Identificação: F - SEG 10

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EMISSAO DE PGR Revisão 01

Abaixo segue formulário para preenchimento e encaminhamento das informações necessárias

para emissão e atualização do PGR (Programa de Gerenciamento de Riscos) e PCMSO de sua
empresa:
Item 1 - Preencher todos os campos relativos aos dados cadastrais da empresa.
Item 2 - Preencher os endereços completos e dados das obras como: CEP, CNPJ ou CEI.
Item 3 - Preencher os campos com o nome das funções existentes, como também as descrições
de cada uma.
Item 4 - Assinalar as máquinas e equipamentos que estão ou serão utilizados nas obras.
Item 5 – Assinalar os produtos químicos utilizados, completando os que não estejam listados.
Item 6 - Assinalar os EPIs (Equipamento de Proteção Individual) e respectivos CAs (Certificado de
Aprovação), completando os EPIs que não estejam listados.
Item 7 - Assinalar os EPCs (Equipamento de Proteção Coletiva) existentes ou que serão
instalados, completando os EPCs que não estejam listados.
Item 8 - Assinalar os projetos de proteções coletivas existentes.
Item 9 – Informar se a empresa possui LTCAT.

Permanecemos à disposição para quaisquer esclarecimentos ou informações adicionais.

(e-mail para envio do formulário preenchido: [email protected]).

Atenciosamente,
Roberto Gubert Rocha
Engenheiro de Segurança do Trabalho - Coordenador
Tel. 3051-4300 / 3051-4344

1. DADOS CADASTRAIS DA EMPRESA :

Nome completo da Empresa:
Endereço (sede da empresa):
Rua: Nº
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
CNAE:
Grau de Risco:
CNPJ:
e-mail:

Nº de Trabalhadores:
- Administrativos:
- Operacionais (obras):

Horário de trabalho:
- Administrativo:
- Operacionais:
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Responsável pela implementação do PPRA:

2- ENDEREÇOS DAS OBRAS:

Nome da obra:
Rua: Nº
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
CEI:
CNPJ:
e-mail:

Nº de Trabalhadores:
- Administrativos (obras):
- Operacionais (obras):

Horário de trabalho:
- Administrativo:
- Operacionais:

Responsável pela implementação do PGR / INVENTÁRIO DE RISCOS:

Nome da obra:
Rua: Nº
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
CEI:
CNPJ:
e-mail:

Nº de Trabalhadores:
- Administrativos (obras):
- Operacionais (obras):

Horário de trabalho:
- Administrativo:
- Operacionais:

Responsável pela implementação do PGR / INVENTÁRIO DE RISCOS:

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Nome da obra:
Rua: Nº
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
CEI:
CNPJ:
e-mail:

Nº de Trabalhadores:
- Administrativos (obras):
- Operacionais (obras):

Horário de trabalho:
- Administrativo:
- Operacionais:

Responsável pela implementação do PGR / INVENTÁRIO DE RISCOS:

Nome da obra:
Rua: Nº
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
CEI:
CNPJ:
e-mail:

Nº de Trabalhadores:
- Administrativos (obras):
- Operacionais (obras):

Horário de trabalho:
- Administrativo:
- Operacionais:

Responsável pela implementação do PGR / INVENTÁRIO DE RISCOS:

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3. RELACIONAR ABAIXO AS FUNÇÕES EXISTENTES NA EMPRESA (ADMINISTRAÇÃO E

OBRAS)

OBS: Preencher os campos abaixo com o nome e descrição apenas as funções existentes na empresa. As funções que
passarem a existir ou que sejam extintas deverão ser informadas ao SECONCI-PR para que o PGR seja alterado e
mantido atualizado.

Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

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Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:

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Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

Nome da função:
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Descrição da função:

Nome da função:

Descrição da função:

4. ASSINALAR MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS UTILIZADOS

- Betoneira ( )
- Cadeiras suspensas ( )
- Andaime fachadeiro ( )
- Balancins (andaimes suspensos) ( )
- Bomba d’água ( )
- Bate-estaca ( )
- Escoras metálicas ( )
- Régua vibratória ( )
- Plataforma elevatória ( )
- Máquina de lavar (alta pressão) ( )
- Empilhadeira ( )
- Furadeira elétrica de impacto ( )
- Caminhão ( )
- Caminhão basculante ( )
- Veículo leve ( )
- Pá carregadeira ( )
- Talha ( )
- Esmerilhadeira ( )
- Elevador passageiros e cargas - cremalheira ( )
- Grua ( )
- Guincho elétrico de coluna ( )
- Máquina de cortar paredes ( )
- Máquina alisadora de concreto ( )
- Máquina de cortar piso ( )
- Máquina de solda ( )

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- Mini grua ( )
- Moto esmeril ( )
- Moto vibrador com mangote ( )
- Motor bifásico e trifásico 220 Volts ( )
- Máquina policorte ( )
- Máquina de dobrar ferro ( )
- Placa vibratória ( )
- Parafusadeira elétrica ( )
- Pistola finca pino ( )
- Pistola para pintura ( )
- Plaina desengrossadeira ( )

