Complicated Pneumonia in Children

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Análise
Pneumonia complicada em crianças

Fernando M de Benedictis, Eitan Kerem, Anne B Chang, Andrew A Colin, Heather J Zar, Andrew Bush
Lanceta 2020; 396: 786-98 A pneumonia adquirida na comunidade complicada em uma criança previamente saudável é uma doença grave
Hospital Infantil Salesiano caracterizada por combinações de complicações locais (por exemplo, derrame parapneumônico, empiema, pneumonia
Fundação, Ancona, Itália necrosante e abscesso pulmonar) e complicações sistêmicas (por exemplo, bacteremia, infecção metastática, falência
(FM de Benedictis MD);
de múltiplos órgãos, síndrome do desconforto respiratório, coagulação intravascular disseminada e, raramente, morte).
Departamento de Pediatria,
Universidade Hebraica Hadassah

Pneumonia complicada adquirida na comunidade deve ser suspeitada em qualquer criança com pneumonia que não
Hospital, Jerusalém, Israel responda ao tratamento antibiótico apropriado dentro de 48-72 h. Os organismos causadores comuns são Streptococcus
(E Kerem MD); Saúde Infantil pneumoniae e Staphylococcus aureus. Os pacientes têm imagem inicial com radiografia de tórax e ultrassonografia,
Divisão, Menzies School of
que também podem ser usadas para avaliar o parênquima pulmonar, para identificar o líquido pleural; A tomografia
Pesquisa em Saúde, Darwin, NT,
Austrália (AB Chang PhD);

computadorizada geralmente não é indicada. A pneumonia complicada é tratada com um curso prolongado de
Departamento de Respiração e antibióticos intravenosos e, em seguida, antibióticos orais. A escolha inicial do antibiótico é guiada pelo conhecimento
Medicina do Sono, Queensland microbiológico local e por culturas positivas subsequentes e testes moleculares, inclusive no líquido pleural se for feito
Hospital Infantil,
um procedimento de drenagem. As informações da imagem e drenagem do espaço pleural devem orientar a decisão
South Brisbane, QLD, Austrália
(AB Chang); Centro para

sobre a administração de fibrinolíticos intrapleurais. A maioria dos pacientes é tratada por drenagem e cirurgias mais extensas rar
Transformação da Saúde, O curso clínico da pneumonia complicada adquirida na comunidade pode ser prolongado, especialmente quando os
Universidade de Queensland pacientes têm pneumonia necrosante, mas a recuperação completa é o resultado usual.
Tecnologia, Brisbane, QLD,
Austrália (AB Chang); Divisão de
Pneumologia Pediátrica,
Introdução extrapolados para áreas de baixa e média renda com cautela.
Escola de Medicina Miller, A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) continua sendo
Universidade de Miami, Miami, Flórida, a maior causa isolada de morbidade e mortalidade em todo o
EUA (AA Colin MD);
mundo em crianças com idade entre 28 dias (ou seja, fora do Epidemiologia
Departamento de Pediatria e
Saúde Infantil, Cruz Vermelha período neonatal) e 5 anos . ou complicações sistêmicas. A Auditoria de Pneumonia Pediátrica da British Thoracic Society
Hospital Infantil, Cidade do Cabo, pneumonia adquirida na comunidade complicada (PCCP) relataram que 3% dos casos de PAC se complicam.3
África do Sul (HJ Zar PhD);
consiste em um ou mais derrames parapneumônicos, empiema, Uma análise retrospectiva dos prontuários médicos mostrou
Unidade MRC em Crianças e
pneumonia necrosante e abscesso pulmonar, as complicações que as crianças menores de 5 anos compreendiam 143 (57%)
Saúde do Adolescente, Universidade
da Cidade do Cabo, Cidade do Cabo,locais da PAC.2 A PAC caracteriza-se por doença grave, das 251 crianças internadas em oito hospitais pediátricos no
África do Sul (HJ Zar); hospitalização prolongada e curso prolongado da doença; Canadá para CCAP e 73 (51%) das 144 internadas em três
Departamento de Pediatria
entretanto, a maioria dos pacientes se recupera totalmente. grandes hospitais em Jerusalém, Israel , para CCAP.4,5
Medicina Respiratória, Real
As complicações sistêmicas incluem sepse e choque séptico, Algumas crianças (cerca de 10%) admitidas no hospital com
Hospital Brompton, Londres,
Reino Unido (A Bush MD); e Nacional infecção metastática, falência de múltiplos órgãos, síndrome PAC também apresentam derrame parapneumônico simples,
Instituto do Coração e Pulmão, do desconforto respiratório agudo, coagulação intravascular e uma proporção considerável desenvolverá complicações
Escola Imperial de Medicina,
disseminada e morte. Esta revisão se concentra no CCAP em graves.6 A pneumonia necrosante foi descrita pela primeira
Colégio Imperial de Londres,
Londres, Reino Unido (A Bush)
crianças previamente saudáveis. Embora tenhamos obtido vez em crianças em 1994 ,7 e desde então tem sido cada vez
literatura do maior número possível de serviços de saúde, mais relatado, um aumento explicado apenas em parte por
Correspondência para:
Dr Andrew Bush, Departamento de reconhecemos que a maioria dos dados é de países de alta uma maior conscientização e uso de técnicas de imagem mais
Medicina Respiratória Pediátrica, Royal renda e só deve ser sensíveis para o diagnóstico. A pneumonia necrosante complica
Brompton Hospital, Londres SW3
até 7% de todos os casos de PAC pediátrica.8 A introdução da
6NP, Reino Unido
vacina pneumocócica conjugada 7-valente (PCV7), que
[email protected]
Para saber mais sobre o British Thoracic

abrange os sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F, na
Estratégia de busca e critérios de seleção imunização programas levaram inicialmente a um declínio na
Sociedade veja https://www.brit
thoracic.org.uk/
Pesquisamos no MEDLINE, Current Contents, PubMed e Cochrane incidência de PAC na infância;9,10
no entanto, o PCV7 foi associado a um aumento da incidência
Library por artigos publicados em inglês entre 1º de janeiro de 1990 e
31 de dezembro de 2019, usando as palavras-chave: “complicated
de empiema, principalmente devido a sorotipos não vacinais.11–
pneumonia” ou “pleural effusion” ou “empyema”. “pneumonia
14 Após a substituição global do PCV7 pelo PCV 13-valente
necrosante”, “abscesso pulmonar”, “fístula broncopleural”,
(PCV13), que abrange os sorotipos adicionais 1, 3, 5, 6A, 7F
“pneumatocele” e “crianças”.
e 19A, a incidência e a taxa de hospitalização por empiema
Incluímos revisões, ensaios clínicos randomizados e outros tipos de diminuíram substancialmente.15–19
pesquisa clínica com foco em crianças de 18 anos ou menos. Selecionamos
amplamente as publicações publicadas entre 2009 e o final de 2019.
Três estudos europeus descobriram que a vacinação com
Citamos artigos de revisão e capítulos de livros nesta Revisão para PCV13 reduziu a incidência de derrame parapneumônico e
fornecer aos leitores detalhes adicionais e mais referências do que esta
empiema em crianças, sem causar mudança de sorotipo.20–
Revisão pode incluir. 22 Os sorotipos 1, 3 e 19A, todos cobertos pelo PCV13, foram
Também consultamos nossos arquivos pessoais de referências.
responsáveis pela maior parte dos cepas de Streptococcus
pneumoniae detectadas em estudos de
786 www.thelancet.com Vol 396 12 de setembro de 2020

