Objetivo Classificação das anemias

1°) Estudar a anemia carencial e hemolítica: epidemiologia, fatores de As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo
risco, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e pelo qual ocorrem (classificação fisiopatológica) e de acordo com a
tratamento. morfologia dos glóbulos vermelhos (classificação morfológica).
(LORENZI,2005)
Definição de anemia
Classificação morfológica
A anemia é definida como a existência de um número
anormalmente baixo de hemácias ou de níveis de hemoglobina, ou A classificação morfológica é baseada nos índices hematimétricos,
ambos, resultando na diminuição da capacidade de transporte de fornecidos pelos contadores eletrônicos durante a realização do
oxigênio. (NORRIS,2021) hemograma. (LORENZI,2005)

Em indivíduos normais, os níveis de hemoglobina variam com a fase Os índices hematimétricos a serem avaliados são: volume
do desenvolvimento individual, a estimulação hormonal, a tensão de corpuscular médio (VCM) dos eritrócitos, concentração de
oxigênio no ambiente, a idade e o sexo. (ZAGO,2014) hemoglobina (Hb), quantidade de hemoglobina corpuscular média por
eritrócito (HCM), concentração hemoglobínica corpuscular média
Os valores abaixo aplicam-se para o nível do mar, alterando-se (CHCM — média da concentração de hemoglobina pelo volume
significativamente em grandes altitudes, mas não sofrem variações total de eritrócitos) e do red cell distribution width (RDW — indica a
com a raça, a região geográfica ou a idade avançada. Em particular, variação do tamanho das hemácias, também denominado
não ocorrem níveis de hemoglobina “fisiologicamente” mais baixos anisocitose), os quais compõem os índices hematimétricos obtidos
em idosos. (ZAGO,2014) por meio do hemograma.

a) Volume corpuscular médio (VCM): é o volume médio das

hemácias expresso em fentolitros;
b) Hemoglobina corpuscular médica (HCM): quantidade de
hemoglobina dentro da hemácia;
c) Concentração de hemoglobina corpuscular média
(CHCM): é o peso da hemoglobina dentro de determinado
volume de hemácia. Também é útil para a classificação
das hemácias em hiper/normo/hipercrômicas;
d) Ampla distribuição de células vermelhas no sangue ou
índice de anisocitose(RDW): corresponde a medida da
Existem quatro causas primárias da anemia: (1) perda excessiva de variação do tamanho das hemácias. O esperado é que se
hemácias causadas por hemorragia, (2) destruição (hemólise) de tenha um RDW baixo, ou seja, que as hemácias tenham
hemácias, deficiência (3) ou produção inadequada (4) de hemácias pouca variação no tamanho.;
devido à insuficiência da medula óssea. (NORRIS,2021) e) Contagem de reticulócitos: são as células precursoras dos
eritrócitos, sendo muito útil na classificação das anemias
Anemia não é uma doença, mas uma indicação de algum processo em hiper e hipoproliferativa;
patológico ou de uma alteração funcional orgânica. (NORRIS,2021)

Os efeitos de anemia podem ser agrupados em três categorias:

1) Manifestações de comprometimento no transporte de

oxigênio e mecanismos compensatórios resultantes
2) Redução dos índices eritrocitários e dos níveis de
hemoglobina
3) Sinais e sintomas associados ao processo patológico que
provoca a anemia. De acordo com o VCM e HCM as anemias podem ser classificadas,
do ponto de vista morfológico, em:
Deve-se distinguir:
1) Anemias hipocrômicas e microcíticas:
a) Anemia verdadeira, caracterizada pela redução da massa
eritrocitária, ou seja, do volume total de hemácias no Microcíticas (VCM < 80fl): Diminuição da Hb dentro do eritrócito, o que
organismo; torna as hemácias hipocrômicas e microcíticas. Geralmente ocorre por
b) Anemia relativa ou por diluição, quando há aumento do diminuição da síntese do grupo heme por deficiência de Ferro. Também
volume plasmático, sem correspondente aumento das ocorre nas talassemias (redução da síntese de globina), nas anemias
hemácias. O exemplo mais comum de anemia relativa é a sideroblásticas (acúmulo de Fe nas mitocôndrias), hemoglobinopatia C
hemodiluição, que ocorre durante a gravidez. (mutação no gene da cadeia globina beta)

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Estas anemias são causadas pela redução de hemoglobina no interior Classificação fisiopatológica/etiopatogenia
do eritrócito, o que torna a hemácia hipocrômica e microcítica.
Do ponto de vista fisiopatológico, as anemias são classificadas em:
A molécula de hemoglobina é constituída por grupos heme e cadeias
globínicas. A diminuição de síntese dos grupos heme ou das cadeias  Anemias por falta de produção;
globínicas leva à diminuição de hemoglobina no interior dos  Anemias por excesso de destruição;
eritrócitos. (LORENZI,2005)  Anemias por perdas hemorrágicas;

Na maioria dos casos a diminuição de síntese do grupo heme é É baseada na contagem de reticulócitos
decorrente da deficiência de ferro, a causa mais comum de anemia
hipocrômica e microcítica. Outras condições que causam alterações
morfológicas semelhantes são as talassemias, que decorrem de um
desequilíbrio de síntese das cadeias globínicas da molécula de
hemoglobina. (LORENZI,2005)

2) Anemias Macrocíticas:

Macrocíticas (VCM > 100 fl): Hemácias de grande volume e, geralmente,

hipercrômicas. Não necessariamente indica anemia. Causada muitas vezes
pelo consumo de álcool, quimioterapia ou anemia perniciosa. São divididas
em megaloblásticas, decorrentes de deficiência de vit. B12 e/ou ácido fólico,
e não megaloblásticas, podendo ser decorrente de reticulocitose ou
reticulocitopenia associada à hipotireoidismo, hepatopatia e aplasia de série
vermelha.
Anemias por falta de produção
Estas anemias caracterizam-se por VCM elevado (> 100fl).
Por deficiência de produção ou hipoproliferativa: Contagem de reticulócitos
Os aumentos maiores, superiores a 110fl, sem reticulocitose, em geral abaixo de 50.000/ mmᶟ. Ocorre por acometimento primário ou secundário
ocorrem nas deficiências de vitamina B12 ou ácido fólico. Outras da medula óssea ou por falta de estímulo à eritropoiese (ex: eritropoietina),
causas de macrocitose com reticulócitos baixos são hipotireoidismo, falta de ferro, vit. B12 e/ou ácido fólico. Podem acompanhar doenças
hepatopatias, mielodisplasia ou aplasia/hipoplasia medular. inflamatórias, infecciosas e neoplásicas.

Como os reticulócitos são maiores do que as hemácias maduras, a Estas anemias são decorrentes de:
reticulocitose, que ocorre nas anemias hemolíticas, pode ser causa
de macrocitose. (LORENZI,2005)  Redução do tecido hematopoético por aplasia ou hipoplasia
medular idiopática ou induzida por agentes químicos,
3) Anemias normocrômicas e normocíticas: físicos, toxinas ou medicamentos; infiltração da medula
óssea por tumores hematológicos ou metastáticos;
Normocíticas (VCM 80-100 fl): Também são normocrômicas. Corresponde substituição do tecido hematopoético por fibrose ou
a maioria das anemias de doenças crônicas (que, eventualmente, podem ser doenças de depósito. (LORENZI,2005)
microcíticas).  Falta de fatores estimulantes da eritropoese
Ocorrem em doenças crônicas, hipoplasia ou aplasia medular, (eritropoetina), como ocorre na insuficiência renal crônica
insuficiência renal, algumas doenças endócrinas, infiltrações  Falta de fatores essenciais à produção dos eritrócitos,
medulares, hemólises, hemorragias etc. As anemias normocrômicas como ferro, vitamina B12 e ácido fólico. (LORENZI,2005)
e normocíticas com reticulócitos baixos são, às vezes, difíceis de Tais anemias caracterizam-se por número baixo de reticulócitos
diagnosticar, podendo necessitar de mielograma ou biópsia de tanto em número absoluto como após correção pelo hematócrito.
medula óssea (MO) para elucidação diagnóstica. (LORENZI,2005) (LORENZI,2005)

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Anemias por excesso de destruição (intrínseca e extrínseca)

Por excesso de destruição ou hiperproliferativas: Típica das anemias

hemolíticas, mas também pode ocorrer após perdas agudas de sangue.

Estas anemias são causadas por:

 Alteracões intrínsecas dos eritrócitos: geralmente são

hereditárias e decorrem de anormalidades em um ou mais
constituintes do glóbulo vermelho: defeitos das proteínas
da membrana, defeitos das enzimas eritrocitárias,
anormalidades de síntese das cadeias globínicas da Anemia carencial
hemoglobina que causam as talassemias e alterações
estruturais da hemoglobina, que constituem as As anemias carenciais são um grupo de anemias caracterizadas por
hemoglobinopatias. Uma doença adquirida que pertence a apresentar carência de elementos fundamentais para a
este grupo é a hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). eritropoese: ferro, vitamina B12 ou folato.
 Alteracões extrínsecas aos eritrócitos: são causadas por Na síntese da hemoglobina vários elementos säo essenciais, dentre
agentes que, de alguma forma, agridem os eritrócitos eles o ferro, cuja carência determina a anemia ferropriva, e
normais, como exposição a venenos e toxinas, parasitas as vitaminas B12 e ácido fólico, que causam a anemia megaloblástica.
(malária), exposição a agentes físicos (calor e radiação),
traumas mecânicos (anemias micro e macroangiopáticas), Anemia ferropriva
certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os
eritrócitos. (LORENZI,2005) Definida como o “estado mais avançado da deficiência de ferro”

As anemias hemolíticas caracterizam-se por aumento relativo e O ferro é o metal mais presente no corpo humano e participa de
absoluto no número de reticulócitos. (LORENZI,2005) todas as fases da síntese proteica e dos sistemas respiratórios,
oxidativos e anti-infecciosos do organismo.

