Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.

734-65 - HP159116511069007
 Sobre nós:
Socorrista por amor, é um projeto que oferece
conhecimentos de, qualificação e capacitação
profissional na área da saúde.

Utilizamos a simulação aplicada ao ensino em saúde que

é uma técnica destinada a substituir experiências de
pacientes reais por práticas orientadas, reproduzidas
artificialmente em cenários e manequins, evocando
aspectos do mundo real de maneira interativa.

Nos acompanhe no instagram @socorrista_por_amor_

Sobre esta apostila:

Esta apostila foi elaborada para auxiliar o estudo sobre

intubação e noções primarias sobre o assunto

Bons estudos e Sucesso!

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA

- O que é?

Intubação de Sequência Rápida (ISR) é UM MÉtodo de obtenção de via aérea

avançada. Consiste na pré-oxigenação (SEM realização de venti- lação COM
pressão positiva) e oTIMIZação adequada seguidas da infusão de UM agente
sedativo potente EM dose suficiente para causar perda da consciência IMEDIATA
e de UM Agente Bloqueador NeurOMUSCULAR (ABNM), objetivando paralisia
MOtora para obtenção de condições ade- quadas para a intubação traqueal.

Por que fazer?

A ISR é indiscutivELMENTE superior à intubação utilizando apenas sedação na

EMERgência. Múltiplos estudos já COMPARarAM as condições de intu- bação
proporcionadas pelas duas técnicas e UNANIMEMENTE CONFIRMAM a superioridade
da ISR EM relação ao NÚMERo de COMPLICAÇÕES (IMEDIATAS ou não) e por entregar
ao intubador condições excelentes para realiza- ção do prOCEDIMENTO COM MUITO
MAIS frequência que utilizando sedação SEM bloqueio neurOMUSCULAR.

Quando fazer?

A ISR é a pedra FUNDAMENTAL do MANEJO da via aérea na EMERgência, sen- do a

técnica de escolha quando a intubação no AMBIENTE da EMERgência estiver indicada
e o paciente não apresentar características de via aérea difícil (ANATOMICAMENTE
difícil ou FISIOLOGICAMENTE difícil – UM paciente hi- potenso ou de difícil pré-
oxigenação, por exEMPLO) que contrAINDIQUEM

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 o uso de ABNMs. Deve-se frisar que o fato de o paciente apresentar pre- ditores
de via aérea difícil não é UMA contraindicação absoluta à ISR.
A ISR não deve ser considerada UMA opção apenas quando o paciente
apresentar indicação de via aérea IMEDIATA (paciente EM parada cardior-
respiratória ou EM IMINÊNCIA de evoluir para PCR) ou EM CASO de via aérea falha (nos
ALGORITMOS de via aérea falha UM ponto IMPOR tante é a neces- sidade de
ventilação COM pressão positiva, o que, por definição, exclui a possibilidade de
realizar a ISR).

Como fazer?

O ensino clássico da ISR se dá na divisão dos processos EM 7 passos,

DENOMINADOS 7Ps, listados a seguir:

1 - Preparação
2 - Pré-oxigenação
3 - Pré-intubação (otimização)
4 - Paralisia COM indução
5 - POSICIONAMENTO
6 - POSICIONAMENTO COM COMPRovação 7 – Pós-intubação

AcrEDITAMOS que, apesar de dividir BEM os passos da ISR, o uso de 7 le- tras iguais
não facilita a MEMORIZação dos passos (que é UM ponto IMPOR- tante para a
ASSIMILAÇÃO do prOCEDIMENTO e de grande ajuda para evitar ESQUECIMENTO de
passos-chave do processo) e, abordarEMOS aqui, UMA nova MANEIRa de detalhar
os passos da ISR.

O MÉtodo que será apresentado trata-se do MNEMÔNICO TOPZERA e consiste

EM 7 passos que TAMBÉM SEGUEM a orDEM já pré-estabelecida da sequência para
realização de UMA ISR adequada.
ALÉM de NOMEAR cada passo/letra do MNEMÔNICO, abordarEMOS rapida- MENTE
pontos IMPORtantes a serEM observados durante todo o período peri-intubação
para evitar que se caia EM ARMADILHAS COMUNS do proces- so de aprendizado.

