222 ConsensoNauseaVomito

Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos 2011
SUPLEMENTO 2
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2011; 3 (3) - Suplemento 2
Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 011; 3 (3) - S u p l e m e n t o 2
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos 2011
SUPLEMENTO 2
CONSENSO BRASILEIRO DE NÁUSEAS E VÔMITOS

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS
PREÂMBULO EDUARDO GUILHERME D´ ALESSANDRO, clínica

O Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos teve médica e acupuntura, ICESP, SP; ELIANA CARAN,
como objetivo a busca da melhor abordagem para oncopediatra, IOP/GRAACC, SP;ELIANE SANTOS
identificação dos fatores etiológicos, o entendimento FERNANDES,enfermeira oncológica, Hospital
da fisiopatologia envolvida e a proposição de Heliópolis, SP; ELISABETH LUZ MOREIRA DOS
melhores intervenções disponíveis para o tratamento SANTOS, geriatra, Hospital Moinhos de Vento, Porto
e a prevenção da náusea e vômito em pacientes sob Alegre, RS; ELOÍSA BONETTI ESPADA, anestesiologista,
cuidados paliativos, especialmente no tratamento H C F M U S P, S P ; F R A N K L I N S A N TA N A S A N T O S ,
do câncer. Foram realizadas 5 reuniões: em 24 de geriatra, ABCP; GÉLCIO LUIZ QUINTELLA MENDES,
setembro, no Rio de Janeiro, em 4 de dezembro de oncologista, HCF-MS/INCA-MS , RJ; HELENA PEDROSA,
2010, em 5 de fevereiro e 10 de abril de 2011, na psicóloga, HEMOPE, PE; IRIMAR DE PAULA POSSO,
cidade de São Paulo. Os grupos de estudo foram anestesiologista, HCFMUSP,SP;JULIANA DOS SANTOS
divididos da seguinte forma: Definição e Diagnóstico, DE OLIVEIRA, Oncologista, Hospital Amaral Carvalho,
Avaliação e Gradação, Medicamentoso, Medicinas Jaú, SP; KARINE AZEVEDO LEÃO, enfermeira, HCFMUSP,
Complementares e Práticas Integrativas e Pediatria. UnG, ICESP, SP; KARLA ALBUQUERQUE, enfermeira,
Os membros trabalharam, de maneira interdisciplinar, Universidade de Pernambuco, PE, LÍVIA CRISTINA
representando suas instituições e em sub grupos, VIANA,psicóloga, IOP;GRAACC,SP; MARIA SALOMÉ
orientados por um Coordenador de Grupo Secretária, DE AGUIAR ANDRADE, psicóloga, HEMOPE,PE;
Coordenador Geral e Revisor Científico. MARCIA MORETTE, enfermeira, Hospital Israelita
Tal Consenso foi uma iniciativa da Associação Albert Einstein, SP;MARIA AUXILIADORA CRAICE
Brasileira de Cuidados Paliativos, que procurou BENEDETTO, cirurgia geral, SOBRAMFA,SP; MARINA
reunir todo e qualquer apoio institucional, bem como RACHEL GRAMINHA CURY,psicóloga, IOP//GRAACC,
o aval das Instituições representadas, estimulando SP; MAURÍCIO MENNA BARRETO - Geriatra - Instituto
as discussões entre os membros aqui filiados, a fim de Geriatria e Gerontologia da PUCRS/RS; NILO E.
de dar real legitimidade ao Consenso. GARDIN, médico antroposófico e homeopata, Ass.
Bras. Medicina Antroposófica PRISCILA DOS SANTOS
MEMBROS: MAIA, nutricionista, IOP/GRAACC, SP; RICARDO
ALDO DETTINO, oncologista, Hospital A.C. Camargo, CAPONERO, oncologista, Clínica de Oncologia Médica,
SP; ANA GEORGIA CAVALCANTI DE MELO, Psicóloga, ABCP, SP; RITA DE CÁSSIA MACIEIRA, psicóloga,
Comissão Diretora, Associação Brasileira de Cuidados SBPO, SP; ROBERTA RIGO DALACORTE,Geriatria e
Paliativos, SP; ANA LUCIA CORADAZZI, Oncologista, Acupuntura ,Instituto de Geriatria e Gerontologia da
Hospital Amaral Carvalho,Jaú, SP; AURO DEL GIGLIO, PUCRS,RS, ROSANE RAFFAINI PALMA, psicóloga, SBPO,
oncologista, FMABC, Associação Brasileira de Cuidados ABCP;SP;ROSMARI WITTMAN VIEIRA, enfermeira,
Paliativos; BERENICE MARIA WERLE, Geriatra, Hospital das Clínicas de Porto Alegre, POA, RS; SANDRA
Hospital Moinhos de Vento,Porto Alegre,RS;CARINA CAIRES SERRANO, oncologista, Hospital A.C.Camargo,
ALMEIDA MORAIS, nutricionista, ICESP, SP; CARLA SP;SHEILA OLIVEIRA FARIA, nutricionista, ICESP,
GONÇALVES DIAS, enfermeira, CAROLINE HANEMANN, SP;SIMONE OLIVEIRA PASIN, enfermeira, Hospital
nutricionista,APACN,PR; CAROLINE M.AOQUI, das Clínicas de Porto Alegre, RS; SP; STEPHEN DORAL
farmacêutica, Hospital Sírio Libanês, SP; CÉSAR STEFANI, oncologista, Hospital Mãe de Deus, Porto
ANTONIO PINTO, fisioterapeuta, ICESP, SP;CIBELE Alegre, RS, SUZETE VARELA MAYO, oncopneumologista,
ANDRUCIOLLI MAT TOS PIMENTA, enfermeira, Hospital Heliópolis, SP; THAIS DE CAMPOS CARDENAS,
EEUSP; IOP/GRAACC;DÁLETE D. MOTA, enfermeira, nutricionista, ICESP;THEODORA KARNAKIS, geriatra,
Universidade de Goiânia, GO; DANIELA ACHETTE, Hospital Israelita Albert Einstein, SP; TOSHIO CHIBA,
psicóloga, Hospital Sírio Libanês, SP;DANIELA geriatra, ICESP, SP; VANESSA DE MORAIS MOURA,
BONFIETTI RODRIGUES, enfermeira, IOP/GRAACC; nutricionista, ICESP, SP; VIVIANE APARECIDA LESSA,
DIRCE PERISSINOT TI, psicóloga, HCFMUSP, SP; fisioterapeuta, Hospital Heliópolis, SP.
Coordenador Geral:
Ricardo Caponero, Oncologista Clínico, ex Presidente Associação Brasileira de Cuidados Paliativos
Revisor Científico:
Nilo E. Gardin, Médico Antroposófico e Homeopata, Associação Brasileira de Cuidados Paliativos
Secretária:
Ana Georgia Cavalcanti de Melo, Comissão Diretora da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos
Agradecimentos A MSD pelo apoio financeiro restrito apenas a viabilização operacional deste Consenso
2011 Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos 2011
SUPLEMENTO 2 SUPLEMENTO 2
INTRODUÇÃO O diagnóstico de vômito também se baseia na - Metástases no sistema nervoso central. Indagar vago e do aparelho vestibular. Fibras vagais também
A Organização Mundial de Saúde define os cuidados história clínica, sendo importante a quantificação dos sobre cefaleia, vertigem, convulsões, déficit motor possuem receptores 5-hidroxitriptamina (5-HT3).
paliativos como uma abordagem que melhora a episódios e do volume expelido em cada um deles. localizado, alterações da visão e da marcha. Proceder - Considerações químicas neurológicas periféricas. O
qualidade de vida do paciente e seus familiares frente A avaliação do estado nutricional e de hidratação fundoscopia, se acessível. trato gastrintestinal dispõe de receptores promotores
a um problema associado a doenças com risco de também deve ser realizada. - Psicossomáticos. Considerar causa psicológica nos de estímulos aferentes abdominais via vagal, capazes
morte, através da prevenção e alívio do sofrimento por Uma vez identificada a presença de um ou ambos pacientes em que nenhuma das causas anteriores foi de desencadear o reflexo emetogênico após exposição à
meio de identificação precoce, avaliação e tratamento os sintomas, é imperativo definir-se a etiologia para o evidenciada, bem como naqueles com antecedentes de quimioterapia, radioterapia, distensão abdominal etc.
impecáveis da dor e de outros problemas físicos, tratamento adequado. A Tabela 1 descreve os principais transtorno comportamental e/ou do humor. Os principais receptores intestinais envolvidos
psíquicos e espirituais (OMS, 2011). diagnósticos diferenciais. no processo são 5-HT3, neuroquinina, dopamina e
Cada vez mais os cuidados paliativos são necessários FISIOPATOLOGIA colecistoquinina, localizados nas terminações dos
na atenção durante o tratamento de diversas condições Tabela 1. Causas de náuseas e vômitos. O conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos aferentes vagais. Tais receptores situam-se próximos
e especialmente no fim da vida. permite o tratamento com drogas que atuem em às células enterocromafins da mucosa gastrintestinal,
Náuseas e vômitos estão entre os sintomas mais Gastrintestinais Candidíase orofaríngea receptores específicos, estimulados ou inibidos de configurando uma rica fonte de 5-HT3, que é lançado
comuns e os que mais afetam a qualidade de vida Gastroparesia acordo com as diferentes etiologias das náuseas e/ou massivamente a partir dessas células em resposta aos
de pessoas que necessitam de cuidados paliativos. A Constipação e obstrução intestinal vômitos (Fig. 1). diversos estímulos e sensibiliza os aferentes vagais.
rotina diária desses pacientes torna-se profundamente - Considerações anatômicas. A área postrema é - Opioides. A maioria dos receptores relevantes
afetada por esses sintomas, o que justifica a necessidade uma estrutura circunventricular, localizada no no centro do vômito são excitatórios, isto é, causam
de seu manejo eficaz por parte do profissional de saúde Drogas Opioides piso do quarto ventrículo, no tronco cerebral. náuseas e vômitos quando estimulados. A principal
(Rhodes & McDaniel, 2001). Antibióticos Trata-se de entidade funcional, denominada zona exceção é o receptor μ-opioide, que é inibidor.
Anti-inflamatórios não esteroidais de gatilho quimiorreceptora, envolta por barreira O papel dos opioides na fisiopatologia da êmese é
Digoxina hematoencefálica permeável, o que a torna sensível a paradoxal. Seu potencial antiemético é compensado
DEFINIÇÃO Ferro substâncias potencialmente emetogênicas presentes por seu impacto emético na área postrema. O equilíbrio
Náusea é a sensação desagradável da necessidade na circulação sanguínea. entre as duas ações é, provavelmente, dependente da
de vomitar, habitualmente acompanhada de O centro do vômito fica próximo à área postrema, dose. Doses habituais de opioides são frequentemente
sintomas autonômicos como sudorese fria, sialorréia, na medula espinhal. Age como via comum no emetogênicas devido à estimulação de receptores D2
hipotonia gástrica, refluxo do conteúdo intestinal processamento de diferentes estímulos aferentes, na área postrema, ao passo que doses muito elevadas
para o estômago, entre outros. Vômito ou êmese é Metabólica Hipercalcemia promovendo o vômito. podem não desencadear o mesmo efeito.
a expulsão rápida e forçada do conteúdo gástrico Insuficiência renal - Considerações químicas neurológicas centrais (Tab. Opioides altamente lipossolúveis, como fentanil
através da boca, causada por uma contração forte 2) (Watson, 2005; OPS, 2004; López et al., 2005). Os e metadona, podem ser menos emetogênicos que a
e sustentada da musculatura da parede torácica e receptores tipo 2 da dopamina (D2) da área postrema morfina, pois atravessam a barreira hematoencefálica
abdominal (Morrow & Rosenthal,1996). são estimulados por altas concentrações plasmáticas mais rapidamente e, portanto, exercem um maior
Náusea corresponde à primeira fase da êmese, o de substâncias emetogênicas, tais como íons de cálcio, efeito antiemético. Teoricamente, pacientes sensíveis
estômago se relaxa e ocorre a inibição da secreção Toxicidade Quimioterapia morfina, ureia e digoxina. A área postrema também aos efeitos emetogênicos da morfina poderiam se
do ácido gástrico – esta é chamada de fase pré-ejeção. Radioterapia pode ser ativada por estímulos aferentes do nervo beneficiar da rotação de opioides.
Durante a náusea a pressão intratorácica diminui e Infecção
a pressão abdominal aumenta. O passo seguinte é a Síndrome paraneoplásica
fase de ejeção: o reflexo do vômito compreende uma Tabela 2. Mecanismo de ação central das náuseas e vômitos.
grande contração retrógrada do intestino delgado para
o estômago; contrações dos músculos abdominais e do
diafragma tornam-se coordenados, aumenta a pressão Mecanismo Ação central (mediador) Ação final
no tórax e no abdome comprimindo o estômago e Neurológica Metástases em sistema nervoso
forçando seu conteúdo através da boca e nariz. Na central Ansiedade
fase de pós-ejeção geralmente há alívio da náusea – a Estresse Córtex cerebral
depender da etiologia do processo. Psicossomáticos Ansiedade Dor (GABA, 5-HT)
Ambos os sintomas são associados à sensação Medo Luto
desconfortável, com impacto importante na qualidade Hiponatremia
de vida (Mannix, 1998). Hipertensão intracraniana Centro do vômito
A etiologia de náuseas e vômitos é sempre sugerida (Formação
pela história clínica, porém de acordo com a suspeita reticular)
DIAGNÓSTICO E ETIOLOGIA deve-se iniciar uma investigação complementar, (H1; ACTH-m)
A prevalência de náuseas e vômitos em pacientes conforme sugestão a seguir. Movimentos Núcleos vestibulares
com câncer incurável é de 31 e 20% respectivamente - Etiologia gastrintestinal. Indagar sobre disfagia e (ACTH-m; H1)
(Teunissen et al., 2007). Em estudo multicêntrico, proceder exame adequado da cavidade oral. A critério
Vainio & Auvinen (1996) encontraram as maiores clínico, a endoscopia digestiva alta pode ser útil.
taxas de prevalência desses dois sintomas entre Questionar o hábito intestinal, incluindo eliminação
pacientes sob cuidados paliativos nos tumores que de gases e fezes. Examinar por completo o abdome: Uremia Zona de gatilho
afetam a cavidade abdominal: câncer ginecológico inspeção, palpação, percussão e ausculta, em busca de Hipercalcemia quimiorreceptora
(42%), gástrico (36%), esofágico (26%) e colorretal sinais e sintomas de obstrução intestinal, podendo-se Drogas (5-HT3; D2)
(22%). Deste modo, pacientes com esses diagnósticos diferenciar distensão gasosa de ascite. Nesses casos
devem ser considerados de maior risco para o a investigação radiológica do abdome pode estar
desenvolvimento dos sintomas e então o interrogatório indicada. Na suspeita de obstrução intestinal por
direcionado para sua detecção deve fazer parte da impactação fecal, o toque retal é importante. Distensão ou Receptores da
avaliação clínica rotineira. - Drogas. Indagar sobre medicações em uso e estase gástrica parede intestinal
O diagnóstico de náusea é clínico, baseado na sua associação com o início do quadro de náuseas Constipação ou obstrução (5-HT3)
história relatada pelo paciente e seus familiares, e vômitos. intestinal
uma vez que se trata de uma sensação subjetiva. É - Metabólicas. Questionar sobre hábito urinário, Compressão extrínseca Aferentes
importante questionar o paciente a respeito de seu medicações em uso e solicitar dosagem sérica de ureia, Drogas vagal e simpático
desejo de se alimentar, sensação de fraqueza, eventual creatinina e eletrólitos quando indicada.
dificuldade mecânica para deglutir, presença de sede - Toxinas. Indagar sobre tratamentos oncológicos em
e/ou fome, reação a determinados alimentos e odores, curso (radioterapia, quimioterapia) e sua associação
e fatores desencadeantes do sintoma. A avaliação com o início dos sintomas. Indagar sobre febre,
do estado nutricional do paciente e dos sinais de surgimento ou mudança do aspecto do escarro, disúria
desidratação pode contribuir para o diagnóstico de e outros sintomas sugestivos de infecção. Solicitar 5-HT: serotonina; 5-HT3: 5-hidroxitriptamina; ACTH-m: acetilcolina muscarínica; D: dopamina; H1: histamina;
náuseas crônicas e/ou intensas. exames complementares conforme a suspeita clínica. GABA: Ácido gama-aminobutírico.
Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 011; 3 (3) - S u p l e m e n t o 2 Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 011; 3 (3) - S u p l e m e n t o 2

