Relato de Caso

Tratamento metabólico da
doença da urina do xarope de bordo
Metabolic treatment of the maple syrup urine disease
Eugênia Ribeiro Valadares1, José Sabino de Oliveira 2, Luiz Eduardo Parreiras Tálamo3

RESUMO

Objetivo: relatar caso de doença da urina do xarope de bordo (leucinose) e demons- 1

Médica doutora em Medicina pela Johannes Gutemberg
Universitaet Mainz, Alemanha; pós-doutorado na Univer-
trar como obterem-se bons resultados com o tratamento metabólico da doença. sidade de Viena, Áustria, na área de triagem neonatal /
Descrição do caso: recém-nascida, desenvolveu no quinto dia de vida dificuldade de erros inatos do metabolismo; professora Associada do
Departamento de Propedêutica Complementar da UFMG,
sucção, prostração e alternação de hipotonia e hipertonia axial. Foi admitida com 12 Belo Horizonte, MG - Brasil.
dias de vida em unidade de tratamento intensivo com crises de hipertonia, opistóto- 2
Médico mestre em Saúde da Criança e do Adolescente
pela Universidade Federal de Minas Gerais; especiali-
no, movimentos de pedalar e apneia. Foi submetida à CPAP nasal e instituído trata- zação em Terapia Intensiva Pediátrica pela Universite
mento de suporte, com triagem infecciosa negativa. A cromatografia sanguínea de de Tours (Universite Francois Rabelais), U.T., Tours,
França; chefia do CTI Pediátrico do Hospital das Clínicas
aminoácidos revelou aumento pronunciado de leucina (5.986,4 nmol/mL), isoleucina da UFMG, coordenador do CTI Pediátrico Neocenter,
(488,1 nmol/mL) e valina (755,9 mmol/mL), sendo diagnosticada leucinose e iniciado professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil.
o seu tratamento metabólico. Evoluiu com melhora neurológica, ganho de peso e 3
Médico especialista em Pediatria pela Sociedade Brasi-
redução dos níveis de leucina. Recebeu alta em boas condições. Comentários: houve leira Pediatria, intensivista pediátrico no Neocenter SA,
Belo Horizonte, MG - Brasil.
queda mais lenta nos níveis de leucina do que o relatado na literatura, o que pode
ser explicado pelo tempo necessário para conseguir-se a dieta especial (MSUD 1)
e pelo fato da mistura de aminoácidos usada na nutrição parenteral conter leucina.
Poder-se-ia alcançar controle bioquímico mais rápido se houvesse disponibilidade
diária da análise sérica quantitativa de aminoácidos e mais agilidade na liberação
dos resultados.
Palavras-chave: Doença da Urina de Xarope de Bordo/terapia; Dietoterapia; Leucina.

ABSTRACT

Objective: Case report of the maple syrup urine disease (leucinosis) and show how
to get good results with the disease metabolic treatment. Case description: newborn
developed in the 5th day of life difficulty poor sucking, prostration and alternating axial
hypotonia and hypertonia, was admitted with 12 days of life in the intensive treat-
ment unit, with attacks of hypertonia, opisthotonus, paddling movements and apnea.
She underwent nasal CPAP and supportive care instituted, with negative infectious
screening. The blood amino acid chromatography showed a pronounced increase of
leucine(5.986,4 nmol/mL), isoleucine (488,1 nmol/mL) and valine (755,9 mmol/mL),
Recebido em: 08/06/2009
with leucinosis diagnosis and started the metabolic treatment. Evolved with neurologi- Aprovado em: 08/10/2009
cal improvement, weight gain and decreased the levels of leucine. She was discharged
Instituição:
in good condition. Comments: there was a slower fall in levels of leucine than that Neocenter SA, Unidade São Camilo
reported in the literature, which can be explained by the time needed to get the special
Endereço para correspondência:
diet (MSUD 1) and because the mixture of amino acids used in the parenteral nutrition Luiz Eduardo Parreiras Tálamo
contain leucine. The biochemical control could be achieved faster if there was daily
Rua: Profa Maria Carolina Campos, 50/101
availability of the quantitative analysis of serum amino acids and more speed in the Nova Suíça
release of results. Belo Horizonte, MG - Brasil
CEP: 30.460-300
Key words: Maple Syrup Urine Disease/therapy; Diet Therapy; Leucine. Email: [email protected]

