Hematologia – Rosivania Mota

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Maria Eugênia

Anemia Megaloblástica
DEFINIÇÃO parte dele (gastrectomia total ou parcial), entre
outras).
Distúrbios causados por um prejuízo na síntese do DNA,
afetando tecidos de alto índice mitótico, dentre eles o FISIOLOGIA DA VITAMINA B12/cobalaminas
hematopoético.
 Fonte dietética: produtos de origem animal (carne,
OBS: O principal tecido atingido por anemias fígado, leite integral, frutos do mar, por exemplo),
megaloblásticas é o hematopoético devido ao fato dele ter o sobretudo a partir daqueles que têm grandes
mais alto índice mitótico do corpo humano. Além dele, pele, músculos.
TGI, SNC e SNP (devido às células de schwann) também têm
alto índice mitótico, de modo que são atingidos por essa OBS: a carne é a principal fonte de B12 devido à grande
patologia. quantidade dessa vitamina contida na mioglobina.

É caracterizada pela presença de hemácias grandes  Necessidade diária: 2,5μg

(macrócitos/macroovalócitos) no sangue periférico (SP) e de  Absorção: Íleo terminal
precursores gigantes com núcleo imaturo (megaloblastos) OBS: No entanto, essa vitamina vem acoplada, no alimento,
na medula óssea (MO)/no sangue central, com assincronia ao peptídeo P. Quando ela chega ao nível do estômago, sofre
núcleo-citoplasmática (divisão celular lenta em contraste a influência do HCl e da pepsina, os quais são necessários
com o crescimento citoplasmático). para clivar o peptídeo P da cobalamina. Então, após a
OBS: o DNA está contido no núcleo, enquanto só há RNA no clivagem, ela desce para o intestino ao nível de íleo terminal
citoplasma. Como a doença afeta a duplicação do DNA, o e, junto à ela, há outra proteína de ligação chamada de fator
núcleo não amadurece (permanece imaturo), ao passo que intrínseco, que é produzido pelas células parietais do antro.
o citoplasma continua se desenvolvendo (torna-se maduro). Na luz intestinal, com a presença de sais biliares e de
pancreases, o fator intrínseco e a cobalamina sofrem ligação.
ETIOLOGIA Esse complexo é, em seguida, conduzido para o interior do
enterócito.
 Deficiência de vitaminas do complexo B:
o Ácido fólico (B9 / ácido pteroilglutâmico); (Peptídeo P + cobalamina → HCl e pepsina clivam essa
o Cianocobalaminas (B12) ligação → sais biliares e pancreases ligam a cobalamina ao
 Outras causas fator intrínseco, permitindo que esse complexo entre no
enterócito)
FISIOLOGIA DO ÁCIDO FÓLICO
 Reserva corpórea: 4mg (50% no fígado), que duraria
 Fonte dietética: Vegetais e folhas verdes, fígado e
de 3 a 5 anos no corpo humano.
cereais integrais;
 Termolábil: o hábito de refogar vegetais destrói o OBS: devido à reserva corpórea citada, os bariátricos só
ácido fólico; fazem anemia em torno de 3 a 5 anos após a cirurgia. Isso
 Necessidade mínima diária: 50-200mcg(μg); decorre do fato de que eles não conseguem mais absorver o
 Reserva corporal: 10-20mg (50% permanecem no nutriente, em razão da retirada do intestino. Assim, o corpo
fígado), a qual é suficiente para 120 - 180 dias em irá depletar a reserva que possui, até que a MO comece a
que não haja ingestão de ácido fólico; sofrer com isso.
 Absorção: ocorre no jejuno proximal
Essas particularidades chamam atenção para uma série de
(poliglutamatos são reduzidos para mono ou
coisas:
diglutamato);
 O ácido fólico circula pela corrente sanguínea na Doenças que afetam: a acidez gástrica; a síntese de pepsina;
forma inativa (metiltetrahidrofolato: Metil-FH4): o a produção do fator intrínseco; a vesícula biliar (que viabiliza
que é dosado no plasma é a forma inativa. Somente a liberação de sais biliares para que ocorra a ligação do fator
há sua ativação a partir da presença de vitamina B12. intrínseco às cobalaminas); o pâncreas; e o intestino
 Recirculação êntero-hepática interferem na absorção da vitamina B12.
 O que pode ocasionar a deficiência de ácido fólico?
Ou seja, a deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico
o Não ingestão desse nutriente
constitui o mecanismo fisiopatológico da anemia e não a sua
o Não absorção desse nutriente no jejuno
causa. Sendo assim, é necessário, diante de uma anemia
proximal, devido a doenças diversas (colites;
macrocítica, investigar o que a causou através da semiologia
síndromes autoimunes que afetam os
básica, determinando se ela é tratável ou não.
intestinos; câncer de intestino ou bariátrica
bypass que tornam necessária a remoção de Caso seja:
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Tratável: o indivíduo pode voltar a absorver a vitamina; Já a succinilcolina é importante para realização do ciclo de
Não tratável: o indivíduo precisará realizar reposição pelo Krebs de todas as células que realizam produção energética.
resto da vida.
CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
METABOLISMO/ INTERAÇÕES DO FOLATO E Pode decorrer de:
CIANOCOBALAMINA
 Ingesta inadequada: Alcoolistas, alguns lactentes,
São dois ciclos, um intrínseco ao outro, uma vez que a forma adolescentes;
circulante dos folatos só é ativada diante da presença de  Necessidade aumentada: gravidez, infância, câncer,
vitamina B12, como já mencionado. hemólise, distúrbios cutâneos esfoliativos
(psoríase);
 Má absorção: Espru tropical, doença celíaca,
fármacos (anticonvulsivantes, sulfassalazina ,etc);
 Metabolismo deficiente: Metotrexato, trimetoprim
(Bactrim®), álcool;
 Perda aumentada: Hemodiálise

CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE VIT. B12

 Ingesta inadequada (rara): Vegetarianos estritos

OBS: Além da carne vermelha, melhor vitamina de B12

possível, as lagostas também possuem boa quantidade
desse nutriente. Muitos pacientes veganos ou vegetarianos
O folato tem um grupo metil clivado, cedendo-o à uridina sofrem dessa hipovitaminose, precisando repor pelo resto
para que haja a transformação dela em timidina (que será da vida tal nutriente.
incorporado ao DNA). Assim, a falta de folato é o principal
responsável pela anemia megaloblástica, mas essa clivagem  Má absorção:
só é possível na presença da cianocobalamina (B12). o Defeito na liberação de cobalamina dos
alimentos: Acloridria gástrica, gastrectomia
(Folato, na presença de vit. B12, cede um grupo metil à parcial, fármacos (IBP);
uridina, transformando-o em timidina, que será importante o Produção inadequada de fator intrínseco (FI):
para a formação do DNA) Anemia perniciosa, gastrectomia total,
ausência congênita ou anormalidade funcional
A cianocobalamina entra como coenzima em dois outros
do FI;
processos que explicam, mais na frente, a clínica das
o Distúrbios do íleo terminal: Espru tropical,
anemias megaloblásticas. Caso haja deficiência dessa
doença celíaca, doença de Crohn, ressecção
vitamina, esses processos serão prejudicados:
intestinal, Síndrome de Imerslund;
 Conversão de homocisteína em metionina o Competição pela cobalamina: Tênia do peixe
(fosfolipídeos com colina que participam da (Diphylobotrium latum) e síndrome da “alça
formação da bainha de mielina) cega”
 Outros: Óxido nitroso e deficiência de TCB II
O acúmulo de homocisteína no corpo é trombogênico.  Inibidores da síntese de DNA:
Então, a anemia megaloblástica (promove o acúmulo de
o Antagonista das purinas ⭢ 6-mercaptopurina e
homocisteína) é uma doença que aumenta a
azatioprina
susceptibilidade ao tromboembolismo pulmonar ou à
o Antagonistas das pirimidinas ⭢ 5-FU e
trombose venosa.
arabinosídeo-C
Já a metionina é importante para a formação da bainha de o Outros ⭢ hidroxiuréia, aciclovir, AZT
mielina dos nervos periféricos e centrais, havendo prejuízo  Distúrbios metabólicos: Síndrome de Lesch-Nyhan
para esses tecidos na sua deficiência.  Megaloblastose idiopática: Síndrome de Di
Guglielmo (LMA M6) e anemia diseritropoética
 Metilmalonil-COA em Succinil-COA (fundamental
congênita.
ao ciclo de Krebs)
PATOGENIA
O acúmulo de Metilmalonil-COA é neurotóxico, devido ao
acúmulo de ácidos graxos não fisiológicos que vão degradar
a bainha de mielina. Por isso que existem os sintomas
neurológicos nas anemias megaloblásticas.
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A gama de tecidos que vão ser afetados por conta da síntese

deficiente de DNA traz sintomas bastante variados.

