CURSO DE

Condutas Pediátricas no Pronto

Atendimento e na Terapia Intensiva

EXACERBAÇÃO DE ASMA

Débora Carla Chong e Silva

Universidade Federal do Paraná – UFPR

Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR
Departamento Científico de Pneumologia Pediátrica da SBP
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
RACIOCÍNIO NA EXACERBAÇÃO
Diagnóstico: é asma? PERGUNTA 1

Gravidade da Crise PERGUNTA 2

Manejo na Emergência PERGUNTA 3

ALTA INTERNAMENTO UTI

PERGUNTA 4
PERGUNTA 1

É Asma?
DIAGNÓSTICO

➢ História Clínica
➢ Exame Físico
pebmed.com

➢ Exames complementares

➢ Avaliação da função pulmonar

GINA guidelines, UpDate 2020 (available at www.ginasthma.org)

 DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO – Quando pensar em asma?
Característica Características sugerindo asma
- Tosse não produtiva ou recorrente que piora a noite ou acompanhada
Tosse por sibilos ou dificuldade respiratória.
- Tosse quando exercício, sorri, chora ou exposta à fumaça de cigarro na
ausência de infecção respiratória.
Sibilância - Sibilância recorrente incluindo durante o sono ou desencadeantes tais
como exercício, sorri, chora ou exposta à fumaça de cigarro ou poluição
do ar.
Dificuldade ou respiração - Ocorrendo com exercício, sorri, chora
pesada ou taquipneia
Limitação da atividade - Não corre, brinca ou ri na mesma intensidade das outras crianças;
cansa antes durante a caminhada (quer ser carregado)
Passado ou história familiar - Outras doenças alérgicas (DA ou RA). Asma em parentes de primeiro
grau
Resposta a baixa dose de ICS - Melhora clínica durante 2-3 meses com medicação de controle e
e SABA quando necessário piora quando cessa o tratamento

GINA guidelines, UpDate 2020 (available at www.ginasthma.org)

 DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGIA
Mediadores Inflamatórios

Edema
Broncoespasmo
Excesso de muco

Obstrução das Vias Aéreas

Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.

International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
 DIAGNÓSTICO
Obstrução das vias aéreas

Sintomas:

tosse
dispneia
dificuldade para respirar
SIBILÂNCIA

EXACERBAÇÃO (CRISE)
Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.
International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
 DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO NA CRISE
➢ Sibilância
➢ Sinais de desconforto respiratório
uso de musculatura acessória (tiragens)
aumento do diâmetro AP do tórax
➢ Tempo expiratório prolongado
➢ Hiperressonância à percussão do tórax

Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.

International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
 DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO

➢ Doenças alérgicas associadas:

➢ Rinite alérgica
➢ Dermatite atópica

Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.

International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
 DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES – Radiografia tórax

➢ Poucas informações !!

➢ Hiperinsuflação

➢ Aumento da trama brônquica nas crises

➢ Diagnóstico diferencial com outras doenças

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Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.

International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
 DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES – Gasometria arterial

➢ Hemograma – número de eosinófilos aumentado

Infecção viral x bacteriana

➢ Gasometria arterial – hipóxia e hipercapnia

Acidose Respiratória

Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.

International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
 DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES – Função pulmonar
Medida do pico de fluxo expiratório
peak flow

** Crianças maiores e adultos

** Difícil performance na crise
** Utilizada no controle de tratamento
** Treinamento dos profissionais

Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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PERGUNTA 2

É Grave?
GINA guidelines, UpDate 2020 (available at www.ginasthma.org)
GRAVIDADE - Escores
Achados Muito grave Grave Moderada / Leve
(Insufic. Respiratória)
Gerais cianose,sudorese, S/ alterações S/ alterações
exaustão
Estado Mental agitação,sonolência normal normal
Dispnéia grave moderada ausente / leve
Fala frases curtas / mono parciais frases completas
Mus. acessória acentuadas acentuadas leve / ausente

Sibilos ausentes (MV localizados/ ausente (MV nl)

diminuído) difusos difusos
FR aumentada aumentada nl/aumentada
FC > 140 ou bradicardia > 110 < ou = 110
PFE < 30% 30 -50% > 50%
SaO2 < 90% 91 - 95% > 95%

Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012

GRAVIDADE – Escores - PRAM

Aplicar na admissão na
Sala de Emergência e na
avaliação da 1º hora
 IMPORTANTE!!!!