CLASSIFICAÇÃO - Tratamentos/medicamentos que possam provocar
Náuseas e vômitos podem ser classificados como náuseas (especialmente opioides e quimioterapias)
eventos agudos, tardios, refratários, antecipatórios devem ser indagados.
e de escape. - Estilo de vida – atividade física, tipo e frequência
A êmese aguda ocorre nas primeiras 24 horas após de alimentação, ingestão de sólidos e líquidos.
seu estimulo e parece ser mediada pela serotonina. A - Aspectos emocionais, econômicos e sociais:
êmese tardia ocorre após 24 horas do seu estímulo e sentimentos, preocupações, dificuldades econômicas
pode persistir por quatro a seis dias. Náusea e vômitos que causem preocupação ou impeçam o tratamento,
antecipatórios ocorrem temporalmente longe de seu acesso ao banheiro e manutenção de hábitos
estímulo e podem ser desencadeados por lembranças (durante horário de serviço, número de banheiros
do tratamento ou do ambiente em que ocorria o em casa/moradores etc.).
estímulo emetogênico. Os refratários são aqueles que - O primeiro contato com quimioterapia e
ocorrem apesar das medidas profiláticas e terapêuticas radioterapia é determinante para a identificação
instituídas (Kris et at., 2006). precoce dos vômitos antecipatórios que podem surgir
no segundo ciclo e estão relacionados à incidência e à
AVALIAÇÃO E GRADAÇÃO intensidade dos vômitos apresentados no primeiro.
É fundamental que o profissional de saúde - Habilidade do doente e da família em lidar
questione especificamente os sintomas no com as náuseas e vômitos: informações adquiridas,
momento da avaliação, pois o paciente com náusea segurança para auxiliar no tratamento e desenvolver
crônica pode não se queixar. Os vômitos são ações. Não são raros os casos em que o cuidador não
facilmente identificados, e assim diagnosticados suporta estar junto no momento em que o paciente
e tratados (Saxby, 2007). está nauseado ou vomitando, o que dificulta ainda
Náuseas e vômitos estão presentes em 6 a 68% dos mais o convívio com este sintoma.
pacientes com câncer, e em 30 a 50% dos pacientes - Impacto social e familiar: interferência na vida diária,
com síndrome da imunodeficiência adquirida prejuízos gerados pelas náuseas e vômitos e seu manejo. Em
(AIDS/SIDA), insuficiência cardíaca e renal (Grupo de muitos casos o paciente abandona a ocupação profissional
Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados por não conseguir controlar este desagradável sintoma.
Paliativos, 2008). De modo geral, cerca de 50% dos - Efetividade do tratamento e satisfação com
pacientes em cuidados paliativos apresentam esses o resultado.
sintomas (Silva & Silva, 2006). No exame físico devem ser buscados sinais como
Para uma adequada investigação faz-se necessário desidratação, alterações de boca e orofaringe,
conhecer o doente e o andamento de sua doença, os distensão abdominal, presença de massas na
tratamentos realizados e os medicamentos em uso, topografia abdominal, ascite, sinais de localização
bem como a presença de outros sintomas. neurológica e meningismo (ANCP, 2009).
A avaliação das náuseas e vômitos envolve a Para a avaliação de exames complementares iniciais,
investigação da frequência, duração, intensidade, são úteis: hemograma, urinálise e raios X (RX) de
aspecto, volume, fatores causadores ou agravantes tórax, avaliação bioquímica da função hepática, renal
(como o uso de medicamentos), desconforto físico, e eletrólitos como cálcio, sódio e potássio. Na suspeita
social, emocional, financeiro, efetividade e satisfação em de obstrução de trato gastrointestinal, RX simples de
relação ao tratamento proposto (CREMESP, 2008). abdome em posição ortostática e supina deve ser feito.
A avaliação contínua e sistemática possibilita o Sinais de falência renal devem ser investigados com
acompanhamento da evolução do quadro, sendo ultrassonografia de vias urinárias, especialmente nos
fundamental seu registro. A partir da avaliação é possível portadores de tumores pélvicos (ANCP, 2009).
planejar intervenções e tratamentos visando o conforto.
Os componentes da avaliação seguem abaixo. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Histórico da doença e das náuseas e vômitos: DE NÁUSEAS E VÔMITOS
- Condições fisiopatológicas como: aceitação O uso de instrumentos padronizados como
alimentar, frequência com que ocorrem, fatores ferramentas que sistematizem a avaliação de náuseas
desencadeantes ou agravantes, coloração e aspecto e vômitos, se bem desenvolvidos e validados, podem
dos vômitos (fecaloide, biliar, alimentar, líquido de facilitar a autoavaliação, além de possibilitar a
estase), hábito intestinal (consistência, frequência uniformização nos registros e tratamento destes.
e quantidade das evacuações), presença ou não É de grande valia uma escala capaz de avaliar o
de sintomas prodrômicos. Vômito desencadeado início e a intensidade dos sintomas, porém poucos
por hipertensão intracraniana e meningismo, por hospitais a utilizam.
exemplo, aparece sem pródromo e tem característica Na Tabela 3 encontram-se os instrumentos disponíveis
de jato (ANCP, 2009). na literatura para avaliação das náuseas e vômitos.
AP: área postrema. NTS: núcleo do trato solitário.
Figura 1. Considerações anatômicas (adaptado de Hesketh, 2008).