Deficiência de vitamina B12

 Hematológicas:
o Anemia (palpitações, astenia, cefaléia, sopros
cardíacos)
o Trombocitopenia (petéquias e equimoses)
 Digestivas: Diarréia e perda ponderal (má
absorção), glossite e queilite/estomatite angular
 Neuropsiquiátricas:
o Parestesia de extremidades (degeneração do
cordão posterior da medula espinhal)
Como não há amadurecimento nuclear/retardo na
o ⭣ sensibilidade profunda (proprioceptiva e
maturação do núcleo dentro da medula óssea, o corpo
vibratória)
reconhece essas células como estando malformadas. Então,
o Desequilíbrio, ataxia, sinal de Romberg
cerca de 80% dos precursores malformados vão ser
o Fraqueza e espasticidade/hipertonia dos MMII,
destruídos ainda dentro da própria medula pelos
sinal de Babinski, hiperreflexia patelar;
macrófagos medulares.
o Déficits cognitivos, demência e psicoses
Essa eritropoese ineficaz explica o porquê do aumento da o Defeitos no fechamento do tubo neural
bilirrubina (toda célula que é destruída libera o grupo heme (espinha bífida)
que é degradado, formando as bilirrubinas indiretas – como
OBS: Existe um estudo holandês que indica que os sintomas
ainda estão a nível medular, não tiveram tempo de
neuropsiquiátricos podem surgir muito antes da anemia se
tornarem-se conjugadas). Além disso, ratifica a elevação da
instalar, não havendo uma relação de intensidade entre as
desidrogenase lática (enzima de degradação tecidual).
duas.
OBS: Todo tecido degradado faz subir DHL, mas, nessa
OBS: em um paciente com essa deficiência, o VCM começa
situação o aumento é muito superior aos níveis de DHL na
aumentando sem que o indivíduo faça anemia. Além disso,
hemólise e em atividade necro-inflamatória.
ele pode apresentar quadros diarreicos, perda ponderal,
O retardo na maturação será refletido: na formação de diarreias de longa data (que pode ser entendida,
macroovalócitos no sangue periférico; no erroneamente, como a causa da anemia), queilites
retardo/inefetividade da eritropoese (não há o ambulares (feridas na boca), língua em framboesa (fica
amadurecimento das hemácias até o final); e na careca e o paciente relata alterações no paladar e no sabor
bi/pancitopenia. das coisas). Posteriormente, pode aparecer anemia,
leucopenia, trombocitopenia e/ou plaquetopenia.
OBS: Como a anemia megaloblástica concerne a problemas
na multiplicação do DNA, essa é uma das poucas anemias Percebe-se as alterações de um paciente com deficiência de
que também irá afetar as demais linhagens celulares. Então, vitamina B12 desde o momento que ele entra no consultório,
pode haver só anemia, mas também pode haver, em uma vez que, como afeta todos os tecidos com índice
associação à ela, leucopenia e plaquetopenia. mitótico alto e, depois das células hematológicas, as células
dos cordões medulares são as que mais necessitam de
Na deficiência de B12, não há a conversão intracelular de replicação de DNA, o paciente relata que, há muito tempo,
folato, de modo que essa substância irá acumular-se no sofre de parestesias do tipo dormência e choques simétricos
sangue periférico na forma inativa. No entanto, quando a nas extremidades (mãos e pés). Apresenta também pés em
gente dosá-lo, ele pode até estar alto, mas a característica bota. Isso decorre da degeneração do cordão posterior da
maior é que esteja baixo. medula espinhal (sensitivo).
Há também o acúmulo de ácidos graxos tóxicos ao SN devido Mais adiante, esse paciente refere não sentir mais o pisar ou
ao acúmulo da Metilmalonil-COA (seu principal produto é o que quando ele pisa tem a sensação de que está pisando em
ácido metilmalônico que irá se acumular, já que não é brasas ou o contrário (acha que está sempre frio), pois vai
convertido em succinil-COA). perdendo gradativamente a sensibilidade profunda
Também, a homocisteína não será convertida em metionina, proprioceptiva e depois a vibratória.
fazendo com que haja o aumento dela, o que é chamado de Posteriormente, a doença começa a afetar o corno lateral da
hiperhomocisteinemia. medula espinhal, de modo que o indivíduo passa a ter
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS desequilíbrio e ataxia de marcha. Relata, então, que cai para
trás (marcha do ébrio/do bebâdo).
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OBS: O bêbado verdadeiro (que só bebe e não come) vai se uma diferença significativa (anisocitose: glóbulos
desnutrindo, de modo que uma das principais deficiências vermelhos do paciente são de tamanho desigual).
que ele faz é de ácido fólico e de vitamina B12. Assim, ele Anemias carenciais têm os maiores RDW/índices de
alarga a base (afasta as pernas), fica pendendo para as anisocitose.
laterais e a marcha trona-se toda tremida.  Reticulócitos baixo ou normal: como não há o
amadurecimento normal na medula, o sangue não
Quando passa a ser afetado o corno/cordão anterior da
está conseguindo ser renovado diariamente, de
medula espinhal (cordão motor), o paciente também
modo que os reticulócitos vão estar baixos. Pode
apresenta alterações motoras, como fraqueza proximal,
até estar normal, mas o comum é baixo.
principalmente nas coxas (demonstra dificuldade para se
levantar, para subir degraus...) até evoluir com hipertonia de Esfregaço de SP:
marcha (que é o que caracteriza a ataxia) e com hiperreflexia
patelar e dos demais tendões.  Anisocitose
 Pecilocitose / poiquilocitose (hemácias com
Já os déficits cognitivos acontecem, sobretudo, nas pessoas formato anormal)
mais velhas, que podem abrir o quadro apenas com  Neutrófilos ⭢ hipersegmentação nuclear
demência ou surtos de psicose súbitos que oscilam com
períodos de normalidade. Mielograma:

Deficiência do folato  Megaloblastos

Será igual a de cobalamina, só que nela as manifestações OBS: Hoje em dia a gente não colhe mais medula, porque já
digestivas (quadros diarreicos) são muito mais intensas. se sabe o que se vai encontrar em anemias megaloblásticas
Outra diferença é que não haverá, única e exclusivamente (megaloblastos). Só faz isso quando a gente decide que vai
associada à falta de folato, os sintomas neuropsiquiátricos tratar o paciente, mas ele não responde à terapia, o que
(mais associados a B12 devido à bainha de mielina). torna necessário investigar o que está ocorrendo dentro da
medula.
Mulheres que querem engravidar são recomendadas a
suplementar ácido fólico. No entanto, a probabilidade de Para confirmação:
que haja deficiência disso é pequena, caso a mulher
↑Bilirrubina indireta
consuma carne com certa frequência e não possua alguma
Associados à
das doenças que causam problemas na absorção. ↑↑↑DHL eritropoese
O problema é que as mulheres costumam preferir peixe, ↓Índice de reticulócitos ineficaz
sushi e frango, por exemplo, ao invés da carne vermelha, de
modo que a chance de que haja deficiência de vitamina B12
na gestação torna-se alta. Então, o ácido fólico – que deveria Como a medula não consegue amadurecer até o final, as
prevenir os defeitos no tubo neural – acaba não tendo efeito células são destruídas ainda dentro da MO, promovendo um
porque não está sendo metilado. Assim, é mandatório que aumento da bilirrubina e da desidrogenase lática (fator
as mulheres que querem engravidar dosem seu ácido fólico, muito importante), bem como a diminuição do índice de
a fim de que ele seja reposto em caso de necessidade. reticulócitos.
Mesmo assim, ainda haverá o risco de ocorrer defeitos no
fechamento. Níveis de Folato