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 NUNCA ESQUEÇA: a intubação orotraqueal (IOT) é UM prOCEDIMENTO que
deve ser realizado EM equipe (SEMPRe). Se possível, COM MAIS de UM MÉDICO.
É de FUNDAMENTAL IMPOR tância não só a presença da equipe COMO o
entrOSAMENTO entre seus MEMBRos para que não ocorrAM proBLEMAS durante
os passos a seguir por falta de COMUNICAÇÃO adequada.

VEJAMOS agora os passos UM a UM:

Tudo pronto
Oxigena
PRIMEIRo oTIMIZa
Zero consciência, zero reflexos
Eixos alinhados
Rápida introdução
Avaliação pós-tubo

1. Tudo pronto

Para conquistar qualquer objetivo na vida, é necessário preparação. Na intubação

de sequência rápida (ASSIM COMO EM outros prOCEDIMENTOS) não poderia ser
diferente.
Ao longo de todo o processo o paciente deve estar ADEQUADAMENTE MO-
nitorizado.
UM ponto FUNDAMENTAL para evitar contrATEMPOS é escolher o MATERIAL
adequado e testá-lo antes do início do prOCEDIMENTO.
Selecionar as drogas adequadas para o paciente (verEMOS quais são e COMO
escolhê-las MAIS à frente), puncionar UM acesso venoso (ou intra- ósseo, se for o
caso) e certificar-se de sua patência, preparar aspirador (SEMPRe) e escolher
TAMANHOS de tubos e LÂMINAS a serEM utilizados são passos básicos dessa fase.

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 É nesse MOMENTO ainda que irEMOS orientar o paciente quanto à realiza- ção da
intubação (quando possível) e escolher a MELHOR fORMA de posi- CIONAMENTO a
ser utilizada (zero graus, COM uso de coxins, rAMPEAMEN- to). AjusTAMOS ainda a
altura da MACA e MONITORIZAMOS ADEQUADAMENTE nosso paciente.
Durante essa fase, devEMOS traçar planos alternativos para aborDAGEM da via
aérea caso a ISR (caso tenha sido essa a PRIMEIRa escolha) não seja BEM SUCEDIDA.

2. Oxigena

A oxigenação realizada antes da ISR é de FUNDAMENTAL IMPOR tância para o seu

sucesso, tanto que faz parte da sua definição. Ela é UMA das prin- cipais estratégias
para evitar broncoaspiração durante o prOCEDIMENTO, visto que evita que o
paciente dessature e, CONSEQUENTEMENTE, não haja necessidade de ventilação COM
pressão positiva (o que resultaria EM UM esTÔMAGO MAIS cheio e MAIOR
probabilidade de broncoaspiração por UM episódio de vÔMITO). Consiste EM UM
processo de desnitrogenação (subs- tituição do ar AMBIENTE, rico EM nitrogênio, por
reservas de oxigênio), que prolonga o TEMPO até a dessaturação, visando evitar que
o paciente atinja UMA saturação de 90%, visto que, a partir daí, a curva de
dessaturação torna-se MUITO MAIS íngrEME e resulta EM UMA piora rápida e
IMPOR tante.
ConfORME PODEMOS ver no gráfico, crianças, obesos e adultos doentes TEM UM
TEMPO de MANUTENÇÃO adequada das reservas de oxigênio DIMI- nuído se
COMPARado a adultos hígidos.

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 COMO exposto ANTERIORMENTE, UM único episódio de dessaturação abaixo de 90%
resulta EM UM AUMENTO de MORBIDADE, MORtalidade, TEMPO de INTERNAMENTO,
dentre outras COMPLICAÇÕES, fazendo da fase de oxigena- ção UM ponto
indispensável para UMA intubação COM SUCESSO.

Para realizar UMA oxigenação adequada deve-se ofertar oxigênio a 100% (bolsa-
vÁLVULA-MÁSCARa COM reservatório ligada a UMA fonte de oxigênio COM Vazão de
15L/MIN e garantindo UMA vedação adequada da MÁSCARa no paciente) durante
três MINUTOS ou através da realização de oito res- pirações COM CAPACIDADE vital
COM oferta de oxigênio de MANEIRa SEME- lhante.
Alguns pacientes não são tão fáceis de oxigenar. Obesos, PNEUMOPATAS e ASMÁTICOS
reprESENTAM BEM essa situação. Nesses casos, ALÉM de lançar MÃO de estratégias
COMO o uso da Ventilação Não-Invasiva (COMO vere- MOS a seguir), PODEMOS
realizar TAMBÉM a oxigenação apneica, processo que consiste EM, durante a ISR
(COM o paciente EM apneia, daí o NOME) ofertar oxigênio por MEIO de cateter
nasal COM a MAIOR vazão possível, processo que AUMENTARá o TEMPO até a
dessaturação dos pacientes.