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introdução vida dificuldade de sucção, engasgo, prostração, hi-

potonia axial alternada com hipertonia. Foi iniciado
A leucinose ou doença da urina do xarope de leite artificial no nono dia de vida, por suspeita de
bordo constitui-se em erro inato do metabolismo hipogalactia. Hospitalizada no 10º dia de vida devido
causado por deficiência da enzima desidrogenase de à piora da sucção e hipertonia, sendo mantida sob
cetoácidos de cadeia ramificada, resultando em acú- observação e liberada após 24 horas de internação.
mulo dos aminoácidos leucina, isoleucina e valina.1 Admitida em Unidade de Terapia intensiva aos
A manifestação clínica é de encefalopatia metabó- 12 dias de vida com crises de hipertonia, opistótono,
lica. As manifestações clínicas, em geral, aparecem movimentos de pedalar e apneia. O exame físico re-
entre o quarto e o sétimo dias de vida e caracterizam- velava fontanela abaulada, desidratação, hipotonia
se por hipoatividade, sucção débil, perda de peso, hi- axial alternada com episódios de hipertonia, padrão
potonia axial alternada com hipertonia de membros, respiratório periódico, reflexos primitivos ausentes. A
opistótono, crises convulsivas e sinais de edema cere- paciente pesava 3 kg. Foi colocada em CPAP nasal,
bral.2 É confundido com sepse e meningite.3 iniciados antibióticos diante da suspeita de sepse ne-
O diagnóstico é confirmado pelos níveis séricos onatal e fenobarbital para controle das crises convul-
elevados de leucina, isoleucina e valina por análise sivas. Os exames laboratoriais à admissão não acusa-
quantitativa de aminoácidos. ram hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos ou acidose.
A sua incidência na população geral é de cerca A triagem infecciosa foi negativa, a rotina e cultura
de 1:185.000 nascimentos, sendo que na população do liquor e urina foram normais e no ultrassom trans-
de menonitas dos Estados Unidos da América ela au- fontanelar não se observaram alterações.
menta para 1:200.3-5 Evoluiu com controle das crises convulsivas após
O seu tratamento consiste na inibição do catabo- associação de clobazam ao fenobarbital, mas manti-
lismo proteico, manutenção da síntese de proteínas e nha hipoatividade, hipotonia, hipertonia e distúrbio
prevenção da deficiência de aminoácidos essenciais, de sucção. O eletroencefalograma realizado não
possível por meio de ingestão de proteína na forma mostrou alterações, enquanto o exame de ressonân-
de hidrolisado de aminoácidos sem leucina, isoleuci- cia magnética do encéfalo mostrava áreas sugestivas
na e valina. Deve-se tratar o edema cerebral durante de isquemia extensa em tronco cerebral, núcleos
a sua evolução aguda, sendo às vezes necessário o da base, cápsula interna e hemisférios cerebrais. O
uso de diuréticos, solução salina hipertônica, manitol exame de cromatografia sanguínea de aminoácidos,
e suporte ventilatório1. A diálise peritoneal pode ser coletado no segundo dia de internação e com resul-
usada para a remoção da leucina.6,7 tado disponível no 13o dia, revelou aumento pronun-
ciado de leucina (5.986,4 nmol/mL), isoleucina (488,1
nmol/mL) e valina (755,9 nmol/mL), sendo diagnosti-
Relato do caso cada leucinose (Tabela 1).
O diagnóstico confirmado seguiu-se de suspen-
Recém-nascida, com pré-natal sem complicações, são da fonte dietética de leucina (fórmula infantil de
sorologias normais, parto cirúrgico sem intercorrên- leite vaca) e iniciada a nutrição parenteral com baixo
cias, Apgar 8 e 9, peso ao nascimento de 3,14 kg, alta aporte de aminoácidos e alto teor de lipídeos e gli-
do berçário com a mãe. Apresentou no quinto dia de cose, até que estivesse disponível a fórmula dietética

Tabela 1 - Valores de referência de aminoácidos séricos

Aminoácidos Prematuros 0 a 1 mês 1 a 24 meses
Leucina (nmol/mL) 151 a 220 40 a 160 47 a 155
Valina (nmol/mL) 99 a 220 86 a 190 64 a 294
Isoleucina (nmol/mL) 23 a 85 28 a 91 31 a 86
Tirosina (nmol/mL) 147 a 420 55 a 147 22 a 108
Glutamina (nmol/mL) 248 a 850 376 a 850 246 a 1.182
Alanina (nmol/mL) 212 a 504 131 a 710 143 a 439
Fonte: Soldin SJ, Brugnara C, Wong EC. Pediatric Reference Intervals. 5th ed. Washington: AACC Press; 2005.

