Módulo 1 – P1F1

BEATRICE MENDES – TURMA XXIX

OBJETIVO 1: Identificar as modificações fisiológicas durante a gestação

Essas alterações fisiológicas geram um estado contínuo de adaptação e proporciona um ambiente estável para o feto, com
isso permite o seu crescimento e seu desenvolvimento. Muitas dessas alterações são promovidas pelo fenômeno da Embe-
bição gravídica, que é o encharcamento da gestante pelos hormônios estrógeno e progesterona. Em outras palavras, as mu-
danças na mãe acontecem devido a reação orgânica à presença do concepto e seus tecidos (aloenxerto), da sobrecarga
hormonal experimentada pela gestante ou da ação mecânica desencadeada pelo útero gravídico. A diferenciação precoce
entre os sinais e sintomas decorrentes das adaptações fisiológicas e aqueles oriundos de condições patológicas é a medida
mais simples e eficaz durante a assistência pré-natal para assegurar uma gestação bem sucedida.

Aumento da resistência periférica à insulina

O HLP (hormônio lactogênico placentário) é produzido pela placenta aumenta a biodisponibilidade de glicose para o feto,
proporcionando o seu crescimento e o seu desenvolvimento.

OHLP aumenta a resistência periférica à insulina, principalmente no músculo e no tecido adiposo, da mãe → com isso
aumenta a biodisponibilidade de glicose na circulação que chega a placenta → aumenta o transporte de glicose para o feto.

Durante a gravidez há aumento no processo de formação de glicose, o que faz o pâncreas produzir mais insulina, e assim
manter o metabolismo dos carboidratos normal. Apesar do aumento da insulina, não há aumento de receptores, o que
provoca uma resistência periférica.

Estimulação do SRAA e fatores de coagulação

O aumento da estimulação do SRAA gera um aumento da retenção de água, que, por sua vez, eleva a volemia e leva a um
quadro de anemia fisiológica.

Para evitar que tenha o aumento da PA, a sensibilidade endotelial à angiotensina é reduzida, com isso, tem-se a manutenção
dos níveis pressóricos dessa gestante.

Vai ter o aumento de fatores de coagulação, como fibrinogênio, protrombina e a diminuição da proteína C e a proteína S,
com isso, vai levar essa paciente a um estado de Hipercoagulubilidade. Esse estado é uma proteção para evitar a hemorragia
na hora do parto.

Elevação da FC, volemia e queda da PA

O estrógeno tem um efeito inotrópico positivo. Tem também a queda da resistência vascular periférica.

Como tem um aumento do volume sistólico e aumento da FC, vai ter um aumento do débito cardíaco ( DC=VS x FC).

A queda na resistência vascular periférica é tão intensa que supera o aumento da FC, resultando então em uma queda da PA.
Já no terceiro trimestre, essa PA tende a voltar ao seu normal.

Alterações pulmonares

O aumento do volume uterino leva a uma compressão da bexiga e uma elevação do diafragma.

Vai ter uma hiperventilação (não pelo aumento da FR, mas sim devido as inspirações e expirações mais profundas), com isso
ela tem uma alcalose respiratória e, como o diafragma está elevado, tem a diminuição da capacidade residual funcional.
 Alterações endócrinas

Placenta

É um órgão bem vascularizado e vai otimizar as trocas

de gases, nutrientes e eletrólitos entre a mãe e o feto.
Além disso, ela apresenta funções imunológica, endo-
crino e nutricional. A placenta sintetiza dois tipos
diferentes de hormônios, os peptídicos e os
esteroides. Dentre os peptídicos estão o hormônio
gonadotropina coriônica (HCG), o hormônio
somatotropina placentária e a tireotropina
placentária. Os esteroides produzidos são o estrógeno,
a progesterona e os andrógenos.
Ela sintetiza progesterona a partir do colesterol e
estrogênio a partir dos androgênios.
O sinciociotrofoblasto secreta o hCG que vai estimular
o crescimento do corpo lúteo e esse hormônio atinge
o seu valor máximo na 10ª semana de gestação e o seu valor mínimo na 17ª semana, que vai se manter estável até o fim da
gravidez. Esse corpo lúteo gravídico vai secretar estrógeno, progesterona e relaxina (inibe as contrações do miométrio =
ajuda a manter a gravidez).

A placenta secreta o hLP, que vai ser levar a uma retenção de Ca, N, K, lipólise e aumenta a resistência periférica a glicose.

A placenta produz estrogênios, sendo o estradiol o principal. Os estrogênios vão exercer uma função proliferativa sobre
grande parte dos órgãos reprodutivos da gravida e promove o aumento de mamas, útero e genitália externa e ainda vai levar
ao relaxamento dos ligamentos pélvicos, aumento da flexibilidade das articulações sacroilíacas e da sínfise púbica, o que vai
facilitar a passagem do feto na hora do parto.

A placenta também secreta grandes quantidades de progesterona, que vai diminuir a contração desse útero, inibe respostas
de linfócitos T (impedindo a rejeição tissular), além de promover deposito de nutrientes nas mamas para a formação do leite.
Como ela promove a redução do tônus de músculos lisos, pode ocorrer diminuição do peristaltismo, náuseas, constipação,
dilatação de veias, estase de urina, diminuição da pressão diastólica e redução da tensão na pressão interalveolar e arterial
(causando hiperventilação). O aumento de aldosterona pode ocorrer para contrabalancear o efeito natriurético da progeste-
rona, ajudando a eliminar sódio e água, aumentando a oferta destes para o feto .
A placenta também secreta GnRH e inibina que vão, respectivamente, estimular e inibir a secreção de hCG. Ela ainda secreta
prolactina e pró-renina. Essa prolactina ainda pode ser estimulada pelos estrogênios.

Pâncreas

O glucagon e um hormônio catabólico produzido pelo pâncreas, com grande atividade glicogenolítica, gliconeogênica e
lipolítica, contrapondo-se a ação da insulina. Conforme a gravidez vai desenvolvendo-se, diminui sua concentração
plasmática, principalmente quando a gestante está em jejum.
Os estrogênios e a progesterona acarretam hiperplasia das células beta pancreáticas, levando ao aumento da produção de
insulina, com tendência, na gravidez inicial, à hipoglicemia e cetonúria no jejum. Durante a segunda metade da gravidez,
hormônios contra insulínicos placentários (hPL, cortisol, progesterona c cstrogênios) levam ao aumento da resitência
periférica à insulina e ao hiperinsulinismo.

Tireoide

Vai acontecer o aumento dos níveis da Globulina Carreadora de Hormônios Tireoidianos (TBG) devido ao aumento dos níveis
dos hormônios estrogênios e isso provoca a diminuição da metabolização hepática. Para compensar esse aumento de TBG,
tem o aumento da produção de T3 e T4. Esses dois últimos citados vão aumentar e atingir seu platô na 20ª semana de
gestação e retorna aos valores normais.
Quando se estuda as alterações da tireoide na gestação e importante lembrar do eutireoidismo ou hipertireoidismo
fisiológico da gravidez. Ocorre que as alterações hormonais causam hipervolemia, aumento na velocidade da circulação
sanguínea, aumento da frequência cardíaca, diminuição da tolerância ao calor, extra-sístoles, dispneia, ansiedade,
entre outros sintomas muito semelhantes ao do hipertireoidismo não fisiológico.
O hCG que é produzido pela placenta apresenta características químicas e funcionais comuns com o TSH, ambos são
glicoproteicos e possuem uma subunidade alfa em comum e uma subunidade beta específica. Esse hCG pode estimular
a tireoide, tanto que pode acontecer no começo da gravidez uma elevação dos níveis de T3 e t4 livres, mas dentro do
esperado, e uma diminuição do TSH.

Paratireoide

As paratireoides são glândulas importantes para o metabolismo do cálcio e do fosfato nos tecidos e fluidos
orgânicos. Durante a gestação elas tornam-se hiperplásicas e hiperfuncionantes, aumentando a concentração
plasmática do paratormônio, já que ha feedback com o cálcio circulante (aumenta a reabsorção de cálcio dos ossos
maternos).
Se a mãe tem hipoparatireoidismo pode haver hiperplasia das paratireoides do feto, e vice-versa. Portanto, se um
recém-nascido apresentar um distúrbio esquelético, não se pode descartar a hipótese da mãe ter um distúrbio nas
paratireoides, no caso uma hiperfunção, que causaria hiperfunção no feto, que não teria fornecimento adequado de
cálcio para formação do esqueleto.
Durante a lactação tem o aumento da secreção do hormônio paratireoidiano e se faz necessário mais cálcio que na
gravidez.
Se houver insuficiência das paratireoides, pode ocorrer excitabilidade muscular aumentada e assim, a gestante pode
desenvolver câimbras.