Análise
Europa.20–23 No entanto, a redução na incidência de 15 cepas resistentes à meticilina; outras bactérias relatadas
empiema após a introdução do PCV13 não foi universal.24,25 com menos frequência incluíram S pyogenes, Streptococcus
Por exemplo, um estudo de coorte populacional retrospectivo viridans, P aeruginosa e anaeróbios.8 M pneumoniae foi
canadense24 de doença pneumocócica invasiva abrangeu a detectado em crianças de 3 a 14 anos com CCAP em
introdução do PCV . Os períodos examinados foram 2000–04 Taiwan39 e China.40 Casos esporádicos de pneumonia
(antes e no início da introdução do PCV), 2005–09 (quando o necrosante induzida por Fusobacterium spp foram relatados
PCV7 era de uso comum) e 2010–14 (a introdução do PCV13). em crianças previamente saudáveis da América do Norte.41,42
Com o tempo, a incidência de doença pneumocócica diminuiu, S aureus, S pneumoniae, S pyogenes, Klebsiella pneumoniae
mas o empiema, a admissão em terapia intensiva e a e bactérias anaeróbicas (por exemplo, Peptostreptococcus
mortalidade aumentaram. No entanto, conforme discutido no spp e Fusobacterium spp) são relatados como os patógenos
artigo de Haggie e colegas,25 os dados podem ter sido mais comuns em crianças com abscessos pulmonares.43
enviesados pelo uso do PCV13, que pode ter eficácia de Doença viral anterior (especialmente influenza) pode ser um
proteção limitada contra o sorotipo 3.20 A incidência de PAC importante fator de risco para pneumonia necrosante na
bacteriêmica associada ao empiema aumentou imediatamente infância.44 Em alguns relatos, pneumonia grave ou muito
na Espanha quando o PCV13 foi retirado devido a problemas grave foi associada à coinfecção bacteriana e viral.29,30,33,45
de financiamento.26
Fisiopatologia
Causa O derrame pleural é a manifestação mais comum do CCAP e
Dados precisos sobre a causa da PAC são prejudicados pela pode ser dividido em três estágios: exsudativo (derrame
heterogeneidade nas definições de casos e dificuldade em parapneumônico simples), fibrinopurulento (derrame
obter amostras de vias aéreas inferiores e interpretar parapneumônico complicado) e a fase de organização com
resultados de microbiologia.27 Estudos no Reino Unido,28 atividade fibroblástica e formação de peeling.
EUA (EPIC),29 África do Sul30 e países de baixa e média O empiema é usado genericamente para descrever um
países de renda31 (por exemplo, Camboja, China, Haiti, Índia, estágio avançado de derrame parapneumônico e, mais
Madagascar, Mali, Mongólia e Paraguai) mostraram a vagamente, para descrever um que prevê um desfecho
importância dos vírus em crianças hospitalizadas com PAC, complicado. O acúmulo de líquido pleural associado à infecção
especialmente em cenários de alta cobertura vacinal com o PCV. se deve principalmente à desregulação do equilíbrio da
Esses dados são apoiados por uma revisão sistemática32 e pressão hidrostática e oncótica entre as circulações sistêmica
pelo estudo PERCH.33 O estudo PERCH descobriu que o e pulmonar e o espaço pleural.46 Além disso, a obstrução da
vírus sincicial respiratório foi a causa mais comum de drenagem linfática por líquido pleural espesso e detritos
pneumonia em crianças de 1 a 59 meses internadas em contribui para o acúmulo de líquido pleural. a efusão.47
hospitais na Ásia e África com pneumonia grave ou muito A pneumonia necrosante é caracterizada por extensa
grave . Sozinhos, os vírus raramente causam pneumonia destruição e liquefação do tecido pulmonar, que pode se
complicada, mas a coinfecção viral e bacteriana são comuns desenvolver apesar da administração de antibióticos
no contexto da PAC. apropriados. A fisiopatologia da pneumonia necrosante não é
Grandes estudos dos EUA,34 Austrália,35 e Israel5 clara. Hsieh et al.48 mostraram trombose vascular em material
feito antes da introdução do PCV13 descobriu que S patológico de uma criança que morreu de pneumonia
pneumoniae era o principal patógeno em crianças com necrosante, e estudos de ultrassonografia com doppler
derrame parapneumônico, empiema ou ambos. Esses dados mostraram ausência de fluxo sanguíneo nas áreas necróticas
foram apoiados por estudos na Europa feitos após a introdução dos pulmões de crianças com pneumonia complicada e
do PCV13.20,22 No entanto, a imunização com o PCV13 está derrame parapneumônico,49 sugerindo oclusão. Uma
associada a uma redução na doença pneumocócica invasiva36 predisposição genética para o desenvolvimento de pneumonia
e a um aumento relativo da incidência de outros organismos, necrosante também foi sugerida.5
particularmente Streptococcus pyogenes, 22,37 A consolidação com necrose é a marca do estágio inicial da
e Staphylococcus aureus22,30 em crianças com CCAP. pneumonia necrosante.50 A necrose progride rapidamente
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae e para cavitação (pneumatocele), que geralmente é periférica e
Pseudomonas aeruginosa são causas menos comuns de limitada a um único lobo.51 Pequenas cavidades podem
CCAP. Em áreas com alta prevalência de tuberculose, o coalescer e formar grandes cistos com níveis hidroaéreos,
Mycobacterium tuberculosis tem sido cada vez mais associado mimetizando um abscesso pulmonar.52 A ruptura no espaço
à apresentação de pneumonia aguda30,33 e derrame pleural pode criar fístula broncopleural. Determinar se as
pleural.38 O S pneumoniae também é a causa mais comum lesões contendo ar são pneumatoceles ou pneumotórax
de pneumonia necrosante em crianças. Dos 197 patógenos loculado pode ser um desafio.
bacterianos e fúngicos detectados em relatos de casos únicos Formas graves de pneumonia necrosante também foram
e séries de casos de pneumonia necrosante, principalmente associadas a cepas de S aureus expressando leucocidina
antes da introdução do PCV13, 116 (59%) eram S pneumoniae Panton Valentine,53–55 uma exotoxina formadora de poros
e 45 (23%) eram S aureus, incluindo que lisa células imunes, potencialmente liberando danos aos tecidos.
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Análise
proteases.56 Cepas de S aureus positivas para leucocidina Panton- infecção subjacente e resolução do derrame pleural.72 É importante estar
Valentine, que frequentemente são resistentes à meticilina,57 ciente de infecções metastáticas, transmitidas pelo sangue, como meningite
mostraram maior afinidade pelo epitélio das vias aéreas danificadas em ou artrite séptica, em crianças com pneumonia pneumocócica bacterêmica.
relação às cepas negativas para leucocidina Panton-Valentine.58 Esse
achado reforça a noção de que o dano epitelial causado por infecção viral
pode ser um importante fator predisponente para a pneumonia As crianças com pneumonia necrosante geralmente parecem doentes e
necrosante.59 Outra toxina S aureus que forma poros, alfa-hemolisina, que apresentam febre alta, tosse e taquipneia que duram vários dias. A hipóxia
pode ativar o inflamassoma NLRP3, também pode levar à pneumonia é comum, anemia leve e hipoalbuminemia são características,41 e derrame
necrosante.60 Uma complicação muito mais rara da CCAP é a síndrome pleural é frequentemente detectável ao exame físico.41,73
hemolítico-urêmica, que geralmente é causada pelo sorotipo S pneumoniae
3.61,62 As crianças geralmente continuam doentes por vários dias, provavelmente
devido à liberação de mediadores inflamatórios da necrose tecidual.5
Ocasionalmente, as crianças com pneumonia necrosante pioram com
Um abscesso pulmonar geralmente é uma cavidade única de paredes desconforto respiratório progressivo, choque séptico, envolvimento de
espessas contendo material purulento que resulta da supuração e necrose múltiplos órgãos e síndrome do desconforto respiratório agudo. A presença
do parênquima.63 O desenvolvimento de um abscesso pulmonar de sintomas semelhantes aos da gripe, hemoptise, erupção cutânea
secundário à PAC é raro, mas pode ocorrer em pacientes com malformação eritematosa e diminuição da contagem de glóbulos brancos periféricos são
pulmonar cística congênita pré-existente ou ser secundária à deficiência todos sinais de possível deterioração, que são frequentemente associados
imunológica. O tempo de evolução do envolvimento inicial para a formação a cepas de S aureus que produzem leucocidina Panton Valentine.74,75
do abscesso é geralmente lento.64 A trombose da veia jugular interna Suporte circulatório e ventilatório em unidades de terapia intensiva,76 ou
(síndrome de Lemierre) é uma causa rara de abscesso pulmonar mesmo oxigenação por membrana extracorpórea, podem ser necessárias
metastático. em casos graves.77 A fístula broncopleural é uma complicação
excepcionalmente grave da pneumonia necrosante com incidência variável.
Em um estudo41 de Boston, MA, EUA, dez (13%) de 80 pacientes com
Fatores de risco pneumonia necrosante desenvolveram fístula broncopleural; em um
Condições crônicas, como imunodeficiências, desnutrição, doenças estudo78 no Brasil, 16 (67%) de 24 pacientes com pneumonia necrosante
pulmonares crônicas e malformações torácicas congênitas císticas, e desenvolveram fístula broncopleural. Uma fístula broncopleural causa
distúrbios subagudos, como corpos estranhos inalados, devem ser morbidade considerável e hospitalização prolongada,41,79,80
considerados como fatores de risco para CCAP. Embora o CCAP ocorra
predominantemente em crianças saudáveis tratadas de acordo com as
diretrizes atuais da PAC,65 é importante suspeitar de complicações em
todas as crianças com PAC que não estão respondendo à terapia. Os e deve ser suspeitado se os pacientes apresentarem um vazamento de ar
fatores que têm sido associados ao CCAP em crianças previamente persistente (> 24 h).
saudáveis incluem idade inferior a 2 anos, longa duração pré-hospitalar da Crianças com abscessos pulmonares geralmente apresentam febre
febre, dor torácica assimétrica na apresentação, reagentes de fase aguda baixa prolongada e tosse; dor torácica, dispneia, produção de escarro e
elevados, contagem baixa de glóbulos brancos, anemia por deficiência de hemoptise são menos comuns. O exame do tórax pode ser normal ou
ferro e pré-tratamento com ibuprofeno ou paracetamol. No entanto, a revelar sinais de consolidação. As complicações incluem pneumotórax,
interpretação dessas associações é difícil devido aos problemas de fístula broncopleural, compressão pulmonar e desvio do mediastino com
confusão por indicação e causa reversa.66–70 comprometimento respiratório progressivo.81
Diagnóstico por imagem

Curso clínico Radiografia de tórax
O empiema pode mimetizar pneumonia não complicada e deve ser Uma radiografia de tórax de um paciente com CCAP pode mostrar sinais
suspeitado em qualquer criança que permaneça pirexica ou doente 48-72 de derrame parapneumônico (figura 1), incluindo embotamento do ângulo
h após o início da antibioticoterapia apropriada.71 Embotamento à costofrênico e uma borda de líquido subindo pela parede torácica lateral
percussão e diminuição do murmúrio vesicular ao exame físico são (sinal do menisco).
características tanto de pneumonia quanto de derrame pleural; fremitus é Grandes derrames podem aparecer como um branco completo,
reduzido no derrame pleural, mas aumenta na consolidação. A detecção impossibilitando a identificação da extensão do envolvimento do
do frêmito depende da idade, tamanho e cooperação da criança e pode parênquima.82 Na fase inicial da pneumonia necrosante, as lesões
não ser tão útil em crianças quanto a detecção em adultos. A respiração cavitárias cheias de líquido têm a mesma densidade do pulmão consolidado
brônquica pode ser audível na consolidação pulmonar, mas não no adjacente e é improvável que sejam identificadas em um radiografia de
derrame pleural. O derrame pericárdico pode coexistir com o derrame tórax. Em dois estudos comparativos de imagem, cavidades foram
parapneumônico do lado esquerdo e melhora principalmente com o mostradas na radiografia de tórax apenas em 33 (59%) de 56 crianças e
tratamento da cinco (22%) de 23 crianças com pneumonia necrosante definida por

Análise
TC de tórax.50,83 Convencionalmente , o diagnóstico de

abscesso pulmonar é baseado na radiografia de tórax, que
mostrará uma cavidade bem demarcada, de paredes espessas,
muitas vezes contendo um nível hidroaéreo (figura 2).84 No
entanto, a radiografia de tórax pode perder o diagnóstico em
alguns casos e pode não distinguir um abscesso de uma
anormalidade torácica congênita subjacente ou consolidação isolada.
Ultrassonografia
A ultrassonografia é a principal modalidade de imagem utilizada
para avaliar o espaço pleural (figura 3). Essa modalidade é mais
sensível do que a radiografia de tórax para detectar pequenos
derrames pleurais, pode estimar o tamanho do derrame, mostrar
quaisquer septações fibrinosas e pode diferenciar derrame
pleural de pulmão consolidado85 e abscesso pulmonar periférico
de empiema.86,87 A ultrassonografia também é útil para guiar a
inserção de cateteres pleurais.88 Características pulmonares
precoces (broncogramas de ar e líquido, profundos e fixos ou
pouco dinâmicos) vistos na ultrassonografia podem predizer o
desenvolvimento de complicações em crianças com PAC,89 e a
ultrassonografia tem sido proposta como técnica point-of- care.90
O ultrassom Doppler pode detectar alterações necróticas
Figura 1: Radiografia de tórax de grande derrame pleural à direita complicando pneumonia
precocemente (antes de técnicas aparentes ou mais padrão,
adquirida na comunidade
como TC) e pode ser usado para avaliar a resposta ao
tratamento.91
UMA B
CT
Na maioria das crianças com CCAP, a TC de tórax não fornece
nenhuma informação clinicamente útil adicional em comparação
com a obtida pela ultrassonografia,49 e não prediz resultados92
nem altera o manejo.93 A TC de tórax deve ser reservada para
quando houver dúvida diagnóstica (por exemplo, suspeita de
malignidade), uma situação clínica complexa na qual uma TC de
tórax poderia potencialmente orientar a intervenção (figura 4;
apêndice pp 1-2), ou quando a melhora clínica não segue o Veja Online para o apêndice
tratamento adequado . o uso de ultrassonografia pulmonar em

Figura 2: Radiografias de tórax de abscesso pulmonar e pneumonia necrosante
vez de TC de tórax reduziu os custos sem alterar os resultados.95 (A) Abscesso pulmonar. Uma única cavidade irregular, de paredes espessas, contendo um
Os cirurgiões geralmente exigem que os pacientes façam TC de nível hidroaéreo pode ser vista (seta). (B) Pneumonia necrosante. Pode-se observar
tórax para o planejamento operatório. hemitórax esquerdo completamente opacificado com múltiplas áreas necróticas (seta).
Se a TC de tórax for considerada necessária, deve-se administrar de proteína C-reativa pode ser útil para indicar uma causa
contraste intravenoso para definir melhor a pleura. A diferenciação bacteriana subjacente para CCAP,97 essa medida não é
de pneumonia necrosante de um abscesso pulmonar é completamente sensível ou específica na orientação do tratamento.
tipicamente feita com base na observação de uma rápida Os dados sobre a procalcitonina sérica na distinção entre
transição de um compartimento de paredes finas e cheio de pneumonia bacteriana e pneumonia viral são conflitantes, mas,
líquido para a cavitação na pneumonia necrosante versus a em geral, é improvável que a procalcitonina seja útil para fazer
observação de um compartimento de paredes espessas com a essa diferenciação.98
presença de líquido com ou sem ar no abscesso. figuras 2, 4).96 Pneumonia com ou sem complicações raramente está
Essa distinção é importante porque as causas subjacentes e o tratamento podem
associada diferir.
a bacteremia.12,33,99 Apenas 65 (2,5%) de 2.568
pacientes hospitalizados com PAC em seis hospitais infantis nos
Testando em laboratório "ou" Teste experimental EUA que fizeram hemocultura tiveram hemocultura positiva. 100
Reagentes de fase aguda, como contagem de leucócitos, O tratamento antibiótico empírico anterior pode ter sido
proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação, responsável por esse resultado.101
geralmente não são confiáveis para distinguir pneumonia Em um estudo retrospectivo5 de Jerusalém (144 crianças com
bacteriana de viral em indivíduos, mas medições seriadas podem CCAP), o uso prévio de antibiótico reduziu a proporção de
ser úteis no monitoramento da resposta ao tratamento. O contexto culturas positivas de 63% para 22%. Em outro estudo
clínico é crucial. Embora uma concentração elevada retrospectivo102 da América do Norte (369 crianças

Análise
(por exemplo, vírus sincicial respiratório e vírus influenza).30

UMA B
A especificidade e sensibilidade de todos esses métodos são
desconhecidas. A maior parte da experiência com escarro induzido
na pneumonia infantil está no contexto da tuberculose, um contexto
no qual essa técnica tem se mostrado um teste diagnóstico eficaz,
especialmente se forem colhidas duas amostras.111 O teste de
indução de escarro não é um teste diagnóstico útil em infância
CAP. 112
A broncoscopia flexível com lavado broncoalveolar é recomendada
pela Pediatric Infectious Diseases Society e pela Infectious Disease
Society of America para pacientes com PACC sem diagnóstico
microbiológico no teste inicial ou para aqueles que não estão
Figura 3: Achados ultrassonográficos em diferentes estágios de derrame pleural
respondendo ao tratamento.113 No entanto, o rendimento
(A) Derrame pleural simples com ecodensidade uniforme (seta). (B) Derrame loculado complexo com debris (seta).
Cortesia de Tom Semple, Royal Brompton Hospital, Londres, Reino Unido. patogênico é muito pequeno em uma criança com imunidade
intacta,114 e essa técnica não está disponível em muitos centros,
especialmente em países de baixa e média renda.
UMA B
O teste rápido de antígeno urinário é um método sensível, mas

não específico, para detectar doença pneumocócica invasiva.115
Esse teste não é útil para diagnosticar pneumonia em crianças
porque esse método não consegue distinguir entre colonização
pneumocócica e doença pneumocócica.116 No entanto,
diferentemente da urina, a detecção do antígeno pneumocócico no
líquido pleural de crianças tem um alto valor preditivo positivo para
empiema pneumocócico. em um estudo e 88% em outro), assim
como a especificidade (71% e 94%).118,119 Testes para M
tuberculosis devem ser feitos se o paciente tiver derrame linfocítico
Figura 4: TC de tórax em pneumonia adquirida na comunidade complicada ou fatores de risco para tuberculose, ou residir em área com alta
(A) Abscesso pulmonar. Uma grande cavidade contendo um nível de ar-fluido pode ser vista. (B) Pneumonia necrosante com cavitação.
incidência de tuberculose.116
com empiema), o uso prévio de antibióticos reduziu a proporção

de culturas positivas de 67% para 30%.
O líquido pleural obtido deve ser submetido a análises citológica
(contagem de células e diferencial celular), bioquímica e A aspiração percutânea guiada por imagem e a drenagem de
microbiológica, incluindo coloração de Gram, coloração de bacilos um abscesso pulmonar são algumas vezes usadas como diagnóstico.
álcool-ácido resistentes, cultura com teste de sensibilidade a Um organismo geralmente pode ser identificado na cultura do
antibióticos de qualquer patógeno bacteriano presente, PCR para material aspirado, apesar da antibioticoterapia prévia.120 No
patógenos comuns e teste para M tuberculosis pelo uso de Xpert entanto, a cultura do aspirado pulmonar não é um teste clínico de
Ultra e cultura micobacteriana líquida. O rendimento bacteriano é rotina. O vazamento de um abscesso para o espaço pleural pode
invariavelmente maior em culturas de líquido pleural do que em ocorrer durante e após a drenagem, mas o risco de fístula
hemoculturas em empiema.5,20,22 broncopleural parece ser menor ao aspirar abscessos pulmonares
Os testes de diagnóstico molecular, que se baseiam na do que ao aspirar pneumonias necrosantes.121
amplificação do DNA e na detecção de genes específicos, têm sido
um grande avanço no diagnóstico de infecções respiratórias.103
Testes de PCR em amostras de sangue e líquido pleural são mais Gerenciamento
sensíveis que a cultura na identificação de patógenos , Não há consenso geral sobre a gestão ideal de muitos aspectos
especialmente no contexto de tratamento antibiótico do CCAP. As recomendações são amplamente baseadas na
anterior.17,20,22,104–106 Fazer PCR em amostras de sangue é opinião de especialistas e não em estudos controlados randomizados
geralmente menos específico e menos sensível do que fazer PCR de alta qualidade. As crianças devem ser encaminhadas para um
no líquido pleural.107 A PCR também oferece a vantagem de centro com experiência na gestão de CCAP.
fornecer resultados e sorotipagem em poucos horas.108 Relatamos o papel de intervenções específicas no CCAP no
A incapacidade de distinguir organismos colonizadores de apêndice (pp 3-5).
organismos patogênicos é uma limitação fundamental para o uso
de algumas amostras, como escarro induzido, amostras Antibióticos
nasofaríngeas e amostras orofaríngeas.109,110 Os antimicrobianos são essenciais no tratamento da CCAP, seja
No entanto, esses espécimes podem ser úteis na detecção de isoladamente ou em combinação com procedimentos
organismos que são quase invariavelmente patogênicos. intervencionistas. A evolução do derrame parapneumônico é

Análise
em grande parte dependente do tempo entre o início da doença e sensibilidade aos antibióticos se tornar conhecida. Se os resultados
o início da terapia; de fato, o início precoce de antibióticos da cultura forem negativos, qualquer alteração nos antibióticos
apropriados pode, em alguns casos, prevenir o desenvolvimento prescritos depende da resposta das variáveis clínicas, laboratoriais
de derrame e restringir a progressão para empiema.122 O e de imagem ao antibiótico atual. No entanto, a resposta clínica
tratamento com antibióticos sozinho geralmente é suficiente em no CCAP é lenta, sendo necessária paciência antes da mudança
crianças com pequenos derrames parapneumônicos, sem desvio de tratamento.
mediastinal e sem comprometimento respiratório.123,124 Os A duração da antibioticoterapia intravenosa a ser prescrita é
antibióticos também são eficazes no tratamento de crianças com controversa e a antibioticoterapia oral deve ser iniciada o mais
pneumonia necrosante, mesmo quando há cavitação grave.5,52 rápido possível.130–132 Um curso de 2 a 3 semanas de
Um ciclo prolongado de antibióticos é eficaz na maioria das antibioticoterapia intravenosa geralmente é suficiente, geralmente
crianças com abscessos pulmonares.120 com uma transição para terapia oral quando a febre diminuiu por
pelo menos 24-48 h, não há desconforto respiratório ou evidência
A escolha do antibiótico deve ser baseada em diretrizes de sepse descontrolada, a criança está tolerando alimentação
internacionais e locais,113,125 e levar em consideração os enteral e tem um humor e brincadeiras melhorados, e quando os
padrões locais de resistência aos antibióticos e se a criança tem marcadores inflamatórios estão reduzindo.133
alguma comorbidade subjacente. A terapia inicial deve ser eficaz
contra S pneumoniae (a causa mais comum de CCAP) e S aureus, Não houve diferença nas taxas de falha do tratamento entre
guiada pelo conhecimento bacteriológico local. Altas doses de crianças com empiema que receberam antibióticos orais ou
penicilina ou ampicilina, amoxicilina-ácido clavulânico ou uma intravenosos e depois receberam alta para casa, mas os
cefalosporina de segunda ou terceira geração (por exemplo, antibióticos intravenosos foram associados a mais eventos
cefuroxima, cefotaxima ou ceftriaxona) são frequentemente usadas adversos, principalmente relacionados a complicações com
por via intravenosa. Penicilina, ampicilina e ceftriaxona são cateteres centrais.134,135
geralmente insuficientes para a cobertura de S aureus e não Cobertura antibiótica semelhante é usada para a maioria dos
devem ser usadas em locais onde esse microrganismo é pacientes com pneumonia necrosante.136 O efeito dos antibióticos
prevalente. Um estudo multicêntrico e randomizado mostrou que a na febre persistente e morbidade clínica grave, que provavelmente
ceftarolina produziu taxas de resposta clínica semelhantes à são causados pelo processo necrosante e não pela persistência
ceftriaxona mais vancomicina em crianças com CCAP.126 Em da infecção, é desconhecido; na verdade, as culturas diretas do
áreas onde há alta prevalência de S aureus resistente à meticilina, material necrótico são comumente negativas.121 Uma terapia
a vancomicina deve ser usada como agente adicional de primeira mais prolongada pode ser necessária para abscessos pulmonares,
linha até resultados da cultura estão disponíveis. No entanto, um que são tipicamente de resolução lenta.
estudo em adultos sugeriu que os pacientes que receberam uma
terapia combinada de vancomicina ou daptomicina com um ÿ- Corticosteróides
lactâmico antiestafilocócico para bacteremia causada por S aureus Os mecanismos de ação e os efeitos anti-inflamatórios dos
resistente à meticilina tinham um risco aumentado de lesão renal corticosteroides em doenças respiratórias pediátricas foram
aguda em comparação com aqueles que receberam terapia padrão revisados.137 A justificativa para o uso de corticosteroides na
isolada. vancomicina intravenosa ou daptomicina) e o estudo foi pneumonia é tratar respostas inflamatórias exuberantes.138 Uma
encerrado.127 Embora este estudo tenha sido composto por revisão Cochrane incluindo 17 ensaios clínicos randomizados
adultos, esses resultados alertam para as possíveis complicações (ECRs) , dos quais quatro foram feitos com crianças e tiveram um
da terapia combinada em crianças. Para crianças alérgicas à total de 310 pacientes, constataram que a corticoterapia reduziu a
penicilina, a clindamicina é uma alternativa; no entanto, como com mortalidade e a morbidade em adultos com PAC grave, e a
todas as opções de antibióticos, deve-se considerar o conhecimento morbidade, mas não a mortalidade, em adultos e crianças com
dos padrões locais de resistência bacteriana e se algum histórico PAC não grave. Em adultos, o tratamento com corticosteroides foi
de alergia (ou seja, reações alérgicas relatadas) é real. Quando a associado a mais eventos adversos do que o tratamento com
infecção por M pneumoniae é documentada, o tratamento também placebo, especialmente hiperglicemia.139
deve incluir um macrolídeo. Os macrolídeos nunca devem ser
usados como o único antibiótico na pneumonia complicada. Até onde sabemos, apenas um estudo avaliou o efeito de
corticosteroides sistêmicos em crianças com CCAP.140
Comparada ao placebo, a dexametasona resultou em menor
Garantir que haja cobertura contra S pneumoniae e S aureus é tempo médio de recuperação, mas apenas em pacientes com
importante, dada a alta prevalência de infecções mistas e aumento derrame pleural simples; menos pacientes que receberam dexa
da incidência de resistência aos macrolídeos.128 A cobertura de metasona precisaram de drenagem pleural do que pacientes que
organismos anaeróbios com metronidazol deve ser adicionada receberam placebo (9 [30%] de 30 vs 12 [40%] de 30; razão de
para pacientes com abscessos pulmonares quando houver risco 0,8, IC 95% 0,4–1,4). Atualmente, corticosteróides sistêmicos
suspeita de aspiração. Crianças com CCAP causada por M não podem ser recomendados para pacientes com CCAP e mais
tuberculosis devem ser tratadas de acordo com as diretrizes estudos são necessários. Uma revisão sistemática da terapia com
padrão.129 Os antibióticos devem ser ajustados quando o corticosteroides na pleurisia tuberculosa sugeriu que o tratamento
patógeno causador e o patógeno com corticosteroides diminuiu

Análise
o tempo de resolução e o risco de complicações, como revisão sobre este assunto foi exclusivamente sobre adultos.150
espessamento pleural ou aderências, mas aumentou o risco Em um ECR duplo-cego, o tratamento com uroquinase
de eventos adversos, em comparação com um regime intrapleural teve benefício sobre o tratamento com placebo,
medicamentoso antituberculose.141 encurtando a permanência hospitalar e reduzindo a taxa de
falha do tratamento quando administrado em combinação com
Procedimentos intervencionistas e cirurgia pequenos drenos.151 Evidências para a o uso de um ativador
A drenagem pleural , preferencialmente guiada por de plasminogênio do tipo tecidual (por exemplo, alteplase) no
ultrassonografia, deve ser feita em derrames sintomáticos (p. tratamento de empiema em crianças é escasso . nenhum efeito
febre e tempos de hospitalização reduzidos do que drenos no tempo de permanência hospitalar ou outros resultados em
maiores.142,143 Em comparação com a inserção de drenos, comparação com o ativador do plasminogênio tecidual com
as torneiras pleurais podem ser tecnicamente desafiadoras em placebo. No entanto, o uso de fibrinolíticos intrapleurais como
crianças, exigindo sedação e resultando em maiores taxas de tratamento de primeira linha para o empiema pediátrico, quando
reintervenção.144 A drenagem rápida de grandes volumes de comparado ao dreno torácico isolado, necessita de maior
líquido pleural também pode levar a reexpansão do edema validação científica. Complicações são raramente relatadas
pulmonar.145 A analgesia eficaz deve ser fornecida até que o com o uso de fibrinolíticos em empiema não complicado, mas
dreno seja removido. o risco de complicações é maior na pneumonia necrosante.
As diretrizes atuais não recomendam medir as A cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) desbrida o
concentrações de lactato desidrogenase ou glicose no material fibrinoso, quebra as loculações (figura 5) e drena o
líquido pleural.71,113,125,146 No entanto, as variáveis pus da cavidade pleural sob visão direta, mas o papel da VATS
bioquímicas do líquido pleural têm valor prognóstico: um no tratamento primário do empiema infantil é controverso. O
pH baixo, baixas concentrações de glicose e altas VATS requer conhecimentos específicos e não está amplamente
concentrações de lactato desidrogenase foram preditores disponível, especialmente em países de baixa e média renda.
de uma maior curso prolongado e complexo da doença Tanto em estudos retrospectivos quanto prospectivos não
em crianças com CCAP.147–149 controlados, VATS resultou em uma resolução mais precoce e
A lógica por trás da instilação de um agente fibrinolítico na completa do empiema do que a drenagem torácica isolada .
cavidade pleural é quebrar os fios de fibrina para melhorar a uma incidência reduzida de reintervenção em comparação com
drenagem e restabelecer a circulação pleural. dreno torácico mais fibrinolíticos.154 Casos raros de lesão
Vários estudos retrospectivos e observacionais mostraram que pulmonar, fístula broncopleural e até mesmo morte foram
os fibrinolíticos intrapleurais (com dreno torácico) relatados com VATS.155 O uso de VATS para tratar crianças
pode resultar em tempos de internação mais curtos do que hospitalizadas com empiema nos EUA parece ser diminuindo
com drenos torácicos isolados, tanto por comparação direta sem uma piora associada dos resultados.156
quanto quando fibrinolíticos intrapleurais são usados em
pacientes que não respondem à drenagem.146 O único Cochrane
A toracotomia, que permite a remoção da casca pleural

espessada e a irrigação da cavidade pleural, raramente é
indicada para pacientes com derrame parapneumônico e
empiema.157 As desvantagens potenciais incluem uma grande
cicatriz, risco de infecção da ferida, longos tempos de
recuperação, vazamentos de ar persistentes , sangramento e
dor a longo prazo. Uma minitoracotomia envolve um
procedimento semelhante ao de uma toracotomia, mas feito através de um
Diretrizes da British Thoracic Society71 e da American
Pediatric Surgical Association146 recomendam que a
intervenção não operatória com fibrinolíticos deve ser a terapia
de primeira linha no derrame parapneumônico complicado e
empiema, pois essas intervenções utilizam menos recursos do
que as intervenções operatórias. A VATS deve ser reservada
para pacientes que não respondem a intervenções não
cirúrgicas (por exemplo, aqueles que têm febre persistente ou
sinais persistentes de sepse ou desconforto respiratório, ou
quando a repetição da imagem mostra coleções intrapleurais
Figura 5: Aderências entre a pleura visceral e parietal na cirurgia
persistentes ou crescentes ou uma fase de organização com
toracoscópica videoassistida
Cortesia de Giovanni Cobellis, Università Politecnica delle Marche, Ancona, Itália. peeling formação). Elevando o limite para

Análise
a intervenção cirúrgica e o uso de medidas não operatórias usado com uma frequência crescente em crianças com
adicionais podem evitar uma operação na maioria das crianças desconforto respiratório agudo, muitas vezes para evitar a
sem aumentar o tempo de internação hospitalar.158 Sugerimos necessidade de intubação e ventilação mecânica,168 mas deve-
um caminho para a avaliação e manejo do derrame pleural se ter cautela em enfermarias gerais.169 Um ECR (o ensaio
parapneumônico em crianças com diferentes respostas ao COAST) comparando cânula nasal de alto fluxo de oxigênio e
tratamento no apêndice (págs. 6-7). baixo -fornecimento de fluxo de oxigênio está sendo feito
Em crianças com pneumonia necrosante, os drenos torácicos atualmente em cinco hospitais na África Oriental.170 Não há
são usados apenas se a criança também tiver um grande evidências para apoiar o uso de fisioterapia respiratória em crianças com PAC.171
empiema e devem ser removidos precocemente devido ao alto
risco de fístula broncopleural.41,159 Os fibrinolíticos intrapleurais Reposição de fluidos e eletrólitos
devem ser evitados porque a quebra da fibrina pode resultar em A hiponatremia (concentração sérica de sódio <135 mEq/L) é
vazamentos de ar áreas necróticas periféricas do pulmão.121 comum entre crianças internadas no hospital com infecções
Em uma pesquisa no Reino Unido com 239 crianças com derrame respiratórias agudas. com a gravidade da doença.173 Os
parapneumônico, o único fator preditivo de não resposta à terapia mecanismos subjacentes que causam hiponatremia não são
fibrinolítica e necessidade de cirurgia foi a suspeita de pneumonia completamente compreendidos.
necrosante na imagem inicial.160
Em uma revisão retrospectiva de 101 crianças submetidas à
VATS por empiema, a pneumonia necrosante foi significativamente Em crianças com PAC, a secreção inadequada de hormônio
associada a complicações, como pneumatocele, fístula antidiurético ocorre apenas em casos mais graves.174
broncopleural e vazamentos aéreos prolongados.161 Em 69 Em crianças que necessitam de reposição de fluidos de
crianças com pneumonia necrosante e derrame pleural manutenção, o fluido isotônico intravenoso foi associado a um
concomitante, VATS foi a mais frequente abordagem cirúrgica risco menor de hiponatremia em comparação com o fluido
utilizada (12 crianças [17%]); no entanto, os pacientes que hipotônico (76 [17%] de 449 crianças vs 176 [34%] de 521
receberam apenas drenagem torácica tiveram resultados crianças; razão de risco 0,48, 95% CI 0,38–0,60).175 Portanto,
semelhantes aos tratados cirurgicamente.41 fluidos isotônicos devem ser usados se a hidratação precisar ser
A drenagem da cavitação guiada por imagem através de um mantida em crianças com CCAP.
cateter pigtail em combinação com a terapia antimicrobiana
sistêmica pode ser usada para o tratamento de abscessos Nutrição
pulmonares resistentes a antibióticos.162 A drenagem Uma única revisão retrospectiva de prontuários descobriu que um
toracoscópica pode ser feita concomitantemente ao tratamento terço de 56 crianças perderam pelo menos 5% de seu peso
do empiema.163 No entanto, o risco de fístula broncopleural deve corporal durante a hospitalização por derrame parapneumônico e
ser considerada. As fístulas broncopleurais particularmente um quarto não recuperou suas medidas anteriores de escore Z
graves resistentes ao tratamento conservador podem exigir o de peso por comprimento 1 mês após a alta.176 Hipoalbuminemia
selamento da fístula endobrônquica com um remendo de sangue foi comum (35/67) em crianças hospitalizadas com CCAP.177 O
autólogo ou um remendo de cola de fibrina, inserção de um estado nutricional deve, portanto, ser monitorado durante e após
retalho muscular na cavidade torácica ou a fixação de uma válvula a hospitalização de crianças com CCAP. A hipoalbuminemia
de Heimlich ao dreno.164 As pneumatoceles geralmente regridem geralmente melhora à medida que a criança se recupera e
ao longo de semanas a meses quando a infecção é tratada, mas consegue comer normalmente; não há estudos que demonstrem
pode exigir ressecção segmentar ou lobar se ficar tenso benefícios da suplementação nutricional nesse cenário.
(excedendo mais de 50% do lobo envolvido), infectado ou romper
na cavidade pleural.165 No entanto, a maioria dos cistos gigantes
se resolve espontaneamente sem a necessidade de intervenção Prognóstico
cirúrgica.52 Cirurgias de grande porte devem ser limitadas Quase todas as crianças previamente saudáveis com CCAP se
àqueles poucos pacientes com PACC que não respondem ao recuperam completamente, e as radiografias de tórax e
tratamento médico e procedimentos intervencionistas. tomografias computadorizadas normalizam ou melhoram
acentuadamente em 6 a 9 meses após a alta (apêndice p 8).
casa com lesões cavitárias residuais após pneumonia
Terapia de suporte necrosante.179 Recomendamos que todas as crianças com
Oxigênio e fisioterapia respiratória CCAP tenham revisões regulares de acompanhamento. Aqueles
A OMS recomenda oxigênio suplementar em crianças com com lesões cavitárias residuais também devem repetir a
pneumonia que têm saturação de oxigênio menor que 90%,166 radiografia de tórax 2 a 4 semanas após a alta para garantir que
embora a British Thoracic Society recomende o limite superior de essas lesões residuais tenham sido resolvidas.
92%.125 No entanto, a definição de hipóxia depende da altitude.
Não há evidências suficientes para mostrar superioridade para Ao contrário dos adultos, a mortalidade por CCAP em crianças é
quaisquer métodos de fornecimento de oxigênio.167 A baixa (<0,5%).178,180 Estudos retrospectivos descobriram que
oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo ou pressão positiva a função pulmonar é geralmente normal após CCAP.181,182
contínua nas vias aéreas são Dois estudos prospectivos mostraram que

Análise
os testes de função voltaram ao normal alguns meses após a um derrame loculado, a maioria dos médicos irá prescrever
alta em crianças com empiema, e esse tempo para normalizar fibrinolíticos, embora os benefícios de tais drogas não tenham
foi independente do tratamento.183,184 sido conclusivamente comprovados. VATS e outros procedimentos
cirúrgicos são reservados apenas para pacientes cuidadosamente
Prevenção selecionados. Em crianças com pneumonia necrosante e
As intervenções preventivas altamente eficazes para infecções empiema concomitante, os drenos torácicos devem ser evitados
respiratórias inferiores na infância e especialmente relevantes se possível e removidos precocemente devido ao alto risco de
em países de baixa e média renda incluem calendários nacionais fístula broncopleural; fibrinolíticos e cirurgia devem ser evitados,
de imunização, otimização da nutrição, evitar a exposição à se possível. A terapia de suporte com oxigênio e nutrição é
fumaça do tabaco (durante a gravidez e infância), minimizar a essencial para pacientes com CCAP.
exposição a poluição do ar em ambientes fechados e Apesar da terapia adequada, as crianças com CCAP
fortalecimento de estratégias para prevenir a transmissão do HIV geralmente ficam doentes por vários dias. Esta doença não
para crianças e tratar aqueles que estão infectados. No entanto, implica em falha do tratamento. No entanto, crianças com doença
há variação na eficácia das intervenções preventivas avançada devem ser avaliadas por uma equipe multidisciplinar.
O prognóstico do CCAP geralmente é excelente, sem
por país, sugerindo que nenhuma intervenção única reduzirá consequências clínicas, radiológicas ou de função pulmonar em
substancialmente a mortalidade por infecções respiratórias quase todas as crianças. A mortalidade é rara e geralmente
inferiores em todos os lugares. Países ou regiões individuais limitada a pacientes com doença subjacente prévia. As famílias
devem considerar seu contexto específico para identificar devem ter certeza do resultado favorável a longo prazo.
estratégias para reduzir a carga de infecções respiratórias inferiores.185
Contribuintes
Aspirina e agentes anti-inflamatórios não esteróides não devem FMdB concebeu e redigiu a primeira versão do manuscrito. AB, ABC, AAC, EK e
ser usados no contexto de infecção respiratória aguda, a menos HJZ revisaram o manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante. Todos os
autores aprovaram a versão final do manuscrito.
que sejam realmente essenciais.
Declaração de interesses
A ABC relata subsídios do National Health and Medical Research Council,
Conclusões
Austrália, e honorários para sua instituição pelo trabalho relacionado a ser
Empiema, pneumonia necrosante e abscesso pulmonar são membro do Independent Data Monitoring Committee de uma vacina não licenciada
complicações graves da pneumonia em crianças. Evidências da GlaxoSmithKline, e é membro consultivo de projetos de estudo para a Merck
iniciais sugerem que a imunização de rotina com o PCV13 para uma molécula não licenciada para tosse crônica, fora do trabalho submetido.
Todos os outros autores declaram não haver interesses conflitantes.
reduziu significativamente a carga de CCAP, sem aumentar a
prevalência de pneumonia devido a outras bactérias ou sorotipos
Agradecimentos
não vacinais. No entanto, o monitoramento contínuo é essencial.
Agradecemos a Ines Carloni pela revisão dos casos clínicos e seleção das
S pneumoniae é a causa bacteriana mais comum de CCAP, referências.
apesar dos avanços substanciais no desenvolvimento de vacinas Referências
pneumocócicas e da ampla implementação dessas vacinas; 1 GBD 2016 Colaboradores de Infecções Respiratórias Inferiores. Estimativas da
entretanto, a maioria dos dados sobre prevalência bacteriana é morbidade, mortalidade e etiologias globais, regionais e nacionais de infecções
respiratórias inferiores em 195 países, 1990–2016: uma análise sistemática
do período anterior à implementação do PCV13. para o Estudo de Carga Global de Doenças 2016. Lancet Infect Dis 2018; 18:
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CCAP em todos os pacientes com pneumonia que não respondem
3 Legg J, Rampton C. Auditoria de pneumonia pediátrica da British Thoracic Society.
aos antibióticos após 48-72 h. Todos os CCAPs necessitam de Período de auditoria nacional: 1º de novembro de 2016 a 31 de janeiro de
encaminhamento para um centro terciário. A imagem é importante 2017. https://www.brit-torácica.org.uk/quality-improvement/clinical audit/bts-
national-audit-reports/ (acessado em 27 de fevereiro de 2020).
na avaliação de crianças com CCAP. A imagem inicial deve
4 Langley JM, Kellner JD, Solomon N, et al. Empiema associado à pneumonia
incluir radiografia de tórax e ultrassonografia, mas a TC de tórax adquirida na comunidade: um estudo da Rede Colaborativa de Investigadores
deve ser reservada apenas para pacientes selecionados. Pediátricos em Infecções no Canadá (PICNIC).
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O diagnóstico microbiológico de CCAP permanece um desafio,
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Hemoculturas devem ser obtidas antes do paciente iniciar o Pulmonol 2017; 52: 247-54.
tratamento com antibióticos, apesar do baixo rendimento 6 Clark JE, Hammal D, Spencer D, Hampton F. Crianças com pneumonia:
como se apresentam e como são tratadas?
diagnóstico, e a análise imediata do líquido pleural deve ser feita Arch Dis Criança 2007; 92: 394-98.
quando disponível. Os testes de diagnóstico molecular são um 7 Kerem E, Bar Ziv Y, Rudenski B, Katz S, Kleid D, Branski D.
grande avanço diagnóstico. A PCR é mais sensível que a cultura Pneumonia pneumocócica necrosante bacterêmica em crianças.
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orientação baseada em evidências sobre a escolha do antibiótico
Imunidade de rebanho e reposição de sorotipo 4 anos após vacinação
certo é escassa. Muitos pacientes precisam apenas de conjugada pneumocócica sete-valente na Inglaterra e País de Gales: um estudo
intervenções com antibióticos. Se a drenagem pleural for feita especialmente para
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Análise
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Pneumonia complicada em crianças

Universidade Hebraica Hadassah

Austrália (AB Chang PhD);

(AB Chang); Centro para

Austrália (AB Chang); Divisão de

Para saber mais sobre o British Thoracic

786 www.thelancet.com Vol 396 12 de setembro de 2020

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Diagnóstico por imagem

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TC de tórax.50,83 Convencionalmente , o diagnóstico de

tratamento adequado . o uso de ultrassonografia pulmonar em

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(por exemplo, vírus sincicial respiratório e vírus influenza).30

O teste rápido de antígeno urinário é um método sensível, mas

com empiema), o uso prévio de antibióticos reduziu a proporção

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172 Lavagno C, Milani GP, Uestuener P, et al. Hiponatremia em crianças com

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