Clínica médica – síndromes ictéricas

Paciente homem, jovem, com icterícia pelo predomínio de BI, sem alterações em outros
exames
 Síndrome de Gilbert
VALOR DE REFERÊNCIA BT: até 2-2,5

Formação da bilirrubina
 Hemoglobina = HEME + GLOBINA
o Heme: protoporfirina IX e Ferro
 Protoporfirina – biliverdina – bilirrubina indireta – bilirrubina direta
 BI não consegue ser excretada via renal, sofre conjugação no hepatócito
transformando-se em BD
 BD é hidrossolúvel (eliminada na urina e nas fezes), vira nas fezes estercobilina
dando a cor característica das fezes
o Globina: haptoglobina (raptoglobina) rapta a globina

Aumento de BI
 Hemólise
o Palidez, anemia, LDH, reticulocitose, QUEDA da haptoglobina
 Distúrbios da conjugação (METABOLISMO)
o Icterícia e MAIS NADA, sem anemia

Aumento de BD – acolia, colúria e prurido

 Síndrome colestática – prurido somente aqui, na hepatite normalmente não tem
o FA, GGT aumentam mais em relação a TGO e TGP
o FA e GGT > 4x
 Hepatites causam principalmente disfunção na excreção – fase mais sensível a lesões (BD mas em
momento mais posteriores há BI)
o Aumento muito intenso de TGO (AST) e TGP (ALT) > 10x
o FA/GGT – “tocadas”
o Se > 1000 e TGP > TGO = VIRAL
o TGO > TGO (2X) = ALCOÓLICA

Hemólise
 Tema mais comumente cobrado em aula de anemia – clínica mais importante

Distúrbios do metabolismo
 Aumento de BI (problemas na conjugação)
o Gilbert – do bem
 Paciente tem a glucoronil transferase e é preguiçosa
 8% das pessoas do mundo
 BT < 4
 Precipitado: jejum, estresse, álcool, exercício...
 Melhora: fenobarbital, dieta hipercalórica
o Crigler-Najjar – do mal
 Glucoronil transferase é deficiente ou ausente
 Pode matar o paciente
  I – TOTAL (BT 18-45) – kernicterus – transplante
 II – parcial (BT 6-25) – fenobarbital
 BD (problemas na excreção) + RARAS, são benignas
o Dubin-Johnson
o Rotor

Hepatites
 AGUDA
o < 6 meses
o É o principal causa de icterícia das hepatites
 CRÔNICA
o > 6 meses
o Vírus C (de crônica) cronifica muito pois o vírus é muito pouco imunogênico - NUNCA FAZ A
FORMA FULMINANTE
 FULMINANTE
o Encefalopatia em < 8 semanas
 A resposta imune que determina o quadro clínico – mais imunidade mais lesão hepática

Hepatite viral aguda (toda essa história natural tem que durar < 6 meses, se não é uma hepatite crônica)
 Incubação - Contato com o vírus a princípio não causa nada
o Hep A (4 semanas), E (5-6 semanas), C (7 semanas), B-D: 8-12 semanas
 Fase prodrômica - Quando se produz anticorpos que as manifestações aparecem
o Dias a semanas
 Fase ictérica
o Dias a semanas
o Somente 30 – 40% das pessoas
 Fase de convalescência
 Complicações
o Colestase (A)
o Fulminante (B)
o Recorrente
o Crônica (B/C)
o Autoimune (B/C)

Características gerais
 Leucopenia com linfocitose (característica de infecções virais)
 Necrose periportal - primeiro local que o sangue entra em contato com o hepatócito é o local com
mais lesão - corrobora com a hipótese que a lesão é imune e não viral OU
 Necrose em ponte – necrose do espaço porta até a veia centrolobular
 A hepatite alcóolica/ medicamentosa ocorre necrose centrolobular – nessa região existem mais
células com citocromo p450 – realizam metabolismo de toxinas
 Isquêmica, congestiva – culmina com necrose centrolobular

Hepatite B
 Marcadores sorológicos
 É um DNA-HBV
 HBsAg – anti-HBs
 HBcAg – Anti-HBc marcador de contato
 HBeAg (secretado quando se prolifera, ou seja, marcador de proliferação) - anti-HBe
 Evolução natural
 o Contato – HBsAg
o Anti-HBc IgM – marca o início prodrômica
o Fase ictérica (30%)
o Se o anti-HBs surgir o paciente melhora
o Convalescência ou cronificação
o 95% das vezes a cura é obtida
o Evolução ruim
 Hepatite fulminante – 1% dos casos, é um vírus muito imunogênico
 Cronificação: quanto mais novo (RN – 90%) maior o risco de cronificação
o Outros achados
 PAN (vasculite)
 GN membranosa
 Gianotti-Crosti (lesão papular eritematosa e não pruriginosa)
 Dos infectados pelo vírus B 1-5% cronifica, dos que cronificam 20-50% evoluem com cirrose e
desses com cirrose 10% evoluem com Ca hepatocelular, contudo, no vírus B o paciente pode evoluir
diretamente para Ca sem ter cirrose
 Hep B fulminante – tratamento com antivirais
Possibilidade 1 Possibilidade 2
HBsAg (+) = tem hepatite B, não sei se é aguda ou HBsAg (-) = NÃO TEM HBV, pode ser janela
crônica

Possibilidade 1 Possibilidade 2
Anti-HBc (total) - = nunca teve HBV Anti-HBc (total) + = teve contato com o vírus
IgM + = hepatite aguda
IgM - = hepatite B antiga (não sei se curou ou
cronificou)