- Tupia ( )
- Esquadrejadeira ( )
- Retroescavadeira ( )
- Serra tico tico ( )
- Serra fita ( )
- Serra mármore ( )
- Serra circular de bancada ( )
- Serra circular portátil ( )
- Soprador térmico ( )
- Sonda rotativa ( )
- Bob Cat ( )
- Manipulador de cargas (bloco estrutural) ( )
- Desempenadeira de piso ( )
- Motoniveladora ( )
- Escavadeira hidráulica ( )
- Martelete rompedor ( )
- Compactador de solos ( )
- Lixadeira ( )
- Compressor de ar ( )
- Bomba de concreto ( )
- Veículo leve ( )
- Perfuratriz hidráulica ( )
- Torno mecânico ( )
- Rebitadeira pneumática ( )
- Equipamento de Corte a Gás (oxigênio/GLP) ( )
- Rolo compressor ( )
- Outros (descrever):

5. ASSINALAR PRODUTOS QUÍMICOS UTILIZADOS:

Produto Químico: Nome comercial:

- Cimento ( )
- Cal ( )
- Argamassa para rejunte ( )
- Tinta acrílica ( )
- Tinta a base d’água ( )
- Massa para textura em paredes ( )
- Solvente ( )

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- Verniz ( )
- Desmoldante ( )
- Massa corrida ( )
- Aditivo para cura de argamassa e concreto ( )
- Cola para PVC ( )
- Pasta lubrificante ( )
- Óleo lubrificante ( )
- Impermeabilizante ( )
- Produtos de limpeza doméstica ( )
Outros (descrever):

6. ASSINALAR OS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPIs) UTILIZADOS:

Equipamento de Proteção Individual: Certificado de Aprovação - CA:

- Capacete ( )
- Capacete para eletricista ( )
- Capacete com protetor auricular acoplado ( )
- Bota de segurança ( )
- Bota de segurança com biqueira ( )
- Bota de segurança para eletricista ( )
- Bota de borracha ( )
- Calçado de segurança ( )
- Luva de raspa de couro ( )
- Luva de vaqueta( )
- Luva de PVC ( )
- Luva nitrílica ( )
- Luva de pano com palma pigmentada ( )
- Luva especial para eletricista ( )
- Óculos de proteção lente incolor ( )
- Óculos de proteção lente escura ( )
- Óculos de soldador ( )
- Máscara de soldagem – elmo ( )
- Máscara de proteção respiratória PFF1 ( )
- Máscara de proteção respiratória PFF2 ( )
- Máscara de proteção respiratória PFF3 ( )
- Máscara de proteção respiratória com filtro químico ( )
- Máscara de proteção respiratória autônoma ( )
- Protetor facial incolor ( )
- Protetor auricular de inserção ( )
- Protetor auricular tipo concha ( )
- Cinto de segurança tipo paraquedista ( )
- Trava quedas ( )
- Avental de raspa de couro ( )
- Perneira de raspa de couro ( )
- Mangote de raspa de couro ( )
- Avental de PVC ( )
- Capa de chuva ( )
- Touca árabe ( )

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Outros (descrever):

7. ASSINALAR OS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA (EPCs) UTILIZADOS:

Equipamento de Proteção Coletiva:

- Plataformas de proteção - bandejão ( )

- Tela de proteção ( )
- Redes de proteção ( )
- Linha de vida ( )
- Linha de retenção ( )
- Fechamento de abertura em pisos/lajes ( )
- Fechamento de acesso a poços de elevadores ( )
- Guarda corpo e rodapé em periferia de lajes ( )
- Guarda corpo e rodapé sacadas ( )
- Guarda corpo e rodapé em escadas ( )
- Isolamento de áreas de risco ( )
- Sinalização de segurança ( )
- Proteção de partes móveis de máquinas e equipamentos ( )
- Proteção de pontas de vergalhões ( )
- Escoramento de valas e taludes ( )
- Aterramento elétrico de máquinas e equipamentos ( )
Outros (descrever):

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8 – ASSINALAR OS PROJETOS DE PROTEÇÕES COLETIVAS EXISTENTES:

- Projeto de Ancoragem e Linha Vida ( )

- Projeto de guarda corpo e rodapé ( )
- Projeto de proteção de abertura em pisos ( )
- Projeto de proteção de abertura de poços de elevadores ( )
- Projeto de instalação do guincho de coluna ( )
- Plano de emergência conforme NR-35 ( )
- Projeto do canteiro de obra e todas as suas instalações existentes na obra ( )
- Projeto de provisório das instalações elétricas existentes na obra ( )
- Laudo de Aterramento Elétrico ( )
- Projeto de área de vivência ( )
- Projeto de escoramento de valas e taludes ( )
- Projeto de andaime fachadeiro ( )
- Projeto de andaime suspenso ( )
- Plano de carga para equipamentos de guindar ( )
- Sistema de Proteção Individual contra Quedas – SPIQ ( )

Outros (descrever):

9. INFORMAR DE A EMPRESA POSSUE LTCAT (Laudo Técnico das Condições do Ambiente

do Trabalho)

SIM ( ) NÃO ( )

Uma vez preenchida esta planilha encaminhar para [email protected]

Qualquer informação ou esclarecimento adicional, estamos à disposição, F. 3051-4300.

Roberto Gubert Rocha

Engenheiro de Segurança do Trabalho
SECONCI - PR

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