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    03 - Ficha+de+Anamnese+Básica

    Enviado por

    Ariadne
    Este documento contém uma ficha de anamnese para hipnoterapia. Ela coleta informações pessoais do paciente como nome, idade, endereço e histórico familiar. Também inclui perguntas sobre problemas de saúde atuais, uso de drogas, sono e medicações. Por fim, pede que o paciente assine um termo de consentimento para a sessão de hipnoterapia.

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    03 - Ficha+de+Anamnese+Básica

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    Ariadne
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    Este documento contém uma ficha de anamnese para hipnoterapia. Ela coleta informações pessoais do paciente como nome, idade, endereço e histórico familiar. Também inclui perguntas sobre problemas de saúde atuais, uso de drogas, sono e medicações. Por fim, pede que o paciente assine um termo de consentimento para a sessão de hipnoterapia.

    Descrição original:

    Anamnese

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    Este documento contém uma ficha de anamnese para hipnoterapia. Ela coleta informações pessoais do paciente como nome, idade, endereço e histórico familiar. Também inclui perguntas sobre problemas de saúde atuais, uso de drogas, sono e medicações. Por fim, pede que o paciente assine um termo de consentimento para a sessão de hipnoterapia.

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    Este documento contém uma ficha de anamnese para hipnoterapia. Ela coleta informações pessoais do paciente como nome, idade, endereço e histórico familiar. Também inclui perguntas sobre problemas de saúde atuais, uso de drogas, sono e medicações. Por fim, pede que o paciente assine um termo de consentimento para a sessão de hipnoterapia.

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    FICHA DE ANAMNESE

    I - DADOS PESSOAIS

    Nome: ____________________________________Apelido: _______________________________

    Data de nascimento: _____/_______/_____ Idade: _______ Estado Civil: _____________________

    Sexo: _________ Orientação Sexual: ________________Possui filhos? _______ Quantos?_________

    Cidade: _______________________ Estado:_________________ CEP:________________________

    Endereço:________________________________________________________________________

    Telefone: ______________________ Celular:__________________

    E-mail:___________________________________________________________________________

    Religião:___________________________ Local de nascimento: ____________________________

    Nome dos pais: ____________________________________________________________________

    Nome dos irmãos: __________________________________________________________________

    Nome do cônjuge: __________________________________________________________________

    Nome dos filhos: ___________________________________________________________________

    Informações relevantes sobre família, infância, adolescência, casamento, sexualidade:

    1________________________________________________________________________________

    2________________________________________________________________________________

    3________________________________________________________________________________

    4________________________________________________________________________________

    Problemas com álcool ou drogas? _________ Em caso afirmativo: Quais? ______________________

    Quanto? ___________________________________ Porque?_______________________________

    ________________________________________________________________________________

    Fuma? __________ Dorme bem? ____________ Já foi hipnotizado anteriormente? ______________


    FICHA DE ANAMNESE

    I – HISTÓRICO

    O que busca com a hipnoterapia ? _____________________________________________________

    Quando começou seu problema? ______________________________________________________

    O que sente? Qual a sensação, a emoção no momento do problema? _________________________


    _________________________________________________________________________________

    Em que situações o problema se agrava ? _______________________________________________

    Já tentou resolver esse problema anteriormente? Se sim, como? _____________________________

    Atualmente, recebe atendimento médico para o problema?_________________________________

    Qual seria a pior coisa que poderia acontecer com você, caso esse problema fosse resolvido?

    _________________________________________________________________________________

    O que você faria de diferente do que faz hoje, caso este problema seja resolvido?

    _________________________________________________________________________________

    Já teve problemas cardíacos? ____________________ Teve epilepsia? ________________________

    Toma algum medicamento? __________________________________________________________

    Qual o motivo da medicação? _________________________________________________________

    Possui alguma dúvida sobre o estado de hipnose? _________________________________________

    Acredita haver algo relacionado ao problema que você não me contou ou algo que ache interessante
    eu saber antes de iniciarmos a sessão?

    _________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    FICHA DE ANAMNESE
    II- Termo


    Declaro que todas as informações fornecidas estão corretas e que fui devidamente
    informado sobre a hipnose. 
    Permito que o hipnoterapeuta ____________execute esta terapia conforme
    informado. Todas informações do cliente e da terapia são confidenciais.
     Um hipnoterapeuta não faz diagnósticos sobre doenças e nem promete cura,
    portanto, no meu caso, isso não aconteceu.
     A consulta com um hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento
    médico. O hipnoterapeuta não me desencorajou, de qualquer forma, em buscar (ou
    continuar com) orientação ou acompanhamento médico ou de outro profissional.
    Também não me aconselhou a tomar ou reduzir qualquer medicação sem a permissão
    expressa de um médico.
     Estou ciente de que a hipnose terapêutica trabalha no fortalecimento da minha
    saúde e na estimulação das minhas capacidades naturais de recuperação, não
    substituindo cuidados médicos.

    Importante:
    - Se necessário, vá ao banheiro antes de iniciar a sessão
    - Mantenha o celular desligado.
    - Caso queira o registro em áudio da sessão, este poderá ser fornecido pelo hipnoterapeuta.
    - Se estiver usando lentes de contato rígidas, remova-as. Elas interferem no relaxamento.
    - Se estiver mascando chicletes ou balas, elimine-as antes da sessão.

    Data: ____/____/_______

    Assinatura: ___________________________________________

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