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Ficha Clínica – Identificação e Anamnese

Clínica Infantil

Nome

Nome do responsável RG ou CPF

Data de Nascimento

____/____/__________ Sexo:  Masculino Etnia  Branco  Negro  amarelo

 Feminino  Pardo  Índio

Cidade onde nasceu: Nacionalidade: Série escolar:  infantil

 fundamental:___  médio:_______

Grau de escolaridade do responsável

Grau de escolaridade da criança
 analfabeto  fundamental
 analfabeto  fundamental incompleto incompleto

 fundamental completo  médio incompleto  fundamental completo  médio incompleto

 médio completo  médio completo  superior incompleto

 superior completo  pós graduação

Endereço Complemento

Bairro Cidade CEP

Quantos cômodos tem sua casa? Quantas pessoas moram com você? Renda familiar:

Telefone (residencial) Telefone (comercial) Celular Telefone de contato

Criança mora com  mãe e pai  mãe  pai  outros:

Email:

Encaminhado por Serviço público Dentista particular Médico Busca espontânea Outro:

QUESTIONÁRIO DE SAÚDE DA CRIANÇA

Seu filho tem ou já teve ou alguma das doenças abaixo citadas:
1. Catapora  Sim  Não sei Não 12. Doença auto imune  Sim  Não sei Não
2. Caxumba  Sim  Não sei Não 13. Desordem da tireoide  Sim  Não sei Não
3. Rubéola  Sim  Não sei Não 14. Doença nos rins  Sim  Não sei Não
4. Doenças no coração  Sim  Não sei Não 15. Doença no fígado  Sim  Não sei Não
5. Alergia  Sim  Não sei Não 16. Transplante de órgão  Sim  Não sei Não
6. Asma/Bronquite  Sim  Não sei Não 17. Câncer  Sim  Não sei Não
7. Otite média  Sim  Não sei Não 18. Desordem psiquiátrica  Sim  Não sei Não
8. Anemia  Sim  Não sei Não 19. Epilepsia/Convulsão  Sim  Não sei Não
9. Desordens
 Sim  Não sei Não 20. Portador do vírus HIV?  Sim  Não sei Não
estomacais/intestinais
10. Transtornos alimentares
 Sim  Não sei Não 21. Tuberculose  Sim  Não sei Não

11. Diabetes  Sim  Não sei Não 22. Hepatite  Sim  Não sei Não
23. Algum problema durante a gestação?  Sim  Não sei Não
Qual? Utilizou alguma medicação?
24. É prematuro?  Sim  Não sei Não

Quantas semanas? Peso ao nascimento?

25. Esta em tratamento médico?  Sim  Não sei Não
Qual motivo?
26. Está tomando algum medicamento?  Sim  Não sei Não
27. Já esteve hospitalizado?  Sim  Não sei Não
28. Já realizou alguma cirurgia?  Sim  Não sei Não
Se sim, qual motivo?
29. Já foi submetido à radioterapia ou quimioterapia?  Sim  Não sei Não
30. Já foi submetido à transfusão de sangue?  Sim  Não sei Não
31. Teve febre reumática ou reumatismo no sangue?  Sim  Não sei Não
32. Ganhou ou perdeu muito peso no último ano?  Sim  Não sei Não
33. Tem ficado doente com frequência?  Sim  Não sei Não
34. Quando se corta, sangra muito?  Sim  Não sei Não
35. Sente tontura e/ou cansaço com frequência?  Sim  Não sei Não
36. Sente dores de cabeça com frequência?  Sim  Não sei Não
37. Tem alergia a algum medicamento ou produto?  Sim  Não sei Não
Qual(is)?