Como o ferro é um componente do heme, a deficiência leva a uma

diminuição da síntese de hemoglobina e, consequentemente, à
redução no aporte de oxigênio aos tecidos. (NORRIS,2021)

A deficiência de ferro é a causa predominante de anemia microcítica e

hipocromica, na qual os dois índices eritrocitários, volume corpuscular médio
(VCM) e hemoglobina corpuscular média (HCM) estão diminuídos, e a
microscopia da distensão de sangue mostra eritrócitos pequenos
(microcíticos) e pálidos (hipocrômicos). Esse aspecto decorre de defeitos na
síntese de hemoglobina.
Anemias por perdas hemorrágicas (aguda e cônica)
Os principais diagnósticos diferenciais em casos de anemia microcítica e
hipocrômica são a talassemia e a anemia de doença crônica.
Por perdas: Pode ser (A) aguda, como as anemias pós-hemorrágicas, em
que há compensação pela medula caso estoques de Fe estejam Epidemiologia
preservados ou (B) crônica, que causam espoliação do Fe e,
consequentemente, anemia por falta de produção. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, anemia é um
problema de saúde pública global, que afeta o estado de saúde, a
Decorrem de perdas agudas ou crônicas de sangue.
capacidade laborativa e a qualidade de vida de cerca de 2 bilhões de
 Agudas: as causas mais frequentes são: acidentes, pessoas, cerca de um terço da população mundial. (ZAGO,2014)
cirurgias, hemorragias no tubo gastrointestinal, A Deficiência de Ferro (DF) é responsável por 75% de todos os
especialmente por úlcera péptica ou ruptura de varizes casos de anemia. (ZAGO,2014)
esofagianas, e hemorragia genital. A hemorragia aguda é
uma emergência que exige intervenção imediata para A deficiência de ferro (DFe) continua sendo, há décadas, a alteração
cessá-la e repor, por meio de transfusões, o plasma e as hematológica mais frequente, acometendo 20 a 30% da
hemácias perdidos, para evitar o choque hipovolêmico. população mundial (cerca de 2 bilhões de pessoas), sobretudo
Quando o volume de sangue perdido não é muito grande, crianças, mulheres em idade fértil e gestantes. Segundo dados
o organismo dispõe de mecanismos fisiológicos que da Organização Mundial da Saúde (OMS), das dez principais causas
permitem a recuperação espontânea. (ZAGO,2014) de agravo à saúde da população geral, a DFe corresponde à
 Crônica: As perdas crônicas causam espoliação de ferro 6a causa nos países em desenvolvimento e à 10ª causa no
e, conseqüentemente, anemia ferropênica países desenvolvidos. (LOPES,2016)
(LORENZI,2005)
Estima-se a prevalência de DF em até 45% das crianças até cinco
anos de idade, e de até 50% nas mulheres em idade reprodutiva.
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Cerca de 500 milhões de mulheres e até 60% de gestantes Além disso, os principais fatores de risco para DFe nesse grupo
apresentam Anemia por Deficiência de Ferro (ADF), com resultados populacional são: condições socioeconômicas desfavoráveis, múltiplas
negativos na qualidade de vida, no feto e no lactente. (ZAGO,2014) gestações, doença inflamatória intestinal crônica, ressecção gástrica e/ou
intestinal (gastrectomia, gastroplastia ou cirurgia bariátrica), parasitose,
Tanto em países subdesenvolvidos quanto em países desenvolvidos, uso crônico de medicamentos (ácido acetilsalicílico, anti-inflamatório não
a DF advém principalmente de desigualdades sociais. É muito mais hormonal), doação de sangue de repetição, prática vegetariana
prevalente em estratos sociais mais baixos, nos grupos de menor
Nas gestantes ocorre um aumento da demanda de ferro para
renda, e na população menos educada. Esse dado deve ser
eritropoese, justamente devido o desenvolvimento fetal.
considerado na proposição de medidas populacionais de profilaxia e
A elevada prevalência de AFe na gestação (40 a 60%) é deco
tratamento. (ZAGO,2014)
rrente do elevado número de mulheres que já
Etiologia e fatores de risco iniciam a gestação com DFe, ainda sem anemia, associado ao alto req
uerimento de ferro na gravidez. (LOPES,2016)
A causa básica de DFe é o desequilíbrio entre quantidade
absorvida e consumo e/ou “perda” de ferro que ocorrem por No puerpério, a DFe ou AFe pode estar presente devido às
diversas vias, resultando na redução desse íon no organismo. perdas sanguíneas (loquiação) que, em condições normais,
(LOPES,2016) gradativamente vão diminuindo, à medida que a contratilidade
e involução uterina se estabelecem, bem como a cicatrização
Geralmente, a DFe resulta da combinação de dois ou mais fatores, dos tecidos que participam do canal de parto, eventualmente
tais como: necessidade aumentada de ferro, diminuição da oferta, da lacerados por ocasião do nascimento; e à DFe preexistente.
absorção de ferro e/ou sangramento. (LOPES,2016) Anemia pós-parto é uma das causas mais importantes de
morbidade e mortalidade materna. (LOPES,2016)
O abandono precoce do aleitamento materno, dieta de transição
inadequada (baixa quantidade de ferro heme da dieta) somados à
elevada velocidade de crescimento tornam as crianças, sobretudo
com menos de 2 anos de idade, o grupo de maior risco de DFe e
anemia ferropriva (AFe) na idade pediátrica. (LOPES,2016)

Em geral, frequências mais elevadas de DFe são observadas em

crianças de países em desenvolvimento devido a condições
socioeconômicas desfavoráveis (baixa renda familiar e escolaridade
materna, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, precariedade
nas condições de saneamento básico, dieta inadequada em
ferro, desnutrição energético-proteica e infecções frequentes);
em recém-nascidos (RN) de mães com DFe ou AFe, em RN de
baixo peso ao nascimento e prematuros. (LOPES,2016) Fisiopatologia da anemia ferropriva

A ocorrência de DFe no neonato tem estreita correlação com o O Ferro é amplamente estudado e descrito na literatura mundial,
status de ferro da mãe. (LOPES,2016) este micronutriente desempenha importantes funções no
metabolismo humano, tais como transporte e armazenamento de
O processo de crescimento de uma criança impõe exigências adicionais oxigênio, reações de liberação de energia na cadeia de transporte
sobre o organismo. O volume de sangue aumenta, elevando as necessidades de elétrons, conversão de ribose a desoxirribose, co-fator de
de ferro. As necessidades de ferro são proporcionalmente mais altas na
algumas reações enzimáticas e inúmeras outras reações metabólicas
primeira infância (3 a 24 meses) do que em qualquer outra idade, embora
essenciais. (DE SÁ MOURA et al, 2021)
também sejam maiores por toda a infância e adolescência. Na infância, as
duas principais causas de anemia ferropriva são baixos níveis de ferro ao A maior quantidade de Ferro do organismo está localizada na
nascimento devido a uma deficiência materna e uma dieta que consiste
hemoglobina; o restante distribui-se na composição de outras
principalmente em leite de vaca, que é pobre em ferro absorvível. (NORRIS)
proteínas, enzimas e na forma de depósito (ferritina e
Além disso, são fatores de risco para DFe a diminuição da hemossiderina). (DE SÁ MOURA et al, 2021)
absorção e/ou sangramento do tubo digestivo associado a
O ferro usado pelo organismo é conquistado principalmente da dieta
doenças inflamatórias gastrintestinais crônicas (refluxo
e da reciclagem de hemácias senescentes, a quantidade de ferro
gastresofágico, gastrite, duodenite), intolerância à proteína do
absorvida é regulada pela necessidade do organismo.
leite de vaca e parasitose intestinal (Necator americanus,
Ancylostoma duodenale e Trichiuris trichiura). (LOPES,2016) A homeostase do ferro é importante para a eritropoiese e as
funções celulares normais. (DE SÁ MOURA et al, 2021)
Menorragia, geralmente relacionada com o mioma uterino,
adenomiose, hiperplasia endometrial e hemorragia uterina A maioria do ferro inorgânico é encontrado na forma Fe3+ e é fornecida
disfuncional, é a causa mais frequente de DFe e AFe nas mulheres por vegetais e cereais.
em idade fértil. (LOPES,2016)
A aquisição do ferro da dieta na forma heme corresponde a 1/3 do total e
é derivado da hemoglobina (Hb) e mioglobina contidas na carne vermelha.