Tabela 3. Descrição dos instrumentos de avaliação de náuseas e vômitos. Tabela 4. Classificação para a gravidade das náuseas e dos vômitos
Instrumento / Descrição e Proposta e Evidência Vantagens Desvantagens Sintoma Gradação

Referência Aplicação Sintomas
Náusea 1 - Perda de apetite, sem alteração nos hábitos alimentares;
EORTC QLQ-C30 30 itens (9 itens Náuseas e Construto com Fácil entendi- Pacientes sem 2 - A ingestão reduzida sem desidratação significativa, perda de peso, ou desnutrição (indica
/ Aaronson et al., múltiplos por es- vômitos avaliação validada mento pelos cuidados pa-
1993 cala LIkert e ques- usando correlação pacientes liativos neces- os fluidos endovenosos em menos de 24 horas);
tões simples). com subescalas, sitam de ajuda 3 - Ingestão calórica ou líquida inadequada, fluidos endovenosos, nutrição enteral ou nutrição
Avaliação QOL estado clínico e para preenchi-
para casos espe- estágio de tratamento parenteral total indicado faixa mínima de 24 horas;
cíficos de câncer. mento. Moderada 4 - Consequências fatais;
Autorrelato. a boa consistência
5 - Morte.
Tempo para pre- interna ( alfa de
enchimento: 8 a Cronbach=0,52-
18 minutos. 0,89). Bom teste- Vômito 1 - Um episódio em 24 horas;
reteste (r=0,63- 2 - De dois a cinco episódios em 24 horas, indicando que a administração de fluidos
0,91)
endovenosos deve ser iniciada em menos de 24 horas;
3 - Seis ou mais episódios em 24 horas, indicando líquidos endovenosos ou nutrição
EORTC QLQ-C 15 itens com Náuseas Facilidade na
parenteral mínima de 24 horas;
15-PAL / Groen- escolhas entre interpretação
vold et al., 2006 “nem um pouco” dos dados 4 - Consequências fatais;
e “muito”. 5 - Morte.
Autorrelato.
Para utilização
em cuidados pa- No Brasil, um dos instrumentos mais utilizados é The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), conforme os
liativos. especialistas deste consenso, mesmo ainda não estando validada para o português falado no Brasil (ANCP, 2009).
Modified Func- 18 itens, 7 pontos Avaliação Boa consis- Questões ava- Dificuldade
tional Living Ín- VAS clínica di- tência interna liam o impac- em distinguir
dex-Emesis-FLIE ária (Cronbach’s alpha to de náuseas perda da fun-
/ Martin et al., 0,77–0,78) e vômitos na ção por outras
2003 vida diária causas
8 itens Náuseas Clara, fácil

MASCC Antieme- e vômitos Alta consistência aplicação clí-
sis Tool (MAT) agudos e interna (Alfa de nica, facilita
(MASCC- The tardios. Cronbach 0,77- discussão so-
Multinational A cada ciclo 0,82) bre a experi-
Association de quimio. ência de náu-
of Supportive seas e vômitos
Care in Cancer-) entre o clínico
/ Molassiotis e o paciente,
et al., 2007 potencializa
processos de-
cisórios de tra-
tamento.
The Edmonton 9 sintomas ava- Náuseas, Moderada corre- Pode ser usado Muitos pacien-
Symptom Asses- liados por EAV vômito e lação para náusea por procuração tes tiveram di-
sment System de 10 cm. Um esforço ( r=0,62). Teste- ou com auxílio ficuldade em
(ESAS) / Bruera espaço para sin- para vomi- reteste com forte ao paciente no utilizá-la sozi-
et al., 1991 toma específico tar. correlação após 2 preenchimen- nhos.
do paciente. dias (r=0,86). to
Para pacientes
com câncer.
Autorrelato.
Tempo para pre-
enchimento: 5
minutos.
A Tabela 4 contém o Cancer Therapy Evaluation Program que utiliza cinco critérios de classificação para a
gravidade das náuseas e dos vômitos (utilizadas para pacientes em geral, independente de serem de cuidados
paliativos ou não) (CTCAE, 2006). Figura 2. Escala de avaliação de sintomas de Edmonton (ESAS).

0 2011 Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos 2011
ESAS é composto por nove sintomas físicos e dificuldade no preenchimento para pacientes terminais,
psicológicos encontrados em pacientes com câncer e com problemas cognitivos ou físicos, dificuldades Diagnóstico de Náuseas
é avaliado em graduação que varia de 0 a 10 (Fig. 2). quanto a terminologias e falta de alguns sintomas.
São contemplados os sintomas mais importantes para Em 2008, o Conselho Regional de Medicina do
os pacientes, incluindo náuseas e vômitos. Entretanto, Estado de São Paulo propôs quatro etapas para Avaliação inicial: NÃO
Monteiro (2009) sugere a ampliação de estudos sobre avaliação das náuseas e vômitos, conforme a Figura 3 Perguntar: Você sente náuseas?
esta escala, destacando algumas limitações como (Chiba, 2002). Presença de Náuseas
Náuseas e Vômitos ESAS

SIM
Intensidade (usar escala numérica ou escala

visual análoga) Propostas Perguntar: Você sabe o que a provoca?
Sim terapêuticas Quando iniciou? Com que freqüência ocorre?
Avaliação de segmento
Efetividade Avaliação das causas das náuseas
Etapa 1 Início, duração e frequência de episódios, de Melhora dos indicadores
hábito intestinal, náusea e vômitos, além da da ESAS
quantidade e qualidade dos vômitos - Aspectos emocionais;
- Aspectos fisiopatológico e medicamentosos;
- Obstrução intestinal?
- Adesão ao tratamento;
- Crenças e conhecimentos a respeito das náuseas;
SIM NÃO - Comprometimento de sistema nervoso central?
Efetivo Efetivo
Fatores de melhora e de piora
Diagnóstico de Vômitos
História do paciente e sua prescrição atual, Avaliação inicial: NÃO

Etapa 2 para determinar possíveis causas de náusea Perguntar: Você tem tido vômitos?
Presença de Vômitos
ESAS
SIM
Excluir obstrução intestinal,

Etapa 3 comprometimento de sistema nervoso central
e/ ou de outros mecanismos Perguntar
Há quanto tempo vem apresentando vômitos?
Você sabe o que o provoca?
Propostas
Com que freqüência ocorre? Qual o aspecto?
terapêuticas
Quantas vezes por dia? Qual a quantidade?
Avaliação laboratorial de eletrólitos, função

Etapa 4 renal e hepática. Se necessário, usar outros
parâmetros pertinentes
Avaliação das causas dos vômitos
Avaliação de segmento - Aspectos emocionais (vômitos antecipatórios?);

Efetividade - Aspectos fisiopatológicos e medicamentosos;
Figura 3. Etapas de Avaliação de Náuseas e Vômitos (Chiba, 2002). Melhora dos indicadores - Obstrução intestinal?
da ESAS - Adesão ao tratamento;
Nos casos em que o paciente é submetido à quimioterapia, são utilizadas escalas específicas, como a Common - Crenças e conhecimentos a respeito dos vômitos;
Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versão II (traduzida para a língua portuguesa). - Comprometimento de sistema nervoso central?
- Existem fatores desencadeantes ou agravantes;
Considerações – fluxograma de avaliação (identificação das causas de náuseas e vômitos,
Com base na análise da literatura e opinião definição das propostas terapêuticas e avaliação SIM NÃO
de especialistas participantes deste consenso, do resultado da terapia). Dessa avaliação (inicial Efetivo Efetivo
elaborou-se uma proposta de avaliação dividida e de seguimento) faz parte o instrumento ESAS.
em avaliação inicial (identificação da presença O fluxograma de avaliação está apresentado a
das náuseas e vômitos) e avaliações de seguimento seguir (Fig. 4). Figura 4. Fluxogramas de avaliação de náuseas e vômitos.