38. Está em dia com a vacinação?  Sim  Não sei Não

39. Perfil psicológico da criança?  ansioso  birrento  agressivo
 medroso  tímido extrovertido
 manhoso inseguro chora p/ vacina
40. Comportamento dos pais em relação à criança?  diálogo impõe limites  superproteção
chantagem  castigam  inseguros
 choram tem medo de ir ao dentista

HISTÓRICO ODONTOLÓGICO DA CRIANÇA

41. Já visitou o dentista?  Sim  Não sei Não
Se sim, idade da primeira consulta:
42. Comportou-se bem durante o tratamento?  Sim  Não sei Não

Se não, explique:

43. Já tomou anestesia odontológica?  Sim  Não sei Não

44. Tem ou teve problemas quando toma anestesia no dentista?  Sim  Não sei Não
Se sim, explique:

45. Já bateu a boca, traumatizando os dentes/boca?  Sim  Não sei Não

Se sim, explique: Quando? Como? Onde?

46. O traumatismo se repetiu em uma mesma localização/dente?  Sim  Não sei Não

Se sim, explique: Quando? Como? Onde?

47. Foi realizado algum tratamento imediato para isso?  Sim  Não sei Não

Se sim, explique?
48. Usa ou já usou aparelho ortodôntico?  Sim  Não sei Não

Se sim, Fixo ou móvel?

HÁBITOS COMPORTAMENTAIS DA CRIANÇA

 49. Quantas vezes escova os dentes por dia? ( )1 ( )2 ( )3 ( )4

50. Algum responsável realiza a escovação na criança? Se sim, quantas vezes ao dia?
 diária  2 a 3 vezes na semana  finais de semana  eventual

51. Que tipo de escova usa? ( ) Extra-macia / Macia ( ) Média / Dura ( ) Não sei
52. Já recebeu orientação sobre higienização bucal?  Sim  Não sei  Não
53. Usa pasta de dentes com flúor?
 Sim  Não sei  Não
Se sim, qual a marca?
54. Usa fio dental?
Se sim, frequência?  Sim  Não sei  Não
 diária  2 a 3 vezes na semana  finais de semana  eventual
55. Usa enxaguatório bucal?
 Sim  Não sei  Não
Qual(is)?
56. Consome muito doce / açúcar entre as refeições?
Frequência?  diária  2 a 3 vezes na semana  finais de semana  eventual
57. Consome alimentos ácidos (sucos, refrigerantes, frutas cítricas ...)?
Frequência?  diária  2 a 3 vezes na semana  finais de semana  eventual
58. Tem horário regular para se alimentar?  Sim  Não sei  Não
59. Chupa ou chupou o dedo?
 Sim  Não sei  Não
Se sim, até que idade?
60. Chupa ou chupou chupeta?
 Sim  Não sei  Não
Se sim, até que idade?
61. Respira pela boca?
 Sim  Não sei  Não
Se sim:  dia e noite  apenas à noite apenas quando em crise alérgica ou resfriado
62. Ronca ou baba durante a noite?  Sim  Não sei  Não
63. Morde lábios ou objetos (ex: paninhos, caneta, lápis)?  Sim  Não sei  Não
64. Roe unhas?
 Sim  Não sei  Não

65. Coloca a língua entre os dentes para falar ou para engolir os alimentos?  Sim  Não sei  Não
66. Range ou Aperta os dentes?
Se sim: Horário:  durante o dia  durante a noite  durante o dia e noite
Frequência:  diária  2 a 3 vezes na semana  eventual

PRIMEIRA INFÂNCIA – 0- 5 ANOS

67. Mama no PEITO durante o dia?

 Sim  Não sei  Não
Frequência:  1-2 vezes  2- 4 vezes  mais de 4 vezes
68. Mama no PEITO durante a noite?
 Sim  Não sei  Não
Frequência:  1-2 vezes  2- 4 vezes  mais de 4vezes
69. Mama na MAMADEIRA durante o dia?
 Sim  Não sei  Não
Frequência:  1-2 vezes  2- 4 vezes  mais de 4 vezes
70. Mama na MAMADEIRA à noite?
 Sim  Não sei  Não
Frequência:  1-2 vezes  2- 4 vezes  mais de 4vezes