3º passo
Anti-HBs (+) = CURA
Anti-HBs (-) = TEVE e ainda tem... (HBV)

Mutante pré-core
 Falha na síntese de HBeAg
 HBsAg (+) / aumento das transaminases com HBeAg (-), é um paradoxo, lesão hepática com
teoricamente pouco HBeAg
 Mais risco: fulminante, cirrose, câncer

1) Paciente susceptível para hepatite B

2) fase aguda de HBV

Transmissão do vírus B
 Sexual é a mais importante na prática
 Vertical (+) comum na prova
o Via de parto é OBSTÉTRICA
o PODE MANTER ALEITAMENTO
o Sempre: vacina + imunoglobulina
o Mãe: preescrever tenofovir (HBeAG + ou aumento de transaminases ou DNA viral
aumentado)
 Percutânea

Profilaxia
  Vacina: 3 doses – UNIVERSAL
 Esquemas especiais: imunodeprimido, IRC, TX – quatro doses duplas
 P/ profissionais de saúde dosas anti-HBs
 Anti-HBs (-) após 3 doses - < 2m – revacinar; > 2 meses fazer um booster
Pós exposição
 Infecção perinatal
 Vitímas sexuais/acidentes biológicos: (não vacinados fazem imunoglobulina, com anticorpo pode só
observar
 Imunodeprimido exposto: sempre faz imunoglobulina

Hepatite D
 Co-infecção - “D” e “B” AGUDAS - NÃO AUMENTA O RISCO DE CRONICIDADE
 Super-infecção - B já cronica, e faz uma D superposta – aumenta o risco de hepatite fulminante/
cirrose
 Áreas endêmicas - mediterrâneo e bacia amazônica
 Associados com anti-LKM3
 Como previnir a D – vacinar p/ Hep B

Hepatite A
 História natural
o Incubação: maior viremia, maior transmissibilidade
o Prodrômica: começa com a detecção do IgM anti-HAV, com o surgimento do Ig anti-HAV o
paciente torna-se imune para o resto da vida, IgG NÃO DÁ DIAGNÓSTICO, MOSTRA
IMUNIDADE
o Ictérica: durante a fase ictérica o paciente ISOLAR O PACIENTE POR 7-15 dias após icterícia
o Convalescência
 Tratamento
o SUPORTE
 Profilaxia pré/pós exposição
o < 1 ano: imunoglobulina
 Imunoglobulina de 6-12 meses atrapalha o calendário vacinal, então hoje nessa
idade na pré-exposição pode se considerar a vacina, mas essa dose não conta p/ o
calendário vacinal (igual sarampo)
o > 1 ano: vacina 12 e 18 meses (MS: 1 dose é com 15 meses)
o A vacina consegue ser usada como pós exposição

Hepatite E
 EM GRÁVIDAS EXISTE UM RISCO MUITO ELEVADO DE HEP FULMINANTE (20%)

Hepatite C
 Não dá muita clínica na fase aguda – cronifica muito 80-90%
 Principal meio de transmissão é parenteral (drogas endovenosas)
 Quando descobre se trata!!!! CONSEGUE CURAR BASTANTE
 Vasculite: crioglobulinemia
 Glomeropatia: GN mesangiocapilar
 Lesão cutânea: líquen plano e porfiria
 Associado com anti-LKM1 (mesmo das hepatites autoimunes)

Vínculos cerebrais – hepatites

 COLESTASE – HAV
  MAIS GRAVE EM GESTANTES – HEV
 + FULMINA – HBV
 + MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEP – HBV
 ÚNICO DNA VÍRUS - HBV
 MAIS CRONIFICA E LEVA A CIRROSE – HCV
 CRIOGLOBULINEMIA TIPO II – HCV
 TRANSMISSÃO FECAL-ORAL – HAV E HEV
 TÊM SORO E VACINA – HAV E HBV
 AGUDAS QUE TEM ANTIVIRAIS – HBV HCV

Hepatite autoimune (É UMA ADOLESCENTE HISTERICA, chama atenção)

 Asssociação com doenças autoimunes: vitiligo, hashimoto, artralgias
 Vírus, álcool e drogas (-)
 Tipo 1: FAN +, anticorpo antimúsculo liso (AML)
 Tipo 2: Anticorpo anti-LKM 1, anticitosol hepático 1
 Hipergamaglobulinemia POLICLONAL (ver a diferença entre proteínas totais e albumina séricos)
 Anticorpo: anticorpo antimúsculo liso
 Tratamento: corticoide + azatioprina

Colangite Biliar primária (mulher de meia idade/ fadiga/ prurido)

 Mulher mais idosa, icterícia, prurido
 Colestase “sem obstrução biliar” - MUITO IMPORTANTE, obstrução é microscópica
 Anticorpo: antimitocôndria (90-95% dos casos)
 Paciente tem xantelasmas
 Paciente não consegue emulsificar gordurar e absorver vitaminas lipossolúveis (ADEK) - paciente
tem tendência a sangramentos maior do que o grau de disfunção hepática, disfunção óssea (vit. D)
 Prognóstico: depende da resposta do tratamento, objetivo do tratamento é fluidificar a bile com
ácido ursodesoxicólico (UDCA), se responde o prognóstico é BOM se não pensar em transplante

Hiperbilirrubinemia indireta
 Com anemia: HEMÓLISE
 Sem anemia: disturbios do metabolismo (jovem: Gilbert, RN: Crigler-Najjar)

Hiperbilirrubinemia direta
 Aumento de TGO/TGP: hepatite (história + sorologia)
 FA e GGT: colestase (US de abdome) - determinar o nível da colestase
Enzimas Ok: Dubin-Johnson/ Rotor