Fatores de risco para mulheres em idade fértil

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Ovos e laticínios oferecem uma menor quantidade dessa forma de ferro, As manifestações clínicas da deficiência de ferro são determinadas
que é melhor absorvida do que a forma inorgânica pelos estágios de depleção, deficiência de ferro e anemia
propriamente dita, quando as repercussões clínicas e fisiológicas são
A deficiência de ferro no organismo pode ocorrer de gradual e aparentes, como apatia, cansaço, irritabilidade, taquicardia e outros.
evolutiva, em três estágios de desenvolvimento sequenciais:
As manifestações de anemia ferropriva estão relacionadas com
1) O primeiro condiz ao esgotamento das reservas, prejuízo no transporte de oxigênio e falta de hemoglobina.
demonstrando baixa concentração de ferritina sérica (< 12 (NORRIS,2021)
μg/L) o que infere na perda nos estoques de ferro do
baço, fígado e da medula óssea; Deficiência de ferro pode gerar redução da capacidade funcional de
2) No segundo estágio é conhecido como eritropoese da vários sistemas orgânicos, estando associada à alteração do
deficiência de ferro, este é caracterizado pela elevação na desenvolvimento motor e cognitivo em crianças, redução da
capacidade de ligação de ferro e diminuição da produtividade no trabalho e problemas comportamentais, cognitivos
concentração de ferro sérico. e de aprendizado em adultos. (ZAGO,2014)
3) E o terceiro e mais grave estágio, conhecido como anemia
Em gestantes, aumenta o risco de prematuridade, baixo peso, sendo
ferropriva, ocorre quando a quantidade de ferro é
responsável por 18% das complicações no parto e morbidade
insuficiente para a síntese da hemoglobina, ocasionando
materna. (ZAGO,2014)
uma redução nas concentrações de hemoglobina
As queixas costumam ser leves, pois a anemia se instala de maneira
insidiosa, gerando adaptação, e há pacientes completamente
assintomáticos. (ZAGO,2014)

Pode-se observar:

 Palidez cutaneomucosa;
 Fadiga;
 Astenia;
 Palpitações;
 Dispneia,
 Angina;
 Taquicardia;
 Baixa tolerância ao exercício;
 Redução do desempenho muscular;
A deficiência de ferro instala-se por mecanismos diversos:  Perversão alimentar ou pica ((desejo e consumo de
(1) aumento do consumo,
substâncias não nutritivas como gelo, terra, sabão, argila)
 Baqueteamento digital;
(2) excesso de perda (hemorragias) ou  Coiloníquia (unhas em forma de colher);
 Atrofia das papilas linguais
(3) má absorção.
 Estomatite angular
Quando o organismo está em balanço negativo de ferro o primeiro evento  Disfagia (síndrome de Plummer-Vinson, que ocorrem mais
é a depleção dos estoques de ferro para a produção de hemoglobina. O comumente em mulheres, mais idosas, onde há uma
intestino aumenta a absorção de ferro antes mesmo do desenvolvimento formação de uma membrana entre hipofaringe e o
da anemia. A ferritina sérica já se encontra reduzida. A eritropoese nesses esôfago);
indivíduos resulta em células com conteúdo reduzido de hemoglobina,
 Amenorreia;
tornando-a hipocrômica e microcítica (observado no esfregaço sanguíneo)
e por redução dos índices hematimétricos (VCM < 80 fL e CHCM < 32  Cabelos finos e quebradiços;
g/dL). Além disso, as dosagens de ferro sérico e transferrina saturada de  Queda de cabelo (alopecia);
ferro são baixas. A contagem de reticulócitos também é reduzida. A  Diminuição da libido;
observação do RDW é um importante no diagnóstico diferencial da anemia
ferropriva com talassemias. Na anemia ferropriva o RDW está aumentado
com os eritroblastos medulares picnóticos e irregulares.

Manifestações clínicas

Quando a deficiência de ferro está se desenvolvendo, só ocorre

anemia quando já há depleção completa dos depósitos
reticuloendoteliais de hemossiderina e ferritina. À medida que a
condição evolui, o paciente passa a mostrar sinais e sintomas gerais
de anemia.
Diagnóstico

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 Diagnóstico clínico aumento da capacidade total de ligação da transferrina
(>250-390 μg/dL) e a diminuição da saturação da
Para o diagnóstico da anemia ferropriva é importante considerar os transferrina (<16%). Outros exames podem ser
sinais clínicos da deficiência de ferro, incluem fraqueza, cefaleia, necessários como Transferrina, zincoprotoporfirina
irritabilidade, síndrome das pernas inquietas e vários graus de fadiga eritrocitária e capacidade total de ligação do ferro. O ferro
e intolerância aos exercícios ou pica (apetite pervertido por barro sérico é relevante no diagnóstico quando seus valores se
ou terra, papeis, amido). Pode ocorrer ainda distúrbios de conduta e encontram menores que 30 mg/Dl
percepção e psicomotores, atenuação ou impedir a capacidade 3) A anemia ferropriva (diminuição sanguínea da
bactericida dos neutrófilos, diminuição de linfócitos T. Diminuição do hemoglobina e hematócrito e alterações hematimétricas)
rendimento a exercícios, palidez da face, das palmas das mãos e das é o estágio final da deficiência de ferro. Ainda na avaliação
mucosas conjuntival e oral, respiração ofegante, astenia e algia em do hemograma, leucopenia e plaquetose também podem
membros inferiores, unhas quebradiças e rugosas e estomatite ser indicativos do quadro de anemia e devem ser
angular. considerados. A contagem dos reticulócitos se relaciona à
eritropoiese, uma vez que o volume de hemoglobina
Diagnóstico laboratorial presente nos reticulócitos representa o volume de ferro
disponível para a eritropoiese e é um indicador precoce
Exames laboratoriais: da anemia ferropriva e déficit de hemoglobinização.
 Hemograma; Hemograma
 Coloração do tecido medular pelo corante de Perls;
 Mielograma; O hemograma é um teste rápido, barato e amplamente disponível
 Dosagem de ferritina sérica; no rastreio de anemia ferropriva, mas incapaz de detectar deficiência
 Ferro sérico; de ferro sem anemia. (ZAGO,2014)
 Transferrina;
Frequentemente se observa hipocromia, microcitose, aumento do
 Índice de Saturação de Transferrina (IST);
índice de Anisocitose Eritrocítica (RDW) e plaquetose, além da
 Zincoprotoporfirina (ZPP)
presença de anisocitose, poiquilocitose, hemácias em charuto,
 Receptor de transferrina (sTfR); eliptócitos e reticulocitopenia ao exame microscópico. (ZAGO,2014)
 Contagem dos reticulócitos;
Coloração do tecido medular pelo corante de Perls
No exame laboratorial da anemia ferropriva encontraremos:

 Diminuição de Hb, Ht e VCM A avaliação dos estoques de ferro na medula óssea a partir da
coloração do tecido medular pelo corante de Perls é considerada
 Hipocromia e microcitose
padrão-ouro no diagnóstico de DFe. (ZAGO,2014)
 Hemácias em alvo/ lápis
 Aumento do RDW É exame invasivo, de reprodutibilidade e acurácia questionáveis, não
 Diminuição dos reticulócitos tendo papel na prática clínica diária. (ZAGO,2014)
 Plaquetas podem estar aumentadas, em casos de
sangramento crônico Mielograma
 FERRITINA é o primeiro exame que se altera na anemia
No mielograma observa-se hiperplasia eritroblástica com displasias
ferropriva, com redução do seu valor, uma vez que
morfológicas na DF moderada até hipoplasia das três linhagens da
representa o estoque de ferro no organismo!
DF grave prolongada. (ZAGO,2014)
 Diminuição do ferro sérico
 Diminuição da Transferrina O exame padrão ouro para diagnosticar a anemia ferropriva é o mielograma
 Capacidade total de ligação do ferro aumentada devido ao com pesquisa de ferro medular com a coloração do Azul da Prússia. Porém,
aumento de transferrina tentando captar o ferro. é pouco utilizado por ser um exame invasivo e pouco disponível, em
comparação com os exames laboratoriais.
Exames laboratoriais específicos oferecem diagnóstico em cada um
desses períodos. Dosagem de ferritina sérica

1) A depleção de ferro, primeiro estágio, é caracterizada por A dosagem da ferritina sérica está diretamente relacionada com a
diminuição dos depósitos de ferro no fígado, baço e concentração de ferritina intracelular e, portanto, com o estoque
medula óssea e pode ser diagnosticada a partir da ferritina corporal total (ZAGO,2014)
sérica, principal parâmetro utilizado para avaliar as reservas
de ferro, por apresentar forte correlação com o ferro Deficiência de ferro é a única condição que gera ferritina sérica
armazenado nos tecidos. Entretanto, a concentração de muito reduzida, o que torna a hipoferritinemia bastante específica
ferritina é influenciada pela presença de doenças hepáticas deste diagnóstico. No entanto, valores normais ou elevados de
e processos infecciosos e inflamatórios, devendo ser ferritina não excluem a presença de DF, pois a ferritina é uma
interpretada com cautela; proteína de fase aguda, tendo sua concentração sérica aumentada
2) No segundo estágio (deficiência de ferro), são utilizados na presença de inflamação, infecção, doença hepática e malignidade,
mesmo na presença de DF grave. (ZAGO,2014)
para diagnóstico a própria redução do ferro sérico,
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Ferro sérico

Ferro sérico é a fração do ferro corporal que circula primariamente

ligado à transferrina, e encontra-se reduzido na DF. (ZAGO,2014)

Varia com o ritmo circadiano e a alimentação e, por isso, a coleta

de sangue para sua dosagem deve ter horário e jejum padronizados.
Está também reduzido na presença de inflamação, não devendo,
desta forma, ser utilizado isoladamente para avaliação de DF.
(ZAGO,2014)

