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    07 Ficha de Anamnese Corporal - Hipro

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    Ficha de Anamnese – Corporal

    Nome:_________________________________________________________________________________________

    Tratamentos estéticos anteriores: ( ) Não ( ) Sim. Qual: _______________________________________________

    Obteve resultados:________________________________________________________________________________

    ANTECEDENTES:

    ( ) Cardiocirculatório ( ) Diabetes ( ) Digestivos ( ) Endocrinológico ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão

    ( ) Neoplasia ( ) Quelóides ( ) Hipertireoidismo ( ) Trombose ( ) Pós operatório ( ) Labirintite

    ( ) Osteoporose ( ) Enxaqueca ( ) Hérnia de disco ( ) Prótese ortopédica ( ) Pedra nos rins

    Antecedentes alérgicos: ( ) Não ( ) Sim. Qual: ________________________________________________________

    Antecedentes cirúrgicos: ( ) Não ( ) Sim. Qual: _______________________________________________________

    Preenchimento: ( ) Não ( ) Sim. Local: ______________________________________________________________

    Médico responsável: ___________________ Fone: ______________


    HÁBITOS:

    Esportes: ( ) Não ( ) Sim. Frequência: _________________________

    Sono nº de horas: __________

    Álcool: ( ) Muito ( ) Moderado ( ) Não Fumo: ( ) Sim ( ) Não

    Toma sol: ( ) Ás vezes ( ) Não ( ) Diariamente

    Uso de protetor solar: ( ) Não ( ) Sim. Frequência: ________________________________

    Roupas apertadas: ( ) Sim ( ) Não

    ALIMENTAÇÃO:

    ( ) Gordura ( ) Doce ( ) Condimentada ( ) Verdura ( ) Dieta ( ) Fibra

    Apetite: ( ) Pouco ( ) Muito

    Intestino: ( ) Normal ( ) Preso Urina: ( ) Normal ( ) Pouco

    Água: ( ) Abundante ( ) Moderada

    PORTADOR:

    ( ) Marcapasso ( ) Placas ( ) Pinos ( ) Prótese dentária ( ) Lente de contato ( ) DIU. Quanto tempo:_____

    Posição que mais fica de dia: __________

    Uso DIU: ( ) Sim ( ) Não Anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não

    Gravidez: ( ) Não ( ) Sim. Tempo gestacional: _______________

    Uso de medicamento: ( ) Não ( ) Sim. Quais:_________________________________________________________

    Motivo da queixa principal:

    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    TRATAMENTO INDICADO:

    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    Recomendações para manutenção domiciliar:

    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    Concordo com todas as informações acima.

    ________________________________________________________

    Assinatura do cliente

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