2 2011 Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos 2011
AVALIAÇÃO E GRADAÇÃO EM PEDIATRIA pediátrica e pela facilidade de manuseio pelos TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Ospró-cinéticostêmaçãopredominantementeperiférica,
Náuseas e vômitos em pacientes pediátricos diferentes profissionais da saúde. As medicações utilizadas no controle de náuseas como os agonistas 5-HT4, agentes antidopaminérgicos
podem ter diversas causas, tais como o uso de e vômitos podem ser divididas em três grandes periféricos e os análogos da somatostatina.
medicamentos (antineoplásicos, antimicrobianos, MEDIDAS DIETÉTICAS categorias: os antieméticos, os pró-cinéticos e outras Dentre os medicamentos utilizados em
opioides), infecções sistêmicas, alterações As medidas dietéticas devem ser adequadas às medicações utilizadas em situações especiais (Tab. 5). situações especiais, é possível elencar a utilização
metabólicas como hipercalcemia e hiponatremia, necessidades do indivíduo, suas preferências e seus Devido à diversidade da fisiopatogenia de náuseas de benzodiazepínicos no tratamento da náusea
insuficiência adrenocortical, aumento da pressão hábitos alimentares (Benarroz et al., 2009) e ao e vômitos, a utilização das medicações deverá ser antecipatória, os glicocorticoides na prevenção da
intracraniana, irritações e/ou ulcerações gástricas, serem usadas juntamente com os medicamentos feita em cada situação específica. Desta forma, náusea e vômito aguda pós quimioterapia e a possível
constipação, obstrução intestinal, alterações do antieméticos podem ajudar a reduzir a frequência e esquemas de medicamentos recomendados na pós- utilização dos agentes canabinóides.
trato gastrintestinal como refluxo gastroesofágico e dose dos mesmos (Rhodes & McDaniel, 2001). quimioterapia são distintos daqueles utilizados na Olanzapina é uma medicação antipsicótica que
estase gástrica, além de alterações psicológicas como Algumas medidas simples podem auxiliar no obstrução intestinal. pode ser utilizada junto com inibidores 5-HT3 e
ansiedade e estresse emocional (Karwacki, 2007; controle das náuseas e vômitos, como o fracionamento Os agentes antieméticos são fármacos que corticoides com o objetivo de melhorar os resultados
Epelman et al., 2010; Santucci & Mack, 2007). da dieta em pequenas refeições em intervalos menores primariamente atuam no sistema nervoso central, da profilaxia da NVQT tardia (ensaio clínico fase III)
Existem também náuseas e vômitos antecipatórios, (UnAti, 2009; INCA, 2001; Rhodes & McDaniel, 2001; como os anti-histamínicos, os anticolinérgicos, os (Tan et al., 2009). Também pode ser utilizada como
que podem ocorrer independentemente de fatores Benarroz et al., 2009; Murray, 2009; Cline, 2006; RPCP, antidopaminérgicos, os antagonistas 5-HT3 e os medicação para o controle da NVQT refratária (relatos
causais, em qualquer criança ou adolescente que tenha 2002; Macmillan et al., 2004; INCA, 2000; Harris, 2010; antagonistas da neurocinina 1 (NK1). de casos) (Srivastava et al., 2003).
tido previamente náusea e vômito sem controle efetivo CCO,2010), a realização das refeições em ambiente
(Watts & Guarino, 2010). tranquilo e arejado (UnAti, 2009; Murray, 2009),
Em cuidados paliativos pediátricos, muitos manutenção de horários estabelecidos para as refeições Tabela 5. Características dos agentes utilizados no controle de náuseas e vômitos.
pacientes vivenciam sofrimento acentuado devido (UnAti, 2009), a oferta de pequenas quantidades de
a náuseas e vômitos, o que pode causar desconforto carboidratos (Rhodes & McDaniel, 2001) e a oferta de Classe Mecanismo Exemplos Indicações
importante como dor, desidratação, soluço, azia e alimentos que sejam da preferência do paciente (UnAti,
anorexia (Watts & Guarino, 2010; Santucci & Mack, 2009; Murray, 2009; Macmillan et al., 2004). Antieméticos Anti-histamínico Meclizina Doença do movimento,
2007). A atenção e o manejo adequado destes sintomas Além disso, é importante: evitar que o paciente doenças do ouvido interno
são fundamentais para proporcionar conforto e deite-se logo após as refeições, mantendo sua cabeça
qualidade de vida às crianças ou adolescentes e suas elevada por até uma a duas horas após a ingestão
famílias durante todas as fases do tratamento. de alimentos (Cline, 2006; Macmillan et al., 2004; Anticolinérgico Escopolamina Doença do movimento,
Para que se obtenha sucesso no manejo e controle RPCP, 2002; CCO, 2010); evitar preparações em doenças do ouvido interno
de náuseas e vômitos na população pediátrica, faz-se temperaturas extremas, preferindo preparações a
necessário uma avaliação completa considerando- temperatura ambiente ou alimentos frios (UnAti,
se as possíveis causas assim como o relato das 2009; Benarroz et al., 2009; INCA, 2000; Macmillan Antidopaminérgico Proclorperazina, Êmese induzida por
crianças ou adolescentes e seus cuidadores. A et al., 2004); evitar que o paciente fique próximo à Dromperidol medicamentos, toxicinas
história pregressa detalhada da náusea e vômito, a cozinha na hora do preparo da refeição (Macmillan ou metabólica
frequência destes sintomas, períodos em que estão et al., 2004), impedindo assim que os cheiros
mais presentes, descrição e intensidade dos mesmos, dos alimentos durante a cocção acentuem as Antagonista 5HT3 Ondansetron, Granisetron, Êmese induzida
como quantidade e características do conteúdo náuseas; evitar frituras, alimentos gordurosos, Dolasetron, Tropisetron, por quimioterapia,
expelido, horários dos episódios, fatores associados condimentados, salgados, ácidos, açucarados e Palonosetron radioterapia, êmese pós-
e/ou predisponentes são de extrema importância com odor forte (UnAti, 2009; INCA, 2001; Rhodes & operatória
para a eficácia do tratamento a ser escolhido McDaniel, 2001; Benarroz et al., 2009; Harris, 2010;
(Santucci & Mack, 2007). São também importantes Macmillan et al., 2004; Cline, 2006; RPCP, 2002); Antagonista NK1 Aprepitante Êmese induzida por
os fatores que desencadeiam estes sintomas, evitar alimentos azedos, como limão, picles ou quimioterapia
fatores de alívio e de piora, presença concomitante balas duras (Rhodes & McDaniel, 2001; CCO, 2010),
dos dois sintomas ou de somente um. Deve-se assim como a oferta de líquidos durante às refeições
realizar um exame físico completo (atentar para (Benarroz et al., 2009; CCO, 2010). No entanto,
turgor da pele, características das mucosas, massas deve-se priorizar a ingestão de oito a dez copos de Procinéticos Agonista 5-HT4 Cisaprida Gastroparesia, pseudo-
abdominais palpáveis, ausculta abdominal, presença líquidos entre as refeições para evitar desidratação. obstrução intestinal
de fontanelas abauladas ou deprimidas), além de se Esta manobra minimiza a pressão no estômago
questionar e investigar a ingestão oral e sensação de reduzindo a ocorrência de refluxo (Cline, 2006; RPCP, Agonista 5-HT4 e Metoclopramida Gastroparesia
saciedade, hidratação, presença de dor abdominal, 2002; CCO, 2010). Dentre estes líquidos, boas opções antidopaminérgico
constipação, diarreia, refluxo gastroesofágico, são os líquidos claros, como sucos, chás, caldos,
cefaleia, distúrbios neurológicos, possíveis causas de gelatinas, gengibre e lascas de gelos (Cline, 2006; Antidopaminérgico Domperidona Gastroparesia
hipertensão intracraniana, medicamentos e fatores Macmillan et al., 2004) e limitar o uso de líquidos periférico
psicológicos como ansiedade e depressão (Watts & cafeinados, incluindo refrigerantes a base de colas,
Guarino, 2010; Santucci & Mack, 2007). café e chás (CCO, 2010).
A avaliação complementar por exames Refeições com alto teor proteico, comparadas às Análogo de somatostatina Octreotídeo Pseudo-obstrução
laboratoriais e de imagem dependem da suspeita refeições ricas em carboidratos e gordura, tiveram intestinal
clínica e precisam ser determinados caso a caso. Além efeito positivo em reduzir náuseas em pacientes
da descrição da náusea e do vômito, existem escalas em paciente adultos (Max et al., 2009; Levine et al., Situações Benzodiazepínicos Lorazepam Náusea antecipatória
que mensuram a intensidade destes sintomas, 2008). Umas das justificativas de tal benefício seria a especiais
contribuindo também para direcionar as intervenções redução das disritmias gástricas (Max et al., 2009).
medicamentosas e não medicamentosas. Em caso de vômitos contínuos, é aconselhável Glicocorticoides Dexametasona, Pós-quimioterapia
Vômito é facilmente quantificado através limitar qualquer comida ou bebida até o vômito Metilprednisolona
da frequência de episódios. Náusea é de difícil cessar, após aguardar por 30 a 60 minutos e então
avaliação em crianças, em particular naquelas iniciar a alimentação em pequena quantidade (goles)
incapazes de autorrelatos. de líquidos claros (CCO, 2010). Canabinóides Pós-quimioterapia
O Common Terminology Criteria for Adverse Events Além disso, orientar e educar o paciente e seu
foi desenvolvido pelo National Cancer Institute cuidador é muito importante para o sucesso no manejo
(NCI) norte-americano para servir de referencial, de náuseas e vômitos (CCO, 2010).
e contém tabela de gradação de intensidade De acordo com recomendação do Instituto
dos diversos eventos adversos relacionados ao Nacional do Câncer (INCA, 2000) deve-se evitar Doses e vias de administração via oral encontra-se prejudicada em virtude dos
tratamento antineoplásico. Para a avaliação de oferecer alimentos se a náusea for devido à estase Para o controle adequado de náuseas e vômitos, sintomas, situações de pós-operatório, queda do
náusea e vômito, sugere-se a utilização dessa gástrica. Nestes casos e naqueles decorrentes de deve-se observar a dose, os intervalos e, sobretudo, nível de consciência ou obstrução intestinal.
classificação (CTCAE, 2006) por facilitar a relação obstrução proximal, a literatura indica o uso de terapia a via de administração das medicações (Tab. 6), pois Os antagonistas 5-HT3 quando utilizados em doses
avaliação/intervenção destes sintomas na população nutricional via enteral (Cherny, 2004). em muitos pacientes a utilização de medicações por equivalentes têm eficácia semelhante (Kris et al., 2006).