Transferrina

Transferrina, proteína transportadora específica de ferro, tem

capacidade de ligar simultaneamente duas moléculas de ferro. Sua
Tratamento
produção é regulada pelo ferro corporal, aumentando quando os
estoques estão exauridos. (ZAGO,2014) O tratamento da anemia ferropriva é feito através da reposição de ferro,
para normalizar a eritropoese e repor os estoques.
Pode ser dosada diretamente ou por meio da avaliação da
Capacidade Total de Ligação de Ferro (Total Iron Binding Capacity O tratamento da DF consiste na reposição oral ou venosa. No entanto, é
– TIBC), ensaio que permite a estimativa dos sítios de ligação de mandatória a investigação da causa e sua pronta correção do contrário, a
reposição é paliativa e tende a ser ineficaz no longo prazo. (ZAGO,2014)
ferro disponíveis. (ZAGO,2014)
Ferro via oral
A transferrina sérica se eleva em condições como gestação e uso
de contraceptivos orais, estando reduzida na presença de
Opção – Sulfato Ferroso 200mg (contém 67 mg de ferro
inflamação, infecção, malignidade, doença hepática, síndrome
elementar)
nefrótica e desnutrição. (ZAGO,2014)
O medicamento deve ser tomado com o estômago vazio a cada 6
Transferrina ou TIBC, juntamente com o ferro sérico, permitem o cálculo
horas, associado a uma substância ácida, como por exemplo o suco
do Índice de Saturação de Transferrina (IST). O IST é calculado a partir da
de laranja, que aumenta a absorção de ferro.
razão [Ferro sérico/TIBC] ou [Ferro sérico/Transferrina × 0,71], variando de
20 a 45%.(ZAGO,2014) Efeitos colaterais do ferro via oral: dor abdominal, náuseas,
constipação ou diarreia, sensação de gosto amargo na boca e
Zincoprotoporfirina (ZPP)
escurecimento das fezes.
O último passo na síntese de Hb é a inserção de um átomo de Mecanismo de ação: O ferro é um componente essencial na função
ferro na protoporfirina para formação do heme. (ZAGO,2014) fisiológica da hemoglobina; são necessárias quantidades adequadas de ferro
para a eritropoiese e a capacidade resultante de transportar oxigênio no
Na DF, zinco é incorporado no lugar do ferro, formando a sangue. O ferro tem uma função similar na produção de mioglobina e
Zincoprotoporfirina (ZPP). (ZAGO,2014) também serve como co-fator de várias enzimas essenciais. Quando se
administra por via oral, em alimentos ou como suplementos, o ferro passa
A taxa de elevação de ZPP é proporcional ao déficit de ferro na
através das células mucosas no estado ferroso e se une à proteína
medula em relação à eritropoese, e a elevação de ZPP é o primeiro transferrina. Esta forma de ferro é transportada do organismo à medula
marcador de eritropoese deficiente em ferro, embora não seja óssea para a produção de glóbulos vermelhos.
específico. (ZAGO,2014)
Ferro via parenteral
Fragmento solúvel do receptor de transferrina (sTfR)
A reposição parenteral de ferro é recomendada em casos excepcionais
O fragmento solúvel do receptor de transferrina (sTfR) é derivado como os de hospitalização por anemia grave após falha terapêutica do
do receptor de transferrina de todas as células, porém os principais tratamento oral, necessidade de reposição de ferro por perdas sanguíneas,
geradores desse fragmento são os eritroblastos e reticulócitos.. doenças inflamatórias intestinais, quimioterapia ou diálise ou após cirurgias
(ZAGO,2014) gástricas com acometimento do intestino delgado, devendo sempre ser
solicitada avaliação de especialista experiente para uso prévio.
Assim, a concentração de sTfR reflete a atividade eritropoética e se
encontra elevada na DF. (ZAGO,2014) Mais utilizado em casos em que há intolerância ao ferro via oral, falha
no tratamento via oral, má absorção ou quando há necessidade
Contagem dos reticulócitos urgente de repor o ferro

Avalia a capacidade de regeneração da medula pela contagem do Opções: Ferro-dextran, gluconato férrico de sódio, ferro-sucrose,
eritrócito jovem, reticulócitos feromoxitol OBS.: O Feromoxitol é a opção com melhor absorção
e menos efeitos tóxicos.

Efeito colateral: anafilaxia grave

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@_LETICIAALBUQUERQ
 Anemias megaloblásticas receptor no íleo distal, sendo a vitamina absorvida e o fator intrínseco
destruído. No plasma, a vitamina B12 é transportada pela
As anemias megaloblásticas constituem um grupo de anemias em transcobalamina até a medula óssea e o fígado. Ela é responsável
que os eritroblastos na medula óssea mostram uma anormalidade por transformar homocisteína → metionina e CoA → Succcinil-
característica – atraso da maturação do núcleo em relação à do CoA.]
citoplasma. O defeito básico responsável por essa assincronia é a
síntese defeituosa de DNA, geralmente causada por deficiência de a) Dieta. A vitamina B12 existe primariamente em alimentos
vitamina B12 ou de folato. de origem animal, não sendo encontrada em frutas e
vegetais. As necessidades diárias são ínfimas (0,5-2 g/dia),
Anemias megaloblásticas são causadas pelo comprometimento na e por isso a carência de vitamina B12 de origem alimentar
síntese de DNA, que resulta em hemácias aumentadas de tamanho é excepcional: somente ocorre em vegetarianos estritos
(VCM > 100 fℓ), devido à maturação e divisão deficientes. A após vários anos sem ingerir alimento de origem animal;
deficiência de vitamina B12 e ácido fólico são as condições mais b) Absorção. A absorção de vitamina B12 ocorre
comumente associadas a casos de anemia megaloblástica.
predominantemente no íleo terminal e depende de uma
(NORRIS,2021)
glicoproteína produzida pelas células parietais da mucosa
Epidemiologia das anemias megaloblásticas gástrica, denominada “Fator Intrínseco” (FI). O complexo
de vitamina B12/FI é captado pelos receptores das células
As anemias resultantes de carências de vitamina B12 ou de folatos epiteliais do íleo e a vitamina B12 é absorvida. Qualquer
vão se tornando menos frequentes, em virtude da diminuição da alteração desses passos da absorção leva à deficiência de
ocorrência de carências nutricionais. No entanto, ainda são vitamina B12. O tipo mais comum de carência de vitamina
encontradas na prática médica, em especial entre grávidas de B12 é representado pela anemia perniciosa, doença de
classes mais pobres, idosos e alcoólatras, na forma clássica da anemia natureza provavelmente imunológica, em que ocorre
perniciosa. (ZAGO,2014) atrofia e inflamação crônica da mucosa gástrica (gastrite
atrófica), levando à ausência concomitante de fator
Etiologia das anemias megaloblásticas intrínseco e da secreção de ácido clorídrico, com
consequente má absorção da vitamina B12.
As deficiências de cobalamina (vitamina B12) ou de ácido fólico
são as mais frequentes causas de anemia megaloblástica. A
ação de fármacos, erros inatos do metabolismo e a
eritroleucemia são menos frequentes na prática clínica.
(LOPES,2016)

A causa mais comum desse tipo de anemia é a carência de folato

e/ou cianocobalamina (vit. B12), sendo mais comum a deficiência de
folato. (ZAGO,2014)

As anemias por deficiência de folatos ou de vitamina B12 resultam

de uma disparidade entre a disponibilidade e a demanda. A anemia é
o último estádio das deficiências nutricionais, surgindo quando as
reservas orgânicas esgotaram-se em virtude do balanço negativo. O
tempo necessário para que a anemia se manifeste depende da
magnitude dos depósitos e do grau de desequilíbrio. (ZAGO,2014)

Assim, no caso da vitamina B12, os depósitos são habitualmente

suficientes para manter a eritropoese por dois a cinco anos após
haver cessado a absorção, enquanto que as reservas de folatos são
suficientes apenas para três ou quatro meses. (ZAGO,2014)

Genericamente, as causas de carências podem ser classificadas em: Causas de carência de folato/ Ác. Fólico
a) Menor ingestão do nutriente;
Fisiologia do folato: O folato pode ser encontrado em vegetais verdes,
b) Menor absorção intestinal;
fígados e frutas, sendo absorvido no duodeno e jejuno proximal. No plasma,
c) Defeitos do transporte ou metabolismo; o folato é convertido em metil tetrahidrofolato (Metil-THF).
d) Aumento da excreção ou das perdas;
e) Aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas; O metil- THF ao entrar na célula, sofre ação da metionina sintetase,
dependente da vitamina B12 para sua ação, e se transforma na sua forma
Causas de carência de vitamina B12 ou cobalamina ativa, o poliglutamato (THF).