ADOLESCENTES

71. Usa piercing?

 Sim  Não sei  Não
Local:
72. Fuma?  Sim  Não sei  Não
73. Faz uso de bebida alcoólica?
 Sim  Não sei  Não
Frequência:  diária  2 a 3 vezes na semana  eventual

74. Usa drogas? Parei
 Sim  Não
Qual(is)? de
usar
75. Está ou pode estar grávida?  Sim  Não sei  Não

Outras observações que julgar importantes

Data/ assunto:
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QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE BUCAL

Instruções

Para cada uma das seguintes questões perguntadas pelo entrevistador, por favor, indique no quadro de
opções de respostas a que melhor descreve as experiências da sua criança ou a sua própria. Considere
TODA A VIDA da sua criança, desde o nascimento até agora, quando responder cada pergunta.

INSTRUMENTO B-ECOHIS NUNCA QUASE ÀS VEZES COM COM MUITA NÃO SEI
NUNCA FREQUÊNCIA FREQUÊNCIA
1.Sua criança já sentiu dores nos dentes, na boca ou
nos maxilares (ossos da boca)?
2.Sua criança já teve dificuldade em beber bebidas
quentes ou frias devido a problemas com os dentes ou
tratamentos dentários?
3.Sua criança já teve dificuldade para comer certos
alimentos devido a problemas com os dentes ou
tratamentos dentários?
4.Sua criança já teve dificuldade de pronunciar
qualquer palavra devido a problema com os dentes ou
tratamentos dentários?
5.Sua criança já faltou à creche, jardim de infância ou
escola devido a problemas com os dentes ou
tratamentos dentários?
6.Sua criança já teve dificuldade em dormir devido a
problemas com os dentes ou tratamentos dentários?
7.Sua criança já ficou irritada devido a problemas com
os dentes ou tratamentos dentários?
8.Sua criança já evitou sorrir ou rir devido a problemas
com os dentes ou tratamentos dentários?
9.Sua criança já evitou falar devido a problemas com
os dentes ou tratamentos dentários?

ESCORE PARCIAL - IMPACTO NA CRIANÇA

(0-36) (Somar os escores)

10. Você ou outra pessoa da família já ficou aborrecida

devido a problemas com os dentes ou tratamentos
dentários de sua criança?
11. Você ou outra pessoa da família já se sentiu
culpada devido a problemas com os dentes ou
tratamentos dentários?
12. Você ou outra pessoa da família já faltou ao
trabalho devido a problemas com os dentes ou
tratamentos dentários de sua criança?
13. Sua criança já teve problemas com os dentes ou
fez tratamentos dentários que causaram impacto
financeiro na sua família?
ESCORE PARCIAL - IMPACTO NA FAMÍLIA
(0-16) (Somar os escores)

ESCORES:
Não sei = NÃO É CONSIDERADO
QUANTO MAIOR O ESCORE, PIOR A
Nunca = 0
Quase nunca = 1 QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA
Às vezes = 2 À SAUDE BUCAL.
Com frequência = 3
Com muita frequência = 4
 DECLARAÇÃO DE CONFORMIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

Por este instrumento de AUTORIZAÇÃO, na qualidade de: ( ) mãe ( )pai ( )responsável do

menor____________________________________________________________________dou
consentimento ao Curso de Odontologia da Universidade São Judas Tadeu, por intermédio de
seus professores e alunos devidamente autorizados, a realizar diagnóstico e tratamento
odontológico. Cabe à instituição me informar e esclarecer quanto às mudanças, aos propósitos
e as finalidades de cada nova etapa.