Tabela 6. Vias de administração e doses de alguns agentes utilizados no controle de náuseas e vômitos. Tabela 8. Potencial emetogênico dos agentes PROFILAXIA DE NÁUSEAS E VÔMITOS PÓS-
antineoplásicos utilizados por via oral. QUIMIOTERAPIA
Medicamento/Via Oral Subcutânea Intravenosa A profilaxia medicamentosa de náuseas e vômitos
pós-quimioterapia deve ser feita de acordo com o
Ondansetron 24 mg 8 mg Grau de Agente potencial emetogênico das drogas ou combinações
emetogenicidade utilizadas (Tab. 9 e 10). É sua melhor forma de controle,
Granisetron 2 mg 1 mg já que uma vez iniciada se torna de difícil manejo, com
consequências potencialmente graves do ponto de
Palonosetron 0,25 mg Alta Hexametilmelamina vista clínico e psicológico.
(> 90%) Lomustina Segundo seu índice terapêutico, os agentes
Aprepitante 125 mg Procarbazina antieméticos podem ser classificados em: (1) agentes
de alto índice: antagonistas 5-HT3, corticoides
Metoclopramida 40 - 120 mg 40 - 120 mg (dexametasona) e antagonista NK1 (aprepitante); (2)
agentes de baixo índice: metoclopramida, butirofenonas,
Octreotídeo 150 - 1500 μg Moderada Ciclofosfamida fenotiazinas e canabinoides; e (3) agentes adjuvantes:
(30 - 90%) Imatinibe benzodiazepínicos (lorazepam, alprazolam) e
Dexametasona 4 - 20 mg 4 - 20 mg Temozolomida antihistamínicos (difenidramina) (Kris et al., 2006).
Vinorelbina Para esquemas de quimioterapia de alta
emetogenicidade, a prevenção aguda e tardia deve conter
EFEITOS ADVERSOS Tabela 7. Potencial emetogênico dos agentes a combinação de corticoide (geralmente dexametasona),
Os fármacos utilizados no controle de náuseas e vômitos antineoplásicos utilizados por via intravenosa. Baixa Capecitabina associada a antagonista 5-HT3 e aprepitante no dia da
podem apresentar efeitos adversos, e por isso, quando possível, (10 - 30%) Etoposide quimioterapia, seguido de dexametasona por mais três
devem ser tomadas medidas preventivas (Boyd, 2008). Grau de Agente Everlimus dias e aprepitante por mais dois dias (Roila et al., 2010).
Prometazina, proclorperazina e dromperidol podem emetogenicidade Fludarabina Uma alternativa em situações em que o aprepitante não é
causar sedação, vertigens e sintomas extrapiramidais. Lapatinibe disponível, é a utilização de antagonista 5-HT3 associado a
Os inibidores 5-HT3 causam com elevada frequência Alto Carmustina Lenalidomida dexametasona por via intravenosa no dia da quimioterapia,
constipação intestinal, e com menor frequência cefaleia (> 90%) Ciclofosfamida >1,5g/m2 Sunitinibe seguido desta combinação por mais três dias, por via oral.
e elevação de enzimas hepáticas. Cisplatina Talidomida Quando o antiemético utilizado é a palonosetrona, este
Metoclopramida pode ocasionar sedação, hipotensão, Dacarbazina Tegafur uracil deve ser utilizado somente no dia da quimioterapia devido
tonturas e alterações endócrinas (galactorréia, Estreptozotocina a sua longa meia-vida (Saito et al., 2009).
amenorréia, ginecomastia). Mecloretamina Para esquemas de moderada emetogenicidade, a
Aprepitante tem com efeitos adversos cefaleia, utilização de três agentes como acima podem ser feita
fadiga, vertigens e elevação das enzimas hepáticas. Moderado Alemtuzumabe Mínima 6-Tioguanina em pacientes recebendo a combinação doxorrubicina e
Glicocorticoides podem trazer todos os sintomas (30 - 90%) Azacitidina <10% Clorambucil ciclofosfamida. Nos demais, recomenda-se a combinação
relacionados ao excesso de corticoides; a dexametasona Bendamustina Erlotinibe de antagonista 5-HT3 com dexametasona no dia da
pode causar prurido anal e vaginal, e flush facial quando Carboplatina Geftinibe quimioterapia, seguido de dexametasona por dois a três
administrada em infusão rápida. Ciclofosfamida <1,5g/m2 Hidroxiureia dias, ou do agonista 5-HT3 (Roila et al., 2010).
Citarabina >1,0g/m2 Melfalano Para esquemas de baixa emetogenicidade, apenas a
NÁUSEA E VÔMITOS PÓS-QUIMIOTERAPIA Clorafenibe Metotrexato utilização rotineira de dexametasona é recomendada;
Os agentes quimioterápicos utilizados na terapia Daunorrubicina Sorafenibe outras medicações podem ser adicionadas em ciclos
oncológica apresentam como principais toxicidades Doxorrubicina subsequentes caso o paciente apresente náuseas e/ou
náuseas e vômitos. Epirrubicina vômitos. Para esquemas de mínima emetogenicidade
A êmese aguda geralmente é bem controlada com Idarrubicina não há recomendação para a utilização de antiemético
combinação de medicações, cuja escolha depende Ifosfamida (Roila et al., 2010).
da intensidade esperada, de acordo com o agente ou Irinotecano
combinação de drogas da quimioterapia. Oxaliplatina
Geralmente náuseas e vômitos tardios têm, assim Tabela 9. Esquemas de antieméticos recomendados em náuseas e vômitos pós-quimioterapia de acordo com
como os refratários, controle mais difícil. A melhor Baixo 5-Fluorouracil o potencial emetogênicos (Kris et al. 2006; Roila et al., 2010).
abordagem é a utilização de medidas profiláticas. (10 - 30%) Bortezomibe
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento Cetuximabe
de náuseas e vômitos pós-quimioterapia, além das Citarabina <1,0g/m2 Emetogenicidade Esquema antiemético Dia
características dos agentes quimioterápicos, são: Docetaxel
-Fatoresmaiores:sexofeminino,idademenorque50anos, Doxorrubicina lipossomal
história de baixo consumo de álcool, história de náuseas e Etoposide Alta Antagonista 5-HT3 1
vômitos em tratamentos quimioterápicos prévios. Gencitabina Dexametasona 1a4
- Fatores menores: história de doença do movimento, Ixabepilona Aprepitante 1a3
náuseas e vômitos durante gravidez prévia (Navari, 2009). Metotrexato
Mitomicina
CLASSIFICAÇÃO E COMBINAÇÃO DAS DROGAS Mitoxantrona
QUANTO À EMETOGENICIDADE Paclitaxel Moderada Antagonista 5-HT3* 1
As medicações utilizadas no tratamento do câncer Panitumumabe Dexametasona 1 a 3**
formam um grupo heterogêneo com potencial variado Pemetrexede Aprepitante 1 a 3***
de induzir náuseas e vômitos. Nesse grupo de fármacos Temsirolimus
encontram-se os agentes quimioterápicos, substâncias Topotecano Baixa Dexametasona 1
hormonais, anticorpos monoclonais direcionados a proteínas Trastuzumabe
de superfície das células ou proteínas solúveis, pequenas
moléculas inibidoras de tirosina quinase e outros. Mínimo 2-Clorodeoxiadenosina Antagonista 5-HT3**** 1
O grau de emetogenicidade dos agentes é dado de <10% Bevacizumabe
acordo com a incidência de náuseas e vômitos associada Bleomicina
à sua utilização (Tab. 7 e 8) (Roila et al., 2010). Bussulfano Mínima Sintomáticos
Quando há combinação de drogas, o grau de Fludarabina
emetogenicidade é dado pela combinação do agente Vimblastina
com maior grau acrescido do grau de emetogenicidade Vincristina *Considerar a utilização de palonosetrona. **Omitir dias 2 e 3 se for utilizar aprepitante. ***Na combinação
dos demais agentes (Roila et al., 2010). Vinorelbina doxorrubicina e ciclofosfamida. ****Alternativa a dexametasona.