Os folatos são utilizados na conversão de homocisteína em metionina e na

Fisiologia da vitamina B12: A vitamina B12 pode ser encontrada em síntese de precursores purínicos de DNA
carnes, peixes e laticínios. Após a ingestão da vitamina, ela vai se ligar
ao fator intrínseco, liberado pelas células parietais do fundo gástrico A causa mais comum de carência de folatos é representada por
e cárdia. O complexo vitamina B12 + fator intrínseco se liga ao dieta inadequada, por vezes associada a uma condição em que
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@_LETICIAALBUQUERQ
aumentam as necessidades diárias, habitualmente a gravidez ou o homocisteína em metionina, transformando
crescimento. De fato, a anemia megaloblástica da gravidez e a simultaneamente o 5-metiltetraidrofolato em
anemia megaloblástica do lactente são os dois tipos mais frequentes tetraidrofolato, a forma ativa de folato que participa da
dessa deficiência. (ZAGO,2014) síntese de timidina. Na ausência de vitamina B12, o folato
vai se transformando em 5-metiltetraidrofolato, uma forma
Outras causas comuns são alcoolismo, idade avançada, doenças de transporte do folato, inútil para síntese da timidina e do
intestinais associadas à má aborção, pobreza e desnutrição. Em DNA (ZAGO,2014)
geral, deficiências de folato são resultantes da associação de mais de
um mecanismo. (ZAGO,2014)

É um fato bem conhecido que existe uma associação entre deficiência de

ácido fólico e defeitos do tubo neural (p. ex., espinha bífida, anencefalia) no
feto em crescimento. Portanto, todas as mulheres em idade fértil com
parceiros sexuais do sexo masculino são aconselhadas a ingerir 0,4 mg de
ácido fólico para manter níveis séricos adequados para evitar defeitos do
tubo neural na sua progênie. (NORRIS,2021)

A síntese inadequada de DNA tem como consequência modificações

do ciclo celular, retardo da duplicação e defeitos no reparo do DNA.
Por outro lado, a síntese de RNA não está alterada, pois a timidina
não é necessária para sua síntese; não há, portanto, redução da
formação de proteínas citoplasmáticas e do crescimento celular.

Devido principalmente à lentidão da divisão celular na fase S do ciclo

Fisiopatologia das anemias megaloblásticas celular, há aumento do número de células com quantidade de DNA
entre o diploide e o tetraploide. Estudos citogenéticos revelam
A hematopoese normal compreende intensa proliferação celular, exuberantes alterações cromossômicas, como gaps, fraturas e
que por sua vez implica a síntese de numerosas substâncias como separação prematura do centrômero. A maioria dessas células com
DNA, RNA e proteínas; em especial, é necessário que a quantidade lesões cromossômicas graves não é capaz de completar a divisão
de DNA seja duplicada exatamente. (ZAGO,2014) celular, sendo prematuramente destruídas na medula óssea. Essa
desorganização cromossômica é reversível após o tratamento
Tanto os folatos como a vitamina B12 são indispensáveis para a adequado. (ZAGO,2014)
síntese da timidina, um dos nucleotídeos que compõem o DNA, e a
carência de um deles tem como consequência menor síntese de O quadro morfológico do sangue periférico e da medula óssea é
DNA. (ZAGO,2014) idêntico nas deficiências de folatos ou de vitamina B12: dissociação
de maturação nucleo-citoplasmática, produzindo células de tamanho
 Os folatos participam dessa reação na forma de N5 -N10- aumentado e com alterações morfológicas características. No
-metilenotetraidrofolato, que cede um radical -CH3 (metil) entanto, uma parcela considerável dessas células morre na própria
à desoxiuridinamonofosfato (dUMP), transformando-a em medula óssea, antes de completar o desenvolvimento. (ZAGO,2014)
timidinamonofosfato (dTMP) que, por sua vez, será
incorporada ao DNA A intensa desordem da maturação nuclear das três linhagens, mais
 A vitamina B12 participa indiretamente nesta reação, evidente na série eritroide, produz um aumento de morte celular
funcionando como coenzima da conversão de intramedular: apenas 10 a 20% dos eritrócitos sobrevivem e tornam-
9
@_LETICIAALBUQUERQ
se viáveis para o sangue periférico (hematopoese ineficaz). Como A deficiência da síntese de DNA afeta a divisão celular em outros
resultado, além da anemia macrocítica, com megaloblastos na medula tecidos em que há rápida multiplicação, em especial os epitélios do
óssea e número de reticulócitos normal ou baixo, pode também tubo digestivo, originando queixas de diarreia, glossite (ardência, dor
ocorrer neutropenia, com neutrófilos polissegmentados e moderada e aparência vermelha da língua, “língua careca”), queilite e perda do
plaquetopenia. (ZAGO,2014) apetite. Pode ser encontrada discreta a moderada esplenomegalia.
(ZAGO,2014)

A deficiência de vitamina B12 determina ainda uma degeneração do

cordão posterior da medula espinal, cuja base bioquímica seria a
carência de S-adenosil-metionina resultante de menor suprimento
de metionina, pelo bloqueio da mesma reação homocisteína-
metionina discutida anteriormente. O quadro resultante, denominado
“degeneração combinada subaguda da medula espinhal”, inclui:

 Sensações parestésicas dos pés (formigamento ou picada

de agulhas), pernas e tronco, seguidas de distúrbios
motores, principalmente dificuldades da marcha, redução
da sensibilidade vibratória, comprometimento da
sensibilidade postural, marcha atáxica, sinal de Romberg, e
comprometimentos das sensibilidades termoalgésica e
dolorosa “em bota” ou “em luva”. (ZAGO,2014)

O envolvimento do cordão lateral é menos frequente, manifestando-

se por espasticidade e sinal de Babinski. (ZAGO,2014)
Manifestações clínicas das anemias megaloblásticas
A tríade de fraqueza, dor na língua e parestesias é clássica na deficiência de
O quadro clínico desses pacientes varia desde assintomáticos à vitamina B12, mas os sintomas iniciais variam muito.
sintomas clássicos de anemia associados a:
São também comuns as manifestações mentais como a depressão
 Anorexia;
e os déficits de memória, disfunção cognitiva e demência, além de
 Emagrecimento;
distúrbios psiquiátricos graves como alucinações, paranoias,
 Alterações do hábito intestinal (diarreia ou constipação);
esquizofrenia. (ZAGO,2014)
 Glossite;
 Queilite angular; A deficiência de folatos não causa envolvimento do sistema nervoso,
 Púrpuras; mas a deficiência durante a gravidez aumenta a incidência de defeitos
 Icterícia leve; de tubo neural em recém-nascidos. (ZAGO,2014)
 Hiperpigmentação cutânea;
Defeitos no tubo neural podem levar a quadros de anencefalia, espinha bífida
Os quadros severos de deficiência de anemia megaloblástica podem e encefalocele, sendo causados pela deficiência de folato. Assim, é
apresentar ainda polineuropatia periférica, com parestesia nos recomendada a suplementação de ácido fólico em gestantes.
membros inferiores e das mãos, alteração de marcha e alterações
esfincterianas.

Sintomas do sistema nervoso central, como alucinações, não são

comuns, mas só são observadas associadas a deficiência de B12.

Diagnóstico das anemias megaloblásticas

O quadro clínico muitas vezes é sugestivo, mas nem sempre

suficiente para firmar o diagnóstico. Mais comumente, o diagnóstico
é feito com base nas alterações características do sangue periférico
A principal manifestação clínica é a anemia; apesar de plaquetopenia
e da medula óssea. (ZAGO,2014)
e neutropenia ocorrerem com frequência, sangramento ou
infecções secundárias à plaquetopenia são pouco comuns. Para o diagnóstico correto, em geral, três são as abordagens nesses
(ZAGO,2014) pacientes: (ZAGO,2014)

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 1) A primeira é reconhecer se a anemia megaloblástica está Avaliação laboratorial
presente;
2) A segunda é distinguir entre as deficiências de vitamina  Sangue periférico;
B12 e folato;
3) E a terceira é a determinação da causa; Os principais achados são anemia macrocítica, leucopenia,
trombocitopenia, acompanhados de anisocitose, macrocitose com
Quadro clínico macro-ovalócitos, poiquilocitose, e granulócitos polissegmentados.

As manifestações megaloblásticas das deficiências de vitamina B12 e A contagem de reticulócitos é normal ou baixa, mas o cálculo do
de folatos são clinicamente indistinguíveis, a não ser pela história índice de reticulócitos corrigido indica anemia hipoproliferativa
recente (ao redor de seis meses) na deficiência de folato e mais
As principais alterações morfológicas no esfregaço do sangue
prolongada (três anos ou mais) na deficiência de vitamina B12.
periférico são:
(ZAGO,2014)
A. Eritrócitos: macro-ovalócitos, poiquilocitose com
Além das manifestações de anemia (fraqueza, palidez, dispneia,
esquistócitos, dacriócitos, corpúsculos de Howell-Jolly, anel
claudicação intermitente) são importantes os sintomas
de Cabot, eritroblastos, e até megaloblastos;
gastrintestinais e as alterações da boca e língua. (ZAGO,2014)
B. Granulócitos: hipersegmentação nuclear, com presença
Graus variados de palidez, com pele cor de limão (combinação de de neutrófilos polissegmentados reconhecidos por no
palidez com leve icterícia) são comuns. (ZAGO,2014) mínimo 5% de neutrófilos com cinco lobos (regra dos 5)
ou um neutrófilo com seis ou mais lobos;
Uma das manifestações clássicas da anemia perniciosa é a perda de
C. Leucócitos: leucopenia com neutropenia, podendo os
papilas da língua, que fica lisa, brilhante e intensamente vermelha
leucócitos chegar até abaixo de 2.000/µL, embora seja
(“língua careca”). Associação com outras carências vitamínicas pode
rara a ocorrência de infecções graves;
mostrar queilite angular, dermatite, sangramento de mucosas,
D. Plaquetas: trombocitopenia com 30.000 a 100.000
osteomalacia e infecções crônicas. (ZAGO,2014)
plaquetas/µL;
Os casos mais graves são acompanhados de sinais de insuficiência
cardíaca. (ZAGO,2014)