GINA guidelines, UpDate 2020 (available at www.ginasthma.org)

 GRAVIDADE
Insuficiência respiratória

➢ Agitação
Situação
➢ Torpor
crítica!!!
➢ Cianose
➢ Tórax fixo
➢ “Tórax silencioso”

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GRAVIDADE
ASMÁTICOS DE RISCO
➢ Visitas ao PS (3) ou internamentos (2) / ano
➢ Uso regular de corticosteroide sistêmico
➢ Consumo de 2 frascos de aerossol por mês
➢ Problemas psicológicos e sociais Asma Fatal
➢ Doenças associadas ou
➢ Asma lábil
Quase Fatal
➢ Percepção inadequada da obstrução

Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012

PERGUNTA 3

Como tratar?
 Depende
da
gravidade
do caso!

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 GRAVE
LEVE ou MODERADA
Falando palavras (entrecortadas)
Falando frases
Senta-se curvado para frente
Sem agitação
Agitado
FR aumentada
FR=30/min
Sem uso da musculatura acessória
Uso da musculatura acessória
Pulso=100 - 120
PulPu

Pulso=120 bpm
Saturação O2 (AA)= 90–95%
Saturação O2 (AA)= < 90%
PEF >50% predito or melhor
PEF ≤50% predito ou melhor
Beta2-agonista de curta ação
Beta2-agonista de curta ação
Brometo de ipratropium
Considerar brometo de ipratropium
Suplementação de O2 para manter
Suplementação de O2 para manter saturation 93–95% (children 94-98%)
saturation 93–95% (children 94-98%)
Corticosteróides orais ou endovenosos
Corticosteróides orais Consider IV magnesium
Consider high dose ICS

GINA
GINA2018, Box 4-4
guidelines, (3/4) 2020 (available at www.ginasthma.org)
UpDate © Global Initiative for Asthma www.ginasthma.org
 DECISÃO DO TRATAMENTO
1) Sinais de alerta para o CASO CRÍTICO!!!

2) Oxigenioterapia

3) Terapêutica broncodilatadora

4) Terapêutica anti-inflamatória (corticoide)

5) Critérios de alta hospitalar

6) Critérios para internamento em UTI

TRATAMENTO
OXIGENIOTERAPIA
INDICAÇÕES:

➢ Adultos: SpO2 < 92%

➢ Crianças / Gestantes / Cardiopatas: SpO2 < 95%
➢ Sinais intensos de gravidade

➢ Sem condições de mensurar a saturação

Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012

TRATAMENTO
OXIGENIOTERAPIA

➢ Catéter nasal: 0,5 a 5 L /minuto

➢ Névoa úmida: 5 a 10 L /minuto
➢ Suporte ventilatório (VNI e VM)

Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012

GINA guidelines, UpDate 2020 (available at www.ginasthma.org)
GINA guidelines, UpDate 2020 (available at www.ginasthma.org)
Quanto devo usar de
broncodilatador?
BRONCODILATADOR
CURTA AÇÃO β 2- Agonista

SALBUTAMOL / ALBUTEROL

VARIABILIDADE DE
DOSES NA LITERATURA
??????
NAEPP, 2007

ICON, 2012

2014 -2020
BRONCODILATADOR - Eficácia
BRONCODILATADOR - Segurança

SEGURANÇA E EFICÁCIA
=
DOSES RECOMENDADAS E
DOSES ALTAS
 Inalador dosimetrado
(“bombinha”) ou nebulizador
na exacerbação?
 Mesma Eficácia

Chong Neto HJ, Chong-Silva DC et al. , Diferentes dispositivos inalatórios na crise aguda de asma - JPED, 2005
Espaçador menor custo

Chong Neto HJ, Chong-Silva DC et al. , Diferentes dispositivos inalatórios na crise aguda de asma - JPED, 2005
 Devo usar corticoide
sistêmico em todas as
crises?

E corticoide inalatório
na crise, posso?
 CORTICOSTEROIDES

BRONCOESPASMO

INFLAMAÇÃO
 CORTICOSTEROIDES

Diretrizes Brasileiras desde 2012

Utilizar ainda na 1° hora !!

Sugestões:
Prednisona 1-2 mg/kg/dose – VO (máx. 60mg)
Hidrocortisona 2-4 mg/kg/dose – EV/IM (máx.250mg)
Metilprednisolona 0,5 -1 mg/kg/dose – EV/IM (máx. 60mg)

VO e Parenteral: equivalentes
Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012
CORTICOSTERÓIDES

➢ Estudo randomizado, duplo-cego, double-dummy

➢ n=49 Idade≥5 anos
➢ Budesonida x Prednisona x Placebo
➢ Crise aguda
➢ Budesonida=Prednisona > Placebo

Milani GKM et al. J Pediatr (Rio J.) 2004; 80: 106-112

E nos casos críticos,
como agir?
Os maiores erros!

➢ Não utilizar corticoide na 1º hora!

➢ Não utilizar o brometo de ipratrópio na exacerbação grave!