3. Primeiro otimiza

É IMPOR tante que nossas condutas COM os pacientes, antes de tudo, não CAUSEM
piora do seu quadro ou CRIEM novos agravos. Sabendo disso, de- vEMOS indicar
prOCEDIMENTOS COM CAUTELA e traçar estratégias para que SEJAM BEM-sucedidos.
ASSIM COMO outros prOCEDIMENTOS, a intubação não é UM processo inó- cuo.
Quando opTAMOS por realizá-la, devEMOS ter EM MENTE UM plano (MAIS de
UM, na verdade) para que durante todo o período peri-intubação (antes, durante
e depois) a fisiologia do paciente MANTENHA-se o MAIS estável possível (evitando
COMPLICAÇÕES COMO AUMENTO de MORBIMOR tali- dade, prOLONGAMENTO de TEMPO
de internação, dentre outros). OTIMIZar o processo de intubação vai MUITO ALÉM de
posicionar (rAPIDAMENTE) o tubo endotraqueal na via aérea do paciente. Trata-se
de garantir, no MÍNIMO, que não haja hipotensão IMPORtante (PAS <90MMHG)
e dessaturação IMPOR tante (SO2 <90%). Nos pacientes que não PODEM SOfrer
alterações significativas da pressão ou da frequência cardíaca, devEMOS TAMBÉM
garantir que a reação ao esTÍMULO da laringoscopia não seja UM prOBLEMA.

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 NUNCA ESQUEÇA: quando opTAMOS pela ISR COMO MÉtodo para abor-
DAGEM da via aérea, devEMOS considerar que o preparo para oTIMIZação do
cenário (e do paciente) leva ALGUM TEMPO. Se há MATERIAL disponível e
consegue-se realizar UMA vedação e oxigenação adequadas, não há o que
teMer. É IMPORtante MANTER a CALMA para não pular etapas e entregar ao paciente
o MELHOR cenário possível para garantir o sucesso da intubação.

ObservEMOS então alguns pontos IMPOR tantes a considerar na oTIMIZação desse

paciente:

- Necessidade de bloqueio da resposta simpática à

laringoscopia

EM pacientes EM que a resposta SIMPÁTICA à laringoscopia (AUMENTO da

frequência cardíaca, pressão arterial sisTÊMICA, pressão intracraniana) pode ser
prejudicial devido ao seu quadro clínico, PODEMOS lançar MÃO de ferrAMENTAS
para reduzir essa resposta.
A MEDICAÇÃO MAIS utilizada nesse sentido é o Fentanil, USUALMENTE na dose de
3 a 5 μg/kg, devendo ser ADMINIStrado EM infusão lenta (aproxi- MADAMENTE
durante UM MINUTO) cerca de três MINUTOS antes da realiza- ção da laringoscopia.

NUNCA ESQUEÇA: a utilização de MEDICAÇÃO visando reduzir essa res- posta não
é obrigatória e suas consequências devEM SER CAUTELOSAMENTE ponderadas antes de
decidir utilizá-la. Não há evidência que sustente o uso rotineiro de analgesia COMO
MEDICAÇÃO pré-intubação. Está contrain- dicado seu uso EM pacientes
HEMODINAMICAMENTE instáveis.

UMA alternativa ao uso de fentanil para redução da resposta SIMPÁTICA pode ser
a utilização de anestésico tópico na via aérea (COMO opções de aplicação por
ATOMIZador, injeção local ou MESMO nebulização).

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 Hipotensão
Pacientes que NECESSITAM de intubação e aprESENTAM-se hipotensos devEM SER
SUBMEtidos à correção da hipotensão antes do prOCEDIMEN- to. Objetiva-se
garantir UMA pressão arterial sistólica de pelo MENOS 90MMHG. A aborDAGEM
a ser realizada para essa correção vai depender da causa da hipotensão.
Deve-se considerar realizar expansão vOLÊMICA, uso de vasopressores e até
MESMO a utilização de COMPONENTES sanguíneos caso a ORIGEM da hipotensão
seja hipovOLEMIA por causa HEMORRágica.
Não PODEMOS esquecer que, FISIOLOGICAMENTE, há hipotensão após o início da
ventilação MECÂNICA. Logo, se realizAMOS a intubação COM o paciente
apresentando UMA pressão arterial LIMÍTRofe, é esperado que o paciente
apresente UMA hipotensão prejudicial a seu prognóstico logo após o pro-
CEDIMENTO.

