Declaração de Pertencimento Étnico - Quilombola

DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO (PARA ESTUDANTE QUILOMBOLA)
As lideranças comunitárias abaixo identificadas, do

Quilombo_________________________________________________________________(nome do
Quilombo), DECLARAM, para fins de inscrição no Programa de Bolsa Permanência do Ministério
da Educação (Anexo I, Inciso II, item 2, da Portaria MEC nº 389, de 9.5.2013) que o(a)
estudante___________________________________________________________(nome completo),
cadastrado(a) no CPF sob o nº______________________________, é quilombola pertencente ao
Quilombo__________________________________________________________(nome do
quilombo ao qual pertence), cuja respectiva comunidade está localizada no município
_____________________________________, Estado_________________________.
Declaram ainda, que são lideranças reconhecidas da comunidade quilombola onde reside o
estudante quilombola mencionado acima.
Por ser expressão da verdade, firmamos e datamos a presente declaração.
_____________________________________________________________
Local e data (Informar a Cidade, o Estado e o dia, mês e ano da emissão)
LIDERANÇA 1
Nome completo: __________________________________________________________
CPF: ___________________________________________________________________
RG: ____________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________________
LIDERANÇA 2
Nome completo: __________________________________________________________
CPF: ___________________________________________________________________
RG: ____________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________________
LIDERANÇA 3
Nome completo: __________________________________________________________
CPF: ___________________________________________________________________
RG: ____________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________________
Obs 1: Esta declaração deverá ser utilizada para fins de comprovação da condição de estudante quilombola.
Obs 2: Se os líderes ou alguns dos líderes signatários da declaração possuir algum vínculo com alguma entidade representativa da
comunidade, essa situação deverá ser identificada na declaração, mediante a indicação do nome e aposição do carimbo do CNPJ da
entidade a qual representa.

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