De importância é o quadro neurológico que acompanha a deficiência

de vitamina B12 e que auxilia na diferenciação. Queixas de outras
doenças autoimunes devem orientar a atenção para anemia
perniciosa. (ZAGO,2014)

O diagnóstico é feito a partir de dosagens de vitamina B12 e/ou folato

no sangue que estará reduzida indicando a deficiência. Esfregaço do sangue periférico X medula óssea
As alterações laboratoriais encontradas na anemia megaloblástica são:
 Medula óssea:
 Hemácias Macrocíticas;
 Reticulócitos diminuídos; O quadro citológico medular é muito característico, e quando a
 Leucopenia/trombocitopenia; punção é realizada precocemente, antes do uso de medicamentos
 Neutrófilos hipersegmentados; com vitamina B12 ou folatos, o diagnóstico de anemia megaloblástica
 B12 e ou folato diminuídos; pode ser firmado com segurança. (ZAGO,2014)
 Homocisteína aumentada;
 Acúmulo de ácido metilmalônico, principalmente na Há intensa hiperplasia da medula óssea, com acentuada hiperplasia
deficiência de B12; da linhagem eritroide, que é composta por megaloblastos:
 Bilirrubina indireta e DHL aumentados, devido à hemólise; eritroblastos mais volumosos que o normal, com núcleos com
 Na medula óssea, é observado hipercelularidade, falta de estrutura mais granular e menos condensada. (ZAGO,2014)
maturação e presença de metamielócitos gigantes.
Além disso, há grandes quantidades de aberrações citológicas, como
megaloblastos gigantes ou com núcleos polilobulados, binucleados,
contendo múltiplos micronúcleos, pontes citoplasmáticas e nucleares,
e cariorréxis. (ZAGO,2014)

As alterações na série branca são representadas principalmente por

mielócitos e metamielócitos de volume aumentado, contendo núcleo
gigante. (ZAGO,2014)

O ferro medular está aumentado em virtude da eritropoese ineficaz

e geralmente há grande número de sideroblastos, mas só raramente
há sideroblastos em anel. (ZAGO,2014)

11
@_LETICIAALBUQUERQ
 estímulo máximo (acloridria) contribuem para confirmar o diagnóstico
de anemia perniciosa. (ZAGO,2014)

Outros exames endoscópicos e radiológicos do tubo digestivo

auxiliam no diagnóstico das afecções ileojejunais. (ZAGO,2014)

Tratamento das anemias megaloblásticas

 Dosagem das vitaminas: A mais importante medida no tratamento dessas anemias consiste
em identificar a causa e removê-la, se possível. (ZAGO,2014)
Esses testes compreendem as dosagens de vitamina B12 sérica,
folato sérico e folato eritrocitário. (ZAGO,2014) Só excepcionalmente há necessidade de tratar esses pacientes com
transfusões sanguíneas, uma vez que a reposição adequada do
Na deficiência de folatos, tanto o folato sérico quanto eritrocitário
nutriente é acompanhada de pronta resposta, com rápida
estão diminuídos, enquanto que os níveis de vitamina B12 estão
normalização hematológica. (ZAGO,2014)
normais ou aumentados. (ZAGO,2014)
Nos casos em que há concomitância com carência de ferro, o
Na deficiência de vitamina B12 os níveis de cobalamina estão
tratamento deve ser simultâneo, caso contrário não haverá
geralmente baixos e os de folato normais. Entretanto, níveis
recuperação completa dos níveis de hemoglobina. (ZAGO,2014)
subnormais ou mesmo normais de vitamina B12 podem ocorrer em
indivíduos com carência, em especial idosos. (ZAGO,2014) Vitamina B12 por via parenteral

A vitamina B12 estimula a hematopoiese. Transforma a medula óssea

de megaloblástica em normoblástica e elimina a macrocitose de
anemia perniciosa e outras anemias semelhantes. Por sua
intervenção na síntese do ácido nucleico e nucleoproteínas, faz
desaparecer as manifestações em mucosas e neurológicas da
anemia perniciosa.

 Pesquisa de metabólitos: Ácido fólico por via oral

Nos casos de dúvida diagnóstica, a dosagem sérica de ácido O ácido fólico, como é bioquimicamente inativo, é convertido em
metilmalônico e de homocisteína total pode auxiliar na diferenciação ácido tetra-hidrofólico e metiltetraidrofolato por di-hidrofolato
das duas anemias megaloblásticas. (ZAGO,2014) redutase. Esses compostos afins de ácido fólico são transportados
através células por endocitose mediada pelo receptor em que são
Ambos os metabólitos estão aumentados em cerca de 95% dos necessários para manter a eritropoiese normal, sintetizar purinas e
casos de deficiência de vitamina B12, enquanto que o aumento de ácidos nucleicos timidilato, interconvertendo aminoácidos, metilato de
homocisteína (sem aumento do ácido metilmalônico) ocorre em 91% ARNt, e gerar e utilizar o formiato. Usando a vitamina B12 como
na deficiência de folatos. (ZAGO,2014) cofator, o ácido fólico pode normalizar os níveis elevados de
homocisteína por remetilação de homocisteína em metionina via
No entanto, o alto custo desses exames faz com que sejam
metionina sintetase
reservados para situações de dúvidas diagnósticas, sendo
dispensados quando o diagnóstico pode ser firmado com base nos
testes rotineiros. (ZAGO,2014)

 Endoscopia gástrica com biópsia (p/ identificação da causa)

Para identificação da causa a forma mais direta e simples, atualmente,

de identificar a anemia perniciosa é a realização de endoscopia
gástrica com biópsia nos pacientes em que se revela uma anemia
megaloblástica com baixos níveis de vitamina B12. (ZAGO,2014)

 Teste de Schilling (p/ identificação da causa)

Avalia indiretamente a absorção de vitamina B12 e consiste na

ingestão oral da vitamina B12 marcada, seguida de medida da vitamina
B12 radiativa excretada na urina no período de 24 horas após a
Anemia hemolítica
ingestão oral: baixa excreção significa que pouca vitamina foi
absorvida. (ZAGO,2014) A anemia hemolítica se caracteriza por:

 Outros (p/ identificação da causa)  Destruição prematura das hemácias

 Retenção orgânica de ferro e outros produtos da degradação
A pesquisa de anticorpos antifator intrínseco e anticélula parietal, e a da hemoglobina
ausência de produção de ácido clorídrico pelo estômago após  Aumento na eritropoese.
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@_LETICIAALBUQUERQ
As anemias hemolíticas compreendem um grupo de doenças em Alterações da estrutura ou função da membrana
que a sobrevida das hemácias em circulação está acentuadamente
reduzida e a medula óssea não é capaz de compensação mesmo São alterações que afetam a forma e a deformabilidade eritrocitária.
aumentando sua produção. (ZAGO,2014) Em geral, ocorre diminuição da relação superfície/volume e redução
da deformabilidade (ZAGO,2014)
Essas doenças podem ser facilmente identificadas porque, além de
anemia, esses pacientes exibem sinais clínicos e laboratoriais de Esferocitose hereditária
aumento do catabolismo de hemoglobina e aumento da produção
de hemácias. (ZAGO,2014) A esferocitose hereditária é transmitida principalmente de forma
autossômica dominante e é a doença hereditária mais comum da
Quase todos os tipos de anemia hemolítica se distinguem pela membrana das hemácias. (NORRIS,2021)
existência de hemácias normocíticas e normocrômicas. Devido à
redução da vida útil da hemácia, a medula óssea geralmente se torna O exemplo mais comum desse tipo de anormalidade é a
hiperativa, resultando no aumento do número de reticulócitos na esferocitose hereditária. (ZAGO,2014)
circulação sanguínea. (NORRIS,2021)
Nessa doença existem anormalidades em proteínas do citoesqueleto
Etiologia das anemias hemolíticas eritrocitário, que resultam em perda de lipídeos, colesterol e
fragmentos da membrana, com a hemácia perdendo sua forma
A hemólise pode ser intravascular, quando a hemoglobina é liberada no bicôncava e transformando-se gradualmente em um esferócito
plasma, ou extravascular, quando ocorre principalmente no baço (forma esférica) não conseguindo atravessar facilmente o baço.
(ZAGO,2014)
Quando a sobrevida dos eritrócitos está diminuída, a medula óssea aumenta
o número de precursores eritroides, a fim de compensar a hemólise. A Esses esferócitos podem sofrer hemólise intraesplênica e, devido a
anemia só ocorre quando a hiperprodução medular não consegue se igualar sua reduzida deformabilidade, podem ser fagocitados pelos
ao ritmo da destruição. Assim, a medula pode acabar entrando em crise macrófagos. (ZAGO,2014)
aplásica da anemia hemolítica, que corresponde a sua falência.

As anemias hemolíticas podem ser congênitas (defeito corpuscular) ou Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)
adquiridas (defeitos extracorpusculares).
Uma alteração adquirida da membrana eritrocitária é a
1) Anemia hemolítica por defeitos intrínsecos das hemácias Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN). (ZAGO,2014)

É uma doença hemolítica rara ligada ao X, resultante de mutações

adquiridas no gene fosfaditilinositolglicano do grupo A (PIGA); as
mutações em PIGA levam à expressão deficiente de uma família de
proteínas normalmente ancorada na membrana celular via
glicosilfosfatidilinositol (GFI, GPI).