Tabela 10. Doses e vias de administração dos antieméticos segundo o potencial emetogênicos. NÁUSEA E VÔMITOS NA OBSTRUÇÃO NÁUSEAS E VÔMITOS NO PACIENTE FORA DE
INTESTINAL POSSIBILIDADE DE CURA
Obstrução intestinal pode ter diversas causas como Nesses pacientes deve ser identificado o mecanismo
Emetogenicidade Medicamento Dose antes da Nos dias seguintes mecânicas ou metabólicas, e ser completa ou parcial causador a fim de aplicar a terapia antiemética
quimioterapia (suboclusão intestinal). Em pacientes com obstrução mais adequada. Para pacientes com náuseas
mecânica, especialmente nas doenças não malignas, a crônicas, frequentemente associadas a esvaziamento
Alta Ondansetrona VO: 24 mg abordagem de escolha é cirúrgica, e a melhor forma de gástrico lento, os antieméticos devem ser utilizados
IV: 8 mg controle de náuseas e vômitos é pela passagem de cateter preferencialmente por via retal. Metoclopramida
nasogástrico até o controle do quadro obstrutivo. promove o esvaziamento gástrico pela inibição dos
Granisetrona VO: 2 mg Pacientes que apresentam suboclusão mecânica receptores dopaminérgicos no estômago, estimula os
IV: 1 mg resultante de carcinomatose peritoneal, frequentemente não receptores 5-HT4 periféricos que aumentam a secreção
são candidatos à cirurgia, quer pela grande aderência entre as de acetilcolina no plexo mioentérico, e promove a
Palonosetrona IV: 0,25 mg alças intestinais (abdome congelado, omental cake), quer pela peristalse (Guideline NCG-6067, 2006).
multiplicidade de pontos de obstrução, ou pelas condições A escolha do antiemético depende do mecanismo
Dexametasona* VO: 12 mg 8 mg dias 2 a 4 clínica precárias. Para esses pacientes, recomenda-se o uso que leva a náuseas e vômitos, e os receptores envolvidos:
IV: 12 a 20 mg de clister glicerinado para facilitar a eliminação de fezes drogas pro-cinéticas (metoclopramida e domperidona)
endurecidas na ampola retal. Laxantes são contraindicados para gastrite ou estase gástrica; metoclopramida ou
Aprepitante VO: 125 mg 80 mg dias 2 e 3 nesses casos, especialmente os estimulantes, principalmente haloperidol para náuseas e vômitos causados por
se o paciente se encontrar em obstrução completa. A utilização estimulação farmacológica na zona do gatilho (opiáceos),
Moderada Ondansetrona VO: 16 mg de dexametasona por via parenteral pode contribuir para a hipercalcemia ou insuficiência renal; antagonistas 5HT-
IV: 8 mg reversão da obstrução incompleta. Pacientes com cólicas 3 (em combinação com dexametasona) para náuseas
podem receber hioscina (Boyd, 2008). e vômitos pós-operatórios; corticoides para quadros
Granisetrona VO: 2 mg A falência da peristalse (íleo paralítico) pode ser causada relacionados à hipertensão intracraniana ou resistente
IV: 1 mg por neuropatia autonômica, carcinomatose peritoneal, a outros antieméticos; ciclizina e escopolamina quando
distúrbios metabólicos ou estar relacionada a medicações, a etiologia tem origem vestibular. Cerca de 30% dos casos
Palonosetrona IV: 0,25 mg tais como opiáceos e alcalóides da vinca. Estes pacientes necessitam de uma abordagem combinada com agentes
dever interromper a utilização de medicações constipantes de classes distintas.
Dexametasona* VO: 12 mg 8 mg dias 2 a 4 (hioscina, antagonistas 5-HT3, amitriptilina), devem receber
IV: 8 a 10 mg medicações pró-cinéticas (metoclopramida) e laxativos. SUMÁRIO DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Pacientes em uso de opiáceos devem ser avaliados quanto A Tabela 12 traz sumariamente o tratamento
Aprepitante VO 125 mg 80 mg dias 2 e 3 ao uso de fentanil transdérmico. Para pacientes com grande medicamentoso para náuseas e vômitos em pacientes
distensão abdominal devido à secreção intestinal, está oncológicos (Bentley & Boyd, 2001; Lichter, 1993;
*Em pacientes utilizando aprepitante a dose de dexametasona é de 12 mg, para os demais, 20mg. recomendado o uso de octreotídeo (Boyd, 2008). Stephenson & Davies, 2006).
IV: intravenoso; VO: via oral.
Tabela 12. Síndromes associadas a náuseas e vômitos em pacientes com câncer em cuidados paliativos.
Pacientes em quimioterapia de múltiplos dias NÁUSEAS E VÔMITOS PÓS-RADIOTERAPIA
(com cisplatina) devem receber um antagonista 5- Síndrome Quadro clínico Causas Tratamento
HT3 mais dexametasona para prevenção de náuseas Náuseas e vômitos pós-radioterapia têm relação medicamentoso
e vômitos agudos e dexametasona para prevenção dos com a técnica da radioterapia (volume e localização Estase gástrica Náuseas predominantes Câncer de estômago Metoclopramida
sintomas tardios (Einhorn et al., 2011). da área irradiada, dose e o fracionamento da Piora com alimentação Hepatomegalia ou ascite com Domperidona
irradiação), com fatores relacionados ao paciente Náusea melhora após compressão gástrica Bromoprida
TRATAMENTO DE NÁUSEAS E VÔMITOS (gênero, estado geral, idade, quimioterapia recente vômito Neuropatia paraneoplásica
REFRATÁRIOS ou concorrente, extensão da doença neoplásica) e RHA normais ou Neuropatia diabética
Alguns pacientes, apesar da terapia profilática com seus aspectos psicológicos. diminuídos Medicamentos (opioides)
instituída, evoluem com vômitos pós-quimioterapia. De acordo com a área irradiada, pode-se Metabólicos
Nestes devem ser reavaliados a emetogenicidade do classificar o potencial emetogênico da radioterapia Náuseas predominantes Hipercalcemia Proclorperazina
tratamento, os fatores de risco do paciente, a situação em alto (> 90%), moderado (60 a 90%), baixo (30 Pouca melhora após Metástases hepáticas Haloperidol,
atual da doença, comorbidades e medicações em uso. a 60%) ou mínimo (< 30%) (Kris et al., 2006; Roila vômito Uropatia obstrutiva Levomepromazina
Considerar a adição de lorazepam ou alprazolam, ou a et al., 2010). Agravado pelo cheiro da Obstrução intestinal Antagonistas 5-HT3
substituição do antagonista 5-HT3 por metoclopramida Dessa classificação decorre sua profilaxia (Tab. comida Opioides Antagonistas NK1
em altas doses (Kris et al., 2006). 11) (Roila et al., 2010). Quimioterapia Dexametasona
Tabela 11. Antieméticos para prevenção de náuseas e vômitos pós-radioterapia. Hipertensão Náuseas e vômitos Tumores cerebrais primários ou Corticosteroides
intracraniana Pior pela manhã secundários
Pode ter sinais Acometimento meníngeo
Emetogenicidade Área irradiada Antieméticos recomendados neurológicos
Vestibular Náuseas e vômitos Metástases cerebrais Prometazina
Alta Corpo total (TBI) Profilaxia com antagonista 5-HT3 + Agravada pelo movimento Uso de opioides Meclizina
Irradiação nodal total (TNI) dexametasona a cada fração da cabeça Vestibulopatia Proclorperazina
Dimenidrinato
Moderada Abdome superior Profilaxia com antagonista 5-HT3 +/- Obstrução Parcial: RHA diminuídos em Câncer intestinal Parcial:
Irradiação de hemicorpo superior dexametasona a cada fração intestinal / caso de íleo, aumentados na Carcinomatose peritoneal Metoclopramida
Irradiação de hemicorpo inferior dismotilidade obstrução parcial. Algum Ascite Corticosteroides
movimento intestinal Bridas Completa:
Completa: dor em cólica Constipação Haloperidol
Baixa Crânio Profilaxia ou resgate com antagonista constante. Ausência de Corticosteroides
Crânio-espinhal 5-HT3 flatulência ou movimentos Anti-histamínico
Cabeça e pescoço intestinais Ocreotide
Tórax Levomepromazina
Pelve
Ansiedade Náuseas ou vômitos Ansiedade Benzodiazepínicos
Mínima Mama Resgate com metoclopramida ou intermitentes Tricíclicos
Extremidades antagonista 5-HT3 Ansiedade associada Proclorperazina
RHA: ruídos hidroaéreos.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO EM PEDIATRIA CORTICOSTEROIDES Tabela 13. Antieméticos em crianças para vômitos e náuseas induzidos por quimioterapia.
Náuseas e vômitos são manifestações clínicas mais Embora seu mecanismo de ação não seja totalmente
comuns nos pacientes pediátricos que nos adultos compreendido, os esteroides têm sido usados como
(Luisi et al., 2006; Roila et al., 2005), e estão comumente agentes antieméticos. A dexametasona é o mais Risco de vômito Guidelines em crianças MASCC nível de confi- Grau de recomendação
presentes em crianças sob cuidados paliativos. estudado, com doses variando de 5 a 48 mg em dose dência cientifica/ nível
As drogas usadas na prevenção e tratamento de náusea única e múltipla. Estudos recentes mostram doses de 10 de consenso
e vômitos incluem os antieméticos e outros agentes que são a 20 mg ao dia, até cinco doses diárias totalizando 120
usados para potencializar a ação dos antieméticos. mg. Na prática clínica sua dose varia de 10 a 14mg/m2 Alto Dia 1 de tratamento 5HT3 Moderado/alto B
Há poucos estudos randomizados e controlados (Antonarakis et al., 2004, Holdsworth et al., 2006). + dexametasona
em crianças para a prevenção de náuseas e vômitos. Corticoides mostraram ser mais efetivos antieméticos
Algumas vezes, inapropriadamente os resultados de que clorpromazina e metoclopramida (Basade et a., Dia 2 -3 de tratamento sem Não aplicável Não aplicável
estudos em adultos são extrapolados para as crianças, 2006; Mehta et al., 1986). recomendação possível
porém sem levar em consideração que há diferenças Dexametasona usada isoladamente tem eficácia
na metabolização das drogas e na incidência de efeitos antiemética moderada, mas pode potencializar a ação
adversos entre as diferentes faixas etárias. de outros antieméticos (Marshall et a., 1989). A adição de
dexametasona melhora significativamente o controle de Moderado Dia 1 5HT3 antagonista + Modeardo/alto B
ANTAGONISTAS 5-HT3 vômitos em pacientes que receberam metoclopramida e todos dexametasona
Os antagonistas dos receptores 5-HT3 são antieméticos os antagonistas dos receptores 5-HT3 (Alvarez et al., 1995).
potentes com uma ampla margem terapêutica. O seu
desenvolvimento na década de 1980 e a utilização FENOTIAZINAS Baixo Nenhuma recomendação Não aplicável Não aplicável
generalizada na década de 1990 revolucionaram a Nas doses terapêuticas usuais, fenotiazinas deprimem possível
prevenção de náuseas e vômitos em pacientes com a atividade da zona de gatilho do vômito e também
câncer. Antes da disponibilidade desses agentes, a podem deprimir diretamente o centro do vômito.
eficácia dos antieméticos mais amplamente utilizados, A classe de hidrocarbonetos alifáticos, das quais
metoclopramida e fenotiazinas, era severamente limitada a clorpromazina é o protótipo, tem limitado efeito MEDICINAS COMPLEMENTARES por inibidores da receptação da serotonina, em vinte
devido aos efeitos colaterais extrapiramidais. antiemético e está associada à incidência relativamente alta E PRÁTICAS INTEGRATIVAS pacientes. Houve resposta favorável em 13 pacientes.
Embora os estudos pediátricos relacionados de hipotensão ortostática, sedação e discrasias sanguíneas.
ao tema sejam limitados, grandes diferenças da Reações extrapiramidais ou agitação são os principais FITOMEDICAMENTOS HOMEOPATIA
literatura entre adultos e crianças adultos não efeitos adversos desses medicamentos, cuja incidência Aproximadamente 85% dos pacientes oncológicos O tratamento homeopático para reações adversas
foram identificados. Ondansetrona foi o primeiro pode ser diminuída ao se fazer a administração intravenosa utilizam terapias complementares no decorrer de seu ao tratamento oncológico foi revisto por Kassab et al.
antagonista dos receptores 5-HT3 disponível lenta (45 a 60 minutos) e associá-los a um anti-histamínico tratamento (Doan, 1998; Richardson et al., 2000), dentre (2009), através das bases de dados Cochrane PaPaS Trials
comercialmente nos Estados Unidos. Para o controle como a difenidramina. Embora geralmente imediatos, os as quais, a fitomedicina. Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials
dos sintomas agudos em adultos, ondansetrona é efeitos colaterais extrapiramidais podem aparecer até 48 Estudos mostram que o gengibre (Zingiber officinale) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL, BNI, CancerLIT,
altamente efetivo e superior à metoclopramida (De horas após a administração da droga. Assim, recomendam- é um antiemético natural, combinado a preparações não AMED, CISCOM, Hom-Inform, SIGLE, National Research
Mulder et al., 1990). Sua eficácia é reforçada pela se doses repetidas de difenidramina para 24 horas para ácidas e associado a ingredientes neutros e refrescantes, Register, Zetoc, www.controlled-trials.com; http://
adição de dexametasona (Alvarez et al., 1995). A pacientes que recebem cursos prolongados de fenotiazinas. apresentando efeito direto no trato gastrointestinal clinicaltrials.gov e Liga Medicorum Homeopathica
maioria dos estudos iniciais em adultos utilizaram Fenotiazinas são administradas por via intravenosa, através de suas propriedades aromáticas, carminativas e Internationalis. Foi selecionado um estudo controlado e
um esquema de três doses por via intravenosa de intramuscular, oral e retal. As doses são de 10 mg a cada absorventes, aumentando a adsorção de toxinas e ácidos, randomizado, que não mostrou benefício da medicação
0,15 mg/kg por dose, ou 8 mg por dose, com ou sem 6 a 8 horas para crianças de 12 anos ou mais, e 5 mg para o tônus e a motilidade intestinal (Araujo et al., 2009). homeopática em relação ao placebo para náuseas e
manutenção oral subsequente. Estudos posteriores crianças menores. Sua utilização mostrou-se positiva em reduzir os vômitos em 65 pacientes recebendo quimioterapia para
com adultos mostraram que os regimes de dose sintomas de náusea e vômito no pós-operatório (Pillai et câncer de mama (Daub, 2005).
única de 16 a 32 mg são pelo menos tão eficazes METOCLOPRAMIDA al., 2011; Max et al., 2009). Pillai et al. (2011), em estudo Os medicamentos homeopáticos usados em todos
quanto a dose dividida e há benefícios da adição Metoclopramida, um derivado procainamida, tem ação prospectivo, duplo cego e randomizado que associou o os oito estudos identificados pela revisão não causaram
de dexametasona. A toxicidade na maioria dos central e periférica como antiemético: inibe a indução de gengibre em cápsulas ao tratamento medicamentosos evento adverso importante, tampouco interação com o
estudos tem sido mínima e consiste principalmente vômito e acelera o esvaziamento gástrico. Devido à sua padrão (ondasetrona e dexametasona) em crianças e tratamento convencional.
de cefaleia (10% a 15%), elevação transitória das meia-vida curta, ela deve ser administrada com frequência. adultos jovens, mostraram melhora nos quadros de A pesquisa no Homeoindex (Bibliografia Brasileira
transaminases hepáticas (6% a 8%) e constipação (5%). O regime padrão em adultos foi de 2 mg/kg a cada 30 náuseas e vômitos em comparação ao grupo placebo. As de Homeopatia) não encontrou estudos com resultados
Estudos não randomizados pediátricos demonstraram minutos antes da quimioterapia e novamente 1h30, 3h30, doses variavam de 167 mg (pacientes entre 20 e 40 kg) e positivos sobre o assunto.
que a ondansetrona é eficaz em crianças que recebem 5h30, e 8h30 após a quimioterapia. Dados empíricos 400 mg (entre 40 e 60 kg) duas vezes ao dia.
uma variedade de agentes quimioterápicos e radiação indicam que uma dose de 1 mg/kg por via intravenosa Estudo multi-fase II/III randomizado, controlado MEDICINA ANTROPOSÓFICA
(Hasler et al., 2008; Corapcioglu & Sarper, 2005). durante 60 minutos, repetida a cada 2-4 horas para um com placebo, duplo-cego, com 644 pacientes com Kienle e Kiene (2010) publicaram revisão sistemática
Estudos randomizados com ondansetrona na faixa total de cinco doses é eficaz. As crianças estão sob maior náuseas decorrente de quimioterapia avaliou a de estudos clínicos controlados sobre o uso de extratos
etária pediátrica mostram sua maior eficácia quando risco de sintomas extrapiramidais do que os adultos e eficácia do gengibre via oral. As doses de 0,5 g a 1,5 de Viscum album, um medicamento antroposófico, na
comparada à metoclopramida. Doses superiores a 5 assim a profilaxia com difenidramina é recomendada g de gengibre diariamente durante os três ciclos qualidade de vida de pacientes com câncer. Nove estudos
mg/m² não aumentam a eficácia, mas sim adição de (Graham-Pole et al. , 1986). Note-se que doses muito de quimioterapia reduziram significativamente as controlados e randomizados mostraram que o uso
dexametasona. Os estudos sobre ondansetrona em menores de metoclopramida (por exemplo, 0,2 mg/kg a náuseas, com maior efeito nas quantidades de 0,5 g a desse medicamento durante o tratamento oncológico
crianças, em sua maioria, utilizaram esquemas de três cada 6 horas) são eficazes para a náusea pós-operatória ou 1 g (Ryan et al., 2009). As doses administradas podem convencional (quimioterapia, radioterapia, cirurgia)
doses diárias de 0,15 mg/kg por dose, ou 5 mg/m2 por para a aceleração do esvaziamento gástrico. chegar a 2 g, variando de uma a duas tomadas ao dia trouxe benefício estatisticamente significante na
dose (Brock et al., 1996; Jürgens & McQuade, 1992). (Rhodes & McDaniel, 2001; Pan et al., 2000; Pillai et al., redução de náuseas (Büssing et al., 2008; Piao et al., 2004;
Granisetrona geralmente é administrada em dose ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE NK1 2010; Zick et al., 2008; Levine et al., 2007). Schumacher et al., 2003), vômitos (Bock et al., 2004)
única por via intravenosa ou oral antes da administração Gore et al. (2009) avaliaram o uso de aprepitante em Em metanálise da base de dados Cochrane e ambos os sintomas (Tröger et al., 2009; Semiglasov
de quimioterapia. Para o controle dos sintomas agudos, 28 adolescentes entre 11 e 19 anos de idade em estudo (Chaiyakunapruk et al., 2006), foram encontrados cinco et al., 2006; Loewe-Mesch et al., 2008; Matthes et al.,
a combinação de dexametasona e granisetrona é randomizado. A dose de 125 mg no primeiro dia e 80 estudos randomizados, duplo cegos e controlados por 2007; Friedel et al., 2009). Um estudo mostrou apenas
mais eficaz do que somente granisetrona. Em estudo mg nos dias 2 e 3 são iguais às usadas no adulto. Houve placebo que avaliavam a eficácia do gengibre para a tendência positiva (Semiglasov et al., 2004), e outro não
randomizado e duplo cego, não houve diferença resposta completa de 35,7% no grupo aprepitante contra prevenção de náuseas e vômitos no pós-operatório. Os mostrou benefício (Heiny et al., 1998). As bases de dados
entre as doses de 10 e 40 μg/kg para o controle de 5,6% no grupo controle (N = 18), porém essa diferença autores concluíram que a dose de pelo menos 1 g pode pesquisadas foram AMED, Biosis Previews, CAMbase,
náuseas e vômitos em 18 crianças recebendo esquema não foi estatisticamente significante. Atualmente não há reduzir significativamente a incidência de náuseas e Cochrane Library, Embase, MEDLINE/PreMEDLINE, NLM
quimioterápico baseado em carboplatina (Berrak et recomendação para o uso de antagonistas de receptores vômitos pós-operatórios quando comparado ao placebo, Gateway e bases de dados particulares.
al., 2007). Portanto, a dosagem pediátrica adequada de NK1 para crianças e adolescentes. em cirurgias ginecológicas e da extremidade inferior. Carlsson et al. (2006) publicaram estudo sobre a
de granisetrona ainda não está clara. A recomendação A Tabela 13 apresenta as recomendações baseadas no guia Yamada et al. (2003) publicaram suas observações percepção de qualidade de vida e satisfação em dois
do fabricante é de 10 μg/kg. Os dados sobre a eficácia da um Multinational Association of Supportive Care in Cancer preliminares sobre o uso da combinação de cinco grupos de mulheres com câncer de mama (N = 120),
relativa de 20 e 40 μg/kg são conflitantes. Estudos (MASCC) e European Society of Medical Oncology (ESMO) para fitomedicamentos (Alismatis rhizoma, Atractylodis tratadas com terapias antroposóficas (medicamentos
sobre o uso oral de granisetrona em crianças não foram controle de náuseas e vômitos em crianças e adolescentes lanceae rhizoma, Polyporus, Hoelen e Cinnamomi antroposóficos incluindo Viscum album, dieta, arte
encontradas na literatura médica. abaixo de 18 anos de idade (Jordan et at., 2011). cortex) para tratar náuseas e dispepsia provocada terapia, eurritmia, massagem terapêutica e hidroterapia

