Mobilização Neural
Mobilização Neural
Mobilização Neural
Mobilização Neural
MOBILIZAÇÃO NEURAL
Generalidades
Os sistemas nervoso central e periférico são considerados como um só, uma vez que eles formam um
trato tecidual contínuo. Não existe outra estrutura no corpo com tamanha interligação. Estresses impostos
sobre o SNP durante o movimento são transmitidos para o SNC, e também uma tensão sobre o SNC pode ser
transmitida para o SNP.
Se considerarmos o SN como único e contínuo, isto levaria a um melhor entendimento das disfunções
ocorridas em qualquer parte do sistema, repercutindo assim em todo o sistema.
O SN não somente tem que conduzir impulsos através de amplitudes de movimento e variedades de
movimento, mas também tem que se adaptar mecanicamente a eles.
Devido o SN ser contínuo, qualquer movimento de um membro deve ter conseqüências mecânicas nos
troncos nervosos.
O SNC é formado pelo encéfalo e medula espinhal, sendo estes protegidos por estruturas ósseas como
cavidade craniana e canal vertebral, respectivamente.
O SN consome 20% do oxigênio disponível na circulação sanguínea. O neurônio é a célula mais sensível a
alteração do fluxo sanguíneo, pois se ocorrer alguma alteração, implicará modificações maléficas em seu
metabolismo gerando uma função neuronal anormal.
Dentro do SNC há um sistema intrínseco bem desenvolvido, pois ele consegue suprir qualquer alteração
nos vasos secundários ou ramificações sem causar danos ao sistema.
Existem vasos que correm no sentido longitudinal e transversal a medula, então podemos concluir que
quando a medula é alongada os vasos longitudinais também se alongam e os transversais se afrouxam, e quando
ela é encurtada ocorre o efeito oposto.
Uma zona vascular crítica existe no nível T4 a T9, porque o canal vertebral apresenta o seu menor
diâmetro e o suprimento sanguíneo é pobre
Além da proteção óssea, o SNC está envolvido por membranas de tecido conjuntivo conhecidas
como meninges.
· A dura-máter que é a camada mais externa, resistente com boa vascularização e inervação (n.
Sinusvertebral de Luschka). Encontra-se separada da aracnóide pelo espaço subdural. O espaço subdural
contém pouco fluido que funciona somente como deslizamento entre a dura-máter e aracnóide.
A estabilidade para uma maior proteção da medula e também das raízes nervosas é feita pelas seguintes
estruturas:
· Ligamento dural- entre as raízes nervosas e o canal vertebral.
TSA
DM
SAT
D LDE
A DA
LDU SAS DeL
VR
DuL
SN
Inervação:
TS
GRD
VS
NS
RCC
LLP
É formado por 12 pares de nervos cranianos que se originam do cérebro e tronco encefálico- saem dos
forames cranianos e 31 pares de nervos espinhais, que saem do canal vertebral pelos forames intervertebrais.
Três tipos de fibras nervosas são encontradas nos nervos periféricos- motoras, sensoriais e autônomas.
Assim como o SNC recebe a proteção do tecido conjuntivo, existem quatro membranas que envolvem
o SNP que garantem proteção e movimento:
· Perineuro: é importante na proteção dos conteúdos dos tubos endoneurais contra forças
externas e também funciona como barreira de difusão. É formada por colágeno e uma pequena
porcentagem de elastina sendo mais resistente a forças tensionais. Envolvem os fascículos-
conjunto de fibras.
· Mesoneuro: é um tecido frouxo ao redor dos troncos nervosos periféricos, de modo que o
nervo possa apresentar deslizamento.
Endoneuro
Perineuro
Fasciculo
Vasos Epineuro
sanguineos
Espaço
linfático
Artéria
e veia
Endoneuro Gordura
Axônio
Fascículo
Perineuro
Células de Schann
Vascularização do SNP
Nervo Mediano
F
VS
Nervo Ulnar
Sua inervação ocorre pela sua própria raiz, conhecida como nervi nervorum. Ainda é uma área da
neurologia pouco estudada.
Sistemas de transporte
Dentro do axônio, o fluxo de substâncias é constante e controlado. Esse fluxo, conhecido como
fluxo axoplasmático ocorre especificamente no axoplasma de um neurônio- com função nutricional,
que ocorrem através dos transportes descritos a seguir.
Transporte anterógrado
Vai do corpo celular aos tecidos alvo. De acordo com a velocidade, pode se dividir em:
· Transporte rápido- desloca-se 400mm por dia e carrega substâncias como NT e vesículas
· Transporte lento- desloca-se de 1-6 mm por dia e existe para manutenção da estrutura do
axônio.