Outros hormônios

A prolactina tem sua quantidade aumentada em até cinco vezes no primeiro trimestre, e vai dobrando nos trimestres
seguintes. Suas funções são induzir e manter a lactação, promovendo a secreção de leite pelas glândulas mamarias. Durante
o parto há uma queda da prolactina e logo após o parto há um aumento imediato. Esse aumento da produção de prolactina
pelas células alfa, levam a uma hiperplasia dessas células e um consequente aumento da hipófise anterior
A ocitocina e um hormônio secretado pela hipófise posterior, e que tem como uma de suas funções provocar contrações
uterinas e irritando ou distendendo o colo uterino, como ocorre no final da gravidez, ocorre produção de um reflexo
neurogênico pela glândula hipófise posterior que aumenta a secreção de ocitocina, aumentando consideravelmente as
contrações uterinas. Outra função da ocitocina e promover a ejeção ou “descida” do leite.

Alterações do aparelho genital

Útero

O útero é um órgão predominantemente muscular e contituido por 2 sistemas de miofibrilas lisas que sofrer hiperplasia e
hipertrofia durante a gravidez, o que leva ao aumento da massa do miométrio. Nos primeiros meses de gestação a parede
uterina aumenta a sua espessura e, com a evolução da gravidez, essa parede vai afinando.

Tem o aumento do tecido conjuntivo e dos ligamentos de sustentação uterina, de vasos sanguíneos ( o que é importantís-
simo para o desenvolvimento do fluxo uteroplacentário. A quantidade de tecido elástico ao redor das artérias aumeta) e de
vasos linfáticos.

Esse crescimento uterino é estimulado pela ação do estrogênio e, em pequena parte, pela ação da progesterona. Esse
crescimento é assimétrico e mais percebido nas regiões fundicá (que é onde o ovo foi impolantado) e do sítio placentário. O
crescimento desse órgão faz ele rotacionar para a direita.

O útero:

➢ Na ausência de gestação, o útero é um órgão pélvico.

➢ O aumento no diâmetro anteroposterior do útero começa nas primeiras semanas da gravidez e confere inicialmente
um formato piriforme. Pouco tempo depois, o corpo uterino assume uma forma globosa.
➢ Na 12ª semana de gestação, o útero gravídico é palpável logo acima da sínfise púbica no abdome materno.
➢ Na 16ª semana, ele se encontra no meio do caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical.
➢ Na 20ª semana, o útero atinge a cicatriz umbilical.
➢ Em torno da 40ª semana, tangencia o apêndice xifoide.
Devido a esse crescimento do corpo uterino a cérvice (parte interior estreitada do útero, tem a forma de um cone e liga o
útero a vagina.) vai se elevar e orientar posteriormente na vagina em direção ao sacro e isso dificulta o toque e o exame
especular.

Colo uterino

Ele vai sofrer uma alteração em sua consistencia e na sua coloração devido ao edema e ao aumento da vascularização, o que
a torna amolecida e arrocheado/ violáceo. Ocorre hiperplasia e hipertrofia das glândulas cervicais que determinam
alterações colposcópicas normais durante a gravidez.
O muco cervical torna-se viscoso, mais espesso e não se cristaliza quando desidratado. O incremento da produção de
progesterona, típico da gestação inicial, reduz a concentração de sódio nas secreções cervicais. A presença de sódio é
necessária para que o muco cervical exponha padrão arboriforme. Por esse motivo, ele não se cristaliza. A presença de
líquido amniótico após a rotura das membranas vai proporcionar a esse muco a capacidade de cristalização.
A partir do primeiro trimestre de gravidez, o útero sofre contrações espontâneas, indolores, de baixo tônus, chamadas cont
rações de Braxton-Hicks. Antes do parto, o colo apresenta amolecimento crescente e redução do comprimento. A
musculatura uterina, relativamente insensível à ocitocina, durante o primeiro e o segundo trimestres, começa a esboçar
resposta a esse hormônio. Quando chega a hora do parto, o útero se torna um órgão expulsivo quando as contrações se
tornam produtivas.
O colo uterino é protegido pelo tampão mucoso, que é eliminado nos dias que antecedem o parto, devido ao afinamento e
encurtamento observados na cérvice.

Vagina

A muco vaginal fica espessada, ocorre hipertrofia das células musculares lisas, aumento da elasticidade, da vascularização e
amolecimento dos tecidos conjuntivo da vagina, da vulva e do assoalho pélvico. Essa maior capacidade de distensão visa
preparar a passagem do feto no parto. O tecido conjuntivo vaginal vai estar mais frouxo devido ao distanciamento maior
adquirido pelas fibras de colágeno.
Com o aumento da vascularização e da atividade glandular, vai ter um aumento da secreção vaginal, que tem um aspecto lei-
toso devido a presença de células epiteliais descamadas.
Vai ter o acumulo de glicogênio nas paredes vaginais e, pela ação dos lactobacilos, vai ter uma intensa produção de ácido
lático, o que deixa a vagina com um pH mais ácido.
Na vulva, os grandes lábios, os pequenos lábios e o meato uretral vão estar hipertrofiados.

Trompas e ovários

As trompas vão apresentar uma hipertrofia das suas paredes musculares e aumento de sua vascularização. O crescimento do
útero ainda promove o seu deslocamento para a região abdominal. A ação da progesterona vai diminuir a motilidade
tubária.
Os ovários vão apresentar o processo de maturação folicular cessados e o hCG vai manter o corpo lúteo funcionante. Até
que a placenta tenha um funcionamento completo, o corpo lúteo vai ser responsável por progesterona (até a 6-7 semana de
gravidez). Essa progesterona é essencial para a manutenção da gravidez.

Mamas

Mastalgia
É um dos primeiros sinais apresentados. Tem a congestão das mamas, com isso, elas se tornam doloridas, turgidas e maiores
(o aumento é devido ao aumento dos canais galactófaros e ramificações dos ductos mamários).
Canais galactófaros: são canais excretores do leite, que o conduzem das glândulas mamárias até a ponta do mamilo.

Tubérculos de Montgomery
No 2º trimestre da gestação, a progesterona, os estrogênios e a prolactina acarretam a expansão dos alvéolos a partir da
árvore ductal. Na 8ª semana de gestação, as aréolas primárias tornam-se mais pigmentadas, e nelas surgem projeções
secundárias representadas por glândulas mamárias acessórias e glândulas sebáceas hipertrofiadas denominadas de
tubérculos de Montgomery.

Rede de Haller
Com 16 semanas é possível a extração de colostro e se verifica um aumento da vascularização venosa designada de rede de
Haller. A descarga mamilar do colostro vai ser mais abundante quanto mais a mama for estimulada com massagens.

Sinal de Hunter
Na 20ª semana de gestação, há um aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus limites imprecisos e forma a
aréola secundária. Este achado define o sinal de Hunter.

Estrias gravídicas
Quando a mama cresce muito tem o aparecimento de estrias devido a hiperdistensão da pele e estiramento das fibras de
colágeno.

Preparo para a lactação

Na gestação, há um aumento no número de ductos intralobulares, lóbulos e alvéolos, sob efeito do estrogênio,
progesterona, hormônios placentários, hormônio Lactogênio Placentário (hPL), prolactina, gonadotrofina coriônica, cortisol e
insulina. A ação destes hormônios também contribui para a conversão das células alveolares terminais inativas em
secretoras de leite.
O estrogênio e a progesterona promovem um aumento dos receptores da prolactina, mas a progesterona diminui a ligação
da prolactina com o seu receptor → não ocorre produção láctea antes do término da gestação.
A prolactina induz a diferenciação das células pré-secretórias em secretórias.
Com essa ação, é estimulada a produção das proteínas lácteas. Os efeitos da prolactina são dependentes da presença de
cortisol, GH, insulina e tiroxina.
Durante a sucção do mamilo ocorre um incremento agudo da prolactina. O esvaziamento dos ductos acarreta uma
percepção da diminuição da pressão local, que culmina com um aumento maior dos níveis de prolactina.
O estímulo tátil ativa os nervos sensoriais locais → é conduzido pelas raízes dorsais da medula espinhal, pelos tratos
espinotalâmicos → para o mesencéfalo → para o hipotálamo → o estímulo do núcleo paraventricular no hipotálamo conduz
à liberação de ocitocina → A ocitocina atua nas células mioepiteliais que se contraem e ejetam o leite dos alvéolos.