Hipóxia
A pré-oxigenação é UMA etapa obrigatória da ISR. PorÉM, alguns pacien- tes não
apresentarão UMA resposta adequada à oferta de oxigênio atra- vés de bolsa-
vÁLVULA-MÁSCARa (SEM utilizar pressão positiva). Para esses pacientes, pode-se
realizar a pré-oxigenação COM auxílio de BiPAP ou CPAP (pressões positivas
contínuas ou EM dois níveis nas vias aéreas). Deve-se observar que a pressão
inspiratória utilizada não deve ultrapas- sar 20MMHG para que o ar inspirado não
vença a resistência da epiglote e vá para o esTÔMAGO, AUMENTANDO a chance de
vÔMITOS e consequente broncoaspiração.

4. Zero consciência, zero reflexos

Esse passo “batiza” a ISR, visto que a sequência rápida consiste na ADMI- nistração
de UM agente hipnótico potente EM dose suficiente (e pré-cal- culada) para
induzir perda de consciência IMEDIATA seguida pela ADMINIS- tração prATICAMENTE
SIMULTÂNEA de UM agente bloqueador neurOMUSCULAR de ação rápida para causar
paralisia e PERMITIR a intubação orotraqueal.

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 Aqui detalharEMOS as características das drogas MAIS utilizadas na ISR, BEM COMO
suas doses e quando indicá-las.

NUNCA ESQUEÇA: Não há UMA droga excelente para todos os pacien- tes.
QUEM Vai “dizer” a MELHOR droga a ser utilizada EM CADA caso é o seu paciente (de
acordo COM SUA patologia e estado HEMODINÂMICO).

PODEMOS categorizar as MEDICAÇÕES indutoras de acordo COM a influência que elas

CAUSAM no sisTEMA cardiovascular. É IMPOR tante ressaltar que esse efeito é UMA
tendência e que, MESMO drogas que TÊM potencial para causar hipertensão e
taquicardia PODEM agir de MANEIRa cardiodepresso- ra dependendo da dose
utilizada, do tônus adrenérgico do paciente e de sua labilidade HEMODINÂMICA
(pacientes críticos TENDEM a ser MAIS sen- síveis a alterações HEMODINÂMICAS
causadas por essas MEDICAÇÕES que pacientes HEMODINAMICAMENTE estáveis).
As doses de referência das MEDICAÇÕES indutoras abaixo descritas são
consideradas doses para serEM utilizadas EM pacientes HEMODINAMICA- MENTE
estáveis. Caso o paciente apresente ALGUMA condição que altere sua capacidade
de MANTER sua estabilidade HEMODINÂMICA, deve-se con- siderar UMA redução
das doses de acordo COM CADA caso.

CARDIOPOSITIVAS

• Cetamina
A ceTAMINA é UM derivado da fenciclidina que fornece analgesia, aneste- sia e
AMNÉSIA significativas COM efeito MÍNIMO no drive respiratório. Esti- MULA a
liberação de CATECOLAMINAS ALÉM de AUMENTAR a ação do sisTEMA nervoso
SIMPÁTICO causando AUMENTO da frequência cardíaca e pressão arterial (caso haja
reserva CATECOLAMINÉRgica).
Ela age ainda causando relaxAMENTO da MUSCULATURa lisa dos brônquios,
produzindo brocodilatação, o que a faz UMA excelente escolha na intuba- ção de
pacientes COM doenças reativas de vias aéreas.
É TAMBÉM CONSIDERada a droga de escolha para realização de ISR EM pacientes
hipovOLÊMICOS, hipotensos ou HEMODINAMICAMENTE instáveis, incluindo aqueles
COM SEPSE. EM pacientes NORMOtensos ou hipertensos COM doença cardíaca

