento ao adolescente deve sempre levar em conta, dentre
outras variáveis, o processo de crescimento e desenvolvimento e sua
vulnerabilidade a inúmeros agravos físicos, psíquicos e sociais, cuja análise
permitirá a identificação dos fatores protetores que devam ser promovidos e os
riscos que deverão ser afastados e/ou atenuados. Abrange ações
Interdisciplinares, Intersetoriais e Interinstitucionais, voltadas para a prevenção
e promoção da saúde, para o atendimento local e para o encaminhamento de
situações e problemas específicos desta faixa etária. A própria condição de
ausência de oportunidade para refletir, construir um projeto de vida e
concretizá-lo, pode colocar qualquer adolescente em situação de risco,
independente da situação social em que se encontre.
Por exemplo: vacinas (busca ativa em vacinas compulsórias), bolsa
família, mortalidade e nascidos vivos.

AÇÃO APLICADA: Como solicitado pelo ACS, foi realizada uma consulta de
rotina com a participação da equipe e enfermeiro e imediato nada identificou-
se de anormal, como praxe foram solicitados exames laboratoriais básicos mais
detalhados, também fez-se presente uma técnica em enfermagem para ajustar
a caderneta de vacinação das crianças.O conselho tutelar fez-se presente para
verificar o porquê das crianças não estarem matriculadas na escola e a
encaminhou o responsável para secretaria de educação para, assim como para
o CREAS/CRAS, para incluí-las em programas socais de desenvolvimento.

3. PESSOA IDOSA

São apresentadas abaixo as diretrizes da Política Nacional de Saúde da pessoa

Idosa:
 Promoção do envelhecimento ativo e saudável;
 Atenção integral, integrada à saúde da pessoa idosa;
 Estímulo às ações Inter setoriais, visando à integralidade da atenção;
  Provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da atenção à
saúde da pessoa idosa;
 Estímulo à participação e fortalecimento do controle social;
 Formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na
área de saúde da pessoa idosa;
 Divulgação e informação sobre a Política Nacional de Saúde da pessoa
idosa para profissionais de saúde, gestores e usuários do SUS;
 Promoção de cooperação nacional e internacional das experiências na
atenção à saúde da pessoa idosa;
 Combate à violência doméstica e institucional contra idosos e idosas,
assim como abandono de familiares;
 Realizar ações motivadoras ao abandono do uso de álcool, tabagismo e
sedentarismo, em todos os níveis de atenção;

3.1 Hiperdia:

O Programa Nacional de Hipertensão e Diabetes mellitus (HIPERDIA) é

um conjunto de ações que integra os serviços oferecidos em unidades de
saúde; tem por objetivo cadastrar e acompanhar todos os pacientes
hipertensos e diabéticos a fim de que através do cuidado especial consigamos
fazer um controle das doenças e garantir uma melhor qualidade de vida aos
pacientes.

3.2 Saúde Mental

A Saúde Mental e Atenção Básica são campos que convergem a um

objeto comum e o que está em jogo em ambos é a superação e a construção de
um novo modelo dinâmico, complexo e não reducionista e a orientação para
novas formas de prática na área de Saúde.
A primeira questão a registrar é a extrema importância de haver uma
equipe implicada com o trabalho e o cuidado em saúde, o que a torna
extremamente disponível na relação com os usuários, disponibilidade é
fundamental neste caso, e exige uma frequência assídua e contato.
A definição de objetivos e metas envolve definir as questões sobre as
quais se pretende intervir. Aspectos oriundos do ideário ético-político
psicossocial visando a uma maior inserção social, a ampliação de autonomia e a
ativação da rede de suporte social da pessoa, família, grupo ou coletivo são
balizas norteadoras das ações.
Monitorar os casos atribuídos a micro área e efetuar uma estratégia de
mapeamento sobre os indivíduos junto ao órgão competente.

3.3 Atenção Integral à Saúde em Situação de Violência

A violência resulta em altos custos econômicos e sociais para a

sociedade, e também tem profundos efeitos emocionais nas famílias, devido ao
impacto que tem na saúde, na qualidade de vida e nos anos potenciais de vida
perdidos.
A rede de serviços do SUS constitui-se num espaço privilegiado para a
identificação, acolhimento, atendimento, notificação, cuidados e proteção de
indivíduos em situação de violência, bem como para a orientação às famílias,
independente de raça/etnia, sexo, diversidade cultural e religiosa, e orientação
sexual, dando igual tratamento às pessoas com deficiências, dentre outras
peculiaridades. Alguns grupos sociais são mais vulneráveis à ocorrência de
violência.
Identificar e relatar situações e evidencias de violência interpessoal e
autoprovocada, sendo essa notificação compulsória e imediata no prazo de 24
horas. Doméstica, sexual e outras, além de tentativas de suicídio.
Portaria 204 de 17 de fevereiro de 2016