Na HPN, ocorre o surgimento de um clone na medula óssea com

uma mutação no gene PIG-A (fosfatidilinositol glican, classe A),
produzindo células sanguíneas com membrana sensível à lise pelo
sistema complemento, gerando hemólise intravascular e graus
variados de citopenias. (ZAGO,2014)

Alterações da hemoglobina

As anormalidades da hemoglobina podem ser classificadas

2) Anemia hemolítica por defeitos extrínsecos das hemácias
genericamente em estruturais e no ritmo de síntese das globinas. A
presença da hemoglobina anormal no interior das hemácias pode
alterar sua viscosidade ou sua deformabilidade, sendo o exemplo
mais conhecido a hemoglobina S. As anormalidades no ritmo de
síntese são representadas pelas síndromes talassêmicas b e a.
(ZAGO,2014)

Anemia falciforme

Corresponde a uma alteração estrutural da hemoglobina.

A anemia falciforme é uma doença hereditária em que ocorre a

produção de uma hemoglobina anormal (hemoglobina S [HbS]), que
conduz a um estado crônico de anemia hemolítica, dor e falência de
órgãos. O gene HbS é transmitido por herança recessiva e pode se
manifestar como traço de células falciformes (i. e., heterozigoto com

13
@_LETICIAALBUQUERQ
um gene HbS) ou anemia falciforme (i. e., com dois genes 1) Defeitos da via de Embden-Meyerhof: a anormalidade mais
homozigotos HbS). (ZAGO,2014) frequente é a deficiência de Piruvato Quinase ou Cinase
(PK) (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013).
Síndromes talassêmicas 2) Defeitos na via das pentoses: a alteração mais frequente
é a deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD)
As síndromes talassêmicas constituem um grupo heterogêneo de (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013)
distúrbios hereditários causados por mutações que reduzem a
síntese da cadeia α- ou β-globina (MITCHELL et al., 2021) Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase
As cadeias β são codificadas por um único gene no cromossomo 11 A glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma enzima no shunt a
(produzindo duas cópias); as cadeias α são codificadas por dois genes hexose monofosfato, que reduz a nicotinamida adenina dinucleotídeo
intimamente ligados no cromossoma 16 (produzindo quatro cópias) fosfato reduzida (NAPD) a NADPH; por sua vez, a NADPH reduz a
(MITCHELL et al., 2021) glutationa eritrocitária – conferindo proteção contra lesão oxidativa
A síntese menor de uma cadeia tem consequências patológicas do eritrócito. Nas células com deficiência de G6PD, o estresse
decorrentes de: (1) baixa hemoglobina intracelular (hipocromia) e (2) oxidativo (p. ex., decorrente de inflamação, drogas ou alimentos,
efeitos relacionados com o excesso relativo da outra cadeia como feijão fava) promove a ligação cruzada de sulfidrila
(MITCHELL et al., 2021). hemoglobina e desnaturação de proteína. A hemoglobina alterada se
precipita como corpúsculos de Heinz, o que pode causar hemólise
As síndromes são mais comuns nos países mediterrâneos, em direta; além disso, a hemoglobina precipitada pode se fixar à
partes da África e sudoeste da Ásia (MITCHELL et al., 2021) membrana celular interna, reduzir a deformabilidade e aumentar a
suscetibilidade à destruição por macrófago esplênico (MITCHELL et
β-talassemias al., 2021)
As β-talassemias são caracterizadas pela síntese deficiente de β- A deficiência de G6PD é um distúrbio ligado ao X; embora existam
globina: diversas variantes de G6PD, apenas duas – G6PD- e G6PD
mediterrânea – ocasionam hemólise clinicamente significativa. A
 As mutações β0 abolem a síntese da cadeia β-globina;
G6PD- está presente em cerca de 10% dos negros americanos;
mais comumente envolvem mutações na terminação da
dobras anormais na proteína acarretam aumento da degradação
cadeia que cria códons de parada prematura
proteolítica e, desse modo, perda progressiva de G6PD nos
 As mutações β+ levam à redução (porém detectável) da
eritrócitos mais velhos. Uma vez que os eritrócitos mais jovens não
síntese de β-globina; mais frequentemente envolvem
são afetados, os episódios hemolíticos são autolimitados na maioria
splicing de RNA aberrante, embora algumas sejam
das vezes. Na forma mediterrânea, os níveis de G6PD são muito
mutações na região promotor
menores e os episódios hemolíticos são mais graves (MITCHELL et
α-Talassemias al., 2021)

As α-talassemias são decorrentes de defeitos hereditários que Anemia imuno-hemolítica (AHI)

reduzem a síntese de α-globina; a deleção genética é a causa mais
É uma hipersensibilidade do tipo I , que consiste em uma hemólise
comum (MITCHELL et al., 2021).
precoce das hemácias por ação do sistema imune, gerando anemia
As consequências clínicas advêm da síntese desequilibrada das quando não há uma resposta medular compensatória, ou seja, que
cadeias α e não α (cadeias γ na infância, cadeias β e δ depois de consiga produzir eritrócitos suficientes para substituir os que foram
6 meses de idade). Os tetrâmeros de cadeia β livres (hemoglobina destruídos. Esses distúrbios são assim chamados, porém o termo
H [HbH]) demonstram afinidade extremamente alta com O2 e, desse anemia imuno-hemolítica é preferido porque algumas reações são
modo, causam hipóxia tecidual desproporcional aos níveis de provocadas por medicamentos.
hemoglobina. Além disso, a HbH é propensa à oxidação, levando à
Esse grupo de anemias pode ser subdividido em anemia hemolítica
precipitação de agregados proteicos intracelulares que promovem
autoimune, anemia hemolítica induzida por droga e anemias
o sequestro eritrocitário por macrófagos. As cadeias γ livres formam
hemolíticas aloimunes.
tetrâmeros estáveis (HbBart) que também se ligam ao O2 com
avidez excessiva, resultando em hipóxia tecidual (MITCHELL et al., Anemia hemolítica autoimune (AHAI)
2021)
É uma condição clínica, na qual se tem uma destruição acelerada
Anormalidades das enzimas eritrocitárias
das hemácias em razão da fixação de imunoglobulinas ou
A produção de cada uma das enzimas pode ser deficiente por complemento na superfície das hemácias (BARROS; BORDIN, 2016).
alterações na codificação genética (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI,
Os sintomas iniciais são decorrentes da anemia causada pela
2013).
hemólise, dos efeitos secundários do quadro hemolítico, ou da
Os defeitos da maioria das enzimas são muito raros, e apenas doença primária que está causando a AHAI (BARROS; BORDIN, 2016)
algumas enzimopatias têm importância clínica. As anormalidades das
A AHAI pode ser classificada com base nos resultados dos testes
enzimas eritrocitárias podem ser genericamente classificadas em:
laboratoriais imunohematológicos, Conforme explicado a seguir:

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Causadas por anticorpos a quente

a) Primárias ou idiopáticas;
b) Secundárias: doença linfoproliferativa, carcinomas,
mielodisplasia, colagenoses, retocolite, ulcerativa e
hepatites

Causadas por anticorpos a frio

a) Doença das aglutininas a frio: idiopática ou primária e

secundária (linfomas, Mycoplasma, mononucleose)
b) Hemoglobinúria paroxística a frio: idiopática ou primária e
secundária (sífilis, infecções virais)

Mistas

Induzidas por fármacos

a) Indução de autoimunidade
b) Adsorção de fármacos
c) Adsorção de imunocomplexos Manifestações clínicas da anemia hemolítica
d) Adsorção não imunológica de proteínas
As manifestações variam conforme o tipo de causa. Desta forma,
Anemia hemolítica aloimune são inúmeras manifestações.

Ocorre em uma reação pós-transfusional devido à presença de Hemólise extravascular: Os principais aspectos clínicos são anemia,
aloanticorpos, que são anticorpos reativos a antígenos da mesma esplenomegalia e icterícia; reduções modestas na haptoglobina (uma
espécie, mas de indivíduos geneticamente diferentes. Uma reação proteína sérica que se liga à hemoglobina) também são observadas
transfusional hemolítica aguda é definida como a hemólise das (MITCHELL et al., 2021).
hemácias do doador nas primeiras 24 horas após a transfusão, Hemólise intravascular: Os pacientes exibem anemia,
graças aos aloanticorpos pré-formados. As reações hemolíticas
hemoglobinemia, hemoglobinúria, hemossiderinúria, dor dorsal e
transfusionais agudas potencialmente fatais normalmente são
icterícia; há acentuada redução da haptoglobina sérica. A
causadas por transfusão sanguínea de sangue ABO incompatível,
hemoglobina livre pode ser oxidada em metemoglobina. Ambas as
sendo erros de escrita (amostra identificadas erroneamente) a
formas da proteína são excretadas na urina (conferindo a cor
principal responsável por essas reações.
marrom) ou são absorvidas pelos túbulos proximais renais; o ferro
A causa das reações transfusionais hemolíticas é a lise intravascular liberado da hemoglobina pode se acumular nas células tubulares
dos eritrócitos do doador por anticorpos (aloanticorpos ou (hemossiderose renal) (MITCHELL et al., 2021).
isoanticorpos) do receptor, que se ligam a um ou mais antígenos de
O paciente costuma ter:
grupo sanguínea nas células transfundidas
 Palidez de mucosas;
 Icterícia leve flutuante;
 Esplenomegalia;
 Não há bilirrubina na urina, mas esta pode se tornar escura
em conservação pelo excesso de urobilinogênio;
 Úlceras em volta do tornozelo (em particular com anemia
falciformes);
 Podem ocorrer crises aplásticas, geralmente precipitadas
por infecção com parvovírus, que “desligam” a
eritropoese, caracterizadas por intensificação súbita da
anemia e por queda da contagem de reticulócitos

Na anemia hemolítica costuma haver icterícia, devido ao aumento da

bilirrubina indireta e esplenomegalia persistente na anemia hemolítica
crônica.