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 ISQUÊMICA, a liberação de CATECOLAMINAS pode au- MENTAR de MANEIRa adversa a
DEMANDA de oxigênio do MIOCÁRdio, MAS é IMPRovável que esse efeito seja
prejudicial EM pacientes COM hipotensão significativa nos quais a liberação
adicional de CATECOLAMINAS pode sus- tentar a PA.
Não há contraindicação ao uso da ceTAMINA EM pacientes VÍTIMAS de trau- MATISMO
craniano ou COM AUMENTO de PIC, visto que, apesar de causar AUMENTO da
pressão intracraniana, a ceTAMINA TAMBÉM age sobre a pres- são arterial sisTÊMICA,
garantindo ASSIM a MANUTENÇÃO da PPC.
Sua dose de indução é de 1,5MG/kg e seu TEMPO para início de ação varia entre 40
e 60 segundos, COM UM efeito COM duração de até 20 MINUTOS. EM pacientes
COM depleção de CATECOLAMINAS, doses MAIORes que 1,5 MG por kg PODEM CAUSAR
depressão MIOCÁRdica e exacerbar a hipotensão.
CARDIOESTÁVEIS

• Etomidato
O eTOMIDATO é UM derivado IMIDAZólico que é PRIMARIAMENTE UM agen- te
hipnótico e não possui ação analgésica. Apresenta MUITO pouca ação sobre o
sisTEMA cardiovascular, sendo UMA droga de excelente escolha para indução de
pacientes que PODEM SER prejudicados caso SEJAM SUB- MEtidos à variações
IMPOR tantes de pressão arterial. Atenua a pressão intracraniana (PIC) SEM
prejudicar a pressão de perfusão cerebral (PPC). Não libera hisTAMINA e é seguro
para ser usado EM pacientes COM doença reativa das vias aéreas.
A dose de indução padrão do eTOMIDATO é de 0,3MG/kg, considerando o peso
corporal MAGRo. Apresenta TEMPO de início de ação variando de 15 a 45 segundos
e UMA duração de efeitos de até 12 MINUTOS.
Muito se fala sobre a utilização do eTOMIDATO EM pacientes COM SEPSE. A literatura
encontra defensores e acusadores de seu uso. O fato é que ne- NHUM dos
trabalhos usados para levantar suspeitas EM relação ao eTOMI- dato foi delineado
ou tinha poder estatístico para observar seus efeitos, e a literatura atual resulta EM
opiniões DIAMEtrALMENTE opostas apoiando ou refutando o uso de eTOMIDATO.
Muito poucos pacientes forAM arrolados EM ensaios clínicos controlados e
rANDOMIZados. NENHUM estudo prospectivo, grande e rANDOMIZado que tenha
tido poder estatístico adequado para detectar UMA pequena diferença na
MOR talidade ou na PERMANÊNCIA hospitalar, EM UTI ou EM ventilação MECÂNICA,

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 foi realizado até o MOMENTO. Está claro que ALGUM grau de insuficiência
suprarrenal ocorre EM MUITOS pacientes COM doença crítica, MAS o papel do
eTOMIDATO na MORtalidade da sepse é sujeito de MUITO debate.
SUGERIMOS, EM CASO de insegurança quanto ao uso do eTOMIDATO nesses pacientes,
considerar a utilização de outra droga indutora (no caso de pacientes sépticos,
se não houver contraindicação, preferENCIALMENTE a ceTAMINA).

CARDIONEGATIVAS

• Propofol
O propofol é UM derivado do alquilfenol COM propriedades hipnóticas. Não
causa liberação de hisTAMINA MAS possui ação vasodilatadora e de- pressora
MIOCÁRdica direta, levando à hipotensão. Não é UMA boa escolha para pacientes
HEMODINAMICAMENTE instáveis, visto que pode piorar seu estado HEMODINÂMICO
e reduzir sua PPC.
Possui ação broncodilatadora e anticonvulsivante, fazendo dele UMA boa opção
para pacientes COM doença reativa de vias aéreas e pacientes in- tubados por
crises convulsivas.
ASSIM COMO a ceTAMINA, sua dose de indução é de 1,5MG/kg. Seu TEMPO para
início de ação varia entre 15 e 45 segundos, COM UM efeito COM du- ração de até
10 MINUTOS.
Sua infusão pode ser bastante dolorosa, efeito colateral que pode ser re- duzido
ou evitado realizando-se a aplicação de 2-3ML de lidocaína a 1% antes da infusão
do propofol ou MESMO JUNTAMENTE COM o propofol NUMA proporção de 10:1
(10ML de propofol para 1ML de lidocaína a 1%).