Transporte retrógrado
Vai dos tecidos alvo para o corpo celular. Desloca-se rapidamente (200 mm por dia). Esse sistema
Fascículo
Capilar
Artéria
Túnel
Veia
Para um suprimento vascular ininterrupto a pressão da artéria (PA) deve ser maior que a
pressão do capilar (PC) a pressão do capilar maior que a pressão do fascículo (PF) e a pressão do
fascículo maior que a pressão da vênula (PV) e a pressão da vênula maior que a pressão do túnel (PV).
Qualquer alteração no gradiente de pressão se torna fonte dos sintomas neurais.
Plexo Braquial
O membro superior é inervado pelo plexo braquial constituído pelos ramos anteriores dos nervos
As suas relações são com o canal da apófise transversa, com os músculos escalenos anterior e médio,
com a primeira costela e o gânglio estrelado. O plexo, propriamente dito, está encapsulado entre lojas das
Devido ao seu trajeto em direção ao membro superior, se relaciona com a artéria subclávia.
É dividido em:
Raiz nervosa
Raízes
São os ramos anteriores de C5 a C8 e T1, estes emergem no pescoço entre os músculos escalenos
anterior e médio.
Ramos: raiz de C5 emite o n. escapular dorsal, as raízes de C5, C6 e C7 emitem o n. torácico longo e a raiz
de T1 emite o n. intercostal.
Troncos
Ramos: emitem raízes para os mm. subclávio (C5) e supraespinhal (C5 e C6).
Fascículos
Cada tronco divide-se em anterior e posterior, e irão formar os fascículos, cuja denominação é devido à
relação anatômica com a artéria axilar (posição dos fascículos quanto à artéria axilar).
São eles:
Posterior: formado pela parte posterior dos três troncos (C5 - T1).
Ramos: nn. subescapulares superior e inferior (C5 - C6), n. toracodorsal (C6 - C8) e terminais n. radial (C5
- T1) e ulnar (C5 - C6).
Lateral: formado pela parte anterior dos troncos superior (C5 - C6) e médio (C7).
Ramos: n. peitoral lateral (C5 - C7), raiz lateral do mediano (C5 -T1) e terminal n. musculocutâneo (C5 -
C7).
Medial: formado pela parte anterior do tronco inferior (C8 - T1).
Ramos: n. peitoral medial (C8 - T1), raiz medial do n. mediano (C5 - T1) e terminais: cutâneo medial do
braço e antebraço (C8 - T1) e n. ulnar (C7 - T1).
Nervo Radial
Tr a j e t o : n o b r a ç o c o n t o r n a o ú m e r o
para os mm.
braquiorradial, extensores longo e curto do carpo. Somente depois desses ramos o nervo radial divide-
se em dois ramos: superficial- sensitivo (que acompanha o m. braquiorradial e depois atinge o dorso da mão,
onde inerva a metade lateral- polegar e falanges proximais dos dedos, indicador e médio) e profundo- motor. O
Nervo Mediano
de Struthers.
Face ântero-medial do cotovelo entre a cabeça superficial e profunda do m. pronador redondo onde
fornece ramos, vai para face anterior do antebraço até atingir o túnel do carpo. Em uma posição mediana
próximo ao cotovelo emite um ramo chamado de nervo interósseo anterior, é um ramo profundo que
Trajeto: no braço coloca-se medialmente à artéria braquial na face medial no ligamento de Struthers e
chegando na articulação do cotovelo passa posteriormente ao epicôndilo medial (fornece um ramo para a
articulação do cotovelo para o m. flexor ulnar do carpo), túnel cubital, vaia para a ântero-medial do antebraço,
no punho passa pelo Canal de Guyon (no punho emite dois ramos, um dorsal e outro palmar responsáveis pela
parte sensitiva da metade ulnar da mão e chega no 4° e 5° dedos -5° dedo, metade ulnar do 4° dedo e região
hipotenar.
N. Subescapular
Formação: é formado das divisões posteriores dos troncos superior, médio e inferior que darão origem
N. Supraescapular
N. Musculocutâneo
de C5, C6 e C7.
m ú s c u l o s d a fa c e a nte r i o r d o b ra ço :
N. Axilar
Plexo Lombossacral
Na origem do plexo lombossacral encontra-se o espessamento lombar prolongado pelo cone terminal
na altura de L1. Desse espessamento emergem cinco nervos espinhais lombares, cinco nervos sacrais e um
nervo coccígeo; sua disposição ao redor do filamento terminal constitui a chamada cauda eqüina.
As raízes perfuram a dura-máter e depois do gânglio espinhal anastomosam-se para formar o nervo
espinhal, ao sair do forame de conjugação, o nervo espinhal divide-se em:
· Ramo anterior – inerva os músculos parietais e os músculos dos membros inferiores.
· Ramo posterior – inerva os músculos espinhais.