20 2011 Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos 2011 2
– todas prescritas por médico) adicionadas ao tratamento redução significativa na severidade de náuseas e vômitos, de náusea e vômito e teve menor necessidade de drogas Library. Seis estudos controlados, cinco dos quais em
convencional ou apenas terapia convencional. Os dados duração de náuseas e frequência de vômitos. antieméticas e analgésicas. crianças (de 5 a 18 anos) foram identificados, com
da admissão, após um e cinco anos foram analisados. O outro estudo (Dibble et al., 2000), incluiu 17 Saller et al. (1986), ao aplicarem a TENS em associação resultados significantemente positivos em relação a
Foram usados os questionários EORTC QLQ-C30 e de mulheres em tratamento quimioterápico para câncer com metoclopramida na prevenção de náuseas e vômitos esta intervenção para náuseas antecipatórias e náuseas
satisfação de vida. Para sete escalas (incluindo náuseas de mama divididas em grupo controle (cuidados em pacientes submetidos à anestesia geral, observaram e vômitos ligados à quimioterapia, à exceção do estudo
e vômitos) houve superioridade do grupo que recebeu habituais) e grupo que foi treinado para autoaplicação que o efeito antiemético desse medicamento foi envolvendo adultos.
tratamento antroposófico adicional, e para outras de acupressão bilateral nos pontos P6 e ST36 (Fig. aumentado, como consequência o intervalo das doses Montgomery et al. (2010) randomizaram 200
quatro escalas superioridade do grupo convencional. 6). Houve diferença significante favorável ao grupo foi alargado e a ocorrência de náuseas e vômitos foi pacientes submetidas à cirurgia mamária para
Em hospital antroposófico na Suíça, Heusser et al. acupressão que relatou menos eventos de náusea (P < diminuída. O escore de náuseas e vômitos, assim como receberem no pré-operatório hipnose ou terapia de
(2006) observaram a influência do tratamento paliativo 0,01) e menor intensidade de náusea (P < 0,04) durante a frequência de utilização de antieméticos e analgésicos suporte como grupo controle. O grupo tratado com
na qualidade de vida de 144 pacientes com câncer os dez primeiros dias de quimioterapia. adicionais também foram menores, com significância hipnoterapia teve menos náusea pós-cirúrgica, mesmo
avançado. Os questionários EORTC QLQ-C30, HADS estatística, no grupo que utilizou a TENS. após o controle das variáveis de expectativa de náusea
e SELT-M foram aplicados na admissão, alta e após Zarate et al. (2001) compararam a aplicação de e angústia pré-operatórias (P < 0,0001).
quatro meses. O tratamento incluía medicamentos de TENS à terapia placebo em 221 pacientes no período Nem sempre é possível aplicar hipnose, relaxamento
suporte (preferencialmente antroposóficos), euritmia pós-operatório de colecistectomia laparoscópica e visualização no contexto dos cuidados paliativos
(terapia pelo movimento), psicoterapia, arte terapia em eletiva e observaram uma diminuição significante na (Turk & Feldman, 2009), especialmente para pacientes
grupo, dieta e repouso adequado. Melhora na qualidade incidência de náuseas e vômitos no grupo de utilizou com dor aguda, astenia intensa e prejuízos cognitivos
de vida foi vista nas vinte dimensões pesquisadas a TENS (P < 0,05). importantes. É desejável que haja um vínculo terapêutico
após o tratamento, doze das quais estatisticamente Ao comparar a ação antiemética da TENS à da prévio às situações de crise, pois isso aumenta suas
significantes (náuseas e vômitos: P = 0,056). ondansetrona em pacientes submetidos à cirurgia chances de eficácia.
laparoscópica, Coloma e colaboradores (2002) não
ACUPUNTURA evidenciaram diferença estatística significante entre as AROMOTERAPIA
Ezzo et al. (2010) selecionaram estudos randomizados duas terapias, demonstrando que a TENS poderia ser Aromoterapia é uma prática complementar
de acupuntura (por agulha, elétrico, magnetos, uma alternativa eficaz a esse medicamento na prevenção que utiliza óleos essenciais de plantas aromáticas,
ou acupressão) para náuseas e vômitos induzidos de náuseas e vômitos. isoladamente ou em associação a massagens.
por quimioterapia. Onze estudos (N = 1247) foram Em duas revisões da literatura médica (Myers et
encontrados (Dibble et al., 2000; Dundee et al., 1987; HIPNOSE, RELAXAMENTO E VISUALIZAÇÃO al., 2008; Fellowes et al., 2010), foram encontrados
Dundee et al., 1988; Mcmillan et al., 1991; Noga et al., (GUIDED IMAGERY) dois estudos randomizados, com 288 e 52 pacientes,
2002; Pearl, 1999; Roscoe et al., 2002; Roscoe et al., Figura 5. Ponto P6 para acupressão. Entre as intervenções indicadas para o controle de sem se demostrar benefício da massagem associada
2003; Shen, 2000; Streitberger et al., 2003; Treish et al., sintomas, especificamente, náuseas e vômitos, estão à aromoterapia em relação aos grupos controle na
2003). Após análise global, a estimulação nos pontos o relaxamento, a visualização e a hipnose. Estas, no redução de náuseas e vômitos.
de acupuntura por todas as modalidades supracitadas cenário de cuidados paliativos, enquadram-se na
reduziu a incidência de vômito agudo (P = 0,04), psicoterapia breve de apoio que objetivará a “a busca IOGA
mas não de náusea aguda ou tardia comparados ao de equilíbrio homeostático que se expressa no alívio A ioga envolve técnicas de redução do estresse
controle. Por modalidade, a acupuntura com agulhas de sintomas” (Elias, 2006). que incluem exercícios de regulação da respiração,
reduziu vômito agudo (P = 0,01), mas não a severidade Em psico-oncologia, existem estudos apontando a posturas (executadas com permanência e relaxamento),
da náusea aguda. Eletroacupuntura reduziu vômito efetividade da hipnoterapia associada ao relaxamento visualização de imagens, relaxamento e meditação (Souto,
agudo (P = 0,02); acupressão reduziu a severidade média e visualização para controle de náusea e vômito durante 1998). Por seus efeitos fisiológicos tais técnicas têm sido
de náusea aguda (P = 0,04), mas não vômito agudo a quimioterapia ou em pacientes transplantados (Turk adotadas como terapia complementar no tratamento de
ou sintomas tardios. Eletroestimulação não invasiva & Feldman, 2009; Lotfi-Jam et al., 2008, Richardson et inúmeras doenças (Gharote & Gharote, 1999).
não mostrou benefícios. Todos os estudos usaram al., 2006; Holland, 1998; Syrjala et al., 1992; Syrjala et Estados de contratura muscular e respiração rápida
concomitantemente antieméticos. al., 1995; Morrow et al., 1998). e superficial refletem uma condição agitada da mente
Em estudo realizado por Choo et al. (2006) foram Sobre o efeito de técnicas de relaxamento para (Taimni, 1996) e denotam a presença de estresse físico
realizadas sessões de eletroacupuntura de 30 minutos o alívio de náuseas e vômitos, em 10 de 13 estudos e emocional, o qual acompanha ou é fator agravante
com frequência de 10 Hz e duração de pulso de (Molassiotis et al., 2000; Cotanch & Strum, 1987; de inúmeras condições clínicas. Os sintomas mais
180 microsegundos com 27 pacientes, mostrando Lyles et al., 1982; Morrow, 1986; Morrow et al., 1992; frequentes de pacientes em cuidados paliativos,
significativa redução dos sintomas em 96,3% dos Billhult et al., 2007; Burish et al., 1987; Burish & incluindo náuseas e vômitos, são, muitas vezes, gerados
pacientes, sendo que 37% mantiveram-se sem vômitos Figura 6. Ponto ST6 para acupressão. Jenkins, 1992; Burish et al., 1993; Vasterling et al., ou complicados pela presença do estresse. Assim, uma
após a intervenção. Este estudo não continha uma 1993), envolvendo um total de 540 pacientes (adultos técnica que promova o controle ou diminuição do
intervenção placebo – os pacientes foram comparados ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA e crianças), encontraram resultados positivos e com estresse seria útil nesta situação.
ao seu status pré-tratamento. TRANSCUTÂNEA (TENS) diferença estatisticamente significante, tanto na McDonald et al. (2006) introduziram um projeto
Em relação à acupressão, foram realizados Dentre os tratamentos não farmacológicos para incidência de náuseas antecipatória bem como na piloto de 12 semanas em unidade de cuidados
dois estudos clínicos com pacientes em ambiente náuseas e vômitos, encontra-se a estimulação elétrica gravidade das náuseas e vômitos. paliativos (hospital-dia). Com o sucesso da experiência
de hospice (Brown et al., 1992; Perkins & Vowler, nervosa transcutânea (TENS) que pode auxiliar na O estudo de Ahles et al. (1999) mostrou que o grupo de em promover relaxamento e aumentar o bem-estar de
2008), com pequeno número participantes (oito redução destes sintomas (Pusch et al., 2000). pacientes submetidos a transplante autólogo de medula pacientes e cuidadores, a ioga foi incorporada como
e dez, respectivamente) sem se identificar efeitos Postula-se que a TENS atue no sistema extrapiramidal, óssea que recebeu massagem sueca teve significantemente prática terapêutica no serviço.
significativos da intervenção. através do aumento das endorfinas, encefalinas ou menos náusea que o grupo controle, seguindo à primeira Em relação a pacientes em tratamento oncológico,
Myers et al. (2008), em revisão da literatura médica, ambos – hipótese apoiada por alguns estudos que massagem (19% de redução, P = 0,01). foram identificados dois ensaios randomizados que
encontraram dois estudos randomizados que mostraram bloquearam o efeito antiemético da TENS através da Grealish et al. (2000), em amostra de 87 pacientes sugerem efeitos benéficos de um programa de ioga
benefício da acupressão (e também da massagem sueca) naloxona (Pusch et al., 2000; Lee & Done, 1999; Saller oncológicos hospitalizados, mostraram que após dez dirigido a mulheres com câncer de mama no manejo
no alívio de náuseas e vômitos em relação aos grupos et al., 1986). Saller e colaboradores (1986) propuseram minutos de massagem nos pés havia efeito imediato da doença e de sintomas decorrentes do tratamento.
controle. Em um desses estudos, Shin e colaboradores ainda que neuropeptídeos endógenos e mecanismos na percepção de dor, náusea e relaxamento, usando Em um dos ensaios, pesquisadores compararam um
(2004) estudaram 45 pacientes no pós-operatório serotoninérgicos podem estar envolvidos no efeito escala visual analógica. A redução imediata da náusea programa de ioga à terapia de suporte breve. Para
de câncer gástrico recebendo o primeiro ciclo de antiemético da TENS devido ao seu impacto sobre a foi significante (P = 0,001). o grupo de ioga houve um decréscimo significativo
quimioterapia com cisplatina e 5-fluorouracil, divididos atividade gastrointestinal. Trinta e nove mulheres em tratamento quimioterápico da angústia psicológica, fadiga, insônia e perda
entre grupo controle e grupo intervenção. Ambos Pusch e colaboradores (2000) aplicaram TENS para câncer de mama participaram de estudo de apetite em comparação ao controle. Há uma
receberam medicação antiemética habitual. O grupo em pacientes submetidas à cirurgia ginecológica randomizado e controlado (Billhult et al., 2007), correlação fortemente positiva entre angústia física
intervenção recebeu treinamento para acupressão, sendo e encontraram uma diminuição significativa na evidenciando que a massagem reduziu significantemente e psicológica e os sintomas mais frequentes em
orientado a fazer pressão digital por cinco minutos no frequência da sensação de náuseas e vômitos. TENS a náusea comparada ao grupo controle (P = 0,025) após cuidados paliativos, como dor, insônia, dispneia,
ponto P6 localizado três dedos abaixo da primeira prega também foi aplicada com sucesso em pacientes cinco períodos de tratamento. fadiga, náuseas e vômitos (Vadiraja et al., 2009).
palmar entre os tendões palmar longo e flexor radial submetidos à colecistectomia videolaparoscópica Em 2006, Richardson et al. publicaram revisão Em outro estudo, examinou-se o efeito do mesmo
do carpo (Fig. 5), ao menos três vezes ao dia antes da eletiva. Durante as primeiras seis horas de pós- sistemática sobre hipnose para náuseas e vômitos em programa de ioga acima citado em náuseas e vômitos
quimioterapia e às refeições se necessário. O índice de operatório, o grupo que utilizou a TENS apresentou quimioterapia para o câncer, pesquisando as bases de relacionados à quimioterapia em mulheres operadas
Rhode foi usado para avaliação. O grupo intervenção teve valores menores de pontuação na escala de avaliação dados Medline, Embase, Cinahl, PsycINFO e Cochrane por câncer de mama. Para o grupo que seguiu o