• Midazolam
O MIDAZOLAM, COMO representante da classe dos benzodiazepínicos age
causando depressão do SNC MANIFestada por AMNÉSIA, ansiólise, relaxa- MENTO
MUSCULAR, sedação, efeitos anticonvulsivantes e hipnose.
Apesar de ser AMPLAMENTE utilizado, devido às suas características far-
MACOCINÉticas, é considerado UM agente indutor RUIM, devendo ser a úl- TIMA
opção dentre as drogas aqui citadas. Apresenta dose de indução de 0,2 a

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 0,3MG/kg COM TEMPO de início de ação entre 60 e 90 segundos e efeito COM
duração de até 30MIN.
ASSIM COMO o propofol, age causando redução da resistência vascular pe- riférica e
depressão MIOCÁRdica direta, COM repercussão IMPOR tante sobre a HEMODINÂMICA
do paciente. Portanto, caso opte por usá-lo, deve-se ter ex- trEMA cautela no ajuste da
dose EM pacientes instáveis. RECOMENDAMos for- TEMENTE a escolha de outras
MEDICAÇÕES para indução na ISR na eMergência.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DE AÇÃORÁPIDA

O uso de ABNM é ponto FUNDAMENTAL na ISR, fazendo parte de sua de- finição.
TEM COMO objetivo reduzir os riscos de aspiração, e oTIMIZar as condições para
intubação endotraqueal.
NUNCA ESQUECER: os ABNMs não fORNECEM analgesia, sedação ou AMnésia.
Caso o paciente não apresente indicação de via aérea IMEDIA- ta, NUNCA devEM
SER utilizados SEM outras MEDICAÇÕES associadas.

As duas principais MEDICAÇÕES usadas para este FIM SÃO a succinilcolina

e o rocurônio, sobre as quais falarEMOS a seguir.

• Succinilcolina
ATUALMENTE, a succinilcolina (ou suxAMEtônio) é o ABNM MAIS utilizado na ISR na
EMERgência. Ela é UM BNM despolarizante, efeito evidenciado pela presença de
fasciculações, rAPIDAMENTE seguidas de paralisia COM- pleta.
TEM COMO contraindicação absoluta a presença de história pessoal ou fAMILIAR de
hiper TERMIA MALIGNA e presença de MIOPATIAS hereditárias.
COMO efeitos colaterais que devEM SER considerados na escolha do ABNM,
TEMOS o AUMENTO da PIC causado pela succinilcolina, AUMENTO dos níveis séricos
de potássio (ESPECIALMENTE EM pacientes VÍTIMAS de QUEIMADURas, desnervações,
lesões por ESMAGAMENTO e pacientes aca- MADOS, todas essas situações COM UM
TEMPO de segurança de até 72 horas. Após esse período, pode ser prudente
escolher UM ABNM não despolarizante).
RECOMENDAMOS não utilizar a succinilcolina na presença de hipercale- MIA COM

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 alterações eletrocardiográficas (AUMENTO do intervalo PR ou prOLONGAMENTO do
COMPLExo QRS). Apesar de poder haver UM AUMEN- to (gerALMENTE discreto) dos
níveis de potássio, não forAM observados efeitos adversos relacionados à
ADMINIStração da succinilcolina MESMO EM pacientes que já apresentavAM
hiperCALEMIA (SEM alterações eletro- cardiográficas decorrentes do AUMENTO dos
níveis de potássio).

A dose para realizar UM bloqueio neurOMUSCULAR adequado na ISR é de

1,5MG/kg. Caso o paciente necessite de intubação IMEDIATA apresen- tando
tônus MUSCULAR residual, rECOMENDA-se a dose de 2,0MG/kg para COMPENSAR a
redução da oferta do MEDICAMENTO por via intravenosa. Tais doses levAM EM
CONSIDERação o peso corporal total do paciente.
Apresenta UMA MEIA-vida sérica de MENOS de UM MINUTO, UMA duração total de
até 10 MINUTOS e seu uso é seguro até UMA dose CUMULATIVa de 6MG/kg.