FOI-ME ESCLARECIDO que meu filho poderá não ser atendido em todas as suas necessidades
de tratamento, na dependência da complexidade do caso ou ausência de vagas para o
atendimento indicado. Fui também informado que, a qualquer momento, tenho o direito de
solicitar informações adicionais sobre o seu atendimento. Também fui informado da possível
necessidade de utilização de contenção física para proteção do paciente, como por exemplo, o
uso de abridores de boca, podendo inclusive ser solicitado minha ajuda nestas manobras.
Tenho pleno conhecimento que o atendimento clínico ao qual meu filho será submetido tem
como principal objetivo o aprendizado e demonstração para os alunos do curso, havendo,
portanto, concordância de minha parte com toda a orientação que deverá ser seguida e que
foi, previamente, informada.
Concordo com a programação de atendimento informada pela Instituição, declaro, ainda, que
as radiografias, fotografias, modelos, desenhos, históricos de laboratório, e quaisquer outras
informações relacionadas ao diagnóstico e planejamento, podem ser utilizados Curso de
Odontologia da Universidade São Judas Tadeu para fins de ensino respeitando os princípios
éticos e legais vigentes.
Para eventual uso dessas informações para fins de pesquisa científica e de divulgação em
jornais e/ou revistas científicas do Brasil e do exterior, a instituição se compromete que a
proposta será analisada pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
Eu, _____________________________________________, RG________________ declaro que
respondi corretamente as questões acima sobre o estado de saúde de
______________________________________________, não omitindo nenhuma informação.
Que me foi lida a presente Declaração, me foi explicada e que entendi seu conteúdo.

São Paulo ____de_________ de ________.

Ass. do responsável: __________________________________________________
CPF: _________________________
Nome e Assinatura do aluno: _____________________________________________________
Nome e ass. Docente Responsável: ________________________________________________

OBS.:
Para pacientes crianças ou adolescentes, é exigida a assinatura de uma pessoa
responsável acima de 18 anos.
 Ficha Clínica – Anamnese (início/retornos)
Nome:_______________________________________________________________________
Registro: _______________________________
Prof(a).Resp.: ________________________________________________________________
Aluno(a): ____________________________________________________________________
Queixa principal:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

DETALHAMENTO DA HISTÓRIA MÉDICA/ODONTOLÓGICA

 MEDICAÇÕES EM USO (EM CASO DE DÚVIDA SOLICITAR AO RESPONSÁVEL DO

PACIENTE QUE TRAGA A RECEITA OU A MEDICAÇÃO EM USO, ANOTAR DOSE,
FREQUÊNCIA E TEMPO DE USO):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

 ATUALIZAÇÃO DA HISTÓRIA MÉDICA: (data)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

 SINAIS VITAIS
Pressão Arterial: ___________ mm Hg Pulso: _______bpm

 HISTÓRIA ODONTOLÓGICA (INTERCORRÊNCIAS):

____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 EXAMES COMPLEMENTARES (PATOLÓGICO, LABORATORIAL) (datas)

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 EXAME FÍSICO
 Exame Extrabucal
ASSIMETRIA FACIAL ausente presente alteração:_______________________________
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS ( ) sem alteração

Submentoniano ( )dir ( )esq ( ) dolorido ( )indolor ( )fixo ( )móvel ( )regular ( )irregular

Submandibular ( )dir ( )esq ( ) dolorido ( )indolor ( )fixo ( )móvel ( )regular ( )irregular

Cervical lateral ( )dir ( )esq ( ) dolorido ( )indolor ( )fixo ( )móvel ( )regular ( )irregular

Occiptal ( )dir ( )esq ( ) dolorido ( )indolor ( )fixo ( )móvel ( )regular ( )irregular

_____________ ( )dir ( )esq ( ) dolorido ( )indolor ( )fixo ( )móvel ( )regular ( )irregular

LESÕES CUTÂNEAS ( )não ( )sim

Localização:__________________________________________________________________________

Diagnóstico/Conduta:___________________________________________________________________

Presença de fístula extrabucal ( ) não ( )sim Localização: ____________________________________

LÁBIO SUPERIOR Normal ( )sim ( )não Alteração:

LÁBIO INFERIOR Normal ( )sim ( )não Alteração:

 Exame Intrabucal
SUPERFÍCIES MUCOSAS
Lesão(ões) fundamentais: ( )ausente
(1a) Lábio inferior (1b) Lábio superior (2a) Mucosa labial inferior (2a) Mucosa labial inferior (3a)
Mucosa jugal D (3b) Mucosa jugal E (4a) Língua (dorso) (4b) Língua (ventre) (5) Assoalho bucal
(6a) Palato mole (7) Orofaringe (8) Glandulas salivares (9) Rebordo alveolar

Alterações encontradas:
( ) MANCHA EROSÃO VESÍCULA ÚLCERA BOLHA PLACA PÁPULA NÓDULO
( ) MANCHA EROSÃO VESÍCULA ÚLCERA BOLHA PLACA PÁPULA NÓDULO
( ) MANCHA EROSÃO VESÍCULA ÚLCERA BOLHA PLACA PÁPULA NÓDULO
Presença de fístula intrabucal: ( )Não ( ) Sim Localização: _______________________________
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: _______________________________________________________

EXAME DA OCLUSÃO

Dentadura decídua

Relação de molares: ESQ ( )degrau mesial ( )reto ( )degrau distal DIR ( )degrau mesial ( )reto ( )degrau distal

Relação de caninos: ESQ ( )classe I ( ) classe II ( ) classe III DIR ( )classe I ( )classe II ( ) classe III

Espações primatas: ( )superior ( )inferior ( )ambos

Arco de Baume: ( )Tipo I ( ) Tipo II ( ) Misto

Dentadura mista e permanente

Relação de molares perm: ESQ ( )classe I ( ) classe II ( ) classe III DIR ( )classe I ( )classe II ( ) classe III

Relação de caninos perm: ESQ ( )classe I ( ) classe II ( ) classe III DIR ( )classe I ( )classe II ( ) classe III

Apinhamento dentário: ( ) ausente ( )presente

Mordida cruzada posterior: ( ) ausente ( )presente (unilateral esquerda, unilateral direita, bilateral)

Mordida cruzada anterior: ( ) ausente ( )presente ________mm

Mordida aberta: ( ) ausente ( )presente _______mm

Sobremordida profunda: ( ) ausente ( )presente _______mm

EXAME PERIODONTAL

Inserção anormal de freios/bridas: ( ) ausente ( )presente. Localização: _________________________________

Sangramento gengival: ( ) ausente ( )presente. Localização:_____________________________________________

Crescimento gengival: ( ) ausente ( )presente. Localização: :( )localizada ______________________( )generalizada

Profundidade da sondagem: 16:________ mm 26:________mm 36:_______mm 46:_______mm

TRAUMATISMO BUCAL
( ) ausente ( )presente
Tecido dental: dentes/região envolvidos: _______________ ( ) trinca de esmalte ( ) fratura de esmalte
( ) fratura de esmalte e dentina ( ) fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar ( ) fratura
coronorradicular ( ) fratura radicular (terço cervical, médio ou apical)

Tecido periodontal: dentes/região envolvidos: ______________________________________

( ) concussão ( ) subluxação

( ) luxação. Mobilidade: pequena- média- grande

( ) luxação lateral . Posição: vestibular – palatina - mesial – distal

Mobilidade: ausente – pequena – média – grande

( ) luxação intrusiva. Quantidade: total – parcial

Posição: longo eixo - vestibular – palatina

( ) luxação extrusiva. Quantidade: pequena- média – grande

( ) avulsão

Osso alveolar: dentes/região envolvidos: ________________________ ( ) fratura

Tecido Mole: dentes/região envolvidos: __________________ ( ) laceração ( )contusão ( ) abrasão

Repercussões para o dente decíduo:

Relacionados a polpa dental:( ) Hiperemia pulpar ( ) Hemorragia pulpar (alteração de cor cinza, roxo,
marrom) ( ) Calcificação pulpar (alteração de cor amarelada) ( ) Necrose pulpar ( ) lesão apical ( )Cisto
( ) Reabsorção interna da raiz ou da coroa (alteração de cor “mancha rósea”).