Alterações do sistema digestivo

No sistema digestório a gravidez provoca modificações funcionais e estruturais como resultado das alterações
hormonais, metabólicas, musculoesqueléticas e físicas que ocorrem nesse período. O mecanismo exato ainda não está
muito claro, mas estudos mostram que o hCG, o estrogênio e a progesterona estão relacionados com a náusea, como
por exemplo os altos níveis de hCG produzidos pelo trofoblasto ao fim do terceiro trimestre está sendo correlacionado
com o sintoma da náusea. Gravidez com elevado índice de hCG, como em gravidez gemelar, apresenta elevados níveis
de náuseas. Normalmente essa náusea passa na 14ª semana, coincidindo com a formação e máxima vulnerabilidade do
feto.
O apetite pode diminuir no início da gravidez e começa a aumentar a partir do terceiro trimestre.

Boca

Na boca observa-se hiperatividade das glândulas salivares, o que pode levar a sialorreia. Normalmente, desaparece no
4º mês. Isso pode estar relacionado com a náusea ou com a dificuldade de deglutição.
A diminuição da estabilidade dos dentes pode ser consequência da falta de ácido ascórbico e cálcio, e as caries, se
aparecerem não são por descalcificação, mas sim por falta de flúor ou má higiene (que leva a uma queda do pH da
boca). Pode ter alteração gustativa.
O tecido da gengiva é receptor de esteroides sexuais. Esse tecido pode estar edemaciado, hiperemiado e friáveis o que
leva a um sangramento.
Esôfago, estômago e intestinos

O esôfago diminui de tamanho, há relaxamento da cárdia (esfíncter inferior) e se houver aumento da pressão intra-
abdominal pode acontecer refluxo esofágico. E muito comum verificar a presença de pirose (azia) nas gravidas, e isso
ocorre devido a somatória de alguns fatores, como refluxo de secreções acidógenas para o esôfago e diminuição da
pressão intra-esofagiana
O estômago pode mudar sua posição pela compressão do útero. Ocorre aumento no tempo de esvaziamento gástrico e
pode ocorrer aumento na pressão intragástrica, além de hipersecreção com hipoacidez e hipocloridria, não
aumentando o poder fermentativo. A produção aumentada de gastrina (também é produzida pela placenta) promove a
queda do pH e o aumento do muco e do volume gástrico.
A progesterona provoca hipotonia na musculatura lisa do trato gastrintestinal e, juntamente com a compressão das
estruturas abdominais pelo útero, retarda o trânsito intestinal. A maior absorção de líquidos leva ao ressecamento das fezes
e pode provocar constipação intestinal, queixa frequente na gestação, especialmente no último trimestre. Hemorroidas são
comuns, aparecendo como resultado da constipação intestinal, da vasodilatação periférica e do aumento da pressão nas
veias retais por compressão da circulação de retorno. O uso de antiácidos pode diminuir a reabsorção de ferro e agravar o
quadro de constipação.

Fígado e vesícula biliar

O fígado cresce um pouco e desloca-se para cima, para a direita e para trás, ficando escondido sob o gradil costal. Ele sofre
grandes alterações funcionais e pela ação dos estrógenos podem ocorrer teleangiectasias e eritema. Pode ter o aumento da
bilirrubina sérica e das fosfatases alcalinas.
A vesícula biliar pode ficar hipotônica e lentificar seu esvaziamento, o que pode causar uma estase biliar e aumento da
saturação de colesterol. A progesterona também vai contribuir com a diminuição das contrações desse órgão, sendo assim,
contribui para a permanência de um conteúdo residual. Consequentemente, pode ocorrer o aparecimento de cálculos e
espessamento da bile.

Alterações metabólicas

Ganho de peso

A gestante adquire, em média, 12,5 kg em toda gestação e a maior parte é nos 2 últimos trimestres. O aumento ponderal é
conferido ao útero e ao seu conteúdo (feto, placenta, líquido amniótico), ao crescimento das mamas, volume sanguíneo e do
líquido extravascular, às alterações metabólicas responsáveis pelo aumento da água celular e à deposição de proteínas e
gorduras nos tecidos maternos para
compor suas reservas.
A necessidade calórica passa de 25 cal/kg/dia para 35 cal/kg/dia e não há justificativa para o uso de suplementação.

Metabolismo hídrico

A retenção de água é a alteração fisiológica da gravidez que é em parte mediada pela osmolaridade plasmática. Ao final do
dia, é comum encontrar nas gestantes edema de MMII, favorecido pelo aumento da pressão venosa e pela redução da
pressão coloidosmótica intersticial.
O edema generalizado que se expressa clinicamente pelo aumento súbito do peso corporal é encontrado em
aproximadamente 25 a 30% das gestantes, e demonstra a exacerbação do processo fisiológico de retenção de sódio.

Metabolismo proteico

Ocorre uma diminuição dos aminoácidos e um aumento absoluto das proteínas totais, embora suas concentrações
plasmáticas se revelem diminuídas em função da hemodiluição da gestante (teve o aumento da volemia). A concentração de
albumina circulante sofre uma diminuição
clara.
Para manter o balanço nitrogenado positivo, a gestante necessita de 25% de proteínas do total dos nutrientes por ela
ingeridos durante o dia.

Metabolismo de glicose

A gravidez gera um estado diabetogênico na pessoa levando a hiperinsulinemia,

leve hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial prolongada. No primeira
metade da gravidez, o estrogênio e a progesterona vão estimular a secreção
endógena de insulina e melhoram a utilização periférica de glicose.
Na segunda metade da gestação, verifica-se o crescimento dos hormônios
contrainsulínicos (hormônio lactogênio placentário, cortisol) que vão estimular a
lipólise e aumenta os ácidos graxos livres. Esses hormônios poupam a glicose
devido ao aumento da resistência periférica. Consequentemente, verifica-se uma
diminuição da resposta insulínica
à glicose, supressão da resposta ao glucagon e redução do consumo periférico de
glicose. Essa resistência a insulina vai levar a lipólise e o corpo da grávida vai optar
por usar lipídeos como fonte de energia.

Metabolismo lipídico

As concentrações de lipoproteínas, de apolipoproteínas e de lipídios totais encontram-se aumentadas no plasma materno na

gravidez. Os níveis plasmáticos de ácidos graxos e glicerol diminuem na primeira metade da gestação devido ao acúmulo de
gordura corpórea na região central do corpo materno. Esses lipídios ficam disponíveis no último trimestre da gestação,
com o objetivo de proteger a gestante e o feto do jejum prolongado.
Essas alterações parecem ser dependentes dos hormônios de de ação lipolítica, adrenalina, GH, glucagons e hPL.
Os ácidos graxos atravessam a placenta e são usados ou pelo fíado do feto ou deposotados no tecido adiposo desse feto.

Metabolismo eletrolítico

Sódio
Há uma retenção de sódio no organismo materno em função do aumento de líquido amniótico, da expansão do líquido
extracelular e do crescimento fetal.
sua excreção pode aumentar em determinadas situações, tais como: aumento da taxa de filtração glomerular, ação da
progesterona que promove vasodilatação das artérias renais e facilita a natriurese, presença do fator natriurético atrial e
redução da albumina, prostaglandinas e dopamina.

Cálcio e Magnésio
Os níveis plasmáticos de cálcio e magnésio diminuem durante a gravidez. Ambos são muito importantes na bioquímica da
contração uterina. Devido a diminuição da albumina sérica, tem a diminuição do cálcio sérico, mas não tem a diminuição do
cálcio ionizado.
O estrogênio bloqueia o hormônio paratireoidiano, o que diminui a reabsorção de cálcio pelo osso, deixando mais cálcio livre
no sangue e levando mais cálcio para o feto, que no último trimestre precisa de 250mg/dia de cálcio.
Não há indícios que seja necessária fazer a suplementação de magnésio durante o período da gravidez.