• Rocurônio
O rocurônio faz parte da classe ABNM não despolarizantes ou COMPE- titivos,
que COMPETEM e BLOQUEIAM a ação da acetilcolina e não CAUSAM fasciculação.
Dentre os representantes da classe, é ele que apresenta os MENORes TEMPOS de
início de ação e duração de efeito.
UMA característica do rocurônio é a possibilidade de reversão do seu efeito COM
uso de inibidores da acetilcolinesterase, prOCEDIMENTO prati- CAMENTE nunca
indicado após o MANEJO de EMERgência da via aérea.
A dose de 1,0 a 1,2MG/kg de rocurônio é suficiente para produzir pa- ralisia
adequada para realização da intubação dentro de 60 segundos (TEMPO de início
de ação). Seu TEMPO de ação é de até 60 MINUTOS.
O uso do rocurônio apresenta vantagens e desvantagens quando COM- parado
ao uso da succinilcolina. É UMA droga COM CUSto MAIS elevado e necessita de
refrigeração para ser ARMAZenado. Por outro lado, não apresenta as
contraindicações que a succinilcolina apresenta.
EM relação à capacidade de bloqueio e condições adequadas para intu- bação,
quando ADMINIStrados EM doses equivalentes, AMBOS apresen- TAM igual
eficácia.

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 Caso a succinilcolina esteja contraindicada e o rocurônio não esteja dis- ponível,
pode-se utilizar o vecurônio, COM UMA dose de preparação de 0,01MG/kg e,
EM SEGUIDA, UMA dose de 0,15MG/kg para a intubação. Ressalta-se que, apesar
de o vecurônio poder ser utilizado, não deve ser a PRIMEIRa escolha, tendo EM
VISta que os seus TEMPOS de início de

ação e de recuperação serEM MUITO MAIORes que os da succinilcolina e do rocurônio,

ALÉM da necessidade de ADMINIStração do fÁRMACO EM duas fases. Bloqueadores
neurOMUSCULARes que POSSUEM TEMPO de início de ação MAIS longo, COMO o
pancurônio, não devEM SER utilizados na ISR.

Doses dos agentes indutores na ISR

Droga Dose/peso considerado* Tempo para início de Duração do
ação efeito
Etomidato 0,3mg/kg - peso magro 15 - 45 segundos 3 - 12 minutos
Quetamina 1,5mg/kg - peso ideal 45 - 60 segundos 10 - 20 minutos
Propofol 1,5 mg/kg - peso magro 15 - 45 segundos 5 - 10 minutos
Midazolam 0,2 - 0,3 mg/kg - peso 60 - 90 segundos 15 - 30 minutos
ideal

Doses dos bloqueadores neuromusculares na ISR

Droga Dose/peso considerado* Tempo para início de Duração do
ação efeito
Succinilcolina 1,5mg/kg - peso total 30 - 45 segundos 6 - 10 minutos
Rocurônio 1 - 1,2mg/kg - peso 45 - 60 segundos 40 - 60 minutos
ideal

Ampola padrão, concentração e volume pelo peso

Droga Ampola padrão Concentração Volume/peso
Fentanil 10mL 50μg/mL 0,06 - 0,1mL/kg
Etomidato 10mL 2mg/mL 0,15mL/kg
Quetamina 10mL 50mg/mL 0,03mL/kg

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 Propofol 20mL 10mg/mL 0,15mL/kg
Midazolam 10mL 05mg/mL 0,04 - 0,06mL/kg
Succinilcolina 10mL** 10mg/mL** 0,15mL/kg
Rocurônio 05mL 10mg/mL 0,1 - 0,12mL/kg