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6.000,00 Leucina
especial (MSUD, Milupa). Os níveis de sódio foram
mantidos entre 140 e 145meq/L, com o objetivo de 5.000,00 Isoleucina

tratar e prevenir o edema cerebral devido à perda

Valina
aumentada desse eletrólito por esses pacientes. Foi 4.000,00

iniciada tiamina oral (100 mg/kg) para excluir formas Tirosina

da doença responsivas a tiamina. 3.000,00

A nutrição parenteral foi suspensa no 19o dia de

2.000,00
internação, após o início de fórmula especial para leu-
cinose, que consiste em mistura de nutrientes isenta
1.000,00
de aminoácidos de cadeia ramificada. A essa dieta
especial foram adicionados maltodextrina e triglicé- 0,00
D2 UTI D22 UTI D27 UTI D34 UTI
rides de cadeira média para manter adequado aporte
calórico (130 kcal/kg). O aporte proteico foi de 3 g/kg Figura 1 - Evolução dos níveis séricos de aminoáci-
dos em nmol/mL.
e o hídrico de 160 mL/kg. Foram adicionadas tirosina
(36 mg/kg/dia), isoleucina (40 mg/kg/dia) e valina (44
mg/kg/dia) para competir com a leucina pelos trans- A ressonância magnética repetida com 34 dias de
portadores de aminoácidos (L1-Naa-t) (Tabela 2). internação mostrava melhora importante, entretanto,
mantinha apenas áreas de desmielinização difusas,
Tabela 2 - Controle dos níveis séricos de aminoá- sendo retirados anticonvulsivantes após novo eletro-
cidos encefalograma normal. A paciente teve alta com 41
Valor por Amostra dias de internação, em boas condições e sucção total
1ª 2ª 3ª 4ª da dieta. A mãe estava orientada quanto à manipu-
Aminoácidos (19 dias (5 dias (7 dias lação da dieta e com controle marcado em ambula-
após 1ª após 2ª após 3ª
tório especializado de erros inatos no metabolismo.
coleta)1 coleta) 2 coleta) 3
Leucina (nmol/mL) 5.986,4 4006,7 1.541,1 16,7
Valina (nmol/mL) 756,9 301,3 358,1 1.229
Discussão
Isoleucina (nmol/mL) 488,1 299,7 49,1 148,4
Tirosina (nmol/mL) 46,0 49,0 39,6 61,9
Devido à baixa incidência da doença na popu-
Glutamina (nmol/mL) 239,2 210,2 322,2 77,6
lação geral, não há estudos com representativo nú-
Alanina (nmol/mL) 172,0 96,2 44 530,9
mero de pacientes em que seja possível comparar
Fonte: 1 Em tratamento há sete dias, mas ainda sem fórmula especial
(MSUD). 2 Recebendo fórmula especial há cinco dias, além de diferentes abordagens terapêuticas para a leucinose.
reposição de valina e tirosina. 3 Suspensa suplementação de valina e Morton et al.1 obtiveram sucesso no tratamento de 18
isoleucina, reiniciada fonte exógena de leucina.
pacientes bioquimicamente intoxicados no momento
do diagnóstico. Os níveis de leucina no sangue caí-
A paciente evoluiu com melhora neurológica len- ram para menos de 400 nmol/mL entre dois e quatro
ta e progressiva, ganho de peso e redução dos níveis dias apenas com o tratamento metabólico, baseado
dos aminoácidos de cadeia ramificada (Figura 1). em restrição de leucina com uso de nutrição ente-
A tiamina foi suspensa por se tratar da forma clás- ral e parenteral. A diálise peritoneal não fazia parte
sica da doença, não responsiva à tiamina. desse protocolo e os resultados encontrados pelos
Após 12 dias de tratamento houve a normalização autores são superiores aos descritos com o seu uso.1
dos níveis de leucina, sendo adicionada pequena quan- Neste caso foi utilizado o tratamento metabólico,
tidade de fórmula infantil de leite de vaca, como fonte sem diálise. A leucina foi excluída da dieta, inicial-
exógena de proteína natural, e mantida suplementação mente; e após a queda dos seus níveis foi reiniciada
com tirosina. O controle diário foi realizado por inter- em menores quantidades, juntamente com outros
médio de teste da urina com dinitrofenilhidrazina e de aminoácidos essenciais. Foi instituído aporte calórico
leucina, que fazem o teste do reagente turvar para valo- aumentado, associado ao fornecimento de proteínas
res acima de 450 nmol/mL. O controle de aminoácidos para inibir o catabolismo proteico e manter a síntese
no sangue foi realizado uma vez na semana, com de- de proteínas endógenas. As metas terapêuticas para pa-
mora de cinco a sete dias para liberação do resultado. cientes com leucinose estão relacionadas no Tabela 3.