Ferro
As necessidades de ferro estão aumentadas durante a gravidez em função de um aumento da massa eritrocitária.
Recomenda-se que toda gestante receba 30 a 60 mg/dia de ferro elementar (na forma de sulfato ferroso) durante o
segundo e terceiro trimestres da gestação, durante toda a lactação, ou por dois a três meses pós-parto nas não lactantes.
No início da gravidez os níveis de ferro podem estar aumentados tanto pela pouca necessidade no momento quanto pela
amenorreia.

Iodo
Há uma diminuição do iodo na gestação devido a perda pela depuração renal, de forma que a gestante deve receber
suplementação dietética ou medicamentosa para garantir o funcionamento adequado de sua tireoide. A tireoide da grávida
depura duas vezes o volume sanguíneo habitual.
Os altos níveis de estrogênio aumentam a globulina de ligação, tendo, assim, alto teor de iodo ligado as globulinas.

Vitaminas
Em geral, as exigências da gravidez levam à diminuição de todas as vitaminas (exceto as vitaminas E e K).
➢ A carência de vitamina A pode causar anomalias congênitas por defeitos na embriogênese.
➢ A deficiência de ácido fólico pode levar a distúrbios no crescimento fetal e produzir malformações estruturais, em
especial aquelas relativas ao fechamento do tubo neural.
➢ Na gravidez e no puerpério, há aumento no consumo de vitamina C, e graus elevados de avitaminose C determinam
abortamento e/ou morte fetal.
➢ A vitamina D é fundamental para o metabolismo do cálcio e do fósforo e para a fixação desses elementos no
arcabouço ósseo. Com a evolução da gravidez, suas necessidades crescem.
➢ Por mobilização das reservas maternas e pela síntese placentária e/ou fetal, os teores de vitamina E se elevam
durante a gestação, mesmo motivo pelo qual a vitamina K aumenta na gravidez, atuandona formação de trombina e
no mecanismo de coagulação sanguínea

Alterações do sistema urinário

Rim

Tem um pequeno aumento no tamanho e um aumento de 30% no seu peso, resultado da hipertrofia e aumento do fluxo.
Há um aumento da vascularização renal com diminuição da resistência vascular, que resulta em um aumento de 50% na taxa
de filtração glomerular após a 6ª semana de gestação e incremento de 60 a 80% no fluxo plasmático renal. Como
consequência destas alterações, há uma perda de alguns nutrientes (aminoácidos e vitaminas hidrossolúveis), além da
redução das concentrações de ureia e creatinina. A glicosúria também se faz presente em função da diminuição da
capacidade de reabsorção tubular de glicose e do incremento da filtração glomerular.
Inicialmente, a elevação da capacidade vascular provo a redução do débito cardíaco e pressão arterial. E a queda causa
retenção de sal e água pelo rins, até que o volume sanguíneo aumente o suficiente para preencher a capacidade extra.
Muitas das adaptações fisiológicas à gravidez favorecem a excreção de sódio, como aumento do RFG, da progesterona, do
peptídeo natriurético atrial (ANP) e redução da albumina plasmática, entre outras. Tais fatores precisam ser ajustados para o
alcance da expansão de volume na gravidez. Estrogênios, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e altas
concentrações de desoxicorticosterona atuam na retenção de sódio.
O aumento da reabsorção de sódio, preservando a homeostase materna. Apesar de haver acúmulo de sódio total, sua
concentração plasmática apresenta reduzido declínio. O sódio acumulado distribui-se para o feto, líquido extravascular,
plasma, líquido amniótico, útero, placenta, mamas e eritrócitos.
O sistema coletor sofre dilatação em até 80% das gestantes a partir da segunda metade da gravidez, com dilatação ureteral e
pielocalicial mais à direita.

Ureteres

Sofrem compressão ou obstrução pelo crescimento uterino e pela congestão do plexo venoso ovariano, que é maisfrequente
à direita devido à dextrorrotação do útero gravídico e à veia ovariana direita que cruza o ureter. Tem o relaxamento da
musculatura lisa com redução da peristalse ureteral.
Com maior armazenamento e estagnação de urina, ha predisposição a infecções urinarias na gravidez.

Bexiga

Apenas após o primeiro trimestre aparecem alterações significativas na bexiga. A queda no tônus aumenta a capacidade
vesical e eleva o resíduo urinário na bexiga (de IS para 60 ml). Há uma elevação do trígono vesical e uma diminuição do tônus
vesical. Pode acontecer incompetência da válvulas uretero-vesicais e consequente refluxo vesicou ureteral. Há aumento da
pressão intravesical (de 8 para 20 cm de H 10), e para preservar a continência urinária, relata-se aumento da pressão
intraureteral e do comprimento da uretra.

Alterações respiratórias

A caixa torácica apresenta um aumento de 2,0 cm em seu diâmetro transverso (atribuídos ao crescimento do útero que
causa elevação do diafragma e afrouxamento dos ligamentos intercostais). Os ângulos subcostais se alargam com elevação
do diafragma em 4 cm e a circunferência torácica aumenta em até 6 cm.
A expiração torna-se mais demorada. O espaço morto, a frequência ventilatória e a capacidade vital se alteram pouco. O
volume minuto cresce de 7,5 litros para 10,5 litros.
Essas alterações resultam em redução da complacência total respiratória no final da gestação e diminuição da capacidade
residual funcional.
A progesterona age diretamente no centro respiratório, seja tornando-o mais sensível à pC0 2seja estimulando- o
independentemente, resultando cm aumento da ventilação alveolar que se deve, principalmente, a aumento no volume
corrente, já que a frequência ventilatória é pouco modificada durante a gravidez e o espaço morto não se altera.
Quando a gestante passa da posição sentada para a supina, há mais redução da capacidade residual funcional, que é mais
representativa nas fases mais avançadas da gravidez.
Aumento da paO2 no sangue materno e a diminuição da paCO2 materna que facilita o transporte placentário do CO2 fetal
para a circulação materna.
O mecanismo da dispneia fisiológica referido pelas gestantes parece decorrer dos efeitos da progesterona no centro
respiratório no SNC e da percepção da paciente à hiperventilação da gravidez, que culmina com aumento do volume
corrente e diminuição da paCO2, resultando em uma alcalose respiratória
compensada.
Nas vias aéreas superiores ocorre vasodilatação, edema da mucosa, congestão nasal e aumento das secreções.

Alterações hemodinâmicas

Coração

O coração é deslocado para a esquerda e para cima, como consequência, o ápice cardíaco é movido lateralmente. E tem
hipertrofia do ventrículo esquerdo.
A síndrome hipercinética define o sistema cardiovascular da gestante. A presença de sopros sistólicos é frequente,
provavelmente em decorrência da síndrome hipercinética e da redução da viscosidade sanguínea. Extrassístoles e
desdobramento da primeira bulha também são comuns. A frequência dos batimentos do coração materno aumenta em 10 a
15 bpm, sendo importante para a manutenção do DC.
O trabalho cardíaco aumenta cerca de 40% antes da 15ª semana de gestação. Vários fatores contribuem direta ou
indiretamente para esse aumento, entre eles, aumento da volemia, aumento da relação volume-minuto e o aumento do
peso corporal materno.
Parece não haver alterações significativas na contratilidade miocárdica durante a gravidez

DC

Na gestação, a diminuição da pressão arterial, da resistência vascular periférica, o crescimento do volume sanguíneo, do
peso materno e do metabolismo basal são esperados. Consequentemente, após 10-12 semanas de gestação, o débito
cardíaco aumenta e atinge o seu pico máximo entre 20 e 24 semanas (aumento de 30 a 40%).
O DC é maior no final da gravidez quando Paciente em decúbito lateral: a explicação para este fato é simples. Na posição
supina, o útero aumentado de tamanho comprime a veia cava inferior e dificulta o retorno venoso. Também é maior durante
o trabalho de parto, pois as metrossístoles e a redução volumétrica uterina no secundamento e no puerpério inicial
provocam auto-hemotransfusão e aumento do retorno venoso.
Em casos de aumento dos níveis pressóricos na gestação, o débito cardíaco tende a diminuir em resposta à ativação reflexa
do sistema nervoso parassimpático.