5. Eixos alinhados

Quando utilizAMOS a laringoscopia direta para realização da intubação

orotraqueal, devEMOS garantir que haja UM POSICIONAMENTO ideal para
visualização das cordas vocais (posicionadas no início da laringe). Para oTIMIZação
desse POSICIONAMENTO, devEMOS garantir o ALINHAMENTO en- tre três eixos (oral,
laríngeo e faríngeo).
Isso garante que o prOCEDIMENTO seja realizado MAIS rAPIDAMENTE pois
proporciona ao intubador UMA MELHOR “apresentação” da via aérea.
Para obter fACILMENTE esse ALINHAMENTO, PODEMOS utilizar coxins para elevação
do dorso e cabeça do paciente. Outra opção, ainda MAIS práti- ca, é posicionar o
paciente à cabeceira da MACA, COM a cabeça passando de sua extrEMIDADE,
pendendo levEMENTE para fora. Após isso, realizar a elevação da cabeceira da
MACA entre 30° e 45°.
A referência que deve-se buscar para CONFIRMAR o POSICIONAMENTO cor- reto é o
ALINHAMENTO da MEATO auditivo COM o MANÚBRIO esternal. A face do paciente deve
ficar paralela à linha do chão e a cabeça do paciente, após elevação da cabeceira,
deve estar na altura do apêndice xifide do intubador.
Partindo desse POSICIONAMENTO, após sedação e bloqueio neurOMUSCU- lar, pode-
se utilizar a MÃO direita para MOVIMENTAR a cabeça do paciente caso seja necessário
fazer ALGUMA adaptação de POSICIONAMENTO para MELHOR visualização das pregas
vocais.
É IMPOR tante frisar que pacientes COM SUSPEITA ou lesão CONFIRMADA EM coluna
cervical não devEM SER SUBMEtidos a esse POSICIONAMENTO sob o risco de
COMPLICAÇÃO das lesões.

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 6. Rápida introdução

O NOME sequência rápida de intubação se dá pelo fato de a ADMINIS- tração

do bloqueador neurOMUSCULAR acontecer IMEDIATAMENTE após a infusão do
agente indutor, não pela velocidade da PASSAGEM do tubo endotraqueal.
SABEMOS que UM TEMPO prolongado para realização da intubação é pre- judicial
para o paciente. PorÉM, a intubação não deve ser tratada COMO UMA corrida.
Prolongar o TEMPO do prOCEDIMENTO DESNECESSARIAMENTE deve ser evitado, MAS
realizá-lo SEM atentar-se às nuances inerentes ao processo COM a intenção de
intubar o paciente MUITO rAPIDAMENTE TAM- BÉM pode trazer resultados
catastróficos.

Deve-se buscar a correta visualização do tubo passando entre as cordas vocais e

introduzí-lo o suficiente para que o cuff TAMBÉM realize essa PASSAGEM. Após
isso, pode-se parar de introduzir o tubo, retirar o fio guia, insuflar o cuff e seguir
para o próXIMO passo do processo.

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007

 7. Avaliação pós-tubo

As MEDIDAS descritas até agora TÊM UM único objetivo: realizar UMA intu- bação
COM SUCESSO. COMO VIMOS antes, o sucesso da intubação está EM MANTER a
estabilidade do paciente durante todo o processo, inclusive o pós-intubação. É
disso que se trata esse passo.
Conhecendo as possíveis COMPLICAÇÕES que COMUMENTE PODEM SURgir após a
intubação PODEMOS antecipar-nos a elas evitando que o paciente piore.
A PRIMEIRa MEDIDA após a PASSAGEM de tubo endotraqueal e insuflação do cuff é
CONFIRMAR que o paciente está deVIDAMENTE intubado. Para isso, deve-se lançar
MÃO da capnografia de onda.
PorÉM, devEMOS, ALÉM de MONITORIZar o paciente através da capnografia
(MANTENDO as MONITORIZações adicionais que o paciente já estava utili- zando),
utilizar outras técnicas COMO ausculta e radiografia de tórax (al- guns estudos
MOStrAM que até 60% das intubações seletivas não são detectadas através do
exAME físico isolado).
Após CONFIRMAÇÃO inicial de que o tubo endotraqueal está posicionado, devEMOS
fixá-lo para evitar DESLOCAMENTO/extubação acidental.
Conecta-se o paciente à ventilação MECÂNICA, ajusta-se os parÂMEtros
do ventilador, solicita-se vaga de uti, exAMES e pareceres necessários. Caso haja
hipotensão IMPOR tante, considerar causas COMO PNEUMOtórax,
DIMINUIÇÃO do retorno venoso (causada pela pressão positiva durante a
inspiração proporcionada pela ventilação MECÂNICA, naturALMENTE antifi-
siológica), reação às MEDICAÇÕES utilizadas durante a indução e até MES- MO
disfunção cardiogênica.

Conclusão:

COMO PUDEMOS ver, a Intubação de Sequência Rápida é algo COMPLExo

e possui MUITAS nuances. São necessários anos de prática para DOMINAR
BEM todo esse processo. Tome cuidado ao realizar cada ação e se capacite
acima de tudo.

Licensed to Ronaldo Pedro de Lima Silva - [email protected] - 041.518.734-65 - HP159116511069007