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Tabela 3 - Metas terapêuticas para pacientes com REFERÊNCIAS

leucinose
Manter concentração de leucina no plasma entre 100-300 nmol/mL. 1. Morton DH, Strauss KA, Robinson DL, Puffenberger EG, Kelley RI.
Manter concentração de isoleucina e valina no plasma entre 200-400 Diagnosis and treatment of maple Syrup Disease: a study of 36
nmol/mL, evitar deficiências. patients. Pediatrics. 2002 June;109(6):999-1008.
Manter sódio sérico entre 140 e 145 mEq/L. 2. Cabral A, Portela R,Tasso T, Eusébio F,Tavares de Almeida I, Silvei-
Prover ganho de peso entre 20 e 30 gramas/dia pelo aporte calórico 120 ra C. Doenças dos aminoácidos de cadeia ramificada. Acta Med
a 140 kcal/kg/dia, sendo 2 a 3 g/kg/dia de aminoácidos, 40 a 50% de Port. 1998; 11:659-65.
lipídeos, 60 a 90 mg/kg/dia de leucina, 40 a 50 mg/kg/dia de valina e
isoleucina e 250 mg/kg/dia de glutamina e alanina. 3. Rezvani I, Rosenblatt DS. Defects in Metabolism of Amino Acids.
In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson
Observar para que haja crescimento normal do perímetro cefálico e da
estatura, com fontanela plana. Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007.
p.540-42.
4. Chuang DT, Shih VE. Maple syrup urine disease (branched-chain
Observou-se, neste caso, queda mais lenta nos ní- ketoaciduria). In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS,Valle D, editors.
The metabolic & molecular bases of inherited disease. 8th ed.
veis de leucina do que o descrito na literatura, o que
New York: McGraw-Hill; 2001. p.1971-2005.
pode ser explicado pelo tempo necessário para con-
5. Valadares ER. Leucinose: doença do xarope de bordo. In: Mar-
seguir a dieta especial (MSUD 1) e pelo fato da mistu-
tins AM, organizador. Protocolo brasileiro de dietas: erros inatos
ra de aminoácidos usada na alimentação parenteral do metabolismo. São Paulo: Segmento Farma; 2007. v.1, p.53-8.
conter leucina, apesar da dose ter sido de apenas 0,5 6. Generoso GG, Pinar TO, Bruce C. Aminoacidopathies and organ-
grama/kg/dia e por curto período. O catabolismo ic acidopathies, mitochondrial enzyme defects, and other meta-
proteico endógeno pela baixa oferta proteica tam- bolic errors. In: Goetz CG, editor. Textbook of clinical neurology.
bém pode ter sido fator para manutenção dos níveis 3rd ed. St. Louis: Saunders; 2007. p.642-56.
elevados dos aminoácidos não metabolizados. Po- 7. Schaefer F, Straube E, Oh J, Mehls O, Mayatepek E. Dialysis in neo-
der-se-ia alcançar controle bioquímico mais rápido e nates with inborn errors of metabolism. Nephrol Dial Transplant.
1999; 14:910-8.
eficaz se houvesse disponibilidade diária da análise
8. Laura BJ, Carlos SM. Uma experiência terapêutica no manejo
sérica quantitativa de aminoácidos e mais agilidade
da Doença da Urina do Xarope Bordo. J Pediatr (Rio J.). 1995;
na liberação dos resultados.
71(5):279-84.
A presença de hipertonia, distonia e opistótono
em pacientes com leucinose deve-se aos baixos ní-
veis de tirosina. Esses movimentos são muitas vezes
confundidos com crises convulsivas e deve-se forne-
cer suplementação desse aminoácido.
O prognóstico dos pacientes com leucinose está
melhorando, o que é devido ao seu rápido diagnósti-
co, antes do estabelecimento de lesões irreversíveis,
pela experiência cumulativa sobre a doença e a evo-
lução dos recursos terapêuticos, como a elaboração
de fórmulas enterais e parenterais especiais.8 A tria-
gem neonatal pode detectar o problema, mas infeliz-
mente não está disponível no SUS e não é coberta por
boa parte do sistema de saúde suplementar. Apesar
do exame neurológico à admissão poder ser muito
alterado, em geral normaliza-se. O tratamento ade-
quado em longo prazo, com prevenção da carência
de aminoácidos essenciais e outros nutrientes, pode
evitar sequelas neurológicas.5

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