Resistência vascular periférica

A resistência vascular periférica na gravidez diminui de modo mais acentuado no início do que no período do termo da
gestação. Esse fato provavelmente decorre da circulação uteroplacentária, da ação da progesterona, prostaglandinas e
estrogênios sobre as paredes dos vasos. O desenvolvimento placentário acarreta queda da RVP porque a placenta funciona
como uma verdadeira fístula arteriovenosa.
Há também certa refratariedade vascular à ação vasoconstritora do sistema renina-angiotensina- aldosterona e da
angiotensina II. O fluxo sanguíneo aumenta na pele (dissipação de calor), nos rins, no útero, e diminui nos membros
inferiores.

PA

A pressão arterial sofre grande ação das mudanças hormonais da gestação, como a vasodilatação periférica que produz certa
refratariedade aos vasoconstrictores circulantes (angiotensina II e noradrenalina). A redução da PA é logicamente mais
marcante no segundo trimestre da gestação, pois guarda íntima relação com a resistência vascular periférica.
O componente da PA que é mais alterado é a pressão arterial diastólica.
A pressão arterial sistólica possui uma diminuição menos acentuada, porque a queda da RVP é compensada pelo aumento
do débito cardíaco.
No 3º trimestre os valores da PA vão retornando aos valores pré-gestacionais.

PV

O útero em crescimento comprime as veias pélvicas e a veia cava inferior, o que dificulta o retorno venoso e aumenta em
aproximadamente três vezes a pressão venosa nos membros inferiores. A pressão venosa femoral sofre aumento no
decorrer da gravidez, quando a paciente está cm decúbito dorsal. Tal alteração favorece o aparecimento de edema
(principalmente na gravidez avançada), varizes de membros inferiores, de vulva e hemorroida .
Quando a gestante passa para o decúbito lateral, o fluxo sanguíneo é restabelecido c a pressão venosa nas regiões
mencionadas tende a normalizar-se

Hipotensão supina

Descreve uma queda significativa do débito cardíaco, pela compressão da veia cava inferior (logo, vai ter a diminuição do
retorno venoso) pelo útero, quando a grávida permanece em decúbito dorsal por cerca de quatro a cinco minutos. Esta
compressão desencadeia uma reação (reflexo) vasovagal que acarreta bradicardia, hipotensão e lipotímia.
Entre os sinais de hipotensão supina, estão palidez, cianose, pele fria, redução da amplitude de pulsos, queda da PA e até
perda da consciência c convulsões.
Entre os sintomas, estão sensação de desmaio, dispneia, tonteira, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, fraqueza, de
conforto torácico e abdominal.
Além da compressão venosa, podem ocorrer também, ao término da gestação, compressão das artérias ilíaca e na porção
terminal da aorta.
No período pós-prandial, devido ao retorno venoso via sistema porta hepático aumentado, a hipotensão supinapode ser
menos acentuada

Alterações hematológicas

Volume plasmático

Na gestação, aumenta cerca de 40 a 50% em relação aos níveis pré-gravídicos. Esse aumento acarreta hipervolemia, com
diminuição da viscosidade sanguínea, que leva a um quadro de hemodiluição. A hipervolemia é uma resposta compensatória
às demandas do sistema hipertrofiado do útero, à necessidade de equilíbrio pela queda do retorno venoso, devido à
compressão da veia cava inferior, e às perdas sanguíneas futuras do parto. A expansão do volume circulante decorre
provavelmente da ação do sistema renina-angiotensina- aldosterona e da angiotensina II.
A magnitude do volume circulatório depende da mas a corporal da gestante, do númerode partos e se age tação é de feto
único ou múltiplo.
Com a saída da placenta, a fonte responsável pelo aumento do hormônios deixa de existir c ocorre diurese espontânea.
O volume de eritrócito amplia- e de forma acelerada, advindo hiperplasia eritroide moderada na medula óssea, o que reflete
o aumento na demanda de oxigênio. O incremento da massa eritrocitária é precedido por aumento na produção de
eritropoetina.
Em virtude do aumento mais pronunciado do volume plasmático em comparação com a massa eritrocitária, o hematócrito
cai dois ou três pontos (30%), e a concentração total de hemoglobina diminui progressivamente. Esse fenômeno que
determina a anemia fisiológica da gestação, que é fruto de uma verdadeira hemodiluição.

Leucócitos

A leucocitose relativa durante a gravidez também é frequente. Ela é encontrada principalmente no segundo e terceiro
trimestres e é secundária ao aumento do número de neutrófilos segmentados.
Há uma diminuição da função de quimiotaxia e aderência dos leucócitos após o segundo trimestre, que aumenta a
susceptibilidade a processos infecciosos, como a pielonefrite e a pneumonia. Evidencia-se uma espécie de supressão
da imunidade humoral e da celular. Este fenômeno visa evitar a rejeição fetal

Plaquetas

A contagem de plaquetas encontra-se relativamente inalterada. Em aproximadamente 5 a 7% das gestantes ocorre um

quadro de trombocitopenia gestacional.

Fatores de coagulação

Os níveis de fibrinogênio estão aumentados em até 50%.

Os agentes pró-coagulantes estão em sua maioria aumentados.
Os fatores de coagulação VII, VIII, IX e o fator de von Willebrand apresentam atividade aumentada.
Redução do sistema fibrinolítico e dos fatores XI e XIII (estabilizador de fibrina) que contribuem para o estado de
hipercoagulabilidade da gravidez.
Aumento da resistência dos anticoagulantes endógenos, e diminuição da proteína S e do cofator da proteína C.
O tempo de coagulação, a antitrombina III, o fator V e a proteína C não se alteram durante a gravidez.
Essas mudanças ajudam a combater os riscos de hemorragia na dequitação placentária.
 Alterações de pele e fâneros

Estrias gravídicas ou Víbices

São alterações atróficas que traduzem o estiramento das fibras colágenas. Incidem mais frequentemente em áreas
predispostas a estes fatores, como o abdome, as mamas, as nádegas e as coxas

Alterações pigmentares

O aumento de estrógeno e progesterona acarreta uma hipertrofia do lobo intermediário da hipófise, que é responsável pelo
metabolismo da pró-opiomelanocorticotrofina em betaendorfina e alfamelanotropina. A hipertrofia deste local resulta na
liberação da alfamelanotropina, que exerce uma ação estimulante sobre os melanócitos.
O aumento do hormônio melanotrófico, com mais tendência à pigmentação, leva ao aparecimento do cloasma na face (parte
central e/ou malar e mandibular) em S0-70% da grávidas. No abdome, a linha alba torna-se uma linha negra.

OBJETIVO 2: Descrever como é feita a assistência pré-natal; (gestação de risco habitual) + (suplementação
vitamínica e vacinas);

O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-

nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas
e preventivas. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado seria igual ou superior a 6 (seis)→ uma
consulta no primeiro trimestre, duas consultas no segundo trimestre e três consultas no terceiro trimestre da gestação. O
início do pré-natal deve ser o mais precoce possível, preferencialmente nos primeiros 120 dias de gestação As consultas
deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo (grau de recomendação D).
Não existe alta do pré-natal.
Quando o parto não ocorre até a 41º semana, é necessário encaminhar a gestante para a avaliação do bem-estar fetal,
incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.

Objetivos

São objetivos do pré-natal:

➢ Diagnosticar ou confirmar a gravidez, quando ainda existem dúvidas.
➢ Diagnosticar doenças maternas pré-existentes, tratando-as de forma a reduzir seu impacto nos resultados
obstétricos.
➢ Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seus familiares, quanto aos eventos relacionados à gravidez e à importância
do acompanhamento pré-natal. Identificar e minimizar os pequenos distúrbios da gravidez.
➢ Identificar e tratar precocemente intercorrências gestacionais, encaminhando os casos considerados de alto risco
para centros especializados.
➢ Preparar a gestante para o parto e o aleitamento.
➢ Diagnosticar e tratar intercorrências do puerpério.

O ministério da saúde aconselha que no pré-natal:

➢ Estímulo ao parto normal e resgate do parto como ato fisiológico.
➢ Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante.
➢ Imunização antitetânica.
➢ Avaliação do estado nutricional da gestante.
➢ Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais.
➢ Prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama.
➢ Atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto, e nova consulta puerperal, até o 42º dia
pós-parto.

Exames fundamentais do pré-natal

➢ Hemograma, sendo um exame na primeiraconsulta e outro no 3º trimestre.