Nervo femoral
Trajeto: passa entre o músculo ilíopsoas, atrás ao ligamento inguinal e se ramifica formando o nervo
Nervo obturatório
Trajeto: passa pelo forame isquiático menor e vai para a face medial da coxa.
Nervo isquiático
Trajeto: passa pelo forame isquiático maior por baixo do m. piriforme e desce na face posterior da coxa,
na fossa poplítea se divide: n. tibial (ciático popliteo interno) e n. fibular comum (ciático popliteo externo).
O n. tibial deixa a fossa poplítea entre as cabeças dos gastrocnêmios e fornece ramos para os músculos
posteriores da perna- mm. gastrocnêmios, m. sóleo, m. tibial posterior, m.plantar, m. flexor profundo dos dedos
e m. poplíteo. Desce medialmente à fíbula (profundo ao músculo sóleo), no tornozelo passa posteriormente ao
maléolo medial e depois se divide em nn. plantares medial e lateral. Esse nervo é responsável pela inervação
motora ao compartimento posterior da perna (flexores plantares), e pela inervação sensitiva à face plantar do
pé e do calcanhar.
O n. fibular comum que passa posteriormente à cabeça da fíbula, medialmente ao tendão do m. bíceps
femoral. Ele se divide em n. fibular superficial e profundo. O nervo fibular superficial nasce entre o colo da fíbula
e o músculo fibular longo e desce lateralmente na perna e torna-se subcutâneo na face distal. O nervo fibular
superficial é responsável pela inervação motora do compartimento lateral da perna (eversores)- fibular longo e
O nervo fibular profundo nasce entre o colo da fíbula e o músculo fibular longo e desce percorrendo a
membrana interóssea até entrar na face dorsal do pé.O nervo fibular profundo é responsável pela inervação
motora do compartimento anterior da perna (dorsiflexores)- tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor
longo do hálux e fibular terceiro, e pela inervação sensitiva a uma pequena área do pé.
Neurobiomecânica
Uma das características mais notáveis da biomecânica do SN, relevante em terapia manual, é a
mobilidade do SN.
Posição relaxada
Tensão ‘‘Alongamento’’
Deslizamento: é caracterizado pelo movimento das estruturas neurais em relação aos tecidos
adjacentes.
(a)
(a)
(b)
(b)
Músculo
Músculo
Nervo Nervo
Interface Mecânica
Uma interface mecânica pode ser definida como “aquele tecido ou material adjacente ao SN que pode
se mover independente do sistema”. Como por exemplo, o túnel do carpo é uma interface para o nervo
mediano, o músculo supinador é uma interface para o nervo interósseo posterior do nervo radial, o músculo
piriforme pode ser uma interface para o nervo ciático.
Também existem interfaces patológicas como osteófitos, fibrose fascial, aumento de volume de um
ligamento, uma bandagem muito apertada, edema ao redor do SN.
De maneira geral se uma parte do corpo for movida e as outras ficarem em posição neutra, haverá
menos tensão e mais movimento do sistema nervoso em relação às interfaces. Ao contrário, se o mesmo
movimento fosse realizado com partes do corpo em tensão, haverá aumentos grandes da tensão neural com
São locais do sistema nervoso que não se movem ou se movem pouco durante os movimentos
corporais. Temos como exemplo: C6, T6 e L4, região posterior do joelho e anterior do cotovelo.
Os pontos de tensão são locais de um maior depósito de tecido conjuntivo e uma diminuição do aporte
“Respostas mecânicas e fisiológicas anormais das estruturas do sistema nervoso quando suas
Processos Patológicos
Com trauma, nenhuma parte do sistema nervoso pode ser excluída da possibilidade de lesão. As lesões
se baseiam em locais anatômicos (túnel do carpo, túnel do tarso...), em locais de ramificações- onde o SN tem
pouco ou nenhum movimento (n. plantar medial e lateral- n. digital plantar gerando neuroma de Morton), em
locais imóveis (T6, L4 e C6- locais onde a dura-máter está fixa, n. fibular na cabeça da fíbula).
· Locais onde não houve envolvimento imediato do SN podem causar uma lesão
P P
P P P
NERVO INFLAMADO
axoplasmático levando a modificações tróficas no tecido alvo- músculo e pele. Isso pode ser causado por
Obs: Quando falamos em trauma pensamos erradamente em um trauma grave, mas nós fisioterapeutas
sabemos que movimentos não fisiológicos, posturas e contrações repetitivas podem ser fatores contribuintes
O exame e tratamento do local raramente serão suficientes para eliminar os sinais e sintomas e prevenir
recidivas. Como o SN é contínuo, locais de lesões antigas ou inativas podem se exacerbar com o surgimento de
Avaliação
Exame postural
· Postura antálgica= postura alterada por espasmo muscular
Palpação neural:
· MMSS: n. mediano- medial à inserção do bíceps no cotovelo, n. ulnar- palpável na região
medial do terço médio do braço e região posterior do epicôndilo medial e no punho no túnel de
Guyon, n. radial- no sulco radial do úmero no terço médio posterior e no punho entre o abdutor
e o extensor do polegar.