DIAGNÓSTICO  Valor normal (VN) ⭢ 2,5 a 20ng/ml

 < 2 ⭢ muito provável presença de anemia
1° suspeição: células grandes no sangue periférico
Fazendo a média desses números, vê-se que cada um deve
Hemograma:
ter, pelo menos, em torno de 10ng/ml. Claro que, caso a
 Macrocitose no sangue periférico ⭢ VCM > 100 fL: quantidade esteja abaixo do valor mínimo, a deficiência é
VCM > 110 fL ⭢ probabildade maior de que haja absoluta (quadro considerado mais grave).
anemia. Níveis de Cobalamina
o No ambulatório, vê-se que VCM = 104 ou
108 ainda nem tem anemia, doença que  VN ⭢ 200 a 900pg/mol
ocorre quando o VCM já está bem mais  < 200 ⭢ confirma anemia
elevado, em torno de 120 e 127.
 Trombocitopenia e/ou leucopenia Deve-se ter em torno de 500 pg/mol
 RDW ⭡: as células vão sendo produzidas umas bem
maiores e outras bem menores, de modo que
quando se compara as maiores com as menores vê- Níveis de Homocisteína*
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 VN ⭢ 5 a 14nmol/L Macrócitos: Encontra-se uma diferença enorme entre os

 > 50nmol/L tamanhos das células (anisocitose). Na imagem, as formas
mais ovais são os macroovalócitos.
Níveis de Ác. Metilmalônico*

 VN ⭢ 70 a 270 nmol/L
 3.500 a 2.000.000 nmol/L

*Exclusivo da deficiência de vit. B12. Não estão associados à

deficiência exclusiva de ácido fólico.

OBS: homocisteína e ác. metilmalônico devem estar baixos.

Em casos de deficiência de B12, os seus valores estarão altos,
em razão de não estarem sendo convertidos em metionina e
succinilcolina, respectivamente. Primeira foto: eritroblasto normal
OBS: Deve-se olhar toda vitamina no corpo pela média dos Segunda foto: megaloblastos. Deveriam estar na mesma fase
valores de referência. Isso ocorre porque as vitaminas são maturativa que a do lado, mas o núcleo não está condensado
“estoques”. Uma vez que a minha “despensa” não deve estar e a cromatina está totalmente frouxa, já que não conseguiu
nem cheia demais e nem vazia demais, o ideal é manter os se dividir/duplicar – o que deveria ter acontecido para dar
níveis dessas vitaminas nos valores médios calculados. continuidade ao processo de amadurecimento do
Lembre-se que, se o valor estiver abaixo do mínimo, a citoplasma.
deficiência é grave.
NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO
Essas são as 4 provas principais que se deve pedir para
confirmas uma anemia megaloblástica. Ou seja, dado um Característica das anemias megaloblásticas. A maioria dos
hemograma com macrocitose, o que eu mandatoriamente neutrófilos segmentados têm de 4 a 5 segmentos, enquanto
devo pedir é dosagem de: ácido fólico; cobalamina; os hipersegmentados têm acima de 8 (8, 10, 14 segmentos,
homocisteína; e ácido metilmalônico. por exemplo), sendo células totalmente aberrantes, em que
o processo de granulação citoplasmático não estará bem
Esses dois últimos são importantes porque existem cerca de desenvolvido, de modo que não atuam bem e podem, assim,
180 tipos de cobalaminas no corpo, mas a única que tem ter processos infecciosos associados.
influência sobre as anemias megaloblásticas é a vitamina B12
(cianocobalamina). As outras cobalaminas têm pouco OBS: questão de residência: quando há uma descrição no
significado, mas, muitas vezes, dependendo da técnica hemograma que relata a existência de neutrófilos
laboratorial utilizada, todas elas serão dosadas. Assim, pode hipersegmentados, isso é patognomônico de anemias
ser encontrado um valor normal dessas cobalaminas, apesar megaloblásticas.
de haver anemia. No entanto, os níveis de homocisteína e de
TRATAMENTO
ácido metilmalônico estarão aumentados, confirmando que
a “B12” dosada é uma B12 falsa. Deficiência de cobalamina*
MEGALOBLASTO X MACRÓCITO Estudos mostram que não existe ação oral da vitamina B12.
Apesar de existirem várias medicações orais que objetivam
suplementar essa vitamina, não existe nenhuma evidência
científica que ratifique a sua eficácia. Até porque, se o
paciente tiver alguma alteração no TGI, ela já não iria
absorver a vitamina da carne, muito menos o faria com o
comprimido.

Assim, o tratamento é baseado na aplicação intramuscular

de:

 Cianocobalamina/Hidroxicobalamina (Citoneurim
ou Cronobê)

Faz-se de 1000 a 5000μg/dia IM 7 dias ⭢ 1x/semana ⭢

1x/mês (a dosagem depende dos sintomas do paciente)

Inicialmente, a administração é diária, na intenção de atingir,

pelo menos, 15 ou 30 mil unidades de vitamina B 12. Após o
Megaloblastos: O citoplasma amadurece, mas o núcleo
permanece imaturo.
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período de uso diário, passa-se a aplicar semanalmente e, PROVA TERAPÊUTICA

posteriormente, mensalmente.

