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    Exemplo Anotação de Enfermagem

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    Ludmilla Martins
    1) O paciente está no leito, lúcido e orientado, com hematoma na face e dieta enteral por sonda. Apresenta diurese hematúrica e ausência de fezes há 3 dias. 2) Realizou-se troca de acesso venoso e administração de medicações por via endovenosa. 3) A admissão institucional descreve dados do paciente como nome, procedência, condições clínicas e exames realizados.

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    1) O paciente está no leito, lúcido e orientado, com hematoma na face e dieta enteral por sonda. Apresenta diurese hematúrica e ausência de fezes há 3 dias. 2) Realizou-se troca de acesso venoso e administração de medicações por via endovenosa. 3) A admissão institucional descreve dados do paciente como nome, procedência, condições clínicas e exames realizados.

    Título original

    EXEMPLO ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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    1) O paciente está no leito, lúcido e orientado, com hematoma na face e dieta enteral por sonda. Apresenta diurese hematúrica e ausência de fezes há 3 dias. 2) Realizou-se troca de acesso venoso e administração de medicações por via endovenosa. 3) A admissão institucional descreve dados do paciente como nome, procedência, condições clínicas e exames realizados.

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    1) O paciente está no leito, lúcido e orientado, com hematoma na face e dieta enteral por sonda. Apresenta diurese hematúrica e ausência de fezes há 3 dias. 2) Realizou-se troca de acesso venoso e administração de medicações por via endovenosa. 3) A admissão institucional descreve dados do paciente como nome, procedência, condições clínicas e exames realizados.

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    EXEMPLO ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

    07:00 Assumo plantão com paciente no leito, lúcido, orientado, corado, hidratado, anictérico.
    Apresentando hematoma em face localizado no terço médio superciliar, eupneico em ar
    ambiente. Dieta enteral por sonda no objetivo à 70ml/h. Em soroterapia por gotejamento (SF
    0,9% 500ml) e infusão de tridil em bomba à 5ml/h. AVP em MSE de data 28/06/2019. Diurese
    presente em sonda totalizando 370ml, aspecto hematúrico. Relata ausência de fezes há 3 dias,
    comunicado à enfermeira Josefina. Presença de curativo com enfaixamento em tornozelo
    direito, aspecto limpo e seco. Nega queixas álgicas. Livre de edemas. Realizo aferição de SSVV:
    PA= 110x80 mmHg, FC 106 bpm, FR 16 irpm, T=38°C. Segue cuidados de enfermagem.

    08:30 Realizada troca de acesso venoso. Punção venosa no dorso da mão esquerda com Jelco
    20. Inicio infusão SF 0,9% 500ml por gotejamento e realizo novalgina EV, CPM. Segue cuidados
    de enfermagem.

    ADMISSÃO DE ENFERMAGEM (RESOLUÇÃO COFEN 514/2016)

    ADMISSÃO INSTITUCIONAL

    Nome completo do cliente; data e hora de admissão; Procedência do cliente; Condições de


    chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); Nível de consciência: lucidez /
    orientação Presença de acompanhante ou responsável; Condições de higiene; •Presença de
    lesões prévias e sua localização; Descrever deficiências, se houver; Uso de prótese ou órtese, se
    houver; Queixas; Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
    institucional; Rol de valores e pertences do cliente; Orientações fornecidas; Identificação
    profissional; Presença de dispositivos invasivos prévios; Alergias (medicamentosa ou alimentar);
    comorbidades.

    Exemplo:

    05/04/2017 19:00 Cliente João Paulo Gomes admitido na unidade às 18:45, proveniente do PSA,
    deambulando, acompanhado pela esposa, com os seguintes pertences: celular. Apresenta-se
    lúcido, orientado, sem queixas, condições de higiene adequadas, ausência de lesões em pele e
    mucosas. Nega alergias. CVP em MSE, cateter pérvio e curativo de fixação limpo. SSVV: TA =
    37°C, PA = 110x80; FR = 16 icp; FC = 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais para
    internação. Ana Paula da Silva – COREN MG 111.111 Técnica de Enfermagem.

    ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM – ÓBITO

    Data e horário; Identificação do médico que o constatou; Rol de valores e pertences do corpo e
    a quem foi entregue; Comunicação do óbito ao (s) setor (es) responsável (eis), conforme rotina
    institucional; Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, curativos, retiradas de
    dispositivos, etc.); Identificação do corpo; Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
    Horário de saída do corpo do setor; Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.
    (Res. COREN 514/2016)

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