programa de ioga houve melhora significativa na antiemético adequado altera o status nutricional, tira diversas situações, e desta forma melhorar a qualidade podem ser ensinados e podem ser eficazes no
frequência e intensidade das náuseas relacionadas o prazer de comer e beber, diminui a aderência ao dos cuidados de suporte. manejo desses sintomas.
à quimioterapia, e na intensidade das náuseas e tratamento, além de poder aumentar seus custos. O esclarecimento sobre os vários gatilhos que Os sintomas diminuiram nas mulheres que receberam
vômitos antecipatórios em comparação ao grupo As terapias psicológicas e comportamentais têm desencadeiam náuseas e vômitos pode levar a uma fitas de áudio e chamadas telefônicas, pois a ansiedade
controle (submetido a uma intervenção de terapia papel importante sobre os aspectos psicológicos série de estratégias para previnir esse desconforto em ambientes clínicos interfere com a aprendizagem
de suporte). Houve correlação significativamente e neurofisiológicos implicados na etiologia dos (CCO, 2010). do paciente (Williams & Schreier, 2004).
positiva entre MANE (medida de avaliação de náuseas sintomas (Marchioro et al., 2000; Figueroa-Moseley Asbury & Walshe (2005) mostraram a importância Cartilhas com informações sobre a quimioterapia,
e vômitos adotada) escores e sintomas de ansiedade, et al., 2007; Akechi, 2010). de um folheto informativo concebido para ajudar efeitos colaterais, tratamentos não farmacológicos,
depressão e angústia. Estes resultados sugerem para Náuseas e vômitos em pacientes na fase final de pacientes com câncer de mama a compreender e ações de autocuidados, nutrição e exercícios de
redução de estresse o uso da ioga como terapia vida precisam ser olhados com cuidado. Este período lidar com náuseas e vômitos. relaxamento são eficazes e aumentam a autonomia e
complementar aos antieméticos convencionais costuma ser muito angustiante para os familiares que Fitas de áudio também são ferramentas de ensino qualidade de vida dos pacientes (Williams & Schreier,
no manejo de náuseas e vômitos relacionados à associam manter a vida com alimentação – ainda que eficaz. Comportamentos de autoatendimento 2004; Jahn et al., 2009).
quimioterapia (Raghavendra et al., 2007). forçada – do paciente. Este, ao contrário, precisa de muito
pouca ingesta de alimentos e líquidos. Assim, criam-se
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E INTERVENÇÕES situações de conflito, exaustão e sofrimento para todos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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a ingesta líquida e o consumo alimentar diminuíram da adolescência interrompida pelo adoecimento e Burish TG, Snyder SL, Jenkins RA. Preparing patients for cancer chemotherapy: Effect of coping, preparation and relaxation interventions. J Consult
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terapêutico profiláticos, como forma de oferecer O trabalho interdisciplinar é fundamental para o Chaiyakunapruk N, Kitikannakorn N, Nathisuwan S, Leeprakobboon K, Leelasettagool C, The efficacy of ginger for the prevention of postoperative
informações em manejo de sintomas. O treinamento psicólogo. A discussão do caso deve fazer parte da avaliação nausea and vomiting: a meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 194(1):95-9, 2006.
de habilidades tem como foco o desenvolvimento junto ao restante da equipe. Além disso, também é papel Cherny NI. Taking care of the terminally ill cancer patient: management of gastrointestinal symptoms in patients with advanced cancer. Annals of
do enfrentamento, a comunicação e resolução de do psicólogo, a partir da sua leitura e compreensão dos Oncology, 15(Suppl. 4): iv205-13, 2004.
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2 2011 Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
SUPLEMENTO 2

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Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos 2011 

Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2011; 3 (3) - Suplemento 2

CONSENSO BRASILEIRO DE NÁUSEAS E VÔMITOS

PREÂMBULO EDUARDO GUILHERME D´ ALESSANDRO, clínica

Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 011; 3 (3) - S u p l e m e n t o 2 Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 011; 3 (3) - S u p l e m e n t o 2

AP: área postrema. NTS: núcleo do trato solitário.

Figura 1. Considerações anatômicas (adaptado de Hesketh, 2008).

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Instrumento / Descrição e Proposta e Evidência Vantagens Desvantagens Sintoma Gradação

8 itens Náuseas Clara, fácil

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Náuseas e Vômitos ESAS

Intensidade (usar escala numérica ou escala

Fatores de melhora e de piora

História do paciente e sua prescrição atual, Avaliação inicial: NÃO

Excluir obstrução intestinal,

Avaliação laboratorial de eletrólitos, função

Avaliação de segmento - Aspectos emocionais (vômitos antecipatórios?);

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