➢ Tipagem sanguínea e fator Rh.
➢ Coombs indireto, repetido com 28, 32, 36 e40 semanas se a paciente for Rh negativo.
➢ Glicemia de jejum, sendo um exame na primeira consulta e outro no 3º trimestre.
➢ Urinocultura e urina tipo I, ambos na primeira
➢ consulta e repetidos no 3º trimestre.
➢ Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR na primeira consulta e VDRL no 3º trimestre.
 ➢ Teste rápido diagnóstico anti-HIV na primeira consulta.
➢ Anti-HIV, sendo um exame na primeira consulta e outro no 3º trimestre.
➢ Sorologia para toxoplasmose IgM e IgG, repetido a cada 2-3 meses caso a paciente seja suscetível.
➢ Sorologia para hepatite B (HbsAg), sendo um exame na primeira consulta e outro no 3º trimestre.
➢ Teste de tolerância para glicose com 75 g entre 24 e 28 semanas, se a glicemia estiver acima de 85 mg/dl ou se
houver fator de risco.

Primeira consulta

Anamnese

Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os antecedentes

pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação da gravidez atual. Os principais componentes podem ser assim
listados:
➢ data precisa da última menstruação;
➢ regularidade dos ciclos;
➢ uso de anticoncepcionais;
➢ paridade;
➢ intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas;
➢ detalhes de gestações prévias;
➢ hospitalizações anteriores;
➢ uso de medicações;
➢ história prévia de doença sexualmente transmissível;
➢ exposição ambiental ou ocupacional de risco;
➢ reações alérgicas;
➢ história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações;
➢ gemelaridade anterior;
➢ fatores socioeconômicos;
➢ atividade sexual;
➢ uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas;
➢ história infecciosa prévia;
➢ vacinações prévias;
➢ história de violências

Na pesquisa de sintomas relacionados à gravidez também deverá ser questionada a existência de náuseas, vômitos, dor
abdominal, constipação, cefaleia, síncope, sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas.
As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade (Ficha Clínica de PréNatal) quanto no Cartão da
Gestante. Em cada consulta, o risco obstétrico e perinatal deve ser reavaliado.

História clínica

Identificação: Nome; Número do Cartão Nacional de Saúde; Idade; Cor; Naturalidade; Procedência; Endereço atual;
Unidade de referência.
Dados socioeconômicos: Grau de instrução; Profissão/ocupação (deve-se identificar fatores de risco); Estado civil/união;
Número e idade de dependentes (deve-se avaliar a sobrecarga de trabalho doméstico); Renda familiar; Pessoas da família
com renda; Condições de moradia (tipo, nº de cômodos); Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); Distância
da residência até a unidade de saúde.
Antecedentes familiares: Hipertensão arterial; Diabetes mellitus; Malformações congênitas e anomalias genéticas;
Gemelaridade; Câncer de mama e/ou do colo uterino; Hanseníase; Tuberculose e outros contatos domiciliares (deve-se
anotar a doença e o grau de parentesco); Doença de Chagas; Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
Antecedentes pessoais gerais: Hipertensão arterial crônica; Diabetes mellitus; Cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
Doenças renais crônicas; Anemias e deficiências de nutrientes específicos; Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição,
sobrepeso, obesidade); Epilepsia; Doenças da tireoide e outras endocrinopatias; Viroses (rubéola, hepatites); Hanseníase,
tuberculose, malária, sífilis ou outras doenças infecciosas; Portadora de infecção pelo HIV (deve-se anotar se a paciente está
em uso de antirretrovirais e especificar o esquema utilizado); Infecção do trato urinário; Doenças neurológicas e
psiquiátricas; Cirurgia (tipo e data); Transfusões de sangue; Alergias (inclusive medicamentosas); Doenças neoplásicas;
Vacinação; Uso de medicamentos; Uso de drogas, tabagismo e alcoolismo.
Antecedentes ginecológicos: Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade; idade da menarca); Uso de métodos
anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); Infertilidade e esterilidade (tratamento);
Doenças sexualmente transmissíveis, inclusive doença inflamatória pélvica (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
Cirurgias ginecológicas (idade e motivo); Malformações uterinas; Mamas (patologias e tratamento realizado); Última
colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).
Sexualidade: Início da atividade sexual (idade da primeira relação); Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
Prática sexual na gestação atual ou em gestações anteriores; Número de parceiros da gestante e de seu parceiro em época
recente ou pregressa; Uso de preservativos masculinos e/ou femininos (“uso correto” e “uso habitual”)
Antecedentes obstétricos: Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); Número de
partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, por fórceps, cesáreas – indicações); Número de abortamentos
(espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, relato de insuficiência istmo-cervical, história de
curetagem pós-abortamento); Número de filhos vivos; Idade na primeira gestação; Intervalo entre as gestações (em meses);
Isoimunização Rh; Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de
42 semanas de gestação); Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g; Número de
recém-nascidos prematuros ou pequenos para a idade gestacional; Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida
(número e motivo dos óbitos); Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
Natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu); Recém-nascidos com icterícia, transfusão,
hipoglicemia, ex-sanguíneo- transfusões; Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (deve-se especificá-las);
Complicações nos puerpérios (deve-se descrevê-las); Histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).
Gestação atual: Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); Peso prévio e
altura; Sinais e sintomas na gestação em curso; Hábitos alimentares; Medicamentos utilizados na gestação; Internação
durante a gestação atual; Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; Ocupação habitual (esforço físico
intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); Aceitação ou não da gravidez pela mulher,
pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente; Identificar gestantes com fraca rede de suporte social;
Cálculo da idade gestacional e data provável do parto.

Exame físico

Inicialmente, deve-se pesar e medir a paciente para realizar o cálculo do seu Índice de Massa Corporal (IMC).
Os sinais vitais da paciente devem ser aferidos desde a primeira consulta pré-natal, além de observar o aspecto das mucosas,
examinar o tórax e extremidades (investigar presença de varizes e edema em membros inferiores).
Em relação ao exame das mamas, podemos observar a presença de sinais de presunção de gravidez, como hipertrofia das
glândulas de Montgomery, e devemos prestar especial atenção à morfologia do complexo aréolo-mamilar, visando a
amamentação após o parto.
A palpação abdominal é recomendada a partir do segundo trimestre, através dos quatro tempos das manobras de Leopold-
Zweifel:

O examinador se coloca ao lado direito da paciente, de frente para ela, com as duas mãos encurvadas
delimita o fundo de útero e observa qual pólo fetal que o ocupa.

Visa determinar a posição fetal. Deslizam-se as mãos do fundo em direção ao pólo inferior para identificar
o dorso fetal de um lado e os membros do outro. Conhecer a posição fetal auxilia na procura do foco
máximo de ausculta dos batimentos cardíacos do feto.

Visa a exploração da mobilidade da apresentação com o estreito superior da pelve. Procura-se apreender o
pólo entre o polegar e o dedo indicador ou médio, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade para verificar
o grau de penetração da apresentação na bacia e confirmar o diagnóstico da apresentação pela comparação
com o outro pólo identificado no fundo uterino durante a primeira manobra. Quando a apresentação está
alta e móvel, o pólo da apresentação balança de um lado para o outro.
 O examinador deve voltar suas costas para a paciente e colocar as mãos sobre as fossas ilíacas,
caminhando-as em direção ao
hipogastro, paralelamente à arcada crural e afastadas uma da outra cerca de 10 cm. Com a ponta dos
dedos, procura-se penetrar na pelve abarcando o pólo que aí se encontra para averiguar o grau de
penetração do concepto no estreito superior da bacia. A entrada dos dedos depende do grau de
insinuação do pólo apresentado.

Para a medida da altura do fundo uterino utiliza-se uma fita métrica fixando seu marco zero na borda superior da sínfise
púbica, estendendo-a ao longo do maior eixo uterino e com a mão esquerda que delimita o fundo, apreende-se a fita
métrica verificando o comprimento obtido. A técnica deve ser aplicada na paciente com a bexiga vazia.

Suplementação

Ácido fólico

A suplementação feita antes do período de engravidar visa proteger contra possíveis defeitos no tubo neural e não
predispõe a abortos, gravidez ectópica e demais intercorrências.
Se a mulher não tem históricos de defeitos no tubo neural, a dose indicada é de 400mcg/dia. Se tiver antecedentes de
problemas no fechamento do tubo neural, a dose administrada deve ser de 4mg/dia.
As necessidades de ácido fólico aumentam durante a gravidez em função da rápida divisão celular no feto e aumento de
perdas urinárias. Como o tubo neural se fecha no 28º dia de gestação, quando a gestação pode não ter sido detectada ainda,
a suplementação do ácido fólico após o primeiro mês da gestação eventualmente não impedirá a ocorrência de defeitos do
tubo neural.