· MMII: n. safeno- na face medial do joelho inferiormente à patela, n. ciático- entre o tubérculo
isquiático e o trocânter maior, n. tibial- região medial da fossa poplítea e na região posterior ao
maléolo medial, n. fibular- próximo à cabeça da fíbula e região anterior ao maléolo
lateral.Testes:
· Reflexos:
ü Bíceps: C6
ü Tríceps C7
ü Quadríceps L2, L3
ü Panturrinha S1, S2
· MMII:
ü Flexores do quadril L2
ü Extensores do joelho L3
ü Dorsiflexores do tornozelo L4
ü Extensores distais do hálux L5
ü Flexão plantar do tornozelo S1
ü Flexão dos artelhos S2
C6
T6
L4
São testes passivos que são aplicados de forma a estressar seletivamente os tecidos neurais, para avaliar
sua sensibilidade à provocação mecânica.
A utilização dos testes será de acordo com a apresentação clínica de sinais e sintomas de cada paciente.
Tais procedimentos podem ser utilizados diretamente nos troncos nervosos- de proximal para distal ou de distal
para proximal.
Nesses testes esperamos obter três respostas importantes:
· Resistência ao movimento
· Reprodução da dor
· Amplitude de movimento
Testes de sensibilização:
Membros Superiores
Proximal para distal
· Parâmetro de movimento: lateroflexão contralateral cervical.
Nervo mediano
§ Abdução + Rotação externa
§ Extensão de cotovelo
§ Extensão de punho e dedos
§ Depressão da cintura escapular
Nervo radial
§ Abdução + Rotação interna
§ Extensão do cotovelo
§ Flexão do punho e dedos
§ Depressão de punho e dedos
Nervo ulnar
§ Abdução do ombro e Rotação externa
§ Flexão de cotovelo
§ Extensão de punho e dedos
§ Depressão da cintura escapular
Nervo mediano
§ Abdução ombro com Rotação externa
§ Extensão de punho e dedos
§ Inclinação lateral contralateral cervical
§ Depressão da cintura escapular
Nervo radial
§ Abdução com Rotação interna
§ Flexão de punho e dedos
§ Inclinação lateral contralateral cervical
§ Depressão da cintura escapular
Nervo ulnar
§ Abdução ombro com Rotação externa
§ Extensão de punho e dedos
§ Inclinação contralateral cervical
§ Depressão da cintura escapular
Membros Inferiores
Teste de Lasegue ( SLR) – n. ciático
Em decúbito dorsal:
§ Flexão de quadril
§ Dorsiflexão de tornozelo
§ Rotação interna e adução de quadril
§ Pode se associar flexão cervical
Teste de Slump:
Sentado com as mãos atrás das costas:
§ Flexão dorsal e lombar
§ Flexão cervical
§ Dorsiflexão de tornozelo + extensão de joelho
Teste do n. Femoral
Em pé com joelho flexionado apoiado sobre o banco:
§ Lateroflexão contralateral
Radial:
ü Abdução + R.I
ü Extensão de cotovelo + flexão de punho
Ulnar:
ü Abdução + R.E
MMII:
Ciático:
ü Flexão de quadril
ü Extensão de joelho
ü Dorsiflexão
Sural:
ü Inversão + Dorsiflexão
Tibial:
ü Eversão + Dorsiflexão
Fibular:
ü Inversão + Flexão Plantar
Obs.: Todas as técnicas de mobilização neural apresentam variáveis em dependência dos sinais e
sintomas (agudos, subagudos e crônicos) e tensão periférica ou central, inclusive o teste de tensão
adversa pode servir como mobilização neural e todas as técnicas podem evoluir para maior tensão.
Contra - Indicações:
· Doenças Degenerativas: Inflamatórias e Malígnas do S.N;
· Estenoses Extremas (ex: cauda equina, mielopatias);
· Sinais neurológicos com início abrupto ou com progressão;
· Problemas cognitivos e incapacidade de comunicação;
· Diganóstico incerto;
· Crença pessoal.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REDES SOCIAIS
@ebrafim
Ebrafim
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Autorais. A reprodução, cópia ou comercialização deste material, por qualquer meio, está sujeita às penas
previstas em Lei.
Autoria:
Professor Bruno Gonçalves Dias Moreno
Professora Érica Mastelini
Professor Paulo Umeno Koeke
Professor Thiago Lopes Barbosa de Morais
Revisão:
Professor Assistente Augusto César de Moraes
Professor Bruno Gonçalves Dias Moreno