AÇÃO APLICADA: Como solicitado pelo ACS, foi realizada uma consulta da
equipe do ESF com a participação do Médico da equipe e enfermeiro, aferiu-se
a pressão da paciente e realizou-se um teste de glicemia. Foram identificadas
alterações preocupantes na Glicemia e pressão arterial, de imediato ajustou-se
 o medicamente da paciente e foram solicitados exames laboratoriais básicos
mais detalhados, para averiguar outros possíveis problemas. Sobre a
observância do ferimento no pé, de imediato não se observou serias
complicações, entretanto ressaltou-se a importância do acompanhamento
constante do ACS para verificação da melhora deste, assim como para
averiguar a correta dosagem dos medicamentos. Também fez-se presente uma
técnica em enfermagem para ajustar a caderneta de vacinação da Idosa.
O Conselho do Idoso fez-se presente para verificar a possível situação de
negligencia com a idosa e foi solicitada uma cópia do parecer técnico para a
equipe.
Foi encaminha uma solicitação de visita do CAPS, visto que a paciente
encontra-se impossibilitada momentaneamente de ir até o órgão. Essa pedido
ficou sobre a responsabilidade do ACS em agendar o mais rápido possível.

4. VULNERABILIDADE SOCIAL

O objetivo de tais ações é identificar necessidades e apoiar as famílias e

indivíduos para que possam construir opções de enfrentamento da
vulnerabilidade mediante o fortalecimento de vínculos familiares e
comunitários, bem como através do acesso a saúde, educação, trabalho, dentre
outras políticas. Demandam intensa articulação de agendas com as demais
políticas públicas e órgãos de garantia e defesa de direitos no território.
A identificação de perfis para transferência de renda via Programa Bolsa
Família a partir da inserção de usuários do CadÚnico é, por exemplo, uma
estratégia de enfrentamento da vulnerabilidade através da redução da
pobreza, com impactos na exposição de uma população ao risco.
Visa também a consolidação, verificação e constatação das informações
apresentadas perante o cadastro, a fim de certificar que famílias não estão em
condições de vulnerabilidade social recebam os benefícios.
 AÇÃO APLICADA: O ACS acompanhou a responsável do CAdÚnico até a
Assistência Social para corrigir as irregularidades do cadastro e regularizar o
benefício.

5.
 CONCLUSÃO

O primeiro contato da APS com a família é realizado pelo Agente Comunitário

de Saúde (ACS), por isso é importante compreender a importância dessa ferramenta
(visita domiciliar) para essa categoria e sua atuação no campo, como essencial para o
processo de reorganização das práticas assistenciais, particularmente na atenção
primária à saúde. Através de um acolhimento adequado o ACS consegue realizar o
cadastro familiar, receber indagações, dar atenção, acolher, tentar atender, informar,
orientar, passar informações, acompanhar, dar o crédito, solidarizar-se, etc.
envolvendo uma escuta qualificada e impessoal, o que muitas vezes é muito difícil,
pois envolve também as relações humanas.

Apropriando-se da situação, o ACS repassa todos as informações obtidas para

todos os profissionais de saúde e/ou envolvidos para dá segmento ao atendimento.
Dessa forma, não se limita ao ato de receber, mas a um encadeamento de atos, que
constitui o processo de trabalho em saúde e demais áreas. Assim durante a visita o
ACS pressupõe a resolução completa das necessidades dos usuários, e com a atenção
dispensada ao usuário, envolvendo a escuta, a valorização de suas queixas, a
identificação de suas necessidades, sejam estas do âmbito individual ou coletivo, e a
sua transformação em objeto das ações de saúde entre outros. Desta forma os
serviços municipais integrados encontram uma porta integrada (OS ACS) com os
usuários, em todos os momentos, levando ao cumprimento das funções de suas
devidas secretarias.

Por fim, a Visita Domiciliar é uma tecnologia fundamental na busca pela

integralidade da atenção à saúde. Por meio da escuta e do diálogo, permite a
humanização da relação trabalhador-usuário, a identificação das necessidades de
saúde e, a construção de vínculo e trabalho em equipe na estratégia de saúde da
família juntos com demais serviços disponibilizados pelo município. Assim, pode ser
visto como um dispositivo disparador de mudanças na organização do processo de
trabalho. Ao atuar com foco no usuário e nas necessidades deste e com base no
conceito ampliado de saúde, o Agente Comunitário de Saúde, o seu parecer técnico da
situação e firmamento de situação de risco do indivíduo, família ou comunidade,
contribui para o fortalecimento da perspectiva de direito e para a qualificação da
assistência.
Desta forma, após analisarmos todas as informações obtidas durante o contato
inicial (visita domiciliar do agente comunitário de saúde), buscou-se a melhor
abordagem para sanar os problemas encontrados na família, através de uma equipe
intersetoriais foi possível de forma rápida e eficaz traçar a melhor estratégia de
abordagem e resolver todos os problemas quase que imediatamente, ficando sob
responsabilidade do ACS, os demais para próxima visita domiciliar, através de busca
ativa com a supervisão da coordenadora da equipe. É importante salientar que a
família não apresentou oposição a nenhuma ação oferecida por esta equipe, o que
facilitou de forma crucial o cumprimento do Plano de Ação.
Por conseguinte tem-se a confiança de que a família está hodiernamente fora
de perigo e encaminhada para resolução assistida de demais problemas, logo demais
problemas serão solucionados em visitas posteriores.