➢ Permitir hipoxia → saturação < 94%

➢ Não avaliar continuamente os escores clínicos
➢ Doses insuficientes de β2 e técnica incorreta
➢ Insistir em terapia inalatória nos casos críticos ou com
deteriorização na 1º hora
Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012
GINA guidelines, UpDate 2020 (available at www.ginasthma.org)
Sulfato de Magnésio

➢ Relaxante do músculo liso por inibição da entrada de

cálcio (ação broncodilatadora)

➢ Dose recomendada: 25 - 50 mg/kg EV em bomba de

infusão em 1 hora.

Expansão volêmica

20 -30 ml/kg SF0,9%

antes ou
durante a infusão
do Sulf Mg

Google images
Pediatric Pulmonology, 2016
 Sulfato de Magnésio

Aminofilina x Heliox x Salbutamol EV x Sulfato de Mg EV

Mais seguro / disponível

Menos eventos adversos
Mais efetivo
Menor custo
Pediatric Pulmonology, 2016
 Salbultamol Endovenoso
2012

Evidências limitadas de um estudo, para apoiar o uso de beta2-agonistas EV em crianças com

asma aguda grave em relação a um tempo de recuperação mais curto e, da mesma forma,
há evidências limitadas, sugerindo benefícios com relação aos escores...

No entanto, esta vantagem deve ser considerada cuidadosamente em relação aos efeitos
colaterais aumentados associados aos beta2-agonistas EV.

Até que mais ensaios clínicos de alta qualidade, com potência adequada, sejam conduzidos
nesta área, não é possível formar uma avaliação robusta da adição de beta2-agonistas EV
em crianças ou adultos com asma aguda grave.
SUPORTE VENTILATÓRIO

INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO:

Indicações absolutas:

➢ Parada cardíaca ou respiratória

➢ Hipóxia grave
➢ Deterioração rápida do estado de consciência
➢ Acidose respiratória não é critério isolado para entubação

Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30

Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.
International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
Porquê hesitar em intubar um
asmático?
➢ Corpo estranho na traqueia agrava o broncospasmo
➢ Ventilação com pressão positiva aumenta o risco de
barotrauma e hipotensão
Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9

50% da morbidade / mortalidade na asma grave ocorre durante ou

imediatamente depois da intubação!

Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30

 SUPORTE VENTILATÓRIO
CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO DE OXIGÊNIO

▪ Oxigênio aquecido
▪ Umidecido ( 100% umidade relativa)
▪ ALTO FLUXO :  espaço morto, PCO2, O2
 SUPORTE VENTILATÓRIO- CNAF

2018

O HFNC parece ser superior à oxigenoterapia convencional para reduzir o desconforto

respiratório nas primeiras 2 horas de tratamento em crianças com crises graves de asma
refratárias ao tratamento farmacológico de primeira linha.

Não fomos capazes de demonstrar que o HFNC foi superior à oxigenoterapia convencional na
redução das taxas gerais de internação em UTIP ou enfermaria nesses pacientes.

Mais estudos em asma

Confortável!!
Custo?!
Atuei e agora?

Evento que não reverte em uma A IMPORTÂNCIA

hora de uso de beta 2- DA AVALIAÇÃO DA
adrenérgicos, brometo de PRIMEIRA HORA!!
ipratrópio e corticoides

AVALIAR COM CUIDADO!

→ Mantendo hipoxemia e/ou
hiperapnia REAPLICAR O ESCORE UTILIZADO!
→ Risco de falência respiratória

→ Risco de VM

→ Aumento das taxas de

mortalidade
PERGUNTA 4

Posso liberar?
Devo internar?
CUIDADOS NA ALTA

Tratei a crise e agora?

➢ Equívocos na abordagem do PS

➢ Equívocos na prescrição para casa

- NÃO identificar a
➢ Já iniciar tratamento de manutençãogravidade
- Alta precoce
➢ Encaminhar ao especialista - Subdoses
- Sem CTC p/casa

Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012

GINA guidelines, UpDate 2020 (available at www.ginasthma.org)
Sinal de Alerta!!!!
INTERNAMENTO

➢ Crise sem resposta após ciclos de BD (2 ou 3 ??)

Preferência manejar internado!!

➢ Hipoxemia (NÃO atingiu Sat O2 de 92%)

➢ Asmáticos de risco (cautela!!)
➢ Social (considerar): acessibilidade ao sistema saúde,
dificuldade de entendimento orientações.
CASO CLÍNICO
O que levar para casa...

➢ Exacerbações de asma: frequentes e perigosas!

➢ Atendimento sistematizado: seguir os passos
(gravidade → oxigênio, broncodilatadores, corticoides)
➢ Alerta para os casos críticos e evitar os principais
equívocos!
➢ Cuidados na alta!
➢ Iniciar o tratamento de manutenção ou indicar um
especialista.
 CURSO DE

Condutas Pediátricas no Pronto

Atendimento e na Terapia Intensiva

Obrigada!