As manifestações clínicas de anemia são aquelas advindas da

redução da oxigenação dos tecidos, principalmente cérebro e
coração e relacionadas à capacidade compensatória do sistema
pulmonar e cardiovascular

Quanto mais abrupta for essa queda no volume sanguíneo e/ou

níveis de hemoglobina, mais intenso os sintomas. Assim, nas
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hemorragias agudas ou nas crises hemolíticas, os pacientes a) Aumento da bilirrubina sérica, não conjugada e
apresentam sintomas mais intensos do que nos quadros de ligada à albumina;
instalação lenta e de longa duração b) b) Aumento do urobilinogênio urinário;
c) c) Haptoglobinas séricas ausentes, pois ficam
Nos quadros agudos, devido à baixa oxigenação abrupta, o coração saturadas com hemoglobina, e os complexos
passa a trabalhar em ritmo mais acelerado, levando o paciente a se são removidos pelas células do sistema RE.
apresentar com dispneia, palpitações, tontura e fadiga extrema.
2) Sinais de aumento da produção eritroide:
Diagnóstico da anemia hemolítica a) Reticulocitose
b) Hiperplasia eritroide da medula óssea; a relação
Anamnese normal mieloide: eritroide de 2:1 a 12:1 diminui para
1:1 ou se inverte.
Pesquisa da história da anemia, se ocorre desde a infância, a história 3) Sinais de dano aos eritrócitos:
familiar, a consanguinidade e o uso de medicações a) Morfologia (p. Ex., microesferócitos, eliptócitos,
fragmentos);
Exame físico b) Fragilidade osmótica;
c) Testes para enzimas específicas, para proteínas
Ao exame físico deve-se atentar bastante à coloração das mucosas, ou de DNA.
já que a palidez é um sinal muito característico de anemia,
principalmente nas mucosas da boca e da conjuntiva e no leito Anormalidades da membrana eritrocitária
ungueal. A icterícia associada a palidez é uma manifestação
característica de anemia hemolítica, devido a destruição das Segundo Zago; Falcão e Pasquini (2013), a investigação laboratorial
hemácias e produção de bilirrubina não conjugada, assim, deve-se das anormalidades da membrana eritrocitária compreende
buscar por visceromegalias, principalmente em baço e fígado resumidamente os seguintes passos:

Exames laboratoriais  Hemograma e observação cuidadosa da morfologia do

sangue periférico.
Laboratorialmente anemia hemolítica se caracteriza por:  Teste de fragilidade osmótica das hemácias (incubação a
37ºC por 24 horas)
 Reticulocitose  Análise eletroforética das proteínas da membrana pelos
 ↑ bilirrubina não conjugada (indireta) métodos de Fairbanks e Laemmli e avaliação da
 ↑ desidrogenase lática quantidade de dímeros por gel não desnaturante.
 ↓ haptoglobina.  Análise eletroforética após digestão das proteínas com
 Pode ocorrer por alterações intrínsecas dos eritrócitos tripsina.
(maioria genética) ou por agressões por agentes  Análise do gene correspondente à proteína qualitativa ou
extrínsecos (malária, veneno, toxinas) quantitativamente alterada.
 Citometria de fluxo com marcação para eosina5´maleimida.
Segundo Norris (2021):  Ectacitometria
Hemograma: anemia macrocítica (VCM maior que 96 fℓ),
Anormalidades das hemoglobinas
policromasia, poiquilocitose à custa de esferócitos e hemácias
fragmentadas, eritroblastos circulantes, plaquetopenia eventualmente Segundo Zago; Falcão e Pasquini (2013), a investigação laboratorial
(síndrome de Evans) das anormalidades das hemoglobinas, em geral, pode incluir os
seguintes aspectos:
Teste de Coombs direto: adiciona-se um preparado de
imunoglobulinas anti-imunoglobulina humana em uma suspensão de  Hemograma, índices hematimétricos confiáveis, análise da
hemácias do paciente, observando-se a presença de aglutinação – morfologia do sangue periférico.
reação positiva em 90% dos casos  Eletroforese das hemoglobinas em tampão-alcalino
Reticulocitose: > 2,0% (acetato de celulose) e, se necessário, em tampão ácido.
 Eletroforese de hemoglobinas por Cromatografia
Hiperbilirrubinemia à custa de bilirrubina indireta (> 0,6 mg/dℓ)  Líquida de Alta Performance (HPLC) com quantificaçãode
(PORTH) Hb A2 e Hb F.
 Teste de solubilidade da hemoglobina em tampãofosfato
Desidrogenase láctica (DHL) elevada (> 480 U/ℓ)
concentrado.
Haptoglobulina reduzida (< 26,0 mg/dℓ).  Pesquisa de Hb H e Hb Bart’s.
 Pesquisa de Hb instável e corpos de Heinz.
Segundo Hoffbrand e Moss (2018), os achados laboratoriais, por  Eletroforese de cadeias de globinas.
conveniência, são divididos em três grupos.  Análise molecular dos genes da globina
1) Sinais de aumento da destruição eritroide: É importante lembrar que, sempre que possível, deve ser realizado
o estudo em todos os familiares disponíveis, pois, sendo a maioria
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dessas doenças de natureza hereditária, e podendo resultar de gradativamente o corticoide até 5 a 10 mg/dia (NORRIS,
associações complexas de genótipos, em muitos casos, somente o 2021)
estudo familiar permite o diagnóstico correto (ZAGO; FALCÃO;
PASQUINI, 2013). Referências

Anormalidade enzimática DE SÁ MOURA, Maria Eduarda et al. Fisiopatologia,

diagnóstico e tratamento da anemia ferropriva: Uma
Segundo Zago; Falcão e Pasquini (2013), investigação laboratorial das revisão de literatura. Revista de Casos e Consultoria, v. 12,
anormalidades enzimáticas se inicia com a avaliação semiquantitativa n. 1, p. e23523-e23523, 2021.
e quantitativa da G6PD com os testes de Brewer,
imunofluorescência e quantificação da G6PD. HOKAMA, N. K.; HOKAMA, P. O. M. Anemias
Megaloblásticas. In: LOPES, A. C. Tratado de clínica médica.
Além disso, deve ser feita a eletroforese em acetato de celulose, e 3. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016
nos casos que revelarem alterações, pode ser realizado o estudo
molecular do gene da G6PD em busca das mutações mais MITCHELL, R. N. et al. Robbins & Cotran fundamentos de
frequentes. Nos casos sem alterações da G6PD, devem ser avaliadas patologia. Rio de janeiro: GEN, 2021.
as demais enzimas eritrocitárias. A deficiência de PK pode ser
sugerida pelo pontilhado basófilo característico nas hemácias no NORRIS, T. L. Porth fisiopatologia. 10. ed. Rio de Janeiro:
esfregaço de sangue periférico e, nesses casos, a dosagem da Guanabara Koogan, 2021.
atividade da PK está indicada (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013)
LORENZI, Therezinha F. Atlas Hematologia. Grupo GEN,
Tratamento da anemia hemolítica 2005. E-book.

O tratamento é especifico conforme a causa da anemia hemolítica, ZAGO. M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI, R. Tratado de
alguns exemplos são listados abaixo: hematologia. São Paulo: Editora Atheneu, 2013.

Anemia hemolítica por deficiência de glicose-6-fosfato

desidrogenase:

 O tratamento é suspender o fator desencadeante, além

de transfusões sanguíneas alguns em casos. Nos
recémnascidos, pode ser feita a fototerapia e a
exsanguineotransfusão.

Anemia falciforme:

 Atualmente não existe cura conhecida para a anemia

falciforme (NORRIS, 2021).
 É aconselhada a evitar situações que precipitam episódios
de afoiçamento das hemácias, como infecções, exposição
ao frio, esforço físico intenso, acidose e desidratação
(NORRIS, 2021).
 A hidroxiureia é um fármaco citotóxico utilizado para evitar
complicações da anemia falciforme e é recomendado
como tratamento padrão para todos os portadores dessa
condição. Essa substância viabiliza a síntese de uma
quantidade maior de HbF e menor de HbS, reduzindo,
desse modo, o processo de afoiçamento. No entanto, são
desconhecidos os efeitos a longo prazo do uso da
substância em relação a danos em órgãos, crescimento,
desenvolvimento e risco de doenças malignas (NORRIS,
2021)

Anemia imuno-hemolitica:

 Anemia hemolítica por autoanticorpos “frios”: evitar

exposição ao frio (mudança de clima pode ser necessária)
(NORRIS, 2021)
 Anemia hemolítica por autoanticorpos “quentes”:
prednisona, 1 a 2 mg/kg, VO, em dias alternados, durante
30 dias. Ao atingir níveis normais de hemoglobina, reduzir

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