OBS: a professora prefere sempre o citoneurim (vem uma

injeção branca e outra vermelha para serem misturadas. A
branca consiste no restante do complexo B e a vermelha é a
vitamina b12 exclusiva).

Há também Vit B12 (via oral):

 Rubrargil 500, Hematíase B12, Shot-O-B12

Sem eficácia comprovada!!! Um paciente com provável anemia macrocítica chega em um

postinho, mas não será possível pedir as 4 dosagens
Claro que, caso a causa dessa deficiência não seja tratável, a necessárias para confirmá-la devido ao alto custo dos
reposição precisará ser definitiva, sendo necessário realizar exames.
dosagens para avaliar se o esquema mensal está sendo
suficiente, uma vez que cada um tem sua própria velocidade Assim, pode-se fazer a prova terapêutica. Isso consiste em:
de gasto de vitaminas. solicitar um hemograma (baixo custo) e iniciar reposição de
vit. B12 associado ao folato (que é iniciado apenas um dia
*Anemia perniciosa/outra causa irreversível ⭢ tratamento após). Em cerca de 15 dias, avalia-se um novo hemograma
por toda a vida. para observar se houve melhora dos parâmetros
hematológicos, uma vez que a resposta da vitamina B12 é
A anemia perniciosa é diferente das demais anemias praticamente imediata (em uma semana já é possível
megaloblásticas porque decorre de um mecanismo observar uma melhora nos níveis). Caso haja, é indicativo de
autoimune. O indivíduo desenvolve autoanticorpos contra o que havia sim anemia macrocítica ocasionada por deficiência
fator intrínseco ou contra a célula parietal do estômago de B12 ou B9.
(local no qual ocorre a produção do fator intrínseco). Assim,
quando há suspeita de autoanticorpos, deve-se dosá-los e, Exemplo: paciente com anemia ou pancitopenia inicia essa
caso presentes, será necessário repor vit. B12 pelo resto da terapia → se a causa for a deficiência dessas vitaminas, há
vida. melhora dos parâmetros muito rapidamente.

Deficiência de folato O quadro neurológico é mais difícil, pois só apresentará

mudança em um período de 3 a 6 meses. No entanto, caso
 Ácido Fólico ⭢ 1- 5mg/dia 4 meses* já tenha havido comprometimento do cordão motor
No mercado só existem comprimidos de 5mg, então usa-se medular, dificilmente haverá reversão dos sintomas
um comprimido diário de 5mg de 4 a 5 meses, associado à decorrentes.
cobalamina. A atribuição do clínico é fazer a prova terapêutica e, caso não
*em indivíduos com Hemólise crônica, como acontece nas haja melhora do hemograma, ele deve encaminhar o
anemias hemolíticas hereditárias e na hemodiálise, o paciente a um hematologista. Então, será colhida a medula,
tratamento precisará ocorrer por toda a vida. Isso ocorre pois as causas realmente hematológicas de macrocitose são,
porque é uma medula que está funcionando muito sobretudo, as falências medulares (aplasia medular, anemia
rapidamente e, consequentemente, o tempo de reserva aplástica, mielodisplasias, metaplasias agnogênicas...) que
dessas vitaminas vai encurtar nessas pessoas, devido ao exigem biópsia de medula óssea ou coleta de mielograma
consumo muito alto delas. (aspirado de medula) para serem confirmadas, de modo que
o diagnóstico só pode ser dado pelo especialista. Assim, vê-
OBS Importante: só se inicia o uso de ácido fólico um dia se que é função do clínico diferenciar as anemias
depois de começar a reposição de vitamina B12, pois se eu megaloblásticas por deficiência de vitaminas (cerca de 60-
começar o ácido fólico primeiro, pode ocorrer a mielinólise 70% da população faz carência).
pontina, que agrava o quadro neurológico desse paciente, ao
mesmo tempo em que o quadro hematológico é melhorado.
Para prevenção disso, começa antes a suplementação de
vitamina B12 e só no dia posterior a de ácido fólico.