Ferro

Deve ser administrado doses de 30-60mg/dia a partir do 2º semestre

Em locais onde a anemia em gestantes é um severo problema de saúde pública (40% ou mais), é preferível usar uma dose
diária de 60 mg de ferro elementar do que outra dose menor.
Se uma mulher for diagnosticada com anemia em qualquer momento de sua gestação, ela deverá receber a administração
diária de suplementos de ferro (120 mg de ferro elementar) e ácido fólico (400 µg) até que sua concentração de
hemoglobina atinja o nível normal (2, 21). Depois disso, ela pode passar para a dose pré-natal padrão para evitar a
recorrência da anemia.

O ministério da saúde recomenda 40mg/dia de ferro e 5mg de ácido fólico a partir da 20ª semana para todas as gestantes.

Imunizações

Recomendações do Programa Nacional de Imunizações (PNI), do Ministério da Saúde, para a vacinação das gestantes.

Vacina dupla do tipo adulto

Difteria e tétano. Proteção contra tétano acidental e tétano neonatal. Para os vacinados anteriormente com 3 (três) doses
das vacinas DTP, DT ou dT, deve-se administrar reforço dez anos após a data da última dose. Em caso de gravidez e
ferimentos graves, deve-se antecipar a dose de reforço, sendo a última dose administrada a mais de 5 (cinco) anos. A última
dose deve ser administrada no mínimo 20 dias antes da data provável do parto.
A vacina está contraindicada nas seguintes situações:
➢ Ocorrência de hipersensibilidade após o recebimento de dose anterior;
➢ História de hipersensibilidade aos componentes de qualquer um dos produtos;
➢ História de choque anafilático após administração da vacina;
➢ Síndrome de Guillain-Barré nas seis semanas após a vacinação anterior contra difteria e/ou tétano.

Vacina contra influenza

É recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional. Esta recomendação se deve ao ocorrido
anteriormente durante a epidemia de influenza sazonal, no decorrer de pandemias anteriores e quando houve pandemia de
influenza A (H1N1).
A vacina contra influenza sazonal não deve ser administrada em:
➢ Pessoas com história de alergia severa à proteína do ovo e aos seus derivados, assim como a qualquer componente
da vacina;
➢ Pessoas que apresentaram reações anafiláticas graves a doses anteriores da vacina.

Vacina contra hepatite B

Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a doença e de haver transmissão vertical, o PNI reforça a
importância de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B após o primeiro trimestre de gestação,
independentemente da faixa etária. Para a prevenção da transmissão vertical, no caso de recém-nascido de mãe
sabidamente positiva para a hepatite B, é fundamental a administração precoce da vacina contra hepatite B,
preferencialmente nas primeiras 12 horas, bem como da imunoglobulina humana específica (IGHB - 0,5mL).

Vacina contra raiva humana

Em situações de pós-exposição, a vacina contra raiva humana não é contraindicada durante a gestação. Na pré-exposição, a
gestante também pode ser vacinada. Entretanto, devido ao risco da ocorrência de eventos adversos, é preferível que ela
receba a vacina somente se não puder evitar as situações de possível exposição ao vírus rábico.

Vacina contra febre amarela

A gestante não deve receber a vacina contra febre amarela. Entretanto, em situações de surto, se a gestante reside ou vai se
deslocar para área com recomendação de vacinação para febre amarela, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for
maior do que o risco de receber a vacina.

OBEJTIVO 3: Descrever o exame físico obstétrico;

Movimentos fetais: de modo geral, pode-se sentir os movimentos fetais externamente após a 24a semana de gravidez,
enquanto a gestante geralmente consegue perceber esses movimentos entre as 18a e 24a semanas.
Ausculte batimentos cardíacos fetais: o monitor com Doppler da frequência cardÍaca fetal (FCF) é o dispositivo padrão para
essa aferição da FCF, que normalmente é audível já na 10a a 12a semana de gestação. A ausculta com o estetoscópio de
Pinard é possível a partir de 16 semanas gestacionais.
Localização: a partir da 10ª à 18a semana de gestação, a FCF se localiza ao longo da linha mediana da parte inferior do
abdome. Depois dessa época, a FCF é mais bem auscultada no dorso ou no tórax e depende da posição fetal.

OBJETIVO 4: Descrever e entender os exames complementares (laboratoriais e de imagem);

Exames laboratoriais

Hemograma

O hemograma deve ser solicitado na primeira consulta pré-concepcional ou pré-natal com objetivo de avaliar os níveis de
hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht). Durante a gestação, observa-se grande aumento do volume plasmático, assim como
aumento da produção de hemácias. Como o aumento plasmático é superior ao da massa eritrocitária, ocorre hemodiluição
→ anemia fisiológica da gestação. Valores de Hb abaixo de 11 g/dL ou de Ht abaixo de 33%, em qualquer período
gestacional, indicam anemia.

Tipagem sanguínea e Coombs indireto

A tipagem sanguínea e o fator Rh precisam ser solicitados na primeira consulta de pré-natal a todas as gestantes, com o
intuito de identificar eventual incompatibilidade Rh no casal e prevenir a aloimunização perinatal.
Se a gestante for Rh-negativa, deve ser solicitado em seguida o teste de Coombs indireto, a fim de identificar sensibilização
prévia.
Se este for negativo, a partir da 24ª semana, deve-se repeti-lo mensalmente.
Se for positivo, considerar gestante previamente aloimunizada e seguir conduta específica.
Se história prévia de transfusão sanguínea, mesmo sendo Rh-positivas, devem ser também
solicitados teste de Coombs indireto e pesquisa de anticorpos irregulares

Glicemia de jejum e TOTG

Se a glicemia de jejum for inferior a 85 mg/dl e a gestante não tiver qualquer

fator de risco, o rastreamento é negativo e deve-se efetuar o pré-natal de rotina, com repetição da glicemia de jejum no
terceiro trimestre.
Glicemia de jejum superior a 110 mg/dl deve ser repetida imediatamente e, caso mantenha-se acima deste valor, o
diagnóstico de diabetes gestacional é confirmado.
A paciente que apresenta glicemia de jejum maior que 85 mg/dl e menor que 110 mg/dl ou apresenta fatores de risco para o
desenvolvimento da doença.
O diagnóstico de diabetes gestacional é confirmado no TOTG 75 g quando a glicemia de jejum é maior que 110 mg/dl ou
quando a glicemia após duas horas da ingestão da glicose é superior a 140 mg/dl.

Urocultura

Toda gestante deve ser submetida a uma urocultura na primeira consulta de pré-natal, com objetivo de identificar e
erradicar a bacteriúria assintomática (BA) e prevenir a ocorrência de pielonefrite na gestação.

Sífilis

O rastreamento para sífilis é obrigatório em todo o pré-natal. Deve ser solicitado um teste de Veneral Disease Research
Laboratory (VDRL) na primeira consulta, o qual deve ser repetido no terceiro trimestre.
Se o teste realizado for o VDRL e este for positivo, deve-se solicitar um teste treponêmico a
fim de descartar falsos-positivos.
Como esse teste é treponêmico, pode ser positivo mesmo se a gestante já tiver sido tratada anteriormente.

HIV

Deve ser realizada na primeira consulta do pré-natal a fim de identificar gestantes soropositivas e iniciar o tratamento para
diminuir a carga viral e o risco de transmissão vertical.
Se negativo, deve-se repetir o teste no terceiro trimestre e no momento da internação hospitalar.
Se o resultado for positivo, repete-se sequencialmente; se confirmar positividade, inicia-se o aconselhamento e o
tratamento.
O pré-natal da gestante soropositiva deve ser diferenciado, incluindo avaliação clínica mais
especializada e preferencialmente acompanhada por um infectologista. Devem ser solicitados exames como o teste de
Mantoux, citomegalovírus, anti-HCV (vírus da hepatite C [do inglês hepatitis C virus ]), carga viral e CD4.