Relacionados ao ligamento periodontal:( ) Reabsorção radicular externa ( ) Aumento do espaço

pericementário ( ) Retração gengival ( ) Alveólise ( ) Retenção prolongada.

Repercussões para o sucessor permanente:

( ) Mancha branca, amarela ou marrom no esmalte ( ) Hipoplasia de esmalte ( ) Malformação coronária

( ) Dilaceração da coroa ou da raiz ( ) Lesão tipo odontoma ( ) Parada da formação radicular
( ) Sequestro do germe do permanente ( ) Duplicação radicular ( ) Alteração na erupção
( ) Expansão do folículo do germe do sucessor permanente
 ICDAS
0 Nenhuma ou sutil alteração na translucidez do esmalte após secagem prolongada - 10 seg

1 Opacidade dificilmente visível na superfície úmida, mas notável após secagem OU

Pigmentaçao escurecida no fundo da fissura
2 Opacidade (branca) visível sem secagem OU
Pigmentação escurecida nas paredes laterais da fissura (subindo pelas paredes da fissura)
3 Cavitação localizada em esmalte opaco ou pigmentado
4 Sombreamento da dentina subjacente
5 Cavitação em esmalte opaco ou pigmentado com exposição da dentina subjacente
6 Cavitação em esmalte opaco ou pigmentado com exposição da dentina subjacente, envolvendo
mais da metade da superfície
 *marcar no odontograma

Código do ICDAS Lesão ativa (a) Lesão inativa (i)

1,2,3 Esmalte com opacidade Esmalte esbranquiçado,
esbranquiçada ou amarelada, amarronzado ou enegrecido, com
perda de brilho que parece aspecto brilhante, liso e duro
rugoso ao se passar a sonda quando se passa a sonda
suavemente sobre a superfície. suavemente sobre a superfície.
Lesão localizada em região de Para superfícies lisas, essas
estagnação de placa (fossas e lesões estão tipicamente
fissuras próximas da margem localizadas distantes das
gengival, superfícies proximais margens gengivais
abaixo do ponto de contato)
4 Provavelmente ativa
5,6 Cavidade mostrando ao fundo Cavidade mostrando ao fundo
tecido amolecido ao se passar a tecido endurecido ao se passar a
sonda sonda, além do aspecto brilhante
(sem opacidades)
*marcar no odontograma
 AVALIAÇÃO DA DIETA

Data Análise Orientações

ÍNDICE DE PLACA (Biofilme) (GREENE & VERMILLION Modificado)

Data 16(V) 21(V) 26(V) 36(L) 41(V) 46(L) IP

Legenda: 0 - sem placa; 1 - até 1/3 da sup. com placa; 2 - entre 1/3 e 2/3 com placa; 3 - mais de 2/3 da sup. com
placa

Risco de cárie: Data: ____/_____/_______ Risco de cárie: Data: ____/_____/_______

( ) baixo ( ) médio ( ) alto ( ) baixo ( ) médio ( ) alto

Risco de cárie: Data: ____/_____/_______ Risco de cárie: Data: ____/_____/_______

( ) baixo ( ) médio ( ) alto ( ) baixo ( ) médio ( ) alto

Risco de cárie: Data: ____/_____/_______ Risco de cárie: Data: ____/_____/_______

( ) baixo ( ) médio ( ) alto ( ) baixo ( ) médio ( ) alto

Risco de cárie: Data: ____/_____/_______ Risco de cárie: Data: ____/_____/_______

( ) baixo ( ) médio ( ) alto ( ) baixo ( ) médio ( ) alto

 Data:
_____/______/_________

1
2

ODONTOPEDIATRIA
DATA Dente Trabalho (código/descrição) Higiene Conduta criança Visto Pais Visto Prof.