Hepatite B

O exame deve ser realizado na primeira consulta do pré-natal, independentemente da IG. A testagem também tem sido feita
por meio de testes rápidos ou por sorologia pelo antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg).
Se a gestante for negativa, e o anti-HBs for não reagente, recomenda-se a imunização antes ou durante a gestação, em
qualquer trimestre.
Se o anti-HBs for reagente, não há mais necessidade de repetir o teste ao longo da gestação, uma vez que a gestante já está
imunizada. devem ser encaminhadas no parto para unidades obstétricas que assegurem a administração de vacina e da
imunoglobulina específica para o vírus da hepatite B (HBIg) ao RN.
Quando a gestação ocorre em paciente portadora de infecção crônica pelo vírus da hepatite B com perfil imunológico HBsAg
reagente ou antígeno do envelope
do vírus da hepatite B (HBeAg) reagente, ocorre grave risco para o RN, pois, sem a imunoprofilaxia adequada no momento
do parto, mais de 90% das crianças desenvolverão infecção aguda pelo HBV e poderão progredir para infecção crônica com
complicações da doença hepática crônica na idade adulta.

Toxoplasmose

O risco da transmissão e da infecção congênita é maior com o avanço da gestação, mas a gravidade é menor.
Na ausência de anticorpos IgG e IgM no primeiro exame, repete-se no segundo e terceiro trimestres da gestação e inicia-se a
instrução da adoção de práticas preventivas, como evitar a ingestão de carnes cruas e malcozidas, lavar bem as frutas e as
verduras e evitar contato com animais (principalmente gatos).
Na presença de anticorpos IgG-positivos e IgM-negativos, considera-se a gestante imune e não há necessidade de repeti-los
ao longo da gestação, com exceção das gestantes imunodeprimidas.
IgM positivo e IgG negativo: infecção aguda ou falso-positivo. Pode-se estar diante de uma infecção recente que ainda não
desenvolveu anticorpos IgG.

Hepatite C

Deve-se realizar a sorologia nas gestantes com fatores de risco como infecção por HIV, uso de drogas ilícitas, antecedentes
de transfusão ou transplante antes de 1993, mulheres submetidas à hemodiálise, mulheres com elevação de
aminotransferases sem outra causa clínica evidente e profissionais de saúde com história de acidente com material
biológico.

Urina

Segundo o Ministério da Saúde, o rastreamento da bacteriúria assintomática deve ser feito obrigatoriamente pela
urinocultura no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez, já que em grande parte das vezes a avaliação do sedimento
urinário é normal. assintomáticas. A bacteriúria assintomática em grávidas deve ser pesquisada e tratada, uma vez que cerca
de 25% dos casos
evoluem para infecção aguda sintomática e apresenta associação com abortamento, parto prematuro e baixo peso.
A cistite é caracterizada pela presença de sintomas clínicos evidentes, como disúria, polaciúria e urgência urinária. Seu
tratamento e controle são idênticos aos casos de bacteriúria assintomática.
A pielonefrite se manifesta com febre alta, calafrios e dor na loja renal, além da referência pregressa de sintomas de infecção
urinária baixa. Necessita de antibioticoterapia venosa e internação hospitalar.

Streptococcus do grupo B

A maioria dos autores recomenda que todas as gestantes com idade gestacional de 35-37 semanas sejam rastreadas para
colonização pelo GBS através da coleta de swab vaginal (introito vaginal) e retal. Ministério da Saúde (2012), por outro lado,
não recomenda o rastreamento ou mesmo o uso de antibióticos durante o parto para pacientes com fatores de risco.
 Exames de imagem

Deve ser realizada uma US transvaginal após confirmação laboratorial da gestação para determinação da idade gestacional e
definição do local de implantação ovular (o saco gestacional pode
ser visualizado a partir de 4-5 semanas, e a partir de seis semanas pode-se observar o eco embrionário).
Realiza-se outra US no 1o trimestre, entre 11 e 14 semanas, e no 2o trimestre, entre 18 e 20 semanas.
O exame no 1o trimestre tem por objetivos: calcular a idade gestacional através da medida do comprimento cabeça-nádega
e diâmetro do saco gestacional; rastrear alterações cromossomiais
através da determinação da transluscência nucal e atestar a vitalidade fetal através da ausculta dos batimentos cardíacos.
Entre 18 e 24 semanas, a US é denominada “morfológica”, ou
seja, pretende estudar a morfologia dos órgãos fetais e identificar possíveis malformações.

OBJETIVO 5: Descrever a infecção urinaria durante a gestação; (propedêutica, terapêutica e acompanhamento clinico);
(importância do diagnóstico)

Como ITU entende-se a presença e replicação de bactérias no trato urinário, provocando danos aos tecidos do sistema
urinário. No entanto, durante a gravidez, o entendimento desta definição deve ser ampliado, considerando-se os riscos
potenciais de complicações decorrentes da bacteriúria assintomática (BA ). Essas infecções podem ser agrupadas em
quatro entidades clínicas diferentes, mantendo, todavia, relações entre elas: bacteriúria assintomática, uretrite, cistite e
pielonefrite.
Apesar de relativamente benignas na mulher não grávida, as infecções urinárias constituem uma complicação
potencialmente grave durante a gravidez, estando associadas a morbimortalidade materna e perinatal significativas.
A bacteriúria assintomática é definida como a presença de uma bacteriúria significativa na ausência de qualquer
sintomatologia.
Por sua vez, as IU sintomáticas incluem as infecções do aparelho urinário inferior (cistite aguda) e superior (pielonefrite
aguda). A cistite aguda é caracterizada por bacteriúria significativa com invasão concomitante da mucosa vesical, ao passo
que na pielonefrite aguda coexiste infecção do parênquima renal e sistema pielocalicial.
As infecções urinárias (IU) representam as infecções bacterianas mais frequentes da gravidez.

Fisiopatologia

Devido as alterações anatômicas sofridas pelo corpo da grávida, essa se torna mais predisposta as ITUs.
➢ Dilatação pielocalicial e ureteral (mais evidente à direita) – ocorre precocemente (às 12 semanas) e resulta da
compressão extrínseca dos ureteros (condicionada pela dextrorotação uterina e pela dilatação do complexo
➢ venoso ovárico no ligamento infundíbulo-pélvico) aliada a uma diminuição da actividade peristáltica ureteral
decorrente da atividade da progesterona.
➢ Refluxo vesico-ureteral – um dos principais factores responsáveis pela elevada prevalência de pielonefrites na
grávida.
➢ Diminuição do tónus vesical e esvaziamento incompleto da bexiga – que favorecem a estase urinária.
➢ Diminuição da actividade antibacteriana da urina subsequente a um incremento da osmolaridade urinária (por
aumento da excreção renal de glicose, aminoácidos e produtos de degradação hormonal) e do pH urinário.
➢ Hiperestrogenismo – que favorece a adesão ao urotélio de certas estirpes de E.coli portadoras de adesinas tipo 1.

A maior parte das IU nas grávida são causadas por bactérias comensais da flora perineal e periuretral, através de uma via de
infecção ascendente. A contaminação do trato urinário da gestante pode se dar por três vias: ascendente, hematogênica e
linfática.
Considera-se a via ascendente a mai importante na patogênese das infecções urinárias. Dentro do espectro bacteriano que
pode causar ITU na gesta nte, a Eschenclun coli é o patógeno mais comum, responsável por cerca de 80% dos casos.

Bacteriúria assintomática

A BA é definida como a presença significativa de bactérias (≥ 100.000/μL) no trato urinário na ausência de sintomas em duas
amostras consecutivas de urina
Bacteriúria quase sempre surge no primeiro mês de gravidez e, frequentemente, está associada à dirninuição na habilidade
de concentração da urina, sugerindo envolvimento do rim. O relaxamento da musculatura lisa e a dilatação uretral também
facilitam a ascensão da bactéria
da bexiga para o rim.
Entre as gestantes com BA não tratadas, de 30 a 40% desenvolverão ITU sintomática, e de 25 a 50% poderão apresentar
pielonefrite. O tratamento da BA diminui em até 80% a incidência de pielonefrite. Existem evidências sugerindo que
pacientes com BA apresentem incidências aumentadas de anemia, hipertensão, aborto, ruptura prematura de membranas,
prematuridade, restrição de crescimento fetal (RCF) e baixo peso ao nascer
Os antimicrobianos utilizados na ITU sintomática